Алкогольное опьянение

"Пьяный" перенаправляется сюда. Для использования в других целях, см Пьяный (значения).

Алкогольное опьянение
Другие имена	Пьянство, острое отравление алкоголем, отравление этанолом, острая алкогольная интоксикация.

Опьянение Ноя по Микеланджело, 1509
Специальность	Токсикология, психиатрия
Симптомы	Легкая: легкая седация, снижение координации; Умеренная: невнятная речь, затруднения при ходьбе, рвота; тяжелая: снижение усилий при дыхании, кома.
Осложнения	Судороги, аспирационная пневмония, травмы, низкий уровень сахара в крови
Обычное начало	От минут до часов
Продолжительность	Несколько часов
Причины	Этанол (спирт)
Факторы риска	Социальная среда, импульсивность, алкоголизм
Диагностический метод	Обычно на основе истории событий и физического осмотра
Дифференциальная диагностика	Печеночная энцефалопатия, энцефалопатия Вернике, токсичность метанола, менингит, черепно-мозговая травма
Уход	Поддерживающая терапия
Частота	Очень часто (особенно в западном мире )
Летальные исходы	c. 2200 в год (США)

Алкогольное опьянение, также известное как отравление алкоголем, обычно описываемое как опьянение, пьянство или опьянение, представляет собой негативное поведение и физические последствия, вызванные недавним употреблением алкоголя. В дополнении к токсичности в этаноле, основной психоактивный компонент алкогольных напитков, другие физиологические симптомы могут возникнуть в результате активности ацетальдегида, в метаболите алкоголя. Эти эффекты могут проявиться не раньше, чем через несколько часов после приема внутрь, и могут способствовать возникновению состояния, в просторечии известного как похмелье.

Симптомы интоксикации при более низких дозах могут включать легкую седацию и плохую координацию. При более высоких дозах может наблюдаться невнятная речь, проблемы с ходьбой и рвота. Крайние дозы могут привести к угнетению дыхания, коме или смерти. Осложнения могут включать судороги, аспирационную пневмонию, травмы, включая самоубийство, и низкий уровень сахара в крови. Алкогольное опьянение может привести к преступлениям, связанным с алкоголем, когда преступники будут в состоянии алкогольного опьянения с большей вероятностью, чем жертвы.

Алкогольное опьянение обычно начинается после двух или более спиртных напитков. К факторам риска относятся социальная ситуация, в которой пьянство является обычным явлением, и человек, имеющий импульсивный характер. Диагноз обычно основывается на истории событий и физическом осмотре. Проверка событий свидетелями может быть полезна. Юридически алкогольная интоксикация часто определяется как концентрация алкоголя в крови (BAC) выше 5,4–17,4 ммоль / л (25–80 мг / дл или 0,025–0,080%). Это можно измерить с помощью анализа крови или дыхания. Алкоголь расщепляется в организме человека со скоростью около 3,3 ммоль / л (15 мг / дл) в час, в зависимости от скорости метаболизма ( метаболизма ) человека.

Лечение алкогольной интоксикации предполагает поддерживающую терапию. Обычно это включает в себя положение человека для восстановления, согревание человека и обеспечение достаточного дыхания. Было обнаружено, что промывание желудка и активированный уголь бесполезны. Могут потребоваться повторные осмотры, чтобы исключить другие потенциальные причины симптомов человека.

Острая интоксикация документировалась на протяжении всей истории, и алкоголь остается одним из самых распространенных в мире рекреационных наркотиков. Некоторые религии считают алкогольное опьянение грехом.

СОДЕРЖАНИЕ

1 Симптомы алкогольного опьянения
- 1.1 Влияние уровня алкоголя
2 Патофизиология
- 2.1 Механизм
- 2.2 рецепторы ГАМК А
3 Диагностика
4 Менеджмент
5 Клинические данные
- 5.1 Госпитализация
- 5.2 Прогноз
6 Общество и культура
- 6.1 Юридические вопросы
- 6.2 Религиозные взгляды
7 Другие животные
8 См. Также
9 ссылки
10 Библиография
11 Внешние ссылки

Симптомы алкогольной интоксикации

Вино глумливо от Jan Steen с. 1663

Алкогольная интоксикация - это негативные последствия для здоровья из-за недавнего употребления этанола (алкоголя). В тяжелых случаях может потребоваться неотложная медицинская помощь. Некоторые эффекты алкогольного опьянения, такие как эйфория и снижение социальной сдержанности, имеют решающее значение для желательности алкоголя.

Эффект от уровня алкоголя

Прогрессирующие эффекты алкоголя
BAC (% об.)	Единицы СИ (ммоль / л)	мг / дл	Поведение	Обесценение
0,001–0,029	0,22–6,3	1–29	Может показаться нормальным	Незначительные эффекты, обнаруженные с помощью специальных тестов
0,030–0,059	6,5–12,8	30–59	Снижение социального запрета Радость Легкая эйфория Расслабление Повышенная многословность	Снижение контроля над вниманием
0,060–0,099	13,0–21,5	60–99	Реакция приливания спиртом Уменьшение отображения аффекта Растормаживание Эйфория Экстраверсия Повышенная переносимость боли	Восприятие глубины Восстановление бликов Периферийное зрение Рассуждение
0,100–0,199	21,7–43,3	100–199	Анальгезия Атаксия Шумность Чрезмерно выраженные эмоции Возможность тошноты и рвоты. Спины	Общая моторика Планирование моторики Рефлексы Невнятная речь Ошеломляющий Временная эректильная дисфункция
0.200–0.299	43,4–64,9	200–299	Гнев или грусть Антероградная амнезия Нарушенные ощущения Заторможенное сексуальное желание (ISD) Перепады настроения Тошнота Частичная потеря понимания Возможность ступора Рвота	Амнезия (затемнение памяти) Бессознательное Тяжелая физическая инвалидность
0,300–0,399	65,1–86,6	300–399	Депрессия центральной нервной системы Теряет сознание и теряет сознание Потеря понимания Низкая вероятность смерти Легочная аспирация Ступор	Нарушение равновесия Дыхание Частота сердечных сокращений в состоянии покоя Недержание мочи
0,400–0,500	86,80–108,5	400–500	Кома Возможность смерти Тяжелая депрессия центральной нервной системы	Нарушение дыхания Частота сердцебиения Позиционный алкогольный нистагм
gt; 0,50	gt; 108,5	gt; 500	Высокая вероятность смерти

Патофизиология

Третья стадия из пяти стадий опьянения, 1863-1868, Чарльз Перси Пикеринг.

Алкоголь метаболизируется нормальной печенью со скоростью около 8 граммов чистого этанола в час. 8 граммов или 10 мл (0,34 жидких унций США) - это одна британская стандартная единица. «Аномальная» печень с такими состояниями, как гепатит, цирроз, заболевание желчного пузыря и рак, вероятно, приведет к замедлению метаболизма.

Этанол метаболизируется до ацетальдегида под действием алкогольдегидрогеназы (АДГ), который содержится во многих тканях, включая слизистую оболочку желудка. Ацетальдегид метаболизируется в ацетат под действием ацетальдегиддегидрогеназы (ALDH), которая обнаруживается преимущественно в митохондриях печени. Ацетат используется мышечными клетками для производства ацетил-КоА с использованием фермента ацетил-КоА-синтетазы, а ацетил-КоА затем используется в цикле лимонной кислоты.

По мере увеличения употребления алкоголя люди становятся сонными или впадают в ступор. После очень большого количества потребления дыхательная система становится подавленной, и человек перестает дышать. Пациенты в коматозном состоянии могут аспирировать рвотные массы (что приводит к рвоте в легких, что может вызвать «утопление», а затем пневмонию, если они выжили). Угнетение ЦНС и нарушение координации движений наряду с плохой оценкой повышает вероятность случайного получения травмы. По оценкам, около одной трети смертей, связанных с употреблением алкоголя, вызвано несчастными случаями, а еще 14% - умышленными травмами.

Помимо дыхательной недостаточности и несчастных случаев, вызванных воздействием на центральную нервную систему, алкоголь вызывает серьезные метаболические нарушения. Гипогликемия возникает из-за ингибирования этанолом глюконеогенеза, особенно у детей, и может вызывать лактоацидоз, кетоацидоз и острое повреждение почек. Метаболический ацидоз усугубляется дыхательной недостаточностью. Пациенты также могут иметь переохлаждение.

Механизм

Смотрите также: Алкоголь (наркотики) § Фармакология

В прошлом алкоголь считался неспецифическим фармакологическим агентом, влияющим на многие системы нейротрансмиттеров в головном мозге. Однако исследования молекулярной фармакологии показали, что у алкоголя есть только несколько основных мишеней. В некоторых системах эти эффекты являются облегчающими, а в других - тормозящими.

Среди нейротрансмиттерных систем с расширенными функциями находятся: ГАМК А, агонизм рецептора 5-НТ 3 (ответственный за ГАМКергический ( ГАМК А рецептор ПАМ ), глицинергический и холинергический эффекты), никотиновые рецепторы ацетилхолина.

Среди тех, которые ингибируются: NMDA, дигидропиридин-чувствительные Са2 + каналы L-типа и активируемые G-белком, вовнутрь выпрямляющие K + каналы.

Алкоголь также превращается фосфолипазой D2 в липидный метаболит фосфатидилэтанол, и показано, что этот метаболит напрямую связывается с ионными каналами и регулирует их. Результатом этих прямых эффектов является волна дальнейших косвенных эффектов, вовлекающих множество других нейротрансмиттерных и нейропептидных систем, что в конечном итоге приводит к поведенческим или симптоматическим эффектам алкогольной интоксикации.

Порядок употребления различных видов алкоголя («Виноград или зерно, но не два» и «Пиво перед вином, и вы почувствуете себя хорошо; вино перед пивом, и вы почувствуете себя странно») не имеет никакого эффекта.

ГАМК А рецепторов

См. Также: GABAA § лиганды

Связывание этанола с рецептором ГАМК А

Многие эффекты активации рецепторов ГАМК А имеют те же эффекты, что и потребление этанола. Некоторые из этих эффектов включают анксиолитический, противосудорожный, седативный и снотворный эффекты, когнитивные нарушения и нарушение координации движений. Эта корреляция между активацией рецепторов GABA A и эффектами потребления этанола привела к изучению этанола и его эффектов на рецепторы GABA A. Было показано, что этанол действительно проявляет положительные аллостерические свойства связывания с рецепторами ГАМК А. Однако его эффекты ограничиваются пентамерами, содержащими δ-субъединицу, а не γ-субъединицу. Было показано, что рецепторы ГАМК A, содержащие δ-субъединицу, расположены вне синапса и участвуют в тоническом ингибировании, а не в его эквиваленте γ-субъединицы, который участвует в фазическом ингибировании. Было показано, что δ-субъединица способна образовывать аллостерический сайт связывания, что делает рецепторы ГАМК A, содержащие δ-субъединицу, более чувствительными к концентрациям этанола, даже к умеренным уровням потребления этанола в обществе (30 мМ). Хотя Santhakumar et al. что рецепторы ГАМК A, содержащие δ-субъединицу, чувствительны к модуляции этанола, в зависимости от комбинаций субъединиц рецепторы могут быть более или менее чувствительными к этанолу. Было показано, что рецепторы ГАМК А, содержащие как δ, так и β3-субъединицы, проявляют повышенную чувствительность к этанолу. Одним из таких рецепторов, который проявляет этанол нечувствительность α3-β6-δ GABA A. Также было показано, что комбинация субъединиц - не единственное, что способствует чувствительности к этанолу. Расположение рецепторов ГАМК А в синапсе также может способствовать чувствительности к этанолу.

Диагностика

Смотрите также: Содержание алкоголя в крови

Алкогольное опьянение описываются как психическое и поведенческое расстройство, по международной классификации болезней. ( МКБ-10 ). Окончательный диагноз основан на анализе крови на алкоголь, который обычно проводится в рамках токсикологического обследования. Сотрудники правоохранительных органов в США и других странах часто используют алкотестеры и полевые тесты на трезвость как более удобные и быстрые альтернативы анализу крови. Существуют также различные модели алкотестеров, которые доступны для использования потребителями. Поскольку они могут иметь разную надежность и могут давать результаты, отличные от результатов тестов, используемых в правоохранительных целях, результаты таких устройств следует интерпретировать консервативно.

Существует множество неофициальных тестов на опьянение, которые, как правило, ненадежны и не рекомендуются в качестве средств сдерживания чрезмерного опьянения или в качестве индикаторов безопасности таких действий, как вождение автомобиля, работа с тяжелым оборудованием, использование станков и т. Д.

Чтобы определить, находится ли человек в состоянии алкогольного опьянения каким-либо способом, кроме теста на содержание алкоголя в крови, необходимо исключить другие состояния, такие как гипогликемия, инсульт, употребление других интоксикантов, проблемы с психическим здоровьем и т. Д. Лучше всего, если за их поведением наблюдают, пока субъект трезв, чтобы установить исходный уровень. Для установления вероятного диагноза можно использовать несколько хорошо известных критериев. Для врача, работающего в условиях неотложной помощи, острая алкогольная интоксикация может имитировать другие острые неврологические расстройства или часто сочетается с другими рекреационными препаратами, которые усложняют диагностику и лечение.

Управление

Острое отравление алкоголем является неотложной медицинской помощью из-за риска смерти от угнетения дыхания или аспирации рвоты, если рвота происходит, когда человек не реагирует. Неотложная помощь направлена на стабилизацию и поддержание открытых дыхательных путей и достаточного дыхания в ожидании метаболизма алкоголя. Это можно сделать путем удаления рвоты или, если человек без сознания или у него нарушен рвотный рефлекс, интубацией трахеи.

Другие меры могут включать

Лечите низкий уровень сахара в крови с помощью внутривенных растворов сахара, поскольку этанол вызывает низкий уровень сахара в крови, не реагирующий на глюкагон.
Назначьте витамин тиамин, чтобы предотвратить синдром Вернике-Корсакова, который может вызвать судороги (чаще это лечение хронического алкоголизма, но в остром контексте обычно назначают совместно, чтобы обеспечить максимальный эффект).
Гемодиализ при очень высокой концентрации в кровиgt; 130 ммоль / л (gt; 600 мг / дл)
При необходимости проведите кислородную терапию через носовую канюлю или маску без ребризера.
Хотя лекарство метадоксин может ускорить распад алкоголя, его использование при алкогольной интоксикации требует дальнейшего изучения с 2017 года. Он одобрен в ряде стран Европы, а также в Индии и Бразилии.

Дополнительные лекарства могут быть показаны для лечения тошноты, тремора и беспокойства.

Клинические данные

Госпитализации

Было обнаружено, что алкогольная интоксикация преобладает в клинических группах в Соединенных Штатах, включая людей, лечившихся от травм, и в возрастной группе людей в возрасте от 18 до 24 лет (в исследовании группы за 1999-2004 годы). Было установлено, что в Соединенных Штатах в период с 2010 по 2012 год острая интоксикация стала прямой причиной в среднем 2 211 случая смерти в выборочной группе лиц в возрасте до 15 лет и старше. Считается, что тот же самый путь смертности косвенно вызывает более 30 000 смертей в год.

Прогноз

Нормальная печень выводит токсины из крови от алкоголя в течение периода времени, который зависит от исходного уровня и общего физического состояния пациента. Нарушение функции печени займет больше времени, но все же будет успешным, если алкоголь не вызывает печеночную недостаточность.

Люди выпив тяжело в течение нескольких дней или недель могут иметь снятие симптомов после острой интоксикации ослабла.

У человека, постоянно употребляющего опасное количество алкоголя, может развиться потеря памяти, идиосинкразическая интоксикация или симптомы патологического опьянения.

Длительное постоянное употребление чрезмерного количества алкоголя может вызвать повреждение печени и иметь другие пагубные последствия для здоровья.

Общество и культура

Смотрите также: Список смертей от алкоголя

Плакат против употребления алкоголя 1936 года.

Алкогольное опьянение является фактором риска в некоторых случаях катастрофических травм, в частности, при неконтролируемой рекреационной деятельности. Исследование, проведенное в провинции в Онтарио на основе эпидемиологических данных, с 1986, 1989, 1992 и 1995 говорится, что 79,2% из 2154 катастрофических травм, зарегистрированных для исследования были предотвратимой, из которых 346 (17%) привлеченного потребления алкоголя. Наиболее частыми видами деятельности, связанной с катастрофическими травмами, вызванными употреблением алкоголя, были катание на снегоходах (124), рыбалка (41), дайвинг (40), катание на лодках (31) и каноэ (7), плавание (31), езда на вездеходе (24).) и езда на велосипеде (23). Эти события часто связаны с неконтролируемыми молодыми мужчинами, часто неопытными в этой деятельности, и многие из них приводят к утоплению. Употребление алкоголя также связано с небезопасным сексом.

Правовые вопросы

Симулятор вождения в нетрезвом виде в Монреале.

Законы о пьянстве различаются. В Соединенных Штатах за управление моторным транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения является уголовным преступлением, за исключением штата Висконсин, где предусматривается штраф только за первое нарушение. Также уголовным преступлением является управление самолетом или (в некоторых американских штатах ) сборка или управление аттракционами в нетрезвом виде. Подобные законы также существуют в Соединенном Королевстве и большинстве других стран.

В некоторых странах подача алкоголя человеку, уже находящемуся в состоянии алкогольного опьянения, также является правонарушением, и часто алкоголь может продаваться только лицами, имеющими квалификацию для ответственного обслуживания, прошедшую обучение алкогольному серверу.

Содержание алкоголя в крови (BAC) для легальной эксплуатации транспортного средства обычно измеряется в процентах от единицы объема крови. Этот процент колеблется от 0,00% в Румынии и Объединенных Арабских Эмиратах; до 0,05% в Австралии, Южной Африке, Германии, Шотландии и Новой Зеландии (0,00% для несовершеннолетних); до 0,08% в Англии и Уэльсе, США и Канаде.

США Федеральное управление гражданской авиации запрещает членам экипажа выполнять свои обязанности в течение восьми часов потребления алкогольных напитков, в то время как под влиянием алкоголя, или с BAC больше, чем 0,04%.

В Соединенных Штатах, Великобритании и Австралии публичное опьянение является преступлением (также известным как «пьянство и нарушение общественного порядка» или «пьянство и недееспособность»).

В некоторых странах существуют специальные помещения, иногда называемые « цистернами для пьяных », для временного содержания под стражей лиц, оказавшихся в состоянии алкогольного опьянения.

Религиозные взгляды

Пьяный бессмертный, Го Сюй, 1503 г.

Некоторые религиозные группы разрешают употребление алкоголя. Некоторые разрешают употребление алкоголя, но запрещают опьянение, в то время как другие запрещают употребление алкоголя вообще. Многие христианские конфессии, такие как католическая, православная и лютеранская, используют вино как часть Евхаристии и разрешают употребление алкоголя, но считают греховным опьянение.

В Библии, то книга Притчей содержит несколько разделов, касающихся плохих последствий пьянства и предупреждение держаться подальше от опьяняющих напитков. В книге Левит рассказывается о Надаве и Авиу, старших сыновьях Аарона Священника, которые были убиты за служение в храме после употребления вина, предположительно в состоянии алкогольного опьянения. В книге продолжается обсуждение монашества, в котором запрещено пить вино. История Самсона в Книге Судей повествует о монахе из колена Дана, которому запрещено стричь волосы и пить вино. Римлянам 13: 13–14, 1 Коринфянам 6: 9–11, Галатам 5: 19–21 и Ефесянам 5:18 относятся к числу других библейских отрывков, которые выступают против пьянства. В то время как в Притчах 31: 4 говорится, что цари и правители не пьют вино и крепкие напитки, в Притчах 31: 6–7 рекомендуется давать сикера погибающим и вино тем, у кого горькая жизнь, чтобы они забыли свою бедность и беды.

Некоторые протестантские христианские конфессии запрещают употребление алкоголя на основании библейских отрывков, осуждающих пьянство, но другие разрешают умеренное употребление алкоголя. В некоторых христианских группах небольшое количество вина является частью обряда причастия.

В Церкви Иисуса Христа Святых последних дней запрещено употребление алкоголя, а трезвенничество стало отличительной чертой ее членов. Свидетели Иеговы допускают умеренное употребление алкоголя среди своих членов.

В Коране есть запрет на употребление спиртных напитков на основе винограда, а в хадисах опьянение считается мерзостью. Исламские юридические школы ( мазхаб ) истолковали это как строгий запрет на употребление всех видов алкоголя и объявили это харамом («запрещенным»), хотя другие виды употребления могут быть разрешены.

В буддизме, как правило, не рекомендуется употребление интоксикантов как для монахов, так и для мирян. Многие последователи буддизма соблюдают кодекс поведения, известный как пять заповедей, из которых пятая заповедь - это обязательство воздерживаться от употребления опьяняющих веществ (за исключением медицинских причин). В бодхисаттвых обетов в Брахме Сутры Чистой, наблюдаемой Махаяна буддийских общин, распространение одурманивающих является также не рекомендуются, а также потребление.

В ветви индуизма, известной как гаудия-вайшнавизм, один из четырех регулирующих принципов запрещает употребление интоксикантов, включая алкоголь.

В иудаизме, в соответствии с библейской позицией против употребления алкоголя, употребление вина было запрещено священникам и монахам. Библейское повеление освящать день субботний и другие праздники интерпретировалось как три церемониальных приема пищи, которые включают употребление вина, кидуш. Еврейская свадебная церемония заканчивается тем, что жених и невеста выпивают из общей чашки вина после произнесения семи благословений и, согласно западным « ашкеназским » традициям, после дня поста. Но было принято, а во многих случаях даже предписывалось пить умеренно, чтобы оставаться трезвыми, и только после того, как молитва закончилась.

В ночь Седера на Песах (Песах) есть обязанность выпить 4 церемониальные чаши вина, в то время произнесения Агады. Он считается источником ритуала распития вина во время причастия в некоторых христианских группах. Во время Пурима существует обязанность опьянеть, хотя, как и во многих других указах, во многих общинах этого избегали, позволяя спать в течение дня вместо этого.

В 1920-х годах из-за нового закона о напитках раввин из движения реформистского иудаизма предложил использовать для ритуала виноградный сок вместо вина. Хотя поначалу эта практика была опровергнута, она также получила широкое распространение среди ортодоксальных евреев.

В Пещере Патриархов в Хевроне - мечети Ибрагими, как ее называют мусульмане, - еврейские ритуалы питья вина во время свадеб, субботы и праздников являются причиной напряженности в отношениях с мусульманами, которые неохотно делят это место под властью Израиля..

Другие животные

В фильме « Животные - прекрасные люди» целый раздел был посвящен показу множества различных животных, включая обезьян, слонов, свиней, жирафов и страусов, которые поедают перезрелые плоды дерева марула, заставляя их раскачиваться и терять опору в манере, похожей на человеческое пьянство. Птицы могут отравиться перебродившими ягодами, а некоторые из них погибнут, столкнувшись с твердыми предметами во время полета в состоянии опьянения.

В битвах на слонах, которые практиковали греки во время восстания Маккавеев и Ганнибал во время Пунических войн, было записано, что слонам давали вино перед нападением, и только после этого они бросались вперед после того, как их взволновал погонщик.

В Ирландии скаковых лошадей принято поить небольшими порциями пива. У жвачных сельскохозяйственных животных происходит естественное брожение в желудке, и добавление алкогольных напитков в их питье в небольших количествах, как правило, не причинит им вреда и не приведет к их опьянению.

Алкогольные напитки чрезвычайно вредны для собак, и часто из-за добавок, таких как ксилит, искусственный подсластитель в некоторых миксерах. Собаки могут поглощать этиловый спирт в опасных количествах через кожу, а также при употреблении жидкости или употребления ее в пищу. Даже заквашивание хлебного теста может быть опасным для собак.

Смотрите также

использованная литература

Библиография

Бейлз, Роберт Ф. «Отношение к выпивке в ирландской культуре». В: Питтман, Дэвид Дж. И Снайдер, Чарльз Р. (ред.) Общество, культура и образцы употребления алкоголя. Нью-Йорк: Wiley, 1962, стр. 157–187.
Джентри, Кеннет Л., младший, Бог дал вино: что говорится об алкоголе в Библии. Линкольн, Калифорния: Oakdown, 2001.
Рорабо, WJ «Алкогольная республика», главы 2 и 5, Oxford University Press.
Зигмунд, Пол. Святой Фома Аквинский о политике и этике. WW Norton amp; Company, Inc, 1988, стр. 77.
Уолтон, Стюарт. Из этого. Культурная история интоксикации. Penguin Books, 2002. ISBN 0-14-027977-6.

внешние ссылки

Классификация	D МКБ - 10 : F10.0, T51 МКБ - 9-СМ : 305.0, 980 MeSH : D000435
Внешние ресурсы	MedlinePlus : 002644

Передозировка алкоголем : NIAAA
Отравление алкоголем : выбор NHS