Войти
| Кома | |
|---|---|
| Специальность | Неврология, Психиатрия |
| Осложнения | Устойчивое вегетативное состояние, смерть |
A кома - глубокое состояние длительного бессознательного состояния, в котором человека невозможно разбудить; не может нормально реагировать на болезненные раздражители, свет или звук; отсутствует нормальный цикл бодрствования-сна; и не предпринимает добровольных действий. Пациенты в коме демонстрируют полное отсутствие бодрствования и не могут сознательно чувствовать, говорить или двигаться. Кома может быть вызвана естественными причинами или может быть вызвана лекарственными средствами.
Клинически кома может быть определена как неспособность последовательно выполнять одноэтапную команду. Его также можно определить как показатель ≤ 8 по шкале комы Глазго (GCS), продолжающийся ≥ 6 часов. Чтобы пациент сохранял сознание, необходимо поддерживать компоненты бодрствования и осознавания. Бодрствование описывает количественную степень сознания, тогда как осведомленность относится к качественным аспектам функций, опосредованных корой головного мозга, включая когнитивные способности, такие как внимание, сенсорное восприятие., явная память, язык, выполнение задач, временная и пространственная ориентация и суждение о реальности. С неврологической точки зрения сознание поддерживается за счет активации коры головного мозга - серого вещества, которое формирует внешний слой мозга, и ретикулярной активирующей системы (RAS), структура, расположенная в стволе мозга.
Термин «кома» от греческого κῶμα koma, что означает «глубокий сон», уже использовалось в корпусе Гиппократа (Epidemica), а затем в Галене (второй век нашей эры). Впоследствии до середины XVII века он практически не использовался в известной литературе. Этот термин снова встречается в Thomas Willis '(1621–1675), влиятельном De anima brutorum (1672), где летаргия (патологический сон), «кома» (тяжелый сон), carus Упоминаются (лишение чувств) и апоплексия (в которую мог превратиться карус и который он локализовал в белом веществе ). Термин carus также происходит из греческого языка, где его можно найти в корнях нескольких слов, означающих снотворное или сонное. Его все еще можно найти в корне термина «сонная артерия». Томас Сиденхэм (1624–89) упомянул термин «кома» в нескольких случаях лихорадки (Sydenham, 1685).
Изображение человека, не реагирующего на раздражители. Общие симптомы человека в коматозном состоянии:
Многие проблемы могут вызвать кому. Сорок процентов коматозных состояний возникают в результате отравления наркотиками. Употребление определенных наркотиков при определенных условиях может повредить или ослабить синаптическое функционирование в восходящей ретикулярной активирующей системе (ARAS) и помешать системе должным образом функционировать, чтобы возбуждать мозг. Вторичные эффекты лекарств, в том числе нарушение частоты сердечных сокращений и артериального давления, а также нарушение дыхания и потоотделения, также могут косвенно нарушить работу ARAS и привести к коме. Учитывая, что отравление лекарствами является причиной большой части пациентов, находящихся в коме, больницы сначала проверяют всех пациентов в коме, наблюдая за размером зрачка и движением глаз с помощью вестибулярно-окулярного рефлекса. (см. раздел «Диагностика» ниже).
Второй наиболее частой причиной комы, которая составляет около 25% случаев, является недостаток кислорода, обычно возникающий в результате остановки сердца. Центральная нервная система (ЦНС) требует большого количества кислорода для своих нейронов. Недостаток кислорода в головном мозге, также известный как гипоксия, вызывает снижение натрия и кальция вне нейронов и увеличение внутриклеточного кальция, что вредит коммуникации нейронов.. Недостаток кислорода в головном мозге также вызывает истощение АТФ и разрушение клеток из-за повреждения цитоскелета и производства оксида азота.
Двадцать процентов коматозных состояний возникают в результате побочных эффектов инсульта. Во время инсульта кровоток к части мозга ограничен или заблокирован. ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг или опухоль могут вызвать ограничение кровотока. Недостаток крови к клеткам головного мозга предотвращает попадание кислорода к нейронам и, как следствие, вызывает разрушение и гибель клеток. По мере отмирания клеток мозга ткань мозга продолжает разрушаться, что может повлиять на функционирование ARAS.
Остальные 15% коматозных случаев являются результатом травм, чрезмерной кровопотери, недоедания, переохлаждения, гипертермии, аномальный уровень глюкозы и многие другие биологические нарушения. Кроме того, исследования показывают, что 1 из 8 пациентов с черепно-мозговой травмой находится в коматозном состоянии.
Повреждение одной или обеих коры головного мозга или ретикулярной активирующей системы (РАС) достаточно, чтобы вызвать кому.
Кора головного мозга представляет собой внешний слой нервной ткани большого мозга мозга. Кора головного мозга состоит из серого вещества, которое состоит из ядер из нейронов, тогда как внутренняя часть большого мозга состоит из белое вещество и состоит из аксонов нейрона. Белое вещество отвечает за восприятие, передачу сенсорных сигналов через таламический путь и многие другие неврологические функции, включая сложное мышление.
РАС, с другой стороны, представляет собой более примитивную структуру в стволе мозга, которая включает ретикулярную формацию (RF). У РАН есть два тракта: восходящий и нисходящий. Восходящий трек, или восходящая ретикулярная активирующая система (ARAS), состоит из системы нейронов, продуцирующих ацетилхолин, и работает, чтобы пробудить и разбудить мозг. Возбуждение головного мозга начинается от РФ, через таламус, а затем, наконец, в кору головного мозга. Любое нарушение функционирования ARAS, дисфункция нейронов на пути возбуждения, указанном выше, не позволяет телу осознавать свое окружение. Без центров возбуждения и сознания тело не может проснуться, оставаясь в коматозном состоянии.
Тяжесть и способ наступления комы зависят от первопричины. Есть два основных подразделения комы: структурное и диффузное нейрональное. Структурная причина, например, вызывается механической силой, которая вызывает повреждение клеток, например физическим давлением или блокадой нервной передачи. Хотя диффузная причина ограничивается нарушениями клеточной функции, они относятся к метаболической или токсической подгруппе. Кома, вызванная токсинами, вызывается внешними веществами, тогда как кома, вызванная метаболизмом, вызывается внутренними процессами, такими как терморегуляция тела или ионный дисбаланс (например, натрий). Например, тяжелая гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) или гиперкапния (повышенный уровень углекислого газа в крови) являются примерами метаболической диффузной нейрональной дисфункции. Гипогликемия или гиперкапния сначала вызывают легкое возбуждение и спутанность сознания, но затем прогрессируют до затемнения, ступора и, наконец, полного бессознательного состояния. Напротив, кома в результате тяжелой черепно-мозговой травмы или субарахноидального кровоизлияния может быть мгновенной. Таким образом, способ возникновения может указывать на первопричину.
Структурные и диффузные причины комы не изолированы друг от друга, поскольку в некоторых ситуациях одна может привести к другой. Например, кома, вызванная диффузным метаболическим процессом, таким как гипогликемия, может привести к структурной коме, если она не разрешится. Другой пример: отек мозга, диффузная дисфункция, приводит к ишемии ствола мозга, структурной проблеме из-за блокировки кровообращения в головном мозге.
Хотя диагноз комы прост, исследование первопричины начала может быть довольно сложной задачей. Таким образом, после стабилизации дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента (основные ABC ) различные диагностические тесты, такие как физический осмотр и инструменты визуализации (КТ, МРТ и т. Д.) Используются для выявления первопричины комы.
Когда человек без сознания попадает в больницу, больница использует серию диагностических шагов для определения причины потери сознания. По словам Янга, при работе с пациентом, который, возможно, находится в коме, необходимо предпринять следующие шаги:
При первоначальной оценке комы обычно оценивают уровень сознания по AVPU (тревога, голосовые раздражители, болезненные раздражители, отсутствие реакции) шкала, спонтанно проявляя действия и оценивая реакцию пациента на голосовые и болезненные раздражители. Более сложные шкалы, такие как Шкала комы Глазго, позволяют количественно оценить индивидуальные реакции, такие как открытие глаз, движение и вербальный ответ, чтобы указать степень повреждения мозга. Оценка пациента может варьироваться от 3 (указывает на тяжелое повреждение мозга и смерть) до 15 (указывает на легкое повреждение мозга или его отсутствие).
У тех, кто находится в глубоком бессознательном состоянии, существует риск удушья, так как контроль над мышцами лица и горла ослаблен. В результате пациенты, поступающие в больницу в коме, обычно оцениваются на предмет этого риска («управление проходимостью дыхательных путей »). Если риск асфиксии считается высоким, врачи могут использовать различные устройства (например, ротоглоточные дыхательные пути, носоглоточные дыхательные пути или эндотрахеальную трубку ) для защиты дыхательных путей.
Визуализация в основном включает в себя компьютерную томографию (компьютерная томография или КТ), например, МРТ, и выполняется для выявления конкретных причин комы, таких как кровоизлияние в мозг или грыжа структур мозга. Специальные тесты, такие как ЭЭГ, также могут многое показать об уровне активности коры головного мозга, например, семантическая обработка, наличие припадков, и являются важными доступными инструментами не только для оценки активность коры головного мозга, но также и для прогнозирования вероятности пробуждения пациента. Автономные ответы, такие как реакция проводимости кожи, также могут дать дополнительную информацию об эмоциональной обработке пациента.
При лечении черепно-мозговой травмы (ЧМТ) существует 4 метода обследования, которые оказались полезными: рентген черепа, ангиография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). На рентгенограмме черепа можно обнаружить линейные переломы, слепые переломы (экспрессионные переломы) и взрывные переломы. Ангиография используется в редких случаях при ЧМТ, то есть при подозрении на аневризму, свищ каротидного синуса, травматическую окклюзию сосудов и расслоение сосудов. КТ может обнаруживать изменения плотности между тканями мозга и кровоизлияния, такие как субдуральные и внутримозговые кровоизлияния. МРТ - не лучший выбор в экстренных случаях из-за длительного времени сканирования и из-за того, что переломы невозможно обнаружить так же хорошо, как КТ. МРТ используются для визуализации мягких тканей и поражений задней черепной ямки, которые невозможно обнаружить с помощью КТ.
Оценка ствола мозга и кортикальной функции с помощью специальных рефлекторных тестов такие как тест окулоцефального рефлекса (тест с глазами куклы), тест окуловестибулярного рефлекса (тест холодного калорий), роговичный рефлекс и рвотный рефлекс. Рефлексы являются хорошим показателем черепных нервов, которые еще целы и функционируют, и являются важной частью физического осмотра. Из-за бессознательного состояния пациента можно оценить только ограниченное количество нервов. К ним относятся черепные нервы номер 2 (CN II), номер 3 (CN III), номер 5 (CN V), номер 7 (CN VII) и черепные нервы 9 и 10 (CN IX, CN X).
| Тип рефлекса | Описание | |
|---|---|---|
| окулоцефальный рефлекс | Окулоцефальный рефлекс, также известный как глаз куклы, используется для оценки целостности ствола мозга.
| |
| Зрачок световой рефлекс | Реакция зрачка на свет важна, потому что он показывает неповрежденную сетчатку и черепной нерв номер 2 (CN II)
| |
| Окуловестибулярный рефлекс (холодовой калорийный тест) | Тест калорического рефлекса также оценивает функцию коры и ствола мозга
| |
| Роговичный рефлекс | Роговичный рефлекс определяет правильную функцию тройничного нерва (CN 5) и лицевой нерв (CN 7) и присутствует в младенчестве.
| Рвотный рефлекс или глоточный рефлекс сосредоточен в мозговом веществе и состоит из рефлекторной двигательной реакции подъема глотки и сжатия с втягиванием языка в ответ на сенсорную стимуляцию стенки глотки, задней части языка, миндалины, или фасциальные столбы.
|
Декортикальное положение, указывающее на поражение в красном ядре или выше. Такое расположение стереотипно для верхнего ствола мозга или кортикального повреждения. Другой вариант - позы децеребрации, не виден на этой фотографии. Следующим шагом является оценка осанки и телосложения. Он включает в себя общее наблюдение за положением пациента. У пациентов, находящихся в коме, часто наблюдаются две стереотипные позы. Декортикационная поза - это стереотипная поза, в которой у пациента руки согнуты в локтях, а руки сведены к телу, а обе ноги вытянуты. Децеребрационная поза - стереотипная поза, в которой ноги одинаково вытянуты (вытянуты), но руки также вытянуты (вытянуты в локтях). Поза имеет решающее значение, поскольку она указывает на повреждение центральной нервной системы. Декортикальное положение указывает на поражение (точку повреждения) на красном ядре или выше, тогда как децеребрационное положение указывает на поражение на уровне или ниже красного ядра. Другими словами, декортикальное поражение находится ближе к коре, в отличие от децеребрального положения, которое указывает на то, что поражение ближе к стволу мозга.
Зрачок оценка часто является важной частью коматозного обследования, так как может дать информацию о причине комы; Следующая таблица представляет собой техническое, медицинское руководство для общих наблюдений за зрачками и их возможных интерпретаций:
| Размеры зрачка (левый глаз против правого) | Возможная интерпретация |
|---|---|
 | Нормальный глаз с двумя зрачками одинакового размера и реагирует на свет. Это означает, что пациент, вероятно, не находится в коме и, вероятно, находится в летаргическом состоянии, находится под действием лекарства или спит. |
 | «Точечные» зрачки указывают на героин или передозировку опиатов, которые могут быть причиной комы пациента. Точечные зрачки все еще реагируют на свет с обеих сторон (в обоих глазах, а не только в одном). Другая возможность - повреждение моста. |
 | Один зрачок расширен и не реагирует, а другой в норме (в этом случае расширен правый глаз, а левый глаз нормального размера). Это может означать повреждение глазодвигательного нерва (черепной нерв номер 3, CN III) с правой стороны или указывать на возможность поражения сосудов. |
 | Оба зрачка расширены и не реагируют на свет. Это могло произойти из-за передозировки определенных лекарств, переохлаждения или тяжелой аноксии (недостатка кислорода). |
Кома может быть классифицирована как (1) супратенториальная (выше Tentorium cerebelli ), (2) инфратенториальная (ниже Tentorium cerebelli), (3) метаболический или (4) диффузный. Эта классификация просто зависит от местоположения исходного повреждения, вызвавшего кому, и не коррелирует с серьезностью или прогнозом. Однако тяжесть нарушения комы подразделяется на несколько уровней. Пациенты могут прогрессировать или не проходить эти уровни. На первом уровне снижается отзывчивость мозга, теряются нормальные рефлексы, пациент больше не реагирует на боль и не слышит.
Шкала Rancho Los Amigos представляет собой сложную шкалу, которая имеет восемь отдельных уровней и часто используется в первые несколько недель или месяцев комы, когда пациент находится под более пристальным наблюдением, и когда переходы между уровнями более часты.
Лечение людей, находящихся в коме, будет зависеть от тяжести и причины коматозного состояния. При поступлении в отделение неотложной помощи пациенты с комой обычно немедленно помещаются в отделение интенсивной терапии (ОИТ), где поддержание дыхания и кровообращения пациента становится первоочередной задачей. Стабильность их дыхания и кровообращения поддерживается за счет использования интубации, вентиляции, введения внутривенных жидкостей или крови и другой поддерживающей терапии по мере необходимости.
Когда пациент стабилизируется и больше не находится в непосредственной опасности, может произойти смещение приоритета от стабилизации состояния пациента к поддержанию состояния его физического благополучия. Перемещение пациентов каждые 2–3 часа, поворачивая их из стороны в сторону, имеет решающее значение для предотвращения пролежней в результате пребывания в постели. Перемещение пациентов с помощью физиотерапии также помогает предотвратить ателектаз, контрактуры или другие ортопедические деформации, которые могут помешать выздоровлению пациента, находящегося в коме.
Пневмония также часто встречается у пациентов в коме из-за их неспособности глотать, что может затем привести к аспирации. Отсутствие у пациента в коме рвотного рефлекса и использование зонда для кормления может привести к попаданию пищи, питья или других твердых органических веществ в нижние дыхательные пути (от трахеи до легких). Такое удержание вещества в нижних дыхательных путях может в конечном итоге привести к инфекции, в результате чего аспирационная пневмония.
Пациенты в коме могут также иметь беспокойство или судороги. Таким образом, можно использовать мягкие тканевые фиксаторы, чтобы они не тянули трубки или перевязочные материалы, а боковые перила на кровати должны быть подняты, чтобы предотвратить падение пациентов.
Кома имеет широкий спектр эмоциональных реакций со стороны членов семьи пострадавших пациентов, а также лиц, оказывающих первичную помощь, которые заботятся о пациентах. Исследования показали, что тяжесть травмы, вызвавшей кому, не оказала значительного влияния по сравнению с тем, сколько времени прошло с момента травмы. Возможны обычные реакции, такие как отчаяние, гнев, разочарование и отрицание. Основное внимание при уходе за пациентом должно быть направлено на установление дружеских отношений с членами семьи или иждивенцами коматозного пациента, а также на установление взаимопонимания с медицинским персоналом. Хотя лицо, оказывающее первичную медико-санитарную помощь, имеет большое значение, лица, оказывающие вторичную помощь, могут играть вспомогательную роль, временно облегчая бремя задач, выполняемых лицом, оказывающим первичную помощь.
Кома может длиться от нескольких дней до нескольких недель. В более тяжелых случаях кома может длиться более пяти недель, а в некоторых - до нескольких лет. По истечении этого времени некоторые пациенты постепенно выходят из комы, некоторые переходят в вегетативное состояние, а другие умирают. Некоторые пациенты, перешедшие в вегетативное состояние, в некоторой степени восстанавливают сознание и в некоторых случаях могут оставаться в вегетативном состоянии годами или даже десятилетиями (самый длинный зарегистрированный период составляет 42 года).
Прогнозируемые шансы восстановление будет отличаться в зависимости от того, какие методы использовались для измерения тяжести неврологического повреждения пациента. Прогнозы выздоровления основаны на статистических показателях, выраженных как уровень шансов на выздоровление человека. Время - лучший общий показатель шансов на выздоровление. Например, после четырех месяцев комы, вызванной повреждением головного мозга, шанс частичного выздоровления составляет менее 15%, а шанс полного выздоровления очень низок.
Результат комы и вегетативное состояние зависит от причины, локализации, тяжести и степени неврологического повреждения. Сама по себе более глубокая кома не обязательно означает меньшие шансы на выздоровление, аналогично более легкая кома не гарантирует более высоких шансов на выздоровление. Наиболее частой причиной смерти человека в вегетативном состоянии является вторичная инфекция, такая как пневмония, которая может возникнуть у пациентов, которые лежат неподвижно в течение длительного времени.
Люди могут выйти из комы с сочетанием физических, интеллектуальных и психологических проблем, требующих особого внимания. Больные комой часто просыпаются в состоянии глубокого замешательства и страдают дизартрией, неспособностью произносить какую-либо речь. Восстановление обычно происходит постепенно. В первые дни пациенты могут просыпаться только на несколько минут с увеличением продолжительности бодрствования по мере того, как их выздоровление прогрессирует, и в конечном итоге они могут полностью восстановить сознание. Тем не менее, некоторые пациенты могут никогда не продвинуться дальше самых простых реакций.
Есть сообщения о людях, выходящих из комы после долгих периодов времени. После 19 лет в состоянии минимального сознания, Терри Уоллис спонтанно начал говорить и снова осознал, что его окружает.
Мужчина с повреждением мозга, попавший в кому- Как состояние в течение шести лет, был возвращен в сознание в 2003 году врачами, которые вживили электроды глубоко в его мозг. Метод, получивший название глубокая стимуляция мозга (DBS), успешно стимулировал общение, сложные движения и способность принимать пищу у 38-летнего американца, получившего черепно-мозговую травму. Его травмы оставили его в состоянии минимального сознания (MCS), состоянии, похожем на кому, но характеризующемся случайными, но кратковременными проявлениями окружающей среды и самосознания, которых не хватает пациентам в коме.
Исследование доктора Элко Вейдикса по изображению комы в фильмах было опубликовано в журнале Neurology в мае 2006 года. Доктор Вейдикс изучил 30 фильмов (снятых между 1970 и 2004 годами), в которых актеры изображались в длительной коме., и он пришел к выводу, что только два фильма точно изображают состояние жертвы комы и агонию ожидания пробуждения пациента: Поворот судьбы (1990) и Сонная жизнь ангелов (1998). Остальные 28 были раскритикованы за изображение чудесных пробуждений без длительных побочных эффектов, нереалистичное описание необходимых процедур и оборудования, а также за оставшихся мускулистых и загорелых пациентов в коме.
Человек в коме - это нормально. предположительно находится в бессознательном состоянии. Перспективы личности, идентичности и сознания вступают в игру при обсуждении метафизических и биоэтических взглядов на кому.
Утверждалось, что неосведомленность должна быть такой же этически актуальной и важной, как состояние осознания, и что должна быть метафизическая поддержка неосведомленности как состояния.
В этических дискуссиях о расстройствах сознания (DOC) две способности обычно считаются центральными: переживание благополучия и наличие интересов. В широком смысле благополучие можно понимать как положительный эффект, связанный с тем, что делает жизнь человека хорошей (в соответствии с конкретными стандартами). Единственное условие благополучия, которое широко рассматривается, - это способность ощутить его «положительность». Тем не менее, поскольку переживание позитива - это основной эмоциональный процесс с филогенетическими корнями, он, скорее всего, происходит на совершенно незаметном уровне и, следовательно, вводит идею бессознательного благополучия. Таким образом, способность иметь интересы имеет решающее значение для описания двух способностей, которыми не обладают люди в коме. Интересы в определенной области можно понимать как заинтересованность в чем-то, что может повлиять на то, что делает нашу жизнь хорошей в этой области.. Интерес - это то, что непосредственно и немедленно улучшает жизнь с определенной точки зрения или в определенной области, или значительно увеличивает вероятность улучшения жизни, позволяя субъекту реализовать какое-то благо. Тем не менее, чувствительность к сигналам вознаграждения является фундаментальным элементом процесса обучения, как сознательного, так и бессознательного. Более того, бессознательный мозг способен осмысленно взаимодействовать со своим окружением и производить значимую обработку информации о стимулах, исходящих из внешней среды, включая других людей.
Согласно Хокинсу: «1. Жизнь есть хорошо, если субъект способен ценить, или, в более общем плане, если субъект способен заботиться. Важно отметить, что Хокинс подчеркивает, что забота не требует когнитивных обязательств, то есть для когнитивной деятельности высокого уровня: она требует способности различать что-то, отслеживать на какое-то время, распознать это с течением времени и иметь определенные эмоциональные предрасположенности по отношению к чему-то. 2. Жизнь хороша, если у субъекта есть способность к отношениям с другими, то есть к осмысленному взаимодействию с другими людьми ». Это говорит о том, что неосведомленность может (по крайней мере частично) соответствовать обоим условиям, определенным Хокинсом для того, чтобы жизнь была полезной для субъекта, что делает бессознательное этически значимым.
Медицинский портал  | Найдите coma в Wiktionary, бесплатном словаре. |
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
