Войти
.
| GSD типа I | |
|---|---|
| Другие названия | болезнь фон Гирке |
 | |
| Символ болезни накопления гликогена типа I | |
| Произношение | |
| Специальность | Эндокринология, генетика, гематология, иммунология  |
| Осложнения | Лактоацидоз, гиперлипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени, гепатоцеллюлярная аденома, воспалительное заболевание кишечника |
| Продолжительность | Продолжительность жизни |
| Типы | Тип Ia, тип Ib |
| Причины | Аутосомно-рецессивное наследование |
| Метод диагностики | Генетическое тестирование, гипогликемия, гепатомегалия Тип Ib : нейтропения |
| Лечение | Кукурузный крахмал, диета |
| Лекарство | Филграстим |
| Частота | 1 из 100 000 живорождений |
Гликогеновая болезнь накопления I типа (GSD I ) является наследственным заболеванием в результате печень неспособен должным образом расщепить накопленный гликоген. Это нарушение нарушает способность печени расщеплять накопленный гликоген, который необходим для поддержания адекватных уровней сахара в крови. GSD I делится на два основных типа, GSD Ia и GSD Ib, которые различаются по причине, форме и лечению. GSD Ia вызывается дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатазы, тогда как GSD Ib вызывает дефицит фермента глюкозо-6-фосфаттранслоказы. Поскольку гликогенолиз является основным метаболическим механизмом, с помощью которого печень поставляет глюкозу в организм в периоды голодания, оба дефицита вызывают серьезное низкое содержание сахара в крови и, со временем, избыточное накопление гликогена в печени и (в некоторых случаях) почках.
GSD I Пациенты обычно имеют увеличенную печень из-за неалкогольных жиров заболевание печени в результате этого накопления гликогена. Другие функции печени и почек изначально не нарушены при GSD I, но они подвержены множеству других проблем. Без надлежащего лечения GSD I вызывает хронический низкий уровень сахара в крови, что может привести к расстройствам, включая чрезмерный уровень молочной кислоты и аномально высокий уровень липидов в кровотоке. Частое употребление кукурузного крахмала или других углеводов является основным лечением всех форм GSD I.
GSD Ib также характеризуется хронической нейтропенией, вызванной дисфункция производства нейтрофилов в костном мозге. Этот иммунодефицит, если его не лечить, делает пациентов с GSD Ib восприимчивыми к инфекции. Основное лечение этой особенности GSD Ib - филграстим ; однако пациенты часто по-прежнему нуждаются в лечении от частых инфекций, и частым побочным эффектом является хроническое увеличение селезенки. Пациенты с GSD Ib часто обращаются с воспалительным заболеванием кишечника.
. Это наиболее распространенное из заболеваний накопления гликогена. GSD I имеет заболеваемость примерно 1 на 100 000 рождений среди населения Америки и примерно 1 на 20 000 рождений среди евреев-ашкенази. Заболевание было названо в честь немецкого врача Эдгара фон Гирке, который впервые описал его в 1929 году.
Раннее исследование GSD I выявило многочисленные клинические проявления, которые ошибочно считались первичными признаками генетического заболевания. Однако продолжающиеся исследования показали, что эти клинические особенности являются следствием только одного (в GSD Ia) или двух (в GSD Ib) фундаментальных аномалий:
. Эти фундаментальные аномалии вызывают небольшое количество первичных клинических проявлений., которые являются признаками, рассматриваемыми при диагностике GSD I:
Пострадавшие люди обычно обращаются с s Вторичные клинические проявления, связанные с одним или несколькими первичными клиническими проявлениями:
Кроме того, есть несколько клинических проявлений, которые часто возникают в результате лечения первичных клинических проявлений:
Медицинская диаграмма, показывающая гипогликемию по сравнению с нормальным уровнем глюкозы в крови. Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия) является основным клиническим симптомом, общим как для GSD Ia, так и для GSD Ib и чаще всего подсказывает первоначальный диагноз заболевания. Во время развития плода в утробе материнская глюкоза, переносимая через плаценту, предотвращает гипогликемию. Однако после рождения неспособность поддерживать уровень глюкозы в крови за счет накопленного гликогена в печени вызывает измеримую гипогликемию не более чем через 1-2 часа после кормления. Без надлежащего диетического лечения после рождения продолжительная гипогликемия часто приводит к внезапному лактоацидозу, который может вызвать первичный респираторный дистресс в период новорожденности, а также к кетоацидозу.
неврологическим проявлениям гипогликемии. менее серьезен в GSD I, чем в других случаях. У пациентов с GSD I наблюдается не острая гипогликемия, а стойкая легкая гипогликемия. Уменьшение вероятности неврологических проявлений связано с привыканием мозга к легкой гипогликемии. Учитывая пониженный уровень глюкозы в крови, мозг адаптируется к использованию альтернативных видов топлива, таких как лактат. Эта постепенная метаболическая адаптация в младенчестве делает серьезные симптомы, такие как потеря сознания или припадок, редкостью до постановки диагноза.
В первые недели жизни недиагностированные младенцы с GSD I без симптомов переносят стойкую гипогликемию и компенсированный лактоацидоз между кормлениями. Без постоянного углеводного вскармливания уровень глюкозы в крови младенцев обычно составляет от 25 до 50 мг / дл (от 1,4 до 2,8 ммоль / л). Через несколько недель или месяцев без лечения постоянными пероральными углеводами у младенцев появятся явные симптомы гипогликемии и лактоацидоза. Младенцы могут проявлять бледность, липкость, раздражительность, респираторный дистресс и неспособность спать всю ночь даже на втором году жизни. Задержка развития не является внутренним эффектом GSD I, но часто встречается, если диагноз не ставится в раннем младенчестве.
Болезнь накопления гликогена I типа имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. GSD I наследуется по аутосомно-рецессивной манере. Люди с одной копией дефектного гена являются носителями заболевания и не имеют симптомов. Что касается других аутосомно-рецессивных заболеваний, каждый ребенок, рожденный от двух носителей болезни, имеет 25% шанс унаследовать обе копии дефектного гена и проявить болезнь. Незатронутые родители ребенка с GSD I могут считаться носителями. Пренатальный диагноз был поставлен на основании биопсии печени плода на 18–22 неделе беременности, но лечения плода предложено не было. Пренатальная диагностика возможна с помощью ДНК плода, полученной взятием проб ворсинок хориона, когда известно, что плод находится в группе риска.
Наиболее распространенные формы GSD I обозначаются GSD Ia и GSD Ib, на первые приходится более 80% диагностированных случаев, а на вторые - менее 20%. Описано несколько более редких форм.
Глюкозо-6-фосфатаза представляет собой фермент, расположенный на внутренней мембране эндоплазматического ретикулума. каталитическая единица связана с кальций связывающим белком и тремя транспортными белками (T1, T2, T3), которые способствуют перемещению глюкозо-6-фосфата ( G6P), фосфат и глюкоза (соответственно) в фермент и из него.
Гликоген в печени и (в меньшей степени) почках служит формой запасенной, быстро доступной глюкозы, чтобы можно было поддерживать уровень глюкозы в крови между приемами пищи. В течение примерно 3 часов после еды, содержащей углеводы, высокий уровень инсулина заставляет клетки печени брать глюкозу из крови, превращать ее в глюкозо-6-фосфат (G6P) с помощью фермента глюкокиназы и добавлять молекулы G6P к концам цепей гликогена (синтез гликогена). Избыток G6P также направляется на производство триглицеридов и экспортируется для хранения в жировой ткани как жир.
. Когда переваривание еды завершено, Уровень инсулина падает, и ферментные системы в клетках печени начинают удалять молекулы глюкозы из цепей гликогена в форме G6P. Этот процесс называется гликогенолизом. G6P остается в клетке печени, если фосфат не расщепляется глюкозо-6-фосфатазой. Эта реакция дефосфорилирования дает свободную глюкозу и свободные PO. 4 анионы. Свободные молекулы глюкозы могут транспортироваться из клеток печени в кровь для поддержания адекватного поступления глюкозы в мозг и другие органы тела. Гликогенолиз может обеспечить потребности взрослого организма в глюкозе в течение 12–18 часов.
Когда голодание продолжается более нескольких часов, падение уровня инсулина допускает катаболизм мышечного белка и триглицеридов из жировой ткани. Продуктами этих процессов являются аминокислоты (в основном аланин ), свободные жирные кислоты и молочная кислота. Свободные жирные кислоты из триглицеридов превращаются в кетоны и в ацетил-КоА. Аминокислоты и молочная кислота используются для синтеза нового G6P в клетках печени в процессе глюконеогенеза. Последняя стадия нормального глюконеогенеза, как и последняя стадия гликогенолиза, - это дефосфорилирование G6P глюкозо-6-фосфатазой до свободной глюкозы и PO. 4.
Таким образом, глюкозо-6-фосфатаза опосредует заключительный, ключевой шаг в обоих два основных процесса производства глюкозы во время голодания. Эффект усиливается, поскольку высокие уровни глюкозо-6-фосфата подавляют более ранние ключевые этапы как гликогенолиза, так и глюконеогенеза.
Основными метаболическими эффектами дефицита глюкозо-6-фосфатазы являются гипогликемия, лактоацидоз, гипертриглицеридемия и гиперурикемия.
Карта эффектов в GSDIa от нефункционирующей глюкозо-6-фосфатазы. гипогликемия GSD I называется «голодание» или «постабсорбция», обычно примерно через 4 часа после полного переваривания еды. Эта неспособность поддерживать адекватный уровень глюкозы в крови во время голодания является результатом комбинированного нарушения как гликогенолиза, так и глюконеогенеза. Гипогликемия натощак часто является наиболее серьезной проблемой при GSD I и обычно является проблемой, которая приводит к постановке диагноза. Хроническая гипогликемия вызывает вторичные метаболические адаптации, включая хронически низкие уровни инсулина и высокие уровни глюкагона и кортизола.
. Лактоацидоз возникает из-за нарушения глюконеогенеза. Молочная кислота вырабатывается как в печени, так и в мышцах и окисляется НАД до пировиноградной кислоты, а затем превращается через глюконеогенный путь в G6P. Накопление G6P ингибирует превращение лактата в пируват. Уровень молочной кислоты повышается во время голодания по мере падения глюкозы. У людей с GSD I он может не полностью упасть до нормы, даже когда нормальный уровень глюкозы восстановится.
Гипертриглицеридемия, возникающая в результате усиления продукции триглицеридов, является еще одним косвенным эффектом нарушения глюконеогенеза, усиленного хронически низкими уровнями инсулина. Во время голодания нормальное превращение триглицеридов в свободные жирные кислоты, кетоны и в конечном итоге ацетил-КоА нарушается. Уровни триглицеридов в GSD I могут в несколько раз достигать нормы и служат клиническим показателем «метаболического контроля».
Гиперурикемия возникает в результате комбинации повышенного образования и уменьшения экскреции мочевой кислоты, которая возникает, когда повышенное количество G6P метаболизируется через пентозофосфатный путь. Он также является побочным продуктом разложения пурина. Мочевая кислота конкурирует с молочной кислотой и другими органическими кислотами за выведение с мочой через почки. При GSD I повышенная доступность G6P для пентозофосфатного пути, увеличение скорости катаболизма и снижение экскреции с мочой из-за высокого уровня молочной кислоты - все это в совокупности приводит к выработке уровней мочевой кислоты в несколько раз выше нормы. Хотя гиперурикемия протекает бессимптомно в течение многих лет, поражение почек и суставов постепенно нарастает.
Высокий уровень молочной кислоты в крови наблюдается у всех людей с GSD I из-за нарушения глюконеогенеза. Повышение исходного уровня обычно составляет от 4 до 10 моль / мл, что не оказывает никакого клинического воздействия. Однако во время и после эпизода низкого уровня сахара в крови уровень лактата резко повышается и превысит 15 моль / мл, пороговое значение для лактоацидоза. Симптомы лактоацидоза включают рвоту и гиперпноэ, оба из которых могут усугубить гипогликемию на фоне GSD I. В случаях острого лактоацидоза пациентам требуется неотложная помощь для стабилизации уровня кислорода в крови и восстановления уровня глюкозы в крови. Правильная идентификация лактоацидоза у недиагностированных детей представляет проблему, поскольку первыми симптомами обычно являются рвота и обезвоживание, которые имитируют детские инфекции, такие как гастроэнтерит или пневмония. Более того, обе эти распространенные инфекции могут вызвать более тяжелую гипогликемию у недиагностированных детей, что затрудняет диагностику основной причины.
По мере сохранения повышенного содержания лактата мочевая кислота, кетокислоты и свободные жирные кислоты дополнительно увеличивают анионный разрыв. У взрослых и детей высокие концентрации лактата вызывают значительный дискомфорт в мышцах. Этот дискомфорт является усиленной формой жжения, которое бегун может испытывать в четырехглавой мышце после спринта, которое вызвано кратковременным накоплением молочной кислоты. Правильный контроль гипогликемии при GSD I полностью исключает возможность лактоацидоза.
Высокий уровень мочевой кислоты часто является следствием повышенного уровня молочной кислоты у пациентов с GSD I. Когда уровень лактата повышен, переносимая с кровью молочная кислота конкурирует за тот же механизм транспорта по канальцам почек, что и ураты, ограничивая скорость, с которой ураты могут выводиться почками с мочой. Если присутствует, повышенный катаболизм пурина является дополнительным фактором. Уровни мочевой кислоты от 6 до 12 мг / дл (от 530 до 1060 мкмоль / л) обычны среди пациентов с GSD I, если заболевание не лечится должным образом. Некоторым больным необходимо использовать лекарство аллопуринол для снижения уровня уратов в крови. Последствия гиперурикемии среди пациентов с GSD I включают развитие камней в почках и накопление кристаллов мочевой кислоты в суставах, что приводит к заболеванию почек и подагре соответственно.
Повышенные триглицериды в GSD I являются результатом низкого уровня инсулина в сыворотке крови у пациентов с частой продолжительной гипогликемией. Это также может быть вызвано внутриклеточным накоплением глюкозо-6-фосфата с вторичным шунтированием в пируват, который превращается в ацетил-КоА, который транспортируется в цитозоль, где происходит синтез жирных кислот и холестерина. Триглицериды выше диапазона 3,4 ммоль / л (300 мг / дл) могут вызывать видимую липемию и даже легкую псевдогипонатриемию из-за пониженной водной фракции плазмы крови. В GSD I уровень холестерина обычно незначительно повышен по сравнению с другими липидами.
Гепатомегалия с увеличенной печенью, видимой в красном перекрестии и распространяющейся вниз. Нарушение способности печени для осуществления глюконеогенеза приводит к клинически очевидной гепатомегалии. Без этого процесса организм не может высвобождать гликоген из печени и преобразовывать его в глюкозу крови, что приводит к накоплению накопленного гликогена в печени. Гепатомегалия из-за накопления гликогена в печени считается формой неалкогольной жировой болезни печени. У пациентов с GSD I в течение жизни наблюдается гепатомегалия, но степень тяжести часто связана с потреблением избыточного количества углеводов с пищей. Возможно уменьшение массы печени, так как у большинства пациентов сохраняется остаточная функция печени, которая позволяет высвобождать накопленный гликоген с ограниченной скоростью.
Пациенты с GSD I часто страдают гепатомегалией с момента рождения. Во время внутриутробного развития материнская глюкоза, передаваемая плоду, предотвращает гипогликемию, но хранение глюкозы в виде гликогена в печени приводит к гепатомегалии. Нет никаких доказательств того, что эта гепатомегалия представляет какой-либо риск для правильного развития плода.
Гепатомегалия при GSD типа I обычно возникает без симпатического увеличения селезенки. У пациентов с GSD Ib может наблюдаться спленомегалия, но это связано с использованием филграстима для лечения нейтропении этого подтипа, а не коморбидной гепатомегалии. Гепатомегалия будет сохраняться до некоторой степени на протяжении всей жизни, часто вызывая выпячивание живота, а в тяжелых случаях может пальпироваться на уровне пупка или ниже. При неалкогольной жировой болезни печени, связанной с GSD, функция печени обычно сохраняется, при этом ферменты печени и билирубин остаются в пределах нормы. Однако на функцию печени могут влиять другие печеночные осложнения во взрослом возрасте, включая развитие аденом печени.
Специфическая этиология аденом печени при GSD I остается неизвестно, несмотря на продолжающиеся исследования. Типичный пациент с GSD I с хотя бы одной аденомой является взрослым, хотя поражения наблюдались у пациентов в возрасте от четырнадцати лет. Аденомы, состоящие из гетерогенных новообразований, могут возникать индивидуально или множественно. Оценки скорости превращения гепатоцеллюлярной аденомы в гепатоцеллюлярную карциному при GSD I варьируются от 0% до 11%, причем последний показатель представляет собой более недавнее исследование. Одной из причин увеличения оценки является растущая популяция пациентов с GSD I, доживающих до взрослого возраста, когда развивается большинство аденом.
Стандарты лечения требуют регулярного наблюдения за печенью с помощью МРТ или КТ для выявления структурных аномалий. Аденомы печени могут быть ошибочно определены как фокальная узловая гиперплазия при диагностическойвизуализации, хотя это состояние встречается редко. Однако аденомы печени при GSD I однозначно связаны с диффузным отложением гиалина Мэллори, которое обычно наблюдается при фокальной узловой гиперплазии. В отличие от обычных аденом печени, связанных с пероральными контрацептивами, у пациентов с GSD I кровотечение встречается редко.
Хотя причина распространенности аденом при GSD I неясна, исследования с 1970-х годов выявили сывороточный глюкагон как потенциальную движущую силу. В исследованиях у пациентов, которые придерживаются режима диеты, чтобы поддерживать уровень сахара в крови в нормальном диапазоне от 72 до 108 / дл (от 4,0 до 6,0 ммоль / л), была испытанная вероятность аденом. Более того, у пациентов с хорошо контролируемым уровнем глюкозы в крови постоянно уменьшается размер и количество аденомы печени, что позволяет предположить, что аденомы вызывают дисбаланс гепатотропных агентов, таких как сывороточный инсулин и особенно сывороточный глюкагон в печени.
У пациентов с GSD у меня часто развивается остеопения. Специфическая этиология низкой минеральной плотности костной ткани при GSD не известна, хотя она работает с плохим международным контролем. Остеопения может быть непосредственно вызвана гипогликемией или ее эндокринными и метаболическими последствиями. Постоянно доказано, что улучшение метаболического контроля предотвращает или обращает вспять клинически значимую остеопению у пациентов с GSD I. В тех случаях, когда остеопения прогрессирует с возрастом, минеральная плотность костной ткани в ребрах обычно выше, чем в позвонках. В некоторых случаях Т-показатель минеральной плотности костной ткани опускается ниже -2,5, что указывает на остеопороз. Есть некоторые свидетельства того, что остеопения может быть связана с аномями почек, ассоциированными с GSD I, особенно с клубочковой гиперфильтрацией. Состояние также кажется чувствительным к добавкам кальция. Во многих случаях минеральная плотность костной ткани может увеличиваться и возвращаться к нормальному диапазону при надлежащем контроле метаболизма и использования кальция, обращая вспять остеопению.
Почки обычно увеличены на 10-20% за счет накопленного гликогена. У взрослых с GSD I хроническое гломерулярное повреждение, подобное диабетической нефропатии, может привести к почечной нефропатии. GSD I может иметь различные почечные осложнения. Почечные канальцевые аномалии, связанные с гиперлактатемией, выявляются в раннем возрасте, вероятно, потому что длительный лактоаоз с большей вероятностью в детстве. Это часто проявляется в виде синдрома Фанкони с множественными нарушениями реабсорбции почечных канальцев, включая тубулярный ацидоз с бикарбонатным и фосфатным истощением. Эти канальцевые аномалии при GSD обычно обнаруживаются и контролируются кальцием в моче. В долгосрочной перспективе эти нарушения могут усугубить нефропатию мочевой кислоты, в результате разрушится гиперлактатемией. В подростковом возрасте и старше гломерулярное заболевание может развиваться независимо, проявляясь в виде гиперфильтрации клубочков, на что указывает повышенная рСКФ в моче.
Увеличение селезенки (спленомегалия) часто встречается при GSD I и имеет две основные причины. Если GSD Ia может быть вызвана спленомегалией, это вызывает либо рост, либо сокращение, чтобы соответствовать относительному размеру другой, в меньшей степени. При GSD Ib - это побочный эффект использования филграстима для лечения нейтропении.
Поражение кишечника может вызвать легкую мальабсорбцию жирным стулом (стеаторея ), но обычно не требует лечения.
Нейтропения - отличительный признак GSD Ib, отсутствующий в GSD Ia. Микробиологическая причина нейтропении при GSD Ib до конца не изучена. В целом возникает проблема из-за нарушения клеточного метаболизма нейтрофилов, что приводит к ускоренному апоптозу нейтрофилов. Нейтропения при GSD показывает как уменьшением абсолютного числа нейтрофилов, так и пониженной функцией нейтрофилов. Нейтрофилы используют специфический метаболический путь G6P, который зависит от присутствия G6Pase-β или G6PT для поддержания энергетического гомеостаза внутри клетки. Отсутствие G6PT в GSD Ib ограничивает этот путь, приводя к стрессу эндоплазматического ретикулума, оксидативному стрессу внутри нейтрофилов, запуску преждевременного апоптоза. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF), доступен как филграстим, может снизить риск заражения. В некоторых случаях G-CSF в форме пегфилграстим, продаваемый под торговым наименованием Neulasta, может быть в качестве альтернативного медленного действия, требующей менее частого дозирования.
Нарушение агрегации тромбоцитов является редким следствием хронической гипогликемии, наблюдаемой у пациентов с GSD I. Проверяется снижение функций тромбоцитов, характеризующееся сниженным потреблением протромбина, аномальными реакциями агрегации, увеличенным кровотоком и низкой адгезией тромбоцитов. Тяжесть дисфункции тромбоцитов обычно коррелирует с клиническим состоянием, причем наиболее часто коррелирует с лактоацидозом и тяжелой липидемией. Это может вызвать клинически значимое кровотечение, особенно носовое кровотечение. Кроме того, пациенты с GSD могут иметь тромбоцитопению как следствие спленомегалии. В спленомегалии различные гематологические факторы могут блокироваться в тканях селезенки, поскольку кровь фильтруется через орган. Это может снизить уровни тромбоцитов, доступное в кровотоке, что приведет к тромбоцитопении.
Задержка развития является потенциальным вторичным эффектом хронической или рецидивирующей гипогликемии, но имеет место прежнее теоретее предотвращратимый. Нормальные нейрональные и мышечные клетки не экспрессируют глюкозо-6-фосфатазу и таким образом подвергаются прямому воздействию GSD I. Однако без надлежащего лечения гипогликемии задержка роста обычно возникает из-за хронически низкого уровня инсулина, стойкого ацид, хронического повышения катаболических гормонов и калорийной недостаточности (или мальабсорбции ). Наиболее часто серьезные замедления развития вызывают серьезные (а не только стойких) эпизодов гипогликемии.
Несколько различных проблем могут привести к постановке диагноза, обычно к двухлетнему возрасту:
При подозрении на множественность клинических проявлений и лабораторных диагностических проблем обычно являются клиническим диагнозом косвенным аргументом. Гликогенозы III и VI типов, дефицит фруктозо-1,6-бисфосфатазы и несколько других видов ( стр. 5), но ни одно из них не вызывает всех признаков GSD I.
следующим этапом обычно является контролируемый пост. Гипогликемия часто в течение шести часов. Критический образец крови, полученный во время гипогликемии, обычно выявляется умеренный метаболический ацидоз, высокий уровень свободных жирных кислот и бета-гидроксибутирата, очень низкий уровень инсулина и высокий уровень глюкагона, кортизола и гормона роста. При внутримышечном или внутривенном введении глюкагона (от 0,25 до 1 мг, в зависимости от возраста) или адреналина уровень сахара в крови повышается незначительно.
Диагноз окончательно подтвержден биопсией печени с электронной микроскопией и анализом активности глюкозо-6-фосфатазы в ткани и / или тестированием конкретных генов, доступным в последние годы.
Первичной целью лечения является предотвращение гипогликемии и вторичных метаболических нарушений путем частого приема пищи с высоким уровнем глюкозы или крахмала (который легко переваривается до глюкозы). Чтобы компенсировать неспособность печени содержать сахар, общее количество пищевых продуктов должно соответствовать 24-часовой скорости производства глюкозы. Диета должна содержать 65–70% белков, 10–15% белков и 20–25% жиров. По крайней мере, лишний ребенок не более 3–4 часов. После постановки диагноза приоритетом в лечении GSD I становится поддержание адекватного уровня глюкозы в крови. Пациенты стремятся поддерживать уровень глюкозы в крови выше порогового значения 72 мг / (4,0 ммоль / л) для гипогликемии. Пациенты с GSD Ib дополнительный приоритет лечения, связанные с нейтропенией. Правильное управление уровнем глюкозы в крови при GSD I имеет решающее значение для предотвращения более серьезных последствий уровней молочной кислоты и мочевой кислоты в крови, а также развития аденом печени..
За последние 30 лет для достижения этой цели у детей младшего возраста использовались два метода: (1) непрерывное ночное желудочное вливание глюкозы или крахмала; и (2) ночные подкормки сырым кукурузным крахмалом. Элементарную смесь, полимер глюкозы и / или кукурузный крахмал можно вводить непрерывно в течение ночи со скоростью 0,5–0,6 г / кг / ч глюкозы для младенца или 0,3–0,4 для ребенка старшего возраста. Для этого метода требуется назогастральный зонд или гастростомический зонд и помпа. Внезапная смерть от гипогликемии наступила из-за неисправности или отключения, и теперь периодическое кормление кукурузным крахмалом предпочтительнее непрерывного вливания.
Кукурузный крахмал - недорогой способ обеспечить постепенно перевариваемую глюкозу. Одна столовая ложка содержит около 9 г углеводов (36 калорий). Хотя этот метод более безопасен, дешевле и не требует оборудования, он требует, чтобы родители вставали каждые 3-4 часа для введения кукурузного крахмала. Типичная потребность маленького ребенка составляет 1,6 г / кг каждые 4 часа.
Долгосрочное лечение должно устранить симптомы гипогликемии и поддерживать нормальный рост. Лечение должно обеспечить нормальный уровень глюкозы, молочной кислоты и электролитов и только незначительное повышение мочевой кислоты и триглицеридов.
Потребление углеводов, которые должны быть преобразованы в G6P для использования (например, галактоза и фруктоза ) следует свести к минимуму. Хотя для младенцев доступны элементарные смеси, многие продукты содержат фруктозу или галактозу в форме сахарозы или лактозы. После младенчества приверженность лечению становится предметом споров.
Устойчивое повышение уровня мочевой кислоты выше 6,5 мг / дл требует лечения аллопуринолом для предотвращения отложения мочевой кислоты в почках и суставах.
Из-за возможности нарушения функции тромбоцитов перед операцией следует проверить способность к коагуляции и нормализовать метаболическое состояние. Время кровотечения можно нормализовать через 1-2 дня нагрузки глюкозой и улучшить с помощью ddavp. Во время операции внутривенные жидкости должны содержать 10% декстрозы и не содержать лактата.
Пациенту с GSD типа 1b в 1993 году была проведена трансплантация печени в Медицинском центре UCSF, что привело к разрешению эпизодов гипогликемии и необходимости воздерживаться от естественных источников сахара. Остальные пациенты также прошли эту процедуру с положительными результатами. Хотя трансплантация печени привела к разрешению гипогликемии, она, тем не менее, не разрешила хроническую нейтропению и риск инфицирования пациентов.
Наиболее серьезной острой проблемой в детском возрасте является уязвимость к эпизодам метаболического ацидоза, вызванным незначительными заболеваниями. Если рвота продолжается более 2–4 часов, следует осмотреть ребенка и обследовать его на предмет обезвоживания, ацидоза и гипогликемии. Если они развиваются, следует вводить внутривенные жидкости в количестве, превышающем поддерживаемый. При ацидозе легкой степени эффективная жидкость представляет собой 10% декстрозу в ½ физиологического раствора с 20 мэкв / л KCl, но при тяжелом ацидозе можно заменить 75–100 мэкв / л NaHCO. 3и 20 мэкв / л ацетата калия. NaCl и KCl.
Метаболический контроль часто снижается во время и после полового созревания в результате того, что пациент перерос свой план диетического лечения.
Без адекватного метаболическое лечение, пациенты с GSD I умерли в младенчестве или детстве от тяжелой гипогликемии и ацидоза. Те, кто выжил, отставали в физическом росте и задерживали половое созревание из-за хронически низкого уровня инсулина. Умственная отсталость, возникающая в результате повторяющейся тяжелой гипогликемии, считается предотвратимой с помощью соответствующего лечения.
У некоторых пациентов наблюдались серьезные осложнения со стороны печени. Аденомы печени могут развиться во втором десятилетии или позже, с небольшой вероятностью более поздней злокачественной трансформации в гепатому или карциномы печени (обнаруживаемые при скрининге на альфа-фетопротеины). У некоторых детей с тяжелыми печеночными осложнениями состояние улучшилось после трансплантации печени.
Дополнительные проблемы, о которых сообщалось у подростков и взрослых с GSD. Я включал гиперурикемическую подагру, панкреатит и хроническую почечную недостаточность. Несмотря на гиперлипидемию, атеросклеротические осложнения встречаются редко.
Если диагноз поставлен до того, как будет нанесен серьезный вред, быстро купируются эпизоды ацидоза и будет проведено соответствующее долгосрочное лечение, большинство детей будут здоровыми. За исключительными оговорками, здоровье и продолжительность жизни взрослого человека также могут быть хорошими, без эффективного лечения до середины 1970-х годов означает, что информация о долгосрочной эффективности ограничена.
В США заболеваемость составляет примерно 1 случай на 50 000–100 000 рождений. Ни один из гликогенозов в настоящее время не обнаруживается стандартным или расширенным скринингом новорожденных.
Заболевание чаще встречается у людей евреев ашкенази, мексиканцев, китайцев и японцев.
СМИ, относящиеся к заболеванию накопления гликогена типа I на Wikimedia Commons| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
