Войти
| Инфекционный эндокардит | |
|---|---|
| Другие названия | Бактериальный эндокардит |
 | |
| A митральный клапан вегетация вызвано бактериальным эндокардитом. | |
| Специальность | Кардиология, Инфекционное заболевание |
| Симптомы | Лихорадка, небольшие участки кровотока в кожу, шум в сердце, чувство усталости, низкий уровень эритроцитов |
| Осложнения | Клапанная недостаточность, сердечная недостаточность, инсульт, почечная недостаточность |
| Причины | Бактериальная инфекция, грибковая инфекция |
| Факторы риска | Порок клапанов сердца, включая ревматизм, врожденный порок сердца, искусственные клапаны, гемодиализ, внутривенное употребление наркотиков, электронные кардиостимуляторы |
| Метод диагностики | На основе симптомов, посев крови, ультразвук |
| Лечение | Антибиотики, операция на сердце |
| Прогноз | 25% риск смерти |
| Частота | 5 на 100 000 в год |
Инфекционный эндокардит - это инфекция внутренней поверхности сердца, обычно клапанов. Симптомы могут быть лихорадку, небольшие кровотечения на коже, шум в сердце, чувство усталости и низкий уровень эритроцитов. Осложнения могут быть обратный кровоток в сердце, сердце изо всех сил пытается перекачивать достаточное количество крови для потребления организма (сердечная недостаточность), аномальная электрическая потребность в сердце, инсульт и почечная недостаточность.
Обычно причиной является бактериальная инфекция, реже грибковая инфекция. Факторы риска включают порок клапанов сердца, в том числе ревматизм, врожденный порок сердца, искусственные клапаны, гемодиализ, внутривенное употребление наркотиков и электронные кардиостимуляторы. Наиболее часто встречающимися бактериями являются стрептококки или стафилококки. Подозрение на диагноз основывается на симптомах и подтверждается посевом или ультразвуком сердца. Существует также неинфекционная форма эндокардита.
. Польза антибиотиков после стоматологических процедур для профилактики неясна. Некоторые рекомендуют их людям из группы высокого риска. Лечение обычно проводится внутривенными антибиотиками. Выбор антибиотиков основан на результатах посева крови. Иногда требуется операция на сердце.
Число пострадавших составляет около 5 на 100 000 в год. Тем не менее, ставки варьируются в зависимости от региона мира. Инфекционный эндокардит чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Риск смерти среди инфицированных составляет около 25%. Без лечения это почти всегда приводит к смерти.
Инфекционный эндокардит делится на три категории: острый, подострый и хронический в зависимости от продолжительности симптомов. Острый инфекционный эндокардит - это наличие признаков и симптомов инфекционного эндокардита, которые сохраняются в течение нескольких дней до шести недель. Эти признаки и симптомы сохраняются более шести недель, но менее трех месяцев, это подострый инфекционный эндокардит. Хронический инфекционный эндокардит означает наличие таких признаков и симптомов, если они сохраняются более трех месяцев.
Эта классификация сейчас не приветствуется, потому что приписываемые ассоциации (с точки зрения организма и прогноза) были недостаточно сильными, чтобы на них можно было положиться клинически. Предпочтительны термины короткая инкубация (означающая менее примерно шести недель) и длительная инкубация (более примерно шести недель).
Инфекционный эндокардит также может быть классифицирован как положительный по культуре или культурно-отрицательный. Безусловно, наиболее частой причиной эндокардита с помощью предварительный прием антибиотиков.
Иногда микроорганизмам может потребоваться более длительный период времени для роста в культуральной среде; такие организмы считаются привередливыми, потому что у них высокие требования к росту. Некоторые примеры включают патогены, такие как виды Aspergillus, виды Brucella, виды Coxiella burnetii, виды Chlamydia и бактерии HACEK. Из-за замедления роста и идентификации этих пациентов пациенты могут быть ошибочно классифицированы как эндокардит с отрицательным посевом.
Эндокардит также можно классифицировать по сторонам сердца:
Другой вид эндокардита является эндокардит, связанный с оказанием медицинской помощи, когда признан инфекционный организм передается в медицинских учреждениях, таких как больница, диализное отделение или дом престарелых. Нозокомиальный эндокардит - это форма эндокардита, связанного с оказанием медицинской помощи, при котором организм приобретается во время пребывания в больнице, и он обычно вторичен по отношению к наличию внутривенных катетеров, общего парентерального питания линий, кардиостимуляторы и т.д.
Наконец, различие между эндокардитом нативного клапана и эндокардитом протезного клапана имеет клиническое значение. Эндокардит протезированного клапана может быть ранним (< 60 days of valvular surgery), intermediate (60 days to 1 year) or late (>через 1 год после операции на клапане сердца).
Многие микроорганизмы могут вызывать инфекционный эндокардит. Обычно их выделяют с помощью посева крови, при котором берется кровь пациентом, и любой рост отмечается и идентифицируется. Обычно используется бактериальный эндокардит (БЭ), отражающий тот факт, что в большинстве случаев ИЭ вызвано бактериями; однако более предпочтительным термином инфекционный эндокардит (ИЭ).
Staphylococcus aureus является основной инфекционного эндокардита в большинстве регионов мира и вызывает около 31% случаев. Стрептококки Viridans и Энтерококки - это второй и третий по распространенности микроорганизмы, вызывающие инфекционный эндокардит. Другие стрептококки также являются частой причиной. Золотистый стафилококк - наиболее частая причина эндокардита у людей, употребляющих внутривенные препараты. Стрептококки Viridans - частая причина инфекции эндокардита в Южной Америке. Инфекционный эндокардит, вызванный Streptococcus bovis, чаще встречается в Европе, чем в Северной Америке. Бактерии группы HACEK также являются редкими причинамического эндокардита в Америке.
Группа viridans включает S. oralis, S. mitis, S. sanguis, S. gordonii и S. parasanguis. Основными местами обитания этих организмов являются ротовая полость и верхние дыхательные пути. Эти бактерии присутствуют в нормальной флоре полости рта и попадают в кровоток из-за разрушения тканей во рту при проведении хирургических стоматологических процедур (удаление зубов) или манипуляций с мочеполовой системой. Точно так же организмы HACEK представляет собой группу бактерий, которые живут на зубных деснах, и их можно увидеть у потребителей инъекционных наркотиков, загрязняющих свои иглы слюной. Пациенты также могут иметь в анамнезе плохую стоматологическую гигиену или ранее существовавшие пороки клапанов.
Viridans альфа-гемолитические стрептококки, присутствующие во рту, наиболее часто выделяемые микроорганизмы, когда инфекция передается в сообществе. Напротив, Staphylococcus инфекции кровотока часто приобретаются в медицинских учреждениях, где они могут попасть в кровоток через процедуры, вызывающие нарушение целостности кожи, такие как хирургия, катетеризация или во время длительного доступа. термин постоянные катетеры или вторичный по отношению к внутривенной инъекции рекреационных наркотиков.
Энтероккк может попасть в комплект поставки нарушений в желудочно-кишечном тракте или мочеполовых путях.
Некоторые организмы, когда они изолированы, дают ценные ключи к разгадке причины, поскольку они имеют тенденцию быть конкретными.
Имеются многочисленные случаи инфекционного эндокардита, вызванного необычными организмами. опубликовано. Cutibacterium sp., Которые вызывают нормальную флорой кожи, ответственны за инфекционный эндокардит, иногда приводящий к летальному исходу из-за вялотекущего течения абсцесс -продуцирующей инфекции. Tropheryma whipplei вызвал эндокардит без желудочно-кишечного тракта. Citrobacter koseri был обнаружен у иммунокомпетентного взрослого человека. Neisseria bacilliformis была обнаружена у человека с двустворчатым аортальным клапаном.
Грибковый эндокардит (FE) часто приводит к летальному исходу и является одним из наиболее формального инфекционного эндокардита. Типы грибов, наиболее часто встречающиеся в связи с этим заболеванием:
Candida albicans обнаруживаются в виде шаровидных или овальных почкующихся дрожжей . Это связано с эндокардитом у потребителей инъекционных наркотиков, пациентов с протезными клапанами и пациентов с ослабленным иммунитетом. Он образует биопленки вокруг толстых структур покоя, таких как протезы клапанов сердца, а также колонизирует эндотелиальные стенки и проникает через них. C. albicans отвечает за 24-46% всех случаев ИП, а его уровень смертности составляет 46,6-50%.
Другие грибы, вызывающие эндокардит, - это Histoplasma capsulatum и Aspergillus. Aspergillus составляет примерно 25% случаев ФЭ. Об эндокардите, вызванном Tricosporon asahii, также сообщалось в описании случая.
Более подробное описание этих и других факторов медицинского обслуживания ниже.
Другие состояния, которые вызывают попадание большого количества бактерий в кровоток, включая рак прямого кишки (в основном Streptococcus bovis ), серьезные инфекции мочевыводящих путей (в основном энтерококки ) и инъекционные наркотики (Staphylococcus aureus ). При большом количестве бактерий может заразиться даже нормальный сердечный клапан.
Более вирулентный организм (такой как Staphylococcus aureus) может вызвать инфекционный эндокардит, заразив даже нормальный сердечный клапан.
Лица, употребляющие наркотики внутривенно, распространяют инфицировать свои правые сердечные клапаны, потому что вены, используемые инъекции, стекают в правую часть сердца. При ревматическом пороке сердца инфекция возникает на аортальном и митральном клапане с левой стороны сердца.
Другими факторами, повышающими риск развития инфекционного эндокардита, являются низкий уровень лейкоцитов, иммунодефицит или иммуносупрессия, злокачественные новообразования, сахарный диабет и злоупотребление алкоголем.
В прошлом каждый восьмой случай инфекционного эндокардита был вызван бактериемией, вызванной стоматологическими процедурами (в большинстве случаев из-за Streptococcus viridans, которые проживают в полость рта), например чистка или удаление зуба; это считалось более клинически значимым, чем было на самом деле. Однако важно сообщить стоматологу или стоматологу-гигиенисту о любых проблемах с сердцем до начала лечения. Антибиотики назначают пациентам с определенными сердечными заболеваниями в качестве меры предосторожности, хотя эта практика изменилась в США, с новыми рекомендациями Американской кардиологической ассоциации , выпущенными в 2007 году, а в Великобритании с 2007 г. Март 2008 г. в связи с новыми правилами NICE. Ежедневная чистка зубов щеткой и зубной нитью также может вызывать бактериемию, поэтому следует всегда придерживаться высоких стандартов здоровья полости рта. Хотя существует мало доказательств в поддержку профилактики антибиотиками при лечении зубов, текущие рекомендации Американской кардиологической ассоциации высоко принимаются клиницистами и пациентами.
Рисунок эндокардита. Поврежденные клапаны и эндокард способствуют развитию инфекционного эндокардита. В частности, поврежденная часть сердечного клапана образует локальный сгусток крови, состояние, известное как небактериальный тромботический эндокардит (NBTE). Отложения тромбоцитов и фибрина, образующиеся в процессе свертывания крови, позволяют бактериям закрепляться и образовывать вегетации. Как упоминалось ранее, в организме нет прямых методов борьбы с клапанной вегетацией, потому что клапаны не имеют специального кровоснабжения. Эта комбинация поврежденных клапанов, роста бактерий и отсутствия сильного иммунного ответа приводит к инфекционному эндокардиту.
Повреждение клапанов и эндокарда может быть вызвано:
факторы риска инфекционного эндокардита предоставляют более обширный список состояний, которые могут повредить сердце.
Вегетация на трехстворчатом клапане с помощью эхокардиографии. Стрелкаобозначает растительность. В целом, Дьюка должны быть выполнены для того, чтобы установить диагноз эндокардита. Хотя Общие Герцога широко используются, они имеют существенные ограничения. Например, чувствительность критериев Дьюка для эффективного инфекционного эндокардита снижается при наличии протезов сердечных клапанов.
Правило Дьюка в степени зависит от результатов эхокардиографии, в исследованиях было решено, когда заказывать эхокардиограмму. с помощью признаков и симптомов для прогнозирования скрытого эндокардита у пациентов, злоупотребляющих наркотиками внутривенно, и у пациентов, не употребляющих наркотики. Однако этому исследованию более двадцати лет, и вполне возможно, что изменения в эпидемиологии эндокардита и таких бактерий, как стафилококки, делают следующие оценки неверными.
Анализы крови C-реактивный белок (CRP) и прокальцитонин не оказались особенно полезными при постановке или исключении диагноза.
Эхокардиография - это основная вид диагностической визуализации, использование для постановки диагноза инфекционного эндокардита. Для диагностики ИЭ используются два основных типа эхокардиографии: трансторакальная эхокардиография (ЧТЭ) и чреспищеводная эхокардиография (ЧЭ). Трансторакальная эхокардиограмма имеет чувствительность и специфичность приблизительно 65% и 95%, если эхокардиограф считает, что есть «вероятные» или «почти» доказательства эндокардита. Однако чувствительность TTE составляет около 50% у людей с эндокардитом протезного клапана, тогда как TEE имеет чувствительность, превышающую 90% у этих людей. TEE также играет важную диагностическую роль, когда TTE не обнаруживает доказательств ИЭ, диагностические подозрения являются высокими, поскольку TEE более чувствительна к IE, чем TTE, и лучше способна охарактеризовать локальные повреждения, которые ИЭЭ сердечных клапанов и окружающих тканей.. Рекомендуемое использование TTE вместо TEE в качестве метода использования методов лечения людей с положительным посевом крови, новым шумом в инфекционном эндокардит. ЧВЭ является предпочтительной начальной формой визуализации у людей с подозрением на инфекционный эндокардит, у которых до теста вероятность инфекционного эндокардита от умеренной до высокой, в том числе у людей с протезами сердечных клапанов, культур крови с растущим стафилококком или внутридечным венцом (например, кардиостимулятор ).
Воспроизвести медиа Ультразвук, показывающий инфекционный эндокардит
Воспроизвести медиа Ультразвук, показывающий инфекционный эндокардит
Воспроизвести медиа УЗИ, показывающий инфекционный эндокардит
Воспроизвести медиа Ультразвук, показывающий еще один случай инфекционного эндокардита
Установленные в 1994 г. Службой эндокардитов Дьюка и рассмотренные в 2000 г., проверенные Дьюка представляет собой совокупность основных и второстепенных критериев, используемых. Согласно критериям Дьюка, диагноз инфекционный эндокардит. го эндокардита может быть определенным, возможным или отвергнутым. Диагноз инфекционного эндокарда считается определенным, если имеется одна из следующих патологий: соблюдение экологических или клинических критериев:
Один из этих патологических критериев:
Один из этих сочетаний клинических критериев
Диагностика инфекционного эндокардита возможна, если один из соблюдены следующие комбинации клинических критериев:
Положительный посев крови с типичным ИЭ микроорганизмом, определяемым как одно из следующих:
Доказательства эндокардиального поражения с положительной эхокардиограммой, определяемой как
Среди людей, которые не употребляют внутривенные наркотики и имеют лихорадку в отделении неотложной помощи, меньше вероятность скрытого эндокардита более 5%. В 1987 г. Меллорс не обнаружил случаев эндокардита или стафилококковой бактериемии среди 135 пациентов с лихорадкой в отделении неотложной помощи. Верхний доверительный интервал для 0% от 135 составляет 5%, поэтому только по статистическим причинам вероятность эндокардита среди этих пациентов составляет до 5%. Напротив, Лейбовичи обнаружил, что 113 неизбираемых взрослых, госпитализированных в больницу из-за лихорадки, было два случая (1,8% с 95% доверительным интервалом: от 0% до 7%) эндокардита.
Среди людей, которые это сделали. если в отделении неотложной помощи используются препараты для внутривенного введения, у них высокая температура, эндокардит составляет от 10% до 15%. Эта оценка не меняется от того, считает ли врач, что у пациента есть банальное объяснение своей лихорадки. Вайсе обнаружил, что 13% из 121 пациента имели эндокардит. Marantz также обнаружил, что распространенность эндокардита среди пациентов таких отделения неотложной помощи с лихорадкой составляет 13%. Самет обнаружил 6% -ную заболеваемость среди 283 таких пациентов, но после очевидным серьезным заболеванием для объяснения лихорадки (включая 11 случаев явного эндокардита) распространенность эндокардита составила 7%.
Среди людей со стафилококковой бактериемией (SAB) одно исследование показало распространенность эндокардита у внебольничных SAB на 29% по сравнению с 5% у нозокомиальных SAB. Однако только 2% штаммов были устойчивы к метициллину, поэтому эти цифры могут быть низкими в областях с более высокой устойчивостью.
Не всем людям с сердечными заболеваниями требуются антибиотики для предотвращения эндокардита. Сердечные заболевания подразделяются на высокий, средний и низкий риск развития ИЭ. Пациенты, попадающие в категорию высокого, нуждающиеся в профилактике ИЭ перед эндоскопией и рискми мочевыводящих путей. Заболевания, относящиеся к группе высокого риска, включают:
В Великобритании клинические руководства NICE больше не рекомендуют профилактику, потому что нет клинических доказательств того, что он снижает частоту ИЭ, и есть отрицательные эффекты (например, аллергия и nповышенная бактериальная резистентность) от приема антибиотиков, которые могут перевесить преимущества.
Исторически сложилось так, что антибиотики обычно рекомендуются для предотвращения ИЭ у пациентов с проблемами сердца, подвергшихся стоматологическим процедурам (известная как стоматологическая антибиотикопрофилактика ). Однако недостаточно доказательств, подтверждающих, эффективны или неэффективны антибиотики для предотвращения ИЭ при назначении перед стоматологическими процедурами людям из группы высокого риска. Они реже рекомендуются для этой процедуры.
В некоторых странах, например, в США пациентам с высоким риском назначены профилактические антибиотики, такие как пенициллин или клиндамицин людям с аллергией на пенициллин до стоматологических процедур. Профилактические средства должны быть бактерицидными, а не бактериостатическими. Такие меры не принимаются в некоторых странах, например. Шотландия из-за опасений устойчивости к антибиотикам. Для бактерий наиболее частой инфекционного эндокардита используются такие антибиотики, как пенициллин и амоксициллин (для бактерий, продуцирующих бета-лактамазу ).
Высокие дозы антибиотиков являются краеугольным камнем лечения инфекционного эндокардита. Эти антибиотики вводятся внутривенно (IV), чтобы максимизировать диффузию молекул антибиотиков в растительности (-ы) из крови, заполняющей камеру сердца. Это необходимо, потому что ни сердечные клапаны, ни прилегающие к ним растения не снабжаются кровеносными сосудами. Лечение антибиотиками обычно продолжается от двух до шести недель в зависимости от инфекции и возбудителей микроорганизмов. Лечение антибиотиками снижает риск эмболических осложнений у людей с инфекционным эндокардитом.
При остром эндокардите, вызванном молниеносным воспалением, эмпирическая антибиотикотерапия начинает сразу после взятия крови для посева для уточнения бактериальных организмов, вызывающих инфекцию. Обычно сюда входят вливания ванкомицина и цефтриаксона внутривенно до тех пор, пока инфекционный организм не будет идентифицирован и не станет доступен отчет о чувствительности с минимальной ингибирующей концентрацией. Как только эта информация становится доступной, это позволяет контролируемому работнику модифицировать противомикробную терапию для воздействия на конкретный инфекционный микроорганизм. Обычное использование гентамицина для лечения эндокардита пользуется популярностью из-за отсутствия доказательств, подтверждающих его использование (за исключением инфекций, вызванных энтерококком и системой питания стрептококками ). В случаях подострого эндокардита, когда гемодинамический статус человека обычно стабилен, лечение антибиотиками может быть отложено до тех пор, пока не будет выявленный микроорганизм.
Группа Viridans стрептококки и Streptococcus bovis обычно очень чувствительны к пенициллину, и их можно лечить пенициллином или цефтриаксоном. Относительно устойчивые штаммы стрептококков группы viridans и Streptococcus bovis лечат пенициллином или цефтриаксоном вместе с более коротким двухнедельным курсом аминогликозида на начальной стадии лечения. Высокоустойчивые к пенициллину штаммы стрептококков группы viridans, питательные стрептококки, такие как sp., Gemella sp., Abiotrophia defctiva и Enterococci, обычно лечат комбинационная терапия, состоящая из пенициллина. и аминогликозид в течение 4–6 недель.
Некоторых людей можно лечить относительно коротким курсом лечения (две недели) бензилпенициллином внутривенно, если инфекция вызвана стрептококками группы viridans или Streptococcus bovis при соблюдении следующих условий:
Кроме того, чувствительный к оксациллину St aphylococcus aureus нативный клапанный эндокардит правой стороны также можно лечить коротким 2-недельным курсом бета-лактамного антибиотика, такого как нафциллин с аминогликозидами или без них.
Хирургическая обработка инфицированного материала и замена клапана механическим или биопротезным искусственным сердечным клапаном необходима в определенных ситуациях:
Рекомендации были недавно обновлены как Американским колледжем кардиологов, так и Европейским обществом кардиологов. Недавно был опубликован метаанализ, который показал, что хирургическое вмешательство через семь дней или меньше с более низкой смертностью.
Инфекционный эндокард связан с 18% госпитальной летальностью. До 50% людей с инфекционным эндокардитом испытывать эмболические осложнения.
В развитых странах ежегодная заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет от 3 до 9 случаев на 100 000 человек. Инфекционный эндокардит чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Заболеваемость инфекционным эндокардитом повышается у людей в возрасте 65 лет и старше, вероятно, потому что люди этой возрастной группы имеют большее количество факторов риска инфекционного эндокардита. Связаны со здоровьем в последние годы более одной трети случаев инфекционного эндокардита в США были . Другая тенденция наблюдаемая в развитых странах, заключается в том, что на хроническую ревматическую болезнь сердца приходится менее 10% случаев. Хотя история болезни клапана имеет значительную связь с инфекционным эндокардитом, 50% случаев заражения людей, у которых в анамнезе нет клапанных заболеваний.
Лазар Ривьер впервые описал инфекционный эндокардит, поражающий аортальный клапан в 1616 году. В 1806 году Жан-Николя Корвисар ввел термин «растительность» для описания скопления мусора, обнаруженного на митральном клапане, пораженном инфекционным эндокардитом. Британский врач Джозеф Ходжсон был первым, кто описал эмболические осложнения инфекционного эндокардита в 1815 году. Только в 1878 году Теодор Клебс впервые предположил, что инфекционный эндокардит имеет микробное инфекционное происхождение. В 1909 году Уильям Ослер отметил, что сердечные клапаны, которые испытали дегенерацию и были склеротические или плохо функционировали, имели более высокий риск поражения. Позже, в 1924 году, Эмануэль Либман и Бенджамин Саксали случаи вегетативного описательного эндокардита, который не имеет четкого микробного происхождения и часто был связан с аутоиммунным заболеванием системной красной волчанкой. В 1944 году врачи сообщили о первом успешном применении пенициллина для лечения инфекционного эндокардита.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
