Войти
| Быстрая индукция последовательности / интубация | |
|---|---|
| eMedicine | 80222 |
| [редактировать в Викиданных ] | |
в расширенное управление проходимостью дыхательных путей, индукция быстрой последовательности (RSI ) - также называемая быстрой последовательной интубацией или индукцией быстрой последовательностью и интубацией (RSII ) - это специальный процесс для эндотрахеальной интубации, который используется там, где у пациента имеется высокий риск легочной аспирации. Он отличается от других техник для индукции общей анестезии тем, что предпринимаются несколько дополнительных мер предосторожности, чтобы минимизировать время между введением препаратов для индукции и закреплением трубки, в течение которого дыхательные пути пациента практически не защищены.
Впервые описанный Питером Сафаром в 1970 году, «классический» или «традиционный» RSI включает предварительное наполнение легких пациента высокой концентрацией газообразного кислорода ; приложение давления на перстневидный хрящ для закупорки пищевода ; введение заранее определенных доз быстро начала действия седативного и нервно-мышечных блокаторов (традиционно тиопентон и суксаметоний ), вызывающие подсказку потерю сознания и паралич ; избегание любой искусственной вентиляции с положительным давлением с помощью маски после того, как пациент перестанет дышать (чтобы свести к минимуму вдыхание воздуха в желудок, которое в противном случае могло бы спровоцировать срыгивание ); введение эндотрахеальной трубки с манжетой с минимальной задержкой; а затем ослабление давления перстневидного хряща после надувания манжеты с запуском вентиляции через трубку. Нет единого мнения относительно точного определения термина «модифицированный RSI», но он используется для обозначения различных модификаций, которые отклоняются от классической последовательности - обычно для улучшения физиологической стабильности пациента во время процедуры за счет теоретического увеличения риск срыгивания. Примеры таких модификаций включают использование различных альтернативных препаратов, исключение давления на перстневидный хрящ или применение вентиляции до фиксации трубки.
Процедура используется, когда общая анестезия должна быть введена до того, как пациент успеет быстро достаточно долго, чтобы опорожнить желудок; если у пациента есть состояние, которое делает аспирацию более вероятной во время индукции анестезии, независимо от того, как долго он голодал (например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или поздняя беременность ); или если пациент стал неспособен защитить свои дыхательные пути еще до анестезии (например, после черепно-мозговой травмы ).
Лекарства для индукции, обычно используемые для лечения RSI, обладают короткой продолжительностью действия и действуют всего через несколько минут. Это придает процедуре степень отказоустойчивости, когда она используется в плановых или полу-выборных настройках: если интубация не удалась и если это позволяет клиническое состояние, процедура может должны быть прекращены, и пациент должен восстановить способность защищать свои дыхательные пути раньше, чем это было бы при обычных методах индукции. И наоборот, в условиях неотложной помощи, когда состояние пациента не позволяет немедленно разбудить его, неудачная интубация при RSI подвергает его очень высокому риску респираторной недостаточности.
Премедикация используется для уменьшения тревожности тех, кто будет интубирован, и для уменьшения ожидаемой физиологической реакции пациента во время интубации.
Введение агентов индукции с последующим введением агентов нервно-мышечной блокады помогает достичь оптимальных условий для интубации.
Паралитики также известны как нервно-мышечные блокаторы (NMB). NMB может снизить частоту осложнений быстрой индукции последовательности, таких как недостаточная оксигенация крови, осложнения дыхательных путей и нестабильность сердечно-сосудистой системы. NMB можно разделить на два типа: деполяризующие и недеполяризующие блокаторы. Блокаторы деполяризации похожи на ацетилхолин и активируют моторный концевой выступ нервно-мышечного соединения (NMJ). Между тем, недеполяризующие блокаторы конкурентно блокируют НМС, не активируя моторную концевую пластину.
При миастении количество рецепторов ацетилхолина снижается из-за атаки антител. Следовательно, этим людям требуются дозы более 2 мг / кг. При синдроме Ламберта Итона количество рецепторов ацетилхолина повышается. Хотя это состояние усиливает ответ на недеполяризующий NMB, оно не показывает усиленного ответа на деполяризующие блокаторы. Таким образом, снижение дозы сукцинилхолина при синдроме Ламберта Итона не требуется. У людей с дефицитом фермента псевдохолинэстеразы человек может оставаться парализованным до 6-8 часов, потому что не хватает ферментов для расщепления сукцинилхолина. Следовательно, у таких людей этого следует избегать. С другой стороны, хотя также наблюдается относительное снижение ферментов псевдохолинэстеразы у лиц с заболеваниями печени, почек, анемией, беременностью, хроническим употреблением кокаина, злоупотреблением амфетамином, пожилым возрастом и заболеваниями соединительной ткани, эффект сукцинилхолина минимален и доза уменьшение не требуется.
Наиболее значительными побочными эффектами сукцинилхолина являются злокачественная гипертермия и гиперкалиемия. При злокачественной гипертермии мутация рианодинового рецептора на хромосоме 19 ответственна за повышенное высвобождение кальция из кальциевых каналов, тем самым вызывая усиление сокращения мышц и повышение температуры. Это происходит только при введении сукцинилхолина. Для тех, кто в анамнезе принимал сукцинилхолин и у которых развились лихорадка, тахикардия и мышечная ригидность [...?]. Жесткость мышцы жевательной мышцы делает интубацию невозможной. Рабдомиолиз мышц также приводит к увеличению концентрации кальция, калия и креатинкиназы в крови. Анализ газов крови, вызывающий смешанный респираторный и метаболический ацидоз [...?]. Дантролен (доза 2,5 мг / кг) является препаратом выбора; он связывается с рецепторами рианодина, ингибируя высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума. Однако изготовление такого препарата в аптеке трудоемко. Другие физиологические расстройства следует лечить поддерживающе. Уровни калия в сыворотке обычно увеличиваются на 0,5–1 мэкв / л и не противопоказаны пациентам с диабетическим кетоацидозом и острой почечной недостаточностью. Рокуроний следует рассматривать только в том случае, если у человека симптоматическая гиперкалиемия. У людей с длительной иммобилизацией, травмами, ожогами и миопатиями наблюдается увеличение экстраункциональных холинергических рецепторов, поэтому потенциальное повышение уровня калия у этих людей выше. У пациентов с острыми нервными повреждениями или инсультом увеличение рецепторов ацетилхолина произойдет только через пять-пятнадцать дней после травмы. Таким образом, сукцинилхолин можно назначать в течение первых 24 часов после травмы. Повышение чувствительности к сукцинилхолину остается повышенным через 2-6 месяцев после травмы. Другие побочные эффекты сукцинилхолина включают повышение внутриглазного давления (ВГД) и повышение внутричерепного давления (ВЧД).
Быстрая последовательная интубация относится к фармакологически индуцированному седативному эффекту и нервно-мышечному параличу перед интубацией трахеи.. Этот метод является более быстрой формой процесса, обычно используемого для общей анестезии. Полезной основой для описания техники RSI являются «семь P».
Пациент оценивается, чтобы предсказать сложность интубации. Пациенту проводится непрерывный физиологический мониторинг, такой как ЭКГ и пульсоксиметрия. Планируется оборудование и препараты для интубации, включая размер эндотрахеальной трубки, размер ларингоскопа и дозировку препарата. Препараты готовят в шприцах. Внутривенный доступ осуществляется для доставки лекарств, обычно путем введения одной или двух внутривенных канюль.
Целью преоксигенации является замена азота, который составляет большую часть функциональная остаточная емкость с кислородом. Это обеспечивает кислородный резервуар в легких, который задерживает истощение кислорода при отсутствии вентиляции (после паралича). Для здорового взрослого человека это может привести к поддержанию насыщения крови кислородом не менее 90% в течение 8 минут. Это время будет значительно сокращено у пациентов с ожирением, больных и детей. Преоксигенацию обычно проводят путем подачи 100% кислорода через плотно прилегающую маску. Преоксигенация или максимум восемь глубоких вдохов в течение 60 секунд, приводящих к оксигенации крови, не отличается от объема спокойного дыхания в течение 3 минут.
Новые методы преоксигенации включают использование назальной канюли, помещаемой на пациента в 15 л / мин не менее чем за 5 минут до введения седативных и паралитических препаратов. Было показано, что носовой кислород с высокой скоростью потока промывает носоглотку кислородом, а затем, когда пациенты вдыхают, они вдыхают более высокий процент вдыхаемого кислорода. Небольшие изменения FiO2 вызывают резкие изменения в доступности кислорода в альвеолах, и это увеличение приводит к заметному расширению кислородного резервуара в легких перед индукцией апноэ. После апноэ, созданного с помощью RSI, та же самая назальная канюля с высоким потоком поможет поддерживать насыщение кислородом во время попыток закрепления трубки (оральная интубация). Использование кислорода в носу во время преоксигенации и продолжение во время апноэ может предотвратить гипоксию до и во время интубации, даже в крайних клинических случаях.
Предварительная обработка состоит из лекарств, назначаемых определенным группам пациентов. Пациенты из группы высокого риска за 3 минуты до стадии паралича с целью защиты пациента от неблагоприятных последствий введения ларингоскопа и эндотрахеальной трубки. Интубация вызывает усиление симпатической активности, повышение внутричерепного давления и бронхоспазм. Пациентам с реактивным заболеванием дыхательных путей, повышенным внутричерепным давлением или сердечно-сосудистыми заболеваниями предварительное лечение может помочь. Два распространенных лекарства, используемых для предварительного лечения RSI, включают лидокаин и атропин. Лидокаин обладает способностью подавлять кашлевой рефлекс, что, в свою очередь, может снизить повышенное внутричерепное давление. По этой причине лидокаин обычно используется в качестве предварительной обработки для пациентов с травмами, у которых есть подозрение на повышение внутричерепного давления. Хотя пока нет окончательных доказательств, подтверждающих это, при правильной дозировке это безопасно. Типичная доза составляет 1,5 мг / кг внутривенно за три минуты до интубации. Атропин также может использоваться в качестве премедикационного средства в педиатрии для предотвращения брадикардии, вызванной гипоксией, ларингоскопией и сукцинилхолином. Атропин - парасимпатический блокатор. Обычная доза премедикации атропина составляет 0,01–0,02 мг / кг.
При стандартной внутривенной индукции под общей анестезией пациент обычно получает опиоид, а затем снотворное. Обычно пациента искусственно вентилируют вручную в течение короткого периода времени перед введением нервно-мышечного блокатора и интубацией пациента. Во время быстрой последовательной индукции человек все равно получает опиоид внутривенно. Однако различие заключается в том, что индукционный препарат и нервно-мышечный блокатор вводятся в быстрой последовательности, не оставляя времени для ручной вентиляции.
К обычно используемым снотворным относятся тиопентал, пропофол и этомидат. нейромышечные блокаторы парализуют все скелетные мышцы, особенно и особенно в ротоглотке, гортани и диафрагме.. Опиоиды, такие как фентанил, могут быть назначены для ослабления реакции на процесс интубации (ускорение сердечного ритма и повышенное внутричерепное давление ). Предполагается, что это имеет преимущества у пациентов с ишемической болезнью сердца и у пациентов с травмой головного мозга (например, после черепно-мозговой травмы или инсульта ). Лидокаин также теоретически подавляет повышение внутричерепного давления во время ларингоскопии, хотя это остается спорным и его использование сильно варьируется. Атропин может использоваться для предотвращения рефлекторной брадикардии от стимуляции блуждающего нерва во время ларингоскопии, особенно у маленьких детей и младенцев. Несмотря на их обычное использование, не было продемонстрировано, что такие дополнительные препараты улучшают результаты.
Позиционирование включает совмещение осей рта, глотки и гортани, что приводит к так называемому «нюхательная» позиция. Позиция для нюхания может быть достигнута, если под голову и шею подложить свернутое полотенце, эффективно вытягивая голову и сгибая шею. Вы находитесь в правильном положении, когда ухо находится на одной линии с грудиной.
Согласно описанию Брайана Артура Селлика в 1961 году, перстневидное давление (также известное как маневр Селлика) может использоваться для закупорки пищевода с целью предотвращения аспирации.
На этом этапе выполняется ларингоскопия для визуализации голосовой щели. Современная практика включает в себя прохождение «буги», тонкой трубки, через голосовые связки, через которую затем проходит эндотрахеальная трубка. Затем буж удаляется и надувается встроенная манжета на конце трубки (с помощью тонкой вторичной трубки и шприца), чтобы удерживать ее на месте и предотвратить аспирацию содержимого желудка.
Положение трубки в трахее можно подтвердить несколькими способами, включая наблюдение за увеличением содержания углекислого газа в конце выдоха, аускультацию легких и желудка, движение грудной клетки и запотевание трубки.
Неправильное положение эндотрахеальной трубки (в бронхе, над голосовой щелью или в пищеводе) должно быть исключено путем подтверждения уровня CO2 в конце выдоха, аускультации и наблюдения за двусторонним подъемом грудной клетки..
Одно из важных различий между RSI и обычной интубацией трахеи заключается в том, что практикующий обычно вручную не помогает вентиляции легких после начала общей анестезии и прекращения дыхания до тех пор, пока трахея не будет интубирована, а манжета не надута.
Возраст может играть роль в том, оправдана ли процедура, и обычно она необходима у молодых людей. Клиницист, выполняющий RSI, должен иметь опыт интубации трахеи, а также вентиляции с помощью маски клапана мешка. Альтернативные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей должны быть доступны незамедлительно на тот случай, если трахею невозможно интубировать с использованием традиционных методов. К таким устройствам относятся комбинированная трубка и дыхательный путь ларингеальной маски. Инвазивные методы, такие как крикотиротомия, также должны быть доступны в случае невозможности интубации трахеи традиционными методами.
RSI в основном используется для интубации пациентов с высоким риском аспирации, в основном из-за переполненного желудка, что обычно наблюдается в условиях травмы. Вентиляция мешком вызывает вздутие живота, что может вызвать рвоту, поэтому эта фаза должна быть быстрой. Пациенту вводят седативное и паралитическое средство, обычно мидазолам / суксаметоний / пропофол, и быстро предпринимают попытку интубации с минимальной ручной вентиляцией или без нее. Пациент оценивается на предмет предсказуемых трудностей интубации. Выбираются лезвия ларингоскопа и эндотрахеальные трубки меньшего размера, чем те, которые используются в неэкстренной обстановке.
Если при первоначальной оценке у пациента обнаруживается затрудненное прохождение дыхательных путей, использование RSI противопоказано, поскольку неудачная попытка RSI не оставит другого выбора, кроме как проветрить пациента на сумке и маске, что может привести к рвоте. В этих сложных случаях обычно предпочтительна оптоволоконная интубация в сознании.
С момента появления RSI практически все аспекты этой методики были разногласиями, включая:
