Гиперкалиемия | |
---|---|
Другие имена | Гиперкалиемия |
Электрокардиография показывает прекардиальные отведения при гиперкалиемии. | |
Произношение | |
Специальность | Реаниматология, нефрология |
Симптомы | Сердцебиение, мышечные боли, мышечная слабость, онемение |
Осложнения | Остановка сердца |
Причины | Почечная недостаточность, гипоальдостеронизм, рабдомиолиз, некоторые лекарства |
Диагностический метод | Калий в кровиgt; 5,5 ммоль / л, электрокардиограмма |
Дифференциальная диагностика | Псевдогиперкалиемия |
Уход | Лекарства, диета с низким содержанием калия, гемодиализ |
Медикамент | Глюконат кальция, декстроза с инсулином, сальбутамол, бикарбонат натрия |
Частота | ~ 2% (люди в больнице) |
Гиперкалиемия - это повышенный уровень калия (K +) в крови. Нормальный уровень калия составляет от 3,5 до 5,0 ммоль / л (от 3,5 до 5,0 мэкв / л ) с уровнем выше 5,5 ммоль / л, определяемым как гиперкалиемия. Обычно гиперкалиемия не вызывает симптомов. Иногда в тяжелой форме это может вызвать учащенное сердцебиение, мышечную боль, мышечную слабость или онемение. Гиперкалиемия может вызвать нарушение сердечного ритма, что может привести к остановке сердца и смерти.
Общие причины гиперкалиемии включают почечную недостаточность, гипоальдостеронизм и рабдомиолиз. Ряд лекарств также может вызывать высокий уровень калия в крови, включая спиронолактон, НПВП и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. По степени тяжести можно выделить легкую (5,5–5,9 ммоль / л), среднюю (6,0–6,4 ммоль / л) и тяжелую (gt; 6,5 ммоль / л). Высокий уровень можно обнаружить на электрокардиограмме (ЭКГ). Псевдогиперкалиемия, вызванная разрушением клеток во время или после взятия образца крови, должна быть исключена.
Первоначальное лечение пациентов с изменениями ЭКГ - это соли, такие как глюконат кальция или хлорид кальция. Другие лекарства, используемые для быстрого снижения уровня калия в крови, включают инсулин с декстрозой, сальбутамол и бикарбонат натрия. Следует прекратить прием лекарств, которые могут ухудшить состояние, и начать диету с низким содержанием калия. Меры по удалению калия из организма включают диуретики, такие как фуросемид, связывающие калий вещества, такие как полистиролсульфонат и циклосиликат циркония натрия, а также гемодиализ. Гемодиализ - самый эффективный метод.
Гиперкалиемия редко встречается у здоровых в остальном людей. Среди госпитализированных частота составляет от 1% до 2,5%. Это связано с повышенной смертностью, либо из-за самой гиперкалиемии, либо как маркера тяжелого заболевания, особенно у людей без хронического заболевания почек. Слово гиперкалиемия происходит от гипер- «высокий» + калий «калий» + -emia «состояние крови».
Симптомы повышенного уровня калия обычно немногочисленны и неспецифичны. Неспецифические симптомы могут включать чувство усталости, онемение и слабость. Иногда может возникать учащенное сердцебиение и одышка. Гипервентиляция может указывать на компенсаторную реакцию на метаболический ацидоз, который является одной из возможных причин гиперкалиемии. Однако часто проблема обнаруживается во время скрининговых анализов крови на предмет заболевания или после госпитализации при таких осложнениях, как сердечная аритмия или внезапная сердечная смерть. Высокий уровень калия (gt; 5,5 ммоль / л) был связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Снижение функции почек - основная причина гиперкалиемии. Это особенно ярко выражено при остром повреждении почек, когда скорость клубочковой фильтрации и канальцевый кровоток заметно снижены, что характеризуется уменьшением диуреза. Это может привести к резкому повышению уровня калия в условиях повышенного разрушения клеток, поскольку калий высвобождается из клеток и не может быть выведен почками. При хроническом заболевании почек гиперкалиемия возникает в результате снижения чувствительности к альдостерону и уменьшения количества натрия и водянистых поставок в дистальные канальцы.
Лекарства, которые препятствуют выделению с мочой, ингибируя ренин-ангиотензиновую систему, являются одной из наиболее частых причин гиперкалиемии. Примеры лекарств, которые могут вызывать гиперкалиемию, включают ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, бета-блокаторы и иммунодепрессанты, ингибирующие кальциневрина, такие как циклоспорин и такролимус. Для калийсберегающих диуретиков, таких как амилорид и триамтерен ; оба препарата блокируют эпителиальные натриевые каналы в собирающих канальцах, тем самым предотвращая выведение калия с мочой. Спиронолактон действует путем конкурентного ингибирования действия альдостерона. НПВП, такие как ибупрофен, напроксен или целекоксиб, подавляют синтез простагландинов, что приводит к снижению выработки ренина и альдостерона, вызывая задержку калия. Антибиотик триметоприм и противопаразитарный препарат пентамидин подавляют выведение калия, что аналогично механизму действия амилорида и триамтерена.
Дефицит или резистентность к минералокортикоидам (альдостерону) также могут вызывать гиперкалиемию. К первичной надпочечниковой недостаточности относятся: болезнь Аддисона и врожденная гиперплазия надпочечников (CAH) (включая недостаточность ферментов, таких как 21α-гидроксилаза, 17α-гидроксилаза, 11β-гидроксилаза или 3β-дегидрогеназа ).
Метаболический ацидоз может вызывать гиперкалиемию, поскольку повышенные ионы водорода в клетках могут вытеснять калий, заставляя ионы калия покидать клетку и попадать в кровоток. Однако при респираторном ацидозе или органическом ацидозе, таком как лактоацидоз, влияние на сывороточный калий гораздо менее значимо, хотя механизмы полностью не изучены.
Дефицит инсулина может вызвать гиперкалиемию, поскольку гормон инсулин увеличивает поглощение калия клетками. Гипергликемия также может способствовать гиперкалиемии, вызывая гиперосмоляльность внеклеточной жидкости, увеличивая диффузию воды из клеток и заставляя калий также перемещаться вместе с водой из клеток. Сосуществование дефицита инсулина, гипергликемии и гиперосмоляльности часто наблюдается у больных диабетическим кетоацидозом. Помимо диабетического кетоацидоза, существуют и другие причины, снижающие уровень инсулина, такие как прием лекарства октреотид и голодание, которое также может вызывать гиперкалиемию. Усиленное разрушение тканей, такое как рабдомиолиз, ожоги или любая причина быстрого некроза тканей, включая синдром лизиса опухоли, может вызвать выброс внутриклеточного калия в кровь, вызывая гиперкалиемию.
Агонисты бета2-адренорецепторов действуют на рецепторы бета-2, направляя калий в клетки. Следовательно, бета-блокаторы могут повышать уровень калия, блокируя рецепторы бета-2. Однако повышение уровня калия не наблюдается, если не присутствуют другие сопутствующие заболевания. Примерами лекарств, которые могут повышать уровень калия в сыворотке крови, являются неселективные бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол и лабеталол. Селективные блокаторы бета-1, такие как метопролол, не повышают уровень калия в сыворотке крови.
Физические упражнения могут вызвать выброс калия в кровоток за счет увеличения количества калиевых каналов в клеточной мембране. Степень повышения уровня калия зависит от степени физической нагрузки, которая колеблется от 0,3 мэкв / л при легкой нагрузке до 2 мэкв / л при тяжелой нагрузке, с сопровождающими изменениями ЭКГ или лактоацидозом или без них. Однако пиковые уровни калия могут быть снижены предварительными физическими упражнениями, а уровень калия обычно восстанавливается через несколько минут после тренировки. Высокий уровень адреналина и норадреналина оказывает защитное действие на электрофизиологию сердца, поскольку они связываются с бета 2 -адренергическими рецепторами, которые при активации внеклеточно снижают концентрацию калия.
Гиперкалиемический периодический паралич - аутосомно-доминантное клиническое состояние, при котором имеется мутация в гене, расположенном в 17q23, который регулирует выработку белка SCN4A. SCN4A - важный компонент натриевых каналов в скелетных мышцах. Во время упражнений натриевые каналы открываются, позволяя поступать натрия в мышечные клетки для деполяризации. Но при гиперкалиемическом периодическом параличе натриевые каналы закрываются медленно после тренировки, вызывая чрезмерный приток натрия и вытеснение калия из клеток.
Ниже описаны редкие причины гиперкалиемии. Острая передозировка наперстянки, такая как отравление дигоксином, может вызвать гиперкалиемию из-за ингибирования натрий-калий-АТФазы. Массовое переливание крови может вызвать гиперкалиемию у младенцев из-за утечки калия из красных кровяных телец во время хранения. Назначение сукцинилхолина людям с такими состояниями, как ожоги, травмы, инфекции, длительная иммобилизация, может вызвать гиперкалиемию из-за широко распространенной активации рецепторов ацетилхолина, а не определенной группы мышц. Гидрохлорид аргинина используется для лечения рефрактерного метаболического алкалоза. Ионы аргинина могут проникать в клетки и вытеснять калий из клеток, вызывая гиперкалиемию. Ингибиторы кальциневрина, такие как циклоспорин, такролимус, диазоксид и миноксидил, могут вызывать гиперкалиемию. Яд коробчатой медузы также может вызывать гиперкалиемию.
Чрезмерное потребление калия не является основной причиной гиперкалиемии, потому что человеческий организм обычно может адаптироваться к повышению уровня калия, увеличивая выведение калия с мочой через секрецию альдостеронового гормона и увеличивая количество секретирующих калий каналов в почечных канальцах. Острая гиперкалиемия у младенцев также редко встречается, даже если объем их тела невелик, из-за случайного проглатывания солей калия или препаратов калия. Гиперкалиемия обычно развивается при наличии других сопутствующих заболеваний, таких как гипоальдостеронизм и хроническая болезнь почек.
Псевдогиперкалиемия возникает, когда измеренный уровень калия ложно повышен. Это состояние обычно подозревается, когда пациент клинически здоров без каких-либо изменений ЭКГ. Механическая травма во время забора крови может вызвать утечку калия из красных кровяных телец из-за гемолиза образца крови. Повторное сжимание кулаков во время забора крови может вызвать кратковременное повышение уровня калия. Продолжительное хранение крови также может повысить уровень калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может проявиться, когда концентрация тромбоцитов у человека превышает 500 000 / мкл в образце свернувшейся крови (образец сыворотки крови). Калий вытекает из тромбоцитов после свертывания крови. Высокое количество лейкоцитов (более 120 000 / мкл) у людей с хроническим лимфолейкозом увеличивает хрупкость эритроцитов, вызывая псевдогиперкалиемию во время обработки крови. Этой проблемы можно избежать путем обработки образцов сыворотки, поскольку образование сгустка защищает клетки от гемолиза во время обработки. Также существует семейная форма псевдогиперкалиемии, доброкачественного состояния, характеризующегося повышенным содержанием калия в сыворотке цельной крови, хранящейся при низких температурах. Это связано с повышенной проницаемостью эритроцитов для калия.
Калий является наиболее распространенным внутриклеточным катионом, и около 98% калия в организме находится внутри клеток, а остальная часть - во внеклеточной жидкости, включая кровь. Мембранный потенциал поддерживается главным образом градиентом концентрации и проницаемостью мембраны для калия с некоторым вкладом от насоса Na + / K +. Градиент калия критически важен для многих физиологических процессов, включая поддержание потенциала клеточной мембраны, гомеостаз клеточного объема и передачу потенциалов действия в нервных клетках.
Калий выводится из организма через желудочно-кишечный тракт, почки и потовые железы. В почках выведение калия происходит пассивно (через клубочки ), а реабсорбция активна в проксимальном канальце и восходящей конечности петли Генле. Происходит активное выведение калия в дистальные канальцы и собирательный проток ; оба контролируются альдостероном. Выведение калия в потовых железах происходит аналогично почкам, его выведение также контролируется альдостероном.
Регуляция уровня калия в сыворотке является функцией поступления, соответствующего распределения между внутриклеточными и внеклеточными компартментами и эффективной экскреции организма. У здоровых людей гомеостаз поддерживается, когда поглощение клетками и экскреция почек естественным образом уравновешивают потребление калия пациентом с пищей. Когда функция почек нарушается, способность организма эффективно регулировать уровень калия в сыворотке крови через почки снижается. Чтобы компенсировать этот дефицит функции, толстая кишка увеличивает секрецию калия как часть адаптивного ответа. Однако уровень калия в сыворотке крови остается повышенным, поскольку механизм компенсации толстой кишки достигает своих пределов.
Гиперкалиемия развивается, когда наблюдается избыточное производство (пероральный прием, разрушение тканей) или неэффективное выведение калия. Неэффективное выведение может быть гормональным (при дефиците альдостерона) или вызвано причинами в почках, которые ухудшают выведение.
Повышенные уровни внеклеточного калия приводят к деполяризации мембранных потенциалов клеток из-за увеличения равновесного потенциала калия. Эта деполяризация открывает некоторые потенциалзависимые натриевые каналы, но в то же время увеличивает инактивацию. Поскольку деполяризация из-за изменения концентрации происходит медленно, она никогда не генерирует потенциал действия сама по себе; вместо этого это приводит к размещению. Выше определенного уровня калия деполяризация дезактивирует натриевые каналы, открывает калиевые каналы, таким образом клетки становятся невосприимчивыми. Это приводит к поражению нервно-мышечной, сердечной и желудочно-кишечной систем органов. Наибольшее беспокойство вызывает нарушение сердечной проводимости, которое может вызвать фибрилляцию желудочков, аномально замедленный сердечный ритм или асистолию.
Чтобы собрать достаточно информации для диагностики, измерение калия необходимо повторить, так как повышение может быть связано с гемолизом в первом образце. Нормальный уровень калия в сыворотке составляет от 3,5 до 5 ммоль / л. Обычно проводятся анализы крови на функцию почек ( креатинин, азот мочевины крови ), глюкозу и иногда креатинкиназу и кортизол. Расчет транскубулярного градиента калия иногда может помочь определить причину гиперкалиемии.
Кроме того, электрокардиография (ЭКГ) может быть проведена, чтобы определить, существует ли значительный риск нарушения сердечного ритма. Врачи, собирающие историю болезни, могут сосредоточиться на заболевании почек и применении лекарств (например, калийсберегающих диуретиков ), которые являются известными причинами гиперкалиемии.
Обычно считается, что нормальный уровень калия в сыворотке составляет от 3,5 до 5,3 ммоль / л. Уровни выше 5,5 ммоль / л обычно указывают на гиперкалиемию, а уровни ниже 3,5 ммоль / л указывают на гипокалиемию.
С легкой до умеренной гиперкалиемии, есть удлинение интервала PR и развития остроконечных Т - волн. Тяжелая гиперкалиемия приводит к расширению комплекса QRS, и комплекс ЭКГ может принимать синусоидальную форму. По-видимому, повышенное содержание калия оказывает прямое влияние на некоторые калиевые каналы, что увеличивает их активность и ускоряет реполяризацию мембран. Также (как отмечалось выше) гиперкалиемия вызывает общую деполяризацию мембраны, которая инактивирует многие натриевые каналы. Более быстрая реполяризация сердечного потенциала действия вызывает затенение зубцов T, а инактивация натриевых каналов вызывает вялую проводимость электрической волны вокруг сердца, что приводит к уменьшению зубцов P и расширению комплекса QRS. Некоторые калиевые токи чувствительны к внеклеточным уровням калия по причинам, которые не совсем понятны. По мере увеличения внеклеточного уровня калия, проводимость калия увеличивается, так что больше калия покидает миоцит в любой заданный период времени. Подводя итог, классические изменения ЭКГ, связанные с гиперкалиемией, наблюдаются в следующей прогрессии: пиковый зубец T, укороченный интервал QT, удлиненный интервал PR, увеличенная продолжительность QRS и, в конечном итоге, отсутствие зубца P с комплексом QRS, превращающимся в синусоидальную волну. Брадикардия, узловые ритмы и расширение QRS особенно связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов.
Концентрация калия в сыворотке, при которой развиваются электрокардиографические изменения, несколько варьируется. Хотя факторы, влияющие на влияние уровней калия в сыворотке крови на электрофизиологию сердца, до конца не изучены, важную роль играют концентрации других электролитов, а также уровни катехоламинов.
Результаты ЭКГ не являются надежным признаком гиперкалиемии. В ретроспективном обзоре слепые кардиологи зафиксировали пиковые зубцы T только на 3 из 90 ЭКГ с гиперкалиемией. Чувствительность пикового Ts для гиперкалиемии варьировала от 0,18 до 0,52 в зависимости от критериев пикового зубца T.
Предотвращение рецидива гиперкалиемии обычно включает снижение содержания калия в рационе, удаление лекарств, вызывающих нарушение, и / или добавление диуретиков (таких как фуросемид или гидрохлоротиазид ). Натрий полистиролсульфонат и сорбит ( в сочетании, как Kayexalate) иногда используются на постоянной основе, чтобы поддерживать более низкие уровни сыворотки калия, хотя безопасность длительного использования полистирола сульфонат натрия для этой цели недостаточно хорошо изучены.
Источники с высоким содержанием пищи включают овощи, такие как авокадо, помидоры и картофель, фрукты, такие как бананы, апельсины и орехи.
Экстренное снижение уровня калия необходимо при возникновении новых аритмий при любом уровне калия в крови или когда уровень калия превышает 6,5 ммоль / л. Несколько агентов используются для временного понижения уровня K +. Выбор зависит от степени и причины гиперкалиемии и других аспектов состояния человека.
Кальций ( хлорид кальция или глюконат кальция ) увеличивает пороговый потенциал через механизм, который до сих пор неясен, таким образом восстанавливая нормальный градиент между пороговым потенциалом и мембранным потенциалом покоя, который аномально повышен при гиперкалиемии. Стандартная ампула 10% хлорида кальция составляет 10 мл и содержит 6,8 ммоль кальция. Стандартная ампула с 10% глюконатом кальция также имеет объем 10 мл, но содержит только 2,26 ммоль кальция. Руководства по клинической практике рекомендуют давать 6,8 ммоль при типичных результатах гиперкалиемии на ЭКГ. Это 10 мл 10% хлорида кальция или 30 мл 10% глюконата кальция. Хотя хлорид кальция более концентрированный, он едок для вен и должен вводиться только через центральную линию. Начало действия составляет менее одной-трех минут и длится около 30-60 минут. Цель лечения - нормализовать ЭКГ, и дозы можно повторить, если ЭКГ не улучшится в течение нескольких минут.
Некоторые учебники предполагают, что кальций не следует назначать при токсичности дигоксина, поскольку он был связан с сердечно-сосудистым коллапсом у людей и повышенной токсичностью дигоксина в моделях на животных. Недавняя литература ставит под сомнение обоснованность этой озабоченности.
Некоторые медицинские процедуры перемещают ионы калия из кровотока в клеточный компартмент, тем самым снижая риск осложнений. Эффект от этих мер, как правило, недолговечен, но может отложить проблему до тех пор, пока калий не будет удален из организма.
В тяжелых случаях требуется гемодиализ, который является наиболее быстрым методом выведения калия из организма. Они обычно используются, если основная причина не может быть быстро устранена при введении временных мер или нет реакции на эти меры.
Петлевые диуретики ( фуросемид, буметанид, торасемид ) и тиазидные диуретики (например, хлорталидон, гидрохлоротиазид или хлоротиазид ) могут увеличивать выведение калия почками у людей с нормальной функцией почек.
Калий может связываться с рядом агентов в желудочно-кишечном тракте. Натрий полистиролсульфонатным с сорбитом (Kayexalate) был одобрен для такого использования, и могут быть предоставлены через рот или ректально. Однако отсутствуют высококачественные доказательства эффективности полистирола натрия, а использование полистиролсульфоната натрия, особенно с высоким содержанием сорбита, нечасто, но убедительно связано с некрозом толстой кишки. Нет систематических исследований (gt; 6 месяцев), посвященных безопасности этого лекарства в долгосрочной перспективе.
Патиромер принимается внутрь, и его действие заключается в связывании свободных ионов калия в желудочно-кишечном тракте и высвобождении ионов кальция для обмена, тем самым снижая количество калия, доступного для всасывания в кровоток, и увеличивая его количество, теряемое с калом. Чистый эффект - снижение уровня калия в сыворотке крови.
Циклосиликат циркония натрия - это лекарство, которое связывает калий в желудочно-кишечном тракте в обмен на ионы натрия и водорода. Эффект наступает через один-шесть часов. Принимается внутрь.
Гиперкалиемия редко встречается у здоровых в остальном людей. Среди тех, кто находится в больнице, этот показатель составляет от 1% до 2,5%.
В Соединенных Штатах гиперкалиемия вызывается смертельной инъекцией в случаях смертной казни. Хлорид калия является последним из трех вводимых препаратов и фактически вызывает смерть. Введение хлорида калия в сердечную мышцу нарушает сигнал, который заставляет сердце биться. Такое же количество хлорида калия не причинит вреда, если его принимать перорально, а не вводить непосредственно в кровь.
Классификация | D |
---|---|
Внешние ресурсы |