Войти
| Situs ambiguus | |
|---|---|
| Другие названия | Situs ambiguus, гетеротаксия, гетеротаксия |
| Специальность | Кардиология |
Situs ambiguus - это редкий врожденный дефект, при котором основные висцеральные органы аномально распределены в грудной клетке и живот. Гетеротаксия в целом относится к любому дефекту лево-правой латеральности и расположению висцеральных органов. Сюда не входит врожденный дефект situs inversus, который возникает, когда расположение всех органов в брюшной полости и грудной клетке является зеркальным, так что положения противоположны нормальному расположению. Situs inversus - это зеркальное отображение situs solitus, которое является нормальным асимметричным распределением висцеральных органов брюшно-грудного отдела. Situs ambiguus также можно подразделить на левую изомерию и правую изомерию на основании дефектов, наблюдаемых в селезенке, легких и предсердиях сердца.
Лица с situs inversus или situs solitus не испытывают фатальной дисфункции их систем органов, поскольку общая анатомия и морфология систем орган-сосуды брюшной полости сохранены. Из-за ненормального расположения органов в situs ambiguus ориентация по левой-правой оси тела нарушается на ранних стадиях развития плода, что приводит к серьезным нарушениям сердечного развития и функции в 50–80% случаев. У них также возникают осложнения с системными и легочными кровеносными сосудами, значительной заболеваемостью и иногда смертью. У всех пациентов с situs ambiguus отсутствует латерализация и симметрия органов в брюшной и грудной полостях и клинически считается формой синдрома гетеротаксии.
Синдром гетеротаксии с предсердной изомерией встречается у 1 из каждых 10 000 живорождений и связан примерно с 3% врожденными пороками сердца. Дополнительная оценка заболеваемости и распространенности изомерии оказывается затруднительной из-за неспособности диагностировать и недооценки болезни клиницистами. Более того, правую изомерию гораздо легче распознать, чем левую изомерию, что приводит к невозможности диагностики.
Situs ambiguus - это растущая область исследований, результаты которых датируются 1973 годом.
Существует множество клинических проявлений situs ambiguus. Острые симптомы могут быть вызваны как сердечными, так и внесердечными дефектами. Цианоз или посинение кожи, в первую очередь поражающее губы и ногти, может указывать на системную проблему кровообращения. Плохое кормление, задержка развития и частое поверхностное дыхание также могут наблюдаться из-за плохого кровообращения. При осмотре аритмия и шум в сердце могут вызвать дополнительное подозрение на сердечную аномалию. Несердечные симптомы включают поражения печени и желудочно-кишечного тракта. Атрезия желчных протоков, или воспаление и разрушение желчных протоков, может привести к желтухе. Рвота и опухоль в области брюшной полости - это признаки, которые указывают на неправильное положение кишечника. Неправильное расположение кишечника также делает его более склонным к закупорке, что может привести к многочисленным хроническим проблемам со здоровьем. Аспления и полиспления также являются возможными признаками синдрома гетеротаксии..
Из-за аномального развития сердца у пациентов с situs ambiguus обычно развивается изомерия правого предсердия, состоящая из двух билатерально парных правых предсердий, или изомерия левого предсердия, состоящая из двух двусторонне парное левое предсердие. Клинические признаки и симптомы могут варьироваться в зависимости от изомерии левого и правого предсердий. В любом случае верхушка сердца будет расположена неправильно, что должно предупредить клинициста о вероятности изомерии предсердий. Подсчитано, что 5-10% изомерных пациентов имеют мезокардию, при которой сердце расположено в центре грудной клетки, 25-50% имеют декстрокардию, при которой верхушка сердца направлено к правой стороне грудной клетки, и у 50–70% имеется левокардия, при которой верхушка сердца направлена к левой стороне грудной клетки.
Изомерия ушка правого предсердия, также называемая изомерией правого предсердия, представляет собой порок развития сердца, при котором сердце имеет двустороннее правое предсердие и прикрепления предсердий в мышечной стенке, в отличие от нормального правого и левого предсердий. При изомерии правого предсердия легочный кислородный тракт крови поврежден из-за правого и левого шунтирования крови. Кроме того, межпредсердная перегородка, которая различает 2 предсердия, отсутствует. Эти нарушения, в дополнение к застою в легочном тракте, позволяют дезоксигенированной крови смешиваться с оксигенированной кровью, что способствует цианозу и возможному респираторному дистрессу. Плохое системное кровообращение также возникает из-за неправильного расположения аорты.
Изомерия ушка левого предсердия, также называемая изомерией левого предсердия, является пороком развития сердца в котором сердце имеет 2 двусторонних левых предсердия и придатки предсердий в мышечной стенке. Изомерия левого предсердия может иметь различные клинические проявления, включая более позднее начало симптомов. Сердечная недостаточность часто вызывает беспокойство, потому что нижняя полая вена нарушена из-за несоответствующей морфологии левого желудочка для поддержки полой вены.
Аномальное развитие сердца приводит к нарушению удвоения проводящих узлов, а также к повреждению электрических волокон по всем желудочкам. У лиц с изомерией правого предсердия развивается 2 синоатриальных узла, поскольку у них есть 2 зеркально отраженных правых предсердия, тогда как у лиц с изомерией левого предсердия синусовый узел вообще не развивается. Таким образом, пациенты с изомерией левого предсердия с большей вероятностью будут испытывать фибрилляцию предсердий или нерегулярное учащенное сердцебиение и аномальный сердечный ритм, известный как трепетание предсердий. Развитие атриовентрикулярного узла и пучка His во многом зависит от физиологического образования петель желудочков. Аномальное образование петель желудочков способствует аритмии и блокаде сердца у плода.
Изомерия бронхиального дерева обычно не вызывает повреждений и не вызывает значительных клинических осложнений. Стеноз клапана легочной артерии приводит к проблемам с кровотоком в легких.
Органы брюшной полости, включая печень, желудок, кишечный тракт и селезенку может быть произвольно размещен по оси влево-вправо тела. Распределение этих органов в значительной степени определяет лечение, клинические результаты и дальнейшую оценку.
печень обычно симметрична по оси слева направо у пациентов с situs ambiguus, что является аномалией. У большинства пациентов с изомерией левого предсердия имеются дефекты по всему билиарному дереву, которое отвечает за продукцию желчи, даже если желчный пузырь является функциональным и морфологически нормальным. Эта атрезия желчных путей может привести к острым проблемам, таким как нарушение всасывания питательных веществ , бледный стул, темная моча и вздутие живота. Если это состояние продолжается без надлежащего лечения, серьезной проблемой становятся цирроз и печеночная недостаточность. Атрезия желчных путей обычно не наблюдается у пациентов с изомерией правого предсердия.
Случайное расположение желудка часто является одним из первых сигналов situs ambiguus на экспертиза. Мальротация всего кишечного тракта или неправильное складывание и выпячивание желудка и кишечника приводит к непроходимости кишечника. Это нарушение приводит к рвоте, вздутию живота, слизи и крови в стуле. Пациенты также могут испытывать боль в животе. Мальротация кишечника чаще выявляется у пациентов с изомерией правого предсердия, чем у пациентов с изомерией левого предсердия.
У пациентов с изомерией часто возникают нарушения развития селезенки во время эмбриогенеза, что приводит к при полном отсутствии селезенки (asplenia ) или развитии большого количества селезенки (polysplenia ). Аспления чаще всего наблюдается у пациентов с изомерией правого предсердия. Полиспления приводит к изомерии левого предсердия у 90% пациентов. Хотя у них много селезенки, каждая из них обычно неэффективна, что приводит к функциональной асплениям. Редко у пациентов с изомерией левого предсердия есть единственная нормальная функциональная селезенка. Пациенты с недостаточным функционированием селезенки подвержены риску сепсиса и должны находиться под наблюдением.
Хотя его причина плохо изучена, situs ambiguus был связан с семейным анамнезом пороки развития и употребление кокаина со стороны матери, что позволяет предположить, что роль играют как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Несколько генов в пути TGF-beta, который контролирует формирование левого и правого паттерна висцеральных органов поперек оси тела, были указаны в спорадических и семейных случаях изомерии предсердий. Нарушение функции митохондрий также недавно было связано с гетеротаксией.
Несколько генов были идентифицированы в нормальном развитии правой-левой оси. Эти гены широко исследованы. Генные мутации, которые приводят к изомерии предсердий, - это растущая область исследований. Мутации в генах, кодирующих белки пути TGF-beta, в том числе NODAL, NKX2-5 и ZIC3, были связаны к тетралогии фалло и синдром гипоплазии левых отделов сердца. Мутации в гене ZIC3, который кодирует первый фактор транскрипции цинковый палец, связаны с 50% риском предсердной изомерии в семьях. Это также Х-сцепленное заболевание, поэтому тестирование на мутации ZIC3 настоятельно рекомендуется при рождении мужского пола.
Наиболее распространенные и наиболее хорошо охарактеризованные генетические ассоциации гетеротаксии включают:
| Тип | OMIM | Ген | Локус |
|---|---|---|---|
| HTX1 | 306955 | ZIC3 | Xq26.2 |
| HTX2 | 605376 | CFC1 | 2q21.1 |
| HTX3 | 606325 | PA26 | 6q21 |
| HTX4 | 613751 | ACVR2B | 992 |
| HTX5 | 270100 | NODAL | 10q22.1 |
| HTX6 | 614779 | CCDC11 | 18q21.1 |
Патофизиологию бронхиального дерева можно наблюдать с помощью рентгенографии. При нормальном развитии бронхиальное дерево состоит из двух основных бронхов, которые анатомически различаются:
В situs ambiguus происходит дупликация гипартериального или эпартериального бронха. Эти особенности не связаны с какими-либо значительными клиническими осложнениями. Механизмы, приводящие к бронхиальной дупликации, до конца не изучены.
При стенозе клапана легочной артерии наблюдается снижение кровотока в легкие из-за обструкции сердца в клапане легочной артерии. Это способствует цианозу и легочной гипертензии.
Для правильного диагноза situs ambiguus необходимо оценить сердечные и внесердечные признаки. Диагностические критерии изомерии предсердий включают наблюдение симметрии внутренних органов грудной клетки на эхокардиограмме, аритмию на электрокардиограмме и рентгенограмму грудной клетки для подтверждения местоположения сердца по оси слева направо. Кроме того, можно провести серию желудочно-кишечных тестов для наблюдения за мальротацией кишечника, а также сканирование печени и селезенки на предмет билиарной функции.
Каждый Симптомы situs ambiguus должны контролироваться с помощью соответствующего лечения в зависимости от системы органов. Мальротация кишечника лечится хирургическим путем с использованием процедуры Лэдда. Эта процедура расширяет складку в брюшине, так что кишечник может быть помещен в неповоротное образование. Невозможно вернуть кишечник к нормальной морфологии. Однако у 89% пациентов, перенесших операцию по Лэдду, симптомы полностью исчезают.
После холангиограммы процедура Касаи обычно выполняется в случае атрезии желчных путей. В этой операции используется Y-образный шунт для прохождения желчи из печени непосредственно в кишечник. Если это не удалось, можно рассмотреть вариант трансплантации печени, исходя из общего состояния здоровья пациента. Процедура Касаи успешна примерно у 80% пациентов. После операции пациентам рекомендуется принимать жирорастворимые витамины, холеретики и противовоспалительные препараты.
Функционально аспленические пациенты имеют повышенный риск сепсиса <в течение жизни, поскольку у них нет функциональной селезенки для борьбы с инфекцией. По этой причине пациенты с аспеленией находятся под постоянным наблюдением на предмет выявления признаков лихорадки или инфекции. В случае инфицирования пациентов назначают на контролируемую эмпирическую антибиотикотерапию, чтобы избежать развития устойчивости к антибиотикам. Эта терапия борется с инфекцией как грамположительными, так и грамотрицательными бактериями.
Правопредсердная и левопредсердная изомерия и связанные с ней проблемы с легкими лечатся в несколько этапов в зависимости от тяжести симптомов. Пациентам с изомерией сначала вводят шунт, который будет перемещать поступающую кровь по легочному контуру. Процедура Фонтана направляет кровь через единственный желудочек пациента в легкие и в системный кровоток. Этот процесс благоприятен для пациентов в возрасте от 2 до 5 лет. Примерно 20-30% пациентов потребуется пересадка сердца. У пациентов с изомерией левого предсердия менее серьезные осложнения, поскольку у них обычно 2 функциональных желудочка. В этом случае они могут подвергнуться бивентрикулярному восстановлению с образованием 2 отдельных желудочков и функционально связанных клапанов.
Прогноз для пациентов с situs ambiguus весьма разнообразен, учитывая спектр клинических осложнений. Младенцы с тяжелым цианозом при рождении умирают в течение нескольких часов после родов, если медицинское вмешательство не было немедленным. С другой стороны, это не влияет на продолжительность жизни новорожденных с легкими поражениями сердца. Десять процентов пациентов с изомерией правого предсердия умирают в возрасте 5 лет без вмешательства. Улучшения в терапии увеличили 5-летнюю выживаемость до 30-74% для пациентов с изомерным правым предсердием и 65-84% для пациентов с изомерным левым предсердием в зависимости от причины их заболевания.
Было проведено огромное количество исследований клинических особенностей, расовых различий и физиологических механизмов синдрома гетеротаксии, начиная с 1973 года.
Mishra et al. опубликовал обзор в ноябре 2015 года, описывающий текущие знания о сердечных и внесердечных аномалиях, связанных с situs ambiguus. Автор подчеркивает важность генетического тестирования перед принятием решения о прогнозе для пораженных пациентов. Она также предлагает пренатальный скрининг и оценку в случаях с риском развития situs ambiguus.
Недавние исследования показали более высокую частоту синдрома гетеротаксии среди латиноамериканских младенцев мексиканского происхождения, а также младенцев женского пола от черных и белых матерей неиспаноязычного происхождения. Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы выяснить механизмы, лежащие в основе расовых различий при синдроме гетеротаксии. Лица азиатского происхождения в целом демонстрируют более высокую распространенность синдрома гетеротаксии, чем представители западного мира.
. В исследовании по предотвращению врожденных дефектов (октябрь 2014 г.) была предпринята попытка связать клинические проявления неоднозначного положения с демографическими данными в эпидемиологическом исследовании. Это оказалось сложной задачей из-за огромных различий в представлении этого расстройства. Тем не менее, авторы надеются, что нахождение ссылки может помочь в принятии клинических решений, прогнозном анализе и будущих результатах.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
.
