Войти
| Трансплантация печени | |
|---|---|
 Печень человека | |
| Специальность | гепатология |
| МКБ-9-CM | 50,5 |
| MeSH | D016031 |
| MedlinePlus | 003006 |
| [редактировать в Викиданных ] | |
Трансплантация печени или трансплантация печени - это замена больной печени со здоровой печенью другого человека (аллотрансплантат ). Трансплантация печени является вариантом лечения терминальной стадии заболевания печени и острой печеночной недостаточности, хотя наличие донорских органов является основным ограничением. Наиболее распространенным методом является ортотопическая трансплантация, при которой родная печень удаляется и заменяется донорским органом в том же анатомическом положении, что и исходная печень. Хирургическая процедура сложна и требует тщательного извлечения донорского органа и тщательной имплантации реципиенту. Трансплантация печени строго регулируется и выполняется только в назначенных медицинских центрах трансплантологии высококвалифицированными врачами-трансплантологами и вспомогательной медицинской командой. Продолжительность операции составляет от 4 до 18 часов в зависимости от результата. Благоприятные исходы требуют тщательного отбора подходящего реципиента, а также хорошо откалиброванного живого или трупного донора.
Трансплантация печени - потенциальное средство лечения острых или хронических состояний, вызывающих необратимую и тяжелую («конечную стадию») дисфункцию печени. Поскольку процедура сопряжена с относительно высокими рисками, требует значительных ресурсов и требует серьезных изменений в жизни после операции, она предназначена для тяжелых обстоятельств.
Оценка целесообразности / эффективности трансплантации печени в каждом конкретном случае критически важна (см. Противопоказания ), поскольку исходы сильно различаются.
Хотя трансплантация печени является наиболее эффективным методом лечения многих форм терминальной стадии заболевания печени, огромные ограничения в доступности аллотрансплантата и широко варьирующиеся послеоперационные исходы делают выбор случая критически важным. Оценка права человека на трансплантацию проводится многопрофильной командой, в которую входят хирурги, врачи и другие поставщики медицинских услуг.
Первый шаг в оценке - определить, есть ли у пациента необратимое заболевание печени, которое можно вылечить, получив новую печень. Таким образом, люди с заболеваниями, которые в основном возникают за пределами печени или распространились за пределы печени, обычно считаются плохими кандидатами. Некоторые примеры включают:
Важно отметить, что многие противопоказания к трансплантации печени считаются обратимыми; человек, изначально считавшийся «неприемлемым для трансплантации», впоследствии может стать подходящим кандидатом, если его ситуация изменится. Некоторые примеры включают:
После трансплантации печени, иммуноопосредованное отторжение (также известное как отторжение ) аллотрансплантата может произойти в любое время. Отторжение может проявляться в результате лабораторных исследований: повышенный уровень АСТ, АЛТ, ГГТ; аномальные показатели функции печени, такие как протромбиновое время, аммиак уровень, уровень билирубина, концентрация альбумина и отклонение от нормы глюкозы в крови. Физические признаки могут включать энцефалопатию, желтуху, кровоподтеки и склонность к кровотечениям. Другие неспецифические проявления могут включать недомогание, анорексию, мышечные боли, низкую температуру, небольшое увеличение количества лейкоцитов и трансплантат. тендер на сайте сущность.
Может произойти три типа отторжения трансплантата: сверхострое отторжение, острое отторжение и хроническое отторжение.
Перед трансплантацией может быть показана поддерживающая печень терапия (переход к трансплантации). Поддержка искусственной печени, такая как диализ печени или концепции поддержки биоискусственной печени, в настоящее время проходят доклиническую и клиническую оценку. Практически все пересадки печени выполняются ортотопическим способом; то есть родная печень удаляется, а новая печень помещается в то же анатомическое место. Операцию по трансплантации можно представить как состоящую из фазы гепатэктомии (удаления печени), фазы без печени (без печени) и фазы после имплантации. Операция проводится через большой разрез в верхней части живота. Гепатэктомия включает разделение всех связок с печенью, а также общего желчного протока, печеночной артерии, печеночной и воротной вены. Обычно ретропеченочная часть нижней полой вены удаляется вместе с печенью, хотя при альтернативном методе сохраняется полая вена реципиента (метод «контрейлерной»).
Донорская кровь в печени будет заменена ледяным раствором для хранения органов, например UW (Viaspan ) или HTK, пока не будет имплантирован аллотрансплантат печени.. Имплантация включает анастомозы (соединения) нижней полой вены, воротной вены и печеночной артерии. После восстановления кровотока в новой печени строят анастомоз желчных путей (желчных протоков) либо с собственным желчным протоком реципиента, либо с тонкой кишкой. Операция обычно длится от пяти до шести часов, но может быть длиннее или короче из-за сложности операции и опыта хирурга.
В подавляющем большинстве трансплантатов печени для трансплантации используется вся печень от неживого донора, особенно для взрослых реципиентов. Основным достижением в трансплантации печени у детей стало развитие трансплантации печени уменьшенного размера, при которой часть печени взрослого человека используется для младенца или маленького ребенка. Дальнейшие разработки в этой области включали трансплантацию раздельной печени, при которой одна печень используется для трансплантации двух реципиентов, и трансплантация печени от живого донора, при которой часть печени здорового человека удаляется и используется в качестве аллотрансплантата. Трансплантация печени от живого донора реципиентам-педиатрам включает удаление примерно 20% печени (Couinaud сегменты 2 и 3).
Дальнейший прогресс в трансплантации печени включает резекцию только доли печени, пораженной опухолью, а доля, свободная от опухоли, остается в пределах реципиента. Это ускоряет выздоровление, и время пребывания пациента в больнице сокращается до 5–7 дней.
Радиочастотная абляция опухоли печени может использоваться в качестве моста в ожидании трансплантации печени.
Между удалением от донора и трансплантацией реципиенту печень аллотрансплантата хранится в охлаждающем растворе для консервации. Пониженная температура замедляет процесс ухудшения нормальных метаболических процессов, а сам раствор для хранения предназначен для противодействия нежелательным эффектам холодовой ишемии. Хотя этот «статический» метод холодного хранения уже давно является стандартной техникой, в настоящее время исследуются различные методы динамического хранения. Например, системы, которые используют машину для перекачивания крови через эксплантированную печень (после того, как она забирается из тела) во время переноса, достигли определенного успеха (подробнее см. Раздел исследований ).
Изображение объемной визуализации, созданное с помощью компьютерной томографии, которое можно использовать для оценки объема печени потенциального донора. Трансплантация печени от живого донора (LDLT) появился в последние десятилетия как критический хирургический вариант для пациентов с терминальной стадией заболевания печени, например, циррозом и / или гепатоцеллюлярной карциномой часто. связано с одним или несколькими из следующих факторов: длительное злоупотребление алкоголем, длительное нелеченое инфицирование гепатитом C, длительное нелеченое инфицирование гепатитом B. Концепция LDLT основана на (1) замечательной регенеративной способности печени человека и (2) широко распространенной нехватке трупной печени для пациентов, ожидающих трансплантации. При LDLT кусок здоровой печени удаляется хирургическим путем у живого человека и трансплантируется реципиенту сразу после того, как больная печень реципиента была полностью удалена.
Исторически LDLT начиналась с неизлечимых педиатрических пациентов, родители которых были заинтересованы в том, чтобы рискнуть пожертвовать часть своей совместимой здоровой печени, чтобы заменить больную печень своих детей. Первый отчет об успешном применении LDLT был сделан Сильвано Райя на медицинском факультете Университета Сан-Паулу в июле 1989 года. За ним последовал Кристоф Броелш на Медицинский центр Чикагского университета в ноябре 1989 года, когда двухлетняя Алисса Смит получила часть печени своей матери. В конце концов хирурги поняли, что ЛПНП от взрослого к взрослому также возможен, и теперь эта практика широко распространена в нескольких уважаемых медицинских институтах. Она считается более сложной с технической точки зрения, чем даже стандартная трансплантация печени от трупного донора, а также создает этические проблемы, лежащие в основе показаний к серьезной хирургической операции (или связанной с ней процедуры) здоровому человеку. В различных сериях случаев риск осложнений у донора составляет около 10%, и очень редко требуется повторная операция. Общие проблемы: желчный свищ и инфекции ; они чаще встречаются после удаления правой доли печени. Сообщалось о смерти после ЛПНП при 0% (Япония), 0,3% (США) и <1% (Europe), with risks likely to decrease further as surgeons gain more experience in this procedure. Since the law was changed to permit altruistic non-directed living organ donations in the UK in 2006, the first altruistic living liver donation took place in Britain in December 2012.
. У типичного взрослого реципиента ЛПНП от 55 до 70% печени (правая доля) удаляется у здорового живого донора. Донорская печень восстанавливается, приближаясь к 100% функции в течение 4-6 недель, и почти достигнет полного объемного размера с повторением нормальной структуры вскоре после этого. В большинстве случаев у здорового живого донора можно без вреда удалить до 70% печени. Пересаженная часть будет полностью функционировать и достигнет соответствующего размера у реципиента, хотя на это потребуется больше времени, чем у донора.
Живые доноры сталкиваются с рисками и / или осложнениями после операции. Сгустки крови и проблемы с желчью могут возникнуть в послеоперационном периоде у донора, но эти проблемы решаются довольно легко. Хотя смерть - это риск, который живой донор должен быть готов принять до операции, уровень смертности живых доноров в США низкий. Иммунная система донора ЛПНП снижается в результате регенерации печени, поэтому определенные продукты, которые обычно вызывают расстройство желудка, могут вызвать серьезное заболевание.
КТ, выполняемые для оценки состояния потенциальный донор. Изображение показывает необычный вариант печеночной артерии. Левая печеночная артерия снабжает не только левую долю, но и сегмент 8. Анатомия делает невозможным донорство правой доли. Даже при использовании в качестве донорства левой доли или бокового сегмента, это было бы очень технически сложно при анастомозировании мелких артерий. Любой член семьи, родитель, брат или сестра, ребенок, супруг или доброволец может пожертвовать свою печень. Критерии для донорства печени включают:
Операция на живом доноре проводится в крупном центре. Очень немногим людям требуется переливание крови во время или после операции. Все потенциальные доноры должны знать, что вероятность смерти составляет от 0,5 до 1,0 процента. Другие риски донорства печени включают кровотечение, инфекцию, болезненный разрез, возможность образования тромбов и длительное выздоровление. Подавляющее большинство доноров полностью выздоравливают в течение 2–3 месяцев.
У детей из-за их меньшего размера брюшная полость есть место только для частичного сегмента печени, обычно левой доли донорской печени. Это также известно как «расщепленная» трансплантация печени. Для «раздельной» трансплантации печени необходимы четыре анастомоза : гепатикоеюностомия (желчный дренаж, соединяющийся с конечностью Ру тощей кишки ), портальная венозная анатомоз, печеночно-артериальный анастомоз и нижняя полая вена анастомоз. Трансплантация печени от живого донора у детей стала широко распространенной. Доступность для взрослых родителей, которые хотят пожертвовать часть печени своим детям / младенцам, снизила количество детей, которые в противном случае умерли бы в ожидании трансплантации. Наличие родителя в качестве донора также упростило жизнь детям - оба пациента находятся в одной больнице и могут помочь поднять моральный дух друг друга.
Есть несколько преимуществ трансплантация от живого донора печени вместо трансплантации от трупного донора, в том числе:
Трансплантация от живого донора - это многопрофильный подход. Все живые доноры печени проходят медицинское обследование. В каждой больнице, где проводят трансплантации, есть специальные медсестры, которые предоставляют конкретную информацию о процедуре и отвечают на вопросы, которые могут возникнуть у семей. В процессе оценки потенциального донора обеспечивается конфиденциальность. Прилагаются все усилия для того, чтобы донорство органов не происходило по принуждению со стороны других членов семьи. Бригада по трансплантации обеспечивает как донору, так и его семью тщательные консультации и поддержку, которые продолжаются до полного выздоровления.
Все доноры проходят медицинское обследование, чтобы убедиться, что они могут перенести операцию. Группы крови донора и реципиента должны быть совместимыми, но не всегда идентичными. Еще до операции оценивается анатомия донорской печени. Однако даже с небольшими вариациями в кровеносных сосудах и желчном протоке, сегодня хирурги могут без проблем выполнять трансплантацию. Самый важный критерий для живого донора печени - отличное здоровье.
Как и большинство других аллотрансплантатов, трансплантат печени будет отклонен реципиент, если не используются иммунодепрессанты. Иммуносупрессивные режимы для всех трансплантаций твердых органов довольно схожи, и теперь доступны различные агенты. Большинство реципиентов трансплантата печени получают кортикостероиды плюс ингибитор кальциневрина, такой как такролимус или циклоспорин (также пишется циклоспорин и циклоспорин), плюс антагонист пурина, такой как микофенолят мофетил. Клинические результаты лучше при применении такролимуса, чем при применении циклоспорина в течение первого года трансплантации печени. Если у пациента есть сопутствующие заболевания, такие как активный гепатит B, пациенты с трансплантацией печени вводят высокие дозы иммуноглубинов гепатита B.
Трансплантация печени уникальна тем, что риск хронического отторжения со временем также снижается, хотя подавляющему большинству реципиентов необходимо принимать иммунодепрессивные препараты всю оставшуюся жизнь. Медикаменты против отторжения можно прекратить медленно, но только в определенных случаях. Предполагается, что печень может играть еще неизвестную роль в созревании определенных клеток, относящихся к иммунной системе. Существует по крайней мере одно исследование, проведенное командой Томаса Э. Старзла из Университета Питтсбурга, которое включало взятые биопсии костного мозга от таких пациентов, которые демонстрируют генотипический химеризм в костном мозге реципиентов трансплантата печени.
Прогноз после трансплантации печени варьируется в зависимости от общего состояния здоровья, технического успеха операции и основного заболевания, поражающего печень. Не существует точной модели для прогнозирования выживаемости; Те, у кого трансплантат, имеют 58% шанс дожить до 15 лет. Отказ новой печени происходит в 10-15% случаев. Эти проценты вызваны многими осложнениями. Ранняя неудача трансплантата, вероятно, связана с уже существующим заболеванием донорского органа. К другим относятся технические недостатки во время операции, такие как реваскуляризация, которая может привести к нефункционированию трансплантата.
Как и многие экспериментальные модели, использованные в ранних хирургических исследованиях, первые попытки трансплантации печени были предприняты на собаках. Самые ранние опубликованные отчеты о трансплантации печени собак были выполнены в 1955 году Витторио Штаудахером в Opedale Maggiore Policlinico в Милане, Италия. Эта первоначальная попытка значительно отличалась от современных методов; например, Штаудахер сообщил об «артериализации» воротной вены донора через печеночную артерию реципиента и об использовании холецистостомии для дренажа желчевыводящих путей.
Первая попытка трансплантации печени человека была проведена в 1963 г. Томас Старзл, хотя педиатрический пациент умер во время операции из-за неконтролируемого кровотечения. Многочисленные последующие попытки различных хирургов оставались безуспешными до 1967 года, когда Старзл пересадил 19-месячную девочку с гепатобластомой, которая смогла прожить более 1 года, прежде чем умерла от метастатического заболевания. Несмотря на развитие жизнеспособных хирургических методов, трансплантация печени оставалась экспериментальной на протяжении 1970-х годов, при этом годовая выживаемость пациентов составляла около 25%. Введение циклоспорина сэром Роем Кальн, профессором хирургии Кембриджа, заметно улучшило результаты лечения пациентов, и в 1980-х годах трансплантация печени была признана стандартным клиническим лечением как для взрослых, так и для детей. с соответствующими показаниями. Трансплантация печени сейчас выполняется более чем в ста центрах в США, а также во многих центрах в Европе и других странах.
Ограниченное количество печени аллотрансплантатов от неживых доноров относительно количества потенциальных реципиентов стимулировало развитие трансплантации печени от живого донора. Первое альтруистическое донорство живой печени в Великобритании было проведено в декабре 2012 года в больнице Сент-Джеймсского университета в Лидсе.
Растет интерес к совершенствованию методов сохранения аллотрансплантата после извлечения органов. Стандарт Метод "статического холодного хранения" основан на понижении температуры для замедления анаэробного метаболического разложения. В настоящее время он исследуется при холоде (гипотермический), температуре тела (нормотермический) и пониженной температуре тела (субнормотермический). Перфузия в гипотермическом аппарате успешно используется при C Колумбийский университет и Цюрихский университет. Исследование 2014 года показало, что время хранения печени можно значительно продлить с помощью метода переохлаждения, который сохраняет печень при отрицательных температурах (-6 ° C). Совсем недавно первое рандомизированное контролируемое клиническое испытание, сравнивающее машинное консервирование с обычным холодным хранением, показало сопоставимые результаты., с лучшим ранним функционированием, меньшим количеством выбрасываемых органов и более длительным сроком хранения по сравнению с печенью, хранящейся в холоде.
Высокая частота трансплантации печени пациенты с алкогольным циррозом привели к постоянным спорам относительно права таких пациентов на трансплантацию печени. Противоречие проистекает из взгляда на алкоголизм как на болезнь, вызванную самим собой, и на восприятие того, что те, у кого вызванные алкоголем повреждения, лишают других пациентов, которых можно было бы считать более достойными. Это важная часть процесса отбора, чтобы дифференцировать кандидатов на трансплантацию, которые страдают алкоголизмом, от тех, кто был подвержен независимому употреблению алкоголя. У тех, кто получает контроль над употреблением алкоголя, прогноз после трансплантации хороший. Однако после установления диагноза алкоголизма необходимо оценить вероятность трезвости в будущем.
Исторически ВИЧ считался абсолютным противопоказанием для трансплантации печени. Частично это было связано с опасениями, что инфекция будет усугубляться иммуносупрессивными препаратами, необходимыми после трансплантации.
Однако с появлением высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) прогноз для людей с ВИЧ значительно улучшился.. Трансплантация может быть предложена выборочно, хотя учет общего состояния здоровья и жизненных обстоятельств все еще может быть ограниченным. Неконтролируемое заболевание ВИЧ (СПИД) остается абсолютным противопоказанием.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
