Войти
| Внепеченочная билиарная атрезия | |
|---|---|
| Другие названия | Внепеченочная протоковая пения |
 | |
| Интраоперационный вид полной внепеченочной билиарной атрезии | |
| Специальность | Детская хирургия  |
B атрезия подвздошной кишки, также известная как внепеченочная протокопения и прогрессирующая облитерирующая холангиопатия, является детским заболеванием печени, при котором одна или несколько желчных воздуховоды аномально узкие, заблокированы или отсутствуют. Это может быть врожденный или приобретенный. заболеваемость составляет 1 случай на 10 000–15 000 живорождений в Соединенных Штатах, и распространенность составляет 1 случай на 16 700 на Британских островах. Атрезия желчных путей наиболее распространена в Восточной Азии, с частотой один случай на 5000.
Доказано, что причиной атрезии желчных протоков у египетских младенцев является холангиопатия, вызванная афлатоксином, приобретенная пренатально у младенцев с дефицитом глутатион-S-трансферазы M1. Фенотип атрезии желчных путей, вызванный врожденным афлатоксикозом у новорожденных с дефицитом GST M1, получил название болезни Котба. Синдромная атрезия желчевыводящих путей (например, атрезия желчных путей и пороки развития селезенки (BASM)) была связана с определенными генами (например, поликистозная болезнь почек 1, подобная 1 - PKD1L1), а у некоторых младенцев с изолированной атрезией желчных путей может возникать аутоиммунный воспалительная реакция, возможно, из-за вирусной инфекции печени вскоре после рождения. Было показано, что у животных токсины растений вызывают атрезию желчных путей. Единственными эффективными методами лечения являются такие операции, как процедура Касаи и трансплантация печени.
Первоначально симптомы атрезии желчных путей неотличимы от симптомов неонатальной желтухи, обычно безвредного состояния, обычно наблюдаемого у младенцев. Однако у младенцев с атрезией желчных путей развивается прогрессирующая конъюгированная желтуха, стул бледно-белого цвета и темная моча. Некоторым младенцам не удается развиваться из-за степени мальабсорбции жиров и жирорастворимых витаминов (например, витамина К). Это может вызвать склонность к кровотечению. В конце концов, обычно через 2 месяца, разовьется цирроз с портальной гипертензией. Если не лечить, атрезия желчных путей может привести к печеночной недостаточности. Однако, в отличие от других форм желтухи, холестаз, связанный с атрезией желчных путей, в большинстве случаев не приводит к ядерной желтухе, форме повреждения головного мозга в результате дисфункции печени. Это связано с тем, что при атрезии желчных путей печень, хотя и поражена, все же может конъюгировать билирубин, а конъюгированный билирубин не может пересечь гематоэнцефалический барьер..
Причина атрезии желчных протоков у большинства младенцев неизвестна, и вполне вероятно, что ряд факторов может иметь значение. Некоторые из них могут быть связаны с дефектом в раннем развитии желчных протоков (особенно с другими аномалиями), а некоторые могут возникать в перинатальном периоде из-за внешней причины, такой как инфекция, вызванная гепатотропным вирусом реовирусом 3, врожденная цитомегаловирусная инфекция и аутоиммунитет. Однако экспериментальных данных недостаточно для подтверждения любой из этих теорий.
Связь между атрезией желчных путей и геном ADD3 была впервые обнаружена у китайцев популяций с помощью полногеномного исследования ассоциации, и было подтверждено у тайцев азиатов и европеоидов. Сообщалось о возможной ассоциации с делецией гена GPC1, который кодирует глипикан 1-a гепарансульфат протеогликан. Этот ген расположен на длинном плече хромосомы 2 (2q37) и участвует в регуляции воспаления и в гене Hedgehog.
Египетские младенцы с атрезией желчных путей было обнаружено, что генотип GSTM1 нулевой, в то время как все их матери были гетерозиготными по GSTM1. Таким образом, эти младенцы могут быть защищены внутриутробно системой детоксикации матери, но после рождения они не могут справиться с детоксикацией афлатоксиновой нагрузки.
Некоторые случаи атрезии желчных путей могут быть результатом воздействия афлатоксин B1 и, в меньшей степени, афлатоксин B2 на поздних сроках беременности. Детоксикация интактной матери защищает ребенка во время внутриутробной жизни, но после родов ребенок борется с афлатоксином в крови и печени. Более того, ребенок получает афлатоксин M1 от своей матери, поскольку афлатоксин M1 является продуктом детоксикации афлатоксина B1. Это более мягкий токсин, вызывающий холангит у ребенка.
Есть отдельные примеры атрезии желчных путей у животных. Например, у ягнят, рожденных от овец, пасущихся на земле, зараженной сорняками (Red Crumbweed ), в определенное время развивалась атрезия желчных путей. Позже было обнаружено, что растения содержат токсин, который теперь называется билиатрезон. Продолжаются исследования, чтобы определить, существует ли связь между случаями атрезии желчных протоков у людей и токсинами, такими как билиатрезон. Есть некоторые признаки того, что метаболит некоторых кишечных бактерий человека может быть похож на билиатрезон.
Существует три основных типа внепеченочной билиарной атрезии:
Примерно в 10% случаев другие аномалии могут быть связаны с атрезией желчных путей. Наиболее распространенной из этих синдромных форм является BASM, и она может включать поражения сердца, полисплены, situs inversus, отсутствие cavae и предуоденальную воротную вену.. Прогрессирующий цирроз печени связан с признаками и симптомами портальной гипертензии, такими как варикозное расширение вен пищевода кровотечение, гиперспленизм, гепаторенальный синдром и гепатопульмональный синдром.
В египетском исследовании аномально высокие уровни афлатоксина B1 и, в меньшей степени, афлатоксина B2 были обнаружены в ткани печени и крови всех новорожденных, страдающих атрезией желчных путей. Афлатоксины могут вызывать обширное повреждение гепатоцитов, приводящее к гепатиту и повреждению желчных протоков, вызывая воспаление, спайки и окончательную закупорку желчных протоков. Пораженные новорожденные имеют генетический дефект детоксикации, который не позволяет им своевременно или эффективно детоксифицировать эти афлатоксины. У младенцев гомозиготный дефицит глутатион S трансферазы (GST) M1. Поврежденные афлатоксином клетки печени и клетки желчных протоков удаляются эластазой нейтрофилов и с участием медиаторов иммунной системы, таких как CCL-2 или MCP-1, фактор некроза опухоли ( TNF), интерлейкин-6 (IL-6), TGF-beta, эндотелин (ET) и оксид азота (NO). Среди них TGF-бета является наиболее важным про-фиброгенным цитокином, который можно увидеть при прогрессирующем циррозе.
Каскад иммунного воздействия на удаление поврежденных гепатоцитов и холангиоцитов запускает регенерацию. Однако у младенцев с атрезией желчных протоков регенерация нарушена и приводит к циррозу, поскольку у этих младенцев нарушен p53 и нарушен GSTPi. p53 и GSTPi ответственны за верность ДНК при регенерации. Следовательно, у этих младенцев развивается цирроз печени и развивается портальная гипертензия.
Диагноз ставится на основе анализа анамнеза, физического осмотра в сочетании с анализами крови, a биопсия печени и ультразвуковое сканирование визуализация и вызваны длительной или стойкой желтухой с отклонениями в функциональных пробах печени. Ультразвук или другие формы визуализации, такие как радиоизотопное сканирование печени, но окончательное подтверждение обычно достигается только во время исследовательской операции.
дифференциальные диагнозы обширны и включают: синдром Алажиля, дефицит альфа-1-антитрипсина, болезнь Байлера (прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз ), болезнь Кароли, киста холедоха, холестаз, врожденное цитомегаловирусное заболевание, врожденная инфекция вируса простого герпеса, врожденная краснуха, врожденный сифилис, врожденный токсоплазмоз, кистозный фиброз, галактоземия, идиопатический неонатальный гепатит, нарушения накопления липидов, неонатальный гемохроматоз и тотальный парентеральное питание -ассоциированный холестаз.
Большинство (>95%) младенцам с атрезией желчевыводящих путей предстоит операция по назначению Необходимо сохранить и спасти естественную печень, восстановить отток желчи и снизить уровень желтухи. Это известно как процедура Касаи (в честь Морио Касаи, японского хирурга, который первым разработал эту технику) или гепатопортоэнтеростомия. Хотя процедура не считается лечебной, она может облегчить желтуху и остановить фиброз печени, обеспечивая нормальный рост и развитие. Опубликованные серии из Японии, Северной Америки и Великобритании показывают, что уровни билирубина упадут до нормальных значений примерно у 50-55% младенцев, что позволит 40-50% сохранить собственную печень до достижения возраста 5 и 10 лет (и за пределами). Трансплантация печени - это вариант для тех детей, у которых функция печени и симптомы не поддаются лечению после операции Касаи.
Недавние крупномасштабные исследования, проведенные Davenport et al. (Annals of Surgery, 2008) показывают, что возраст пациента не является абсолютным клиническим фактором, влияющим на прогноз. Влияние возраста различается в зависимости от этиологии заболевания, т. Е. От того, является ли атрезия желчных путей изолированной, кистозной (CBA) или сопровождающейся мальформацией селезенки (BASM).
Широко распространено мнение, что кортикостероид лечение после операции Касаи с использованием холеретиков и антибиотиков или без них, оказывает положительное влияние на послеоперационный отток желчи и может устранить желтуху, но дозировка и продолжительность идеального протокола стероидов спорно. Кроме того, во многих ретроспективных лонгитюдных исследованиях было обнаружено, что лечение кортикостероидами, по-видимому, не продлевает выживаемость собственной печени или выживаемость без трансплантата.
Атрезия желчных путей, по-видимому, незначительно влияет на женщин чаще, чем мужчины, а азиаты и афроамериканцы - чаще, чем кавказцы. Это часто бывает только у одного ребенка в паре близнецов или в одной семье. Кажется, что нет никакой связи с лекарствами или прививками, сделанными непосредственно до или во время беременности. Диабет во время беременности, особенно в первом триместре, по-видимому, предрасполагает к ряду явных врожденных аномалий у младенца, таких как агенез крестца, транспозиция магистральных сосудов и синдромная форма атрезии желчных путей.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
