Керниктерус

Керниктерус
МРТ мозга. Гиперинтенсивные поражения базальных ганглиев на Т2-взвешенных изображениях.
Специальность	Психиатрия, Неврология, Педиатрия
Метод диагностики	физическое обследование рефлекса Моро.

Kernicterus - это билирубин -индуцированная дисфункция мозга. Термин был придуман в 1904 году Шморлем. Билирубин - это вещество, встречающееся в природе в организме человека и многих других животных, но оно нейротоксично, когда его концентрация в крови слишком высока, состояние известная как гипербилирубинемия. Гипербилирубинемия может вызывать накопление билирубина в сером веществе центральной нервной системы, потенциально вызывая необратимые неврологические повреждения. В зависимости от уровня воздействия эффекты варьируются от клинически незаметных до тяжелых повреждений мозга и даже смерти.

Когда гипербилирубинемия превышает умеренный уровень, это приводит к желтухе, повышая риск развития ядерной желтухи. Когда это происходит у взрослых, обычно это происходит из-за проблем с печенью. Новорожденные особенно уязвимы к неврологическим повреждениям, вызванным гипербилирубинемией, потому что в первые дни жизни все еще развивающаяся печень сильно нагружается распадом гемоглобина плода поскольку он заменен на гемоглобин взрослого и гематоэнцефалический барьер не так развит. Незначительно повышенный уровень билирубина в сыворотке часто встречается у новорожденных, и неонатальная желтуха не является чем-то необычным, но уровень билирубина необходимо тщательно контролировать на случай, если он начнет расти, и в этом случае более агрессивно требуется терапия, обычно с помощью световой терапии, но иногда даже с помощью обменного переливания крови.

• 1 Классификация
  • 1.1 Острая билирубиновая энцефалопатия (ABE)
  • 1.2 Хроническая билирубиновая энцефалопатия (CBE)
  • 1.3 Тонкая билирубиновая энцефалопатия (SBE)
• 2 Причины
• 3 Факторы риска
• 4 Диагноз
• 5 Профилактика
• 6 Лечение
• 7 Ссылки
• 8 Внешние ссылки

Острая билирубиновая энцефалопатия (ABE)

ABE - это острое состояние повышенного билирубина в центральной нервной системе. Клинически он включает широкий спектр симптомов. К ним относятся летаргия, недостаточное питание, гипотония или гипертония, пронзительный крик, спастическая кривошея, опистотонус, настройка. знак солнца, лихорадка, судороги и даже смерть. Если билирубин не снижается быстро, ABE быстро прогрессирует до хронической билирубиновой энцефалопатии.

Хроническая билирубиновая энцефалопатия (CBE)

CBE - это хроническое состояние тяжелых неврологических поражений, вызванных билирубином. Снижение уровня билирубина в этом состоянии не устранит последствий. Клинические проявления CBE включают:

1. двигательные расстройства - дискинетический ХП с часто спастичностью. 60% имеют тяжелую двигательную инвалидность (не могут ходить).
2. слуховая дисфункция - слуховая невропатия (ANSD)
3. нарушение зрения / глазодвигательных функций (нистагм, косоглазие, нарушение взгляда вверх или вниз и / или корковое нарушение зрения). В редких случаях может произойти слепота.
4. зубная эмаль гипоплазия / дисплазия временных зубов,
5. гастроэзофагеальный рефлюкс,
6. нарушение пищеварительной функции.
7. слегка сниженная интеллектуальная функция: хотя большинство (примерно 85%) людей с ядерной желтушкой находятся в нормальном или тупо-нормальном диапазоне.
8. эпилепсия встречается редко.

Эти нарушения связаны с поражениями в базальных ганглиях, слуховых ядрах ствола мозга и глазодвигательных ядрах ствола мозга. Незначительно вовлечены кора головного мозга и белое вещество. Может быть вовлечен мозжечок. Тяжелое поражение коркового вещества встречается редко.

Тонкая билирубиновая энцефалопатия (SBE)

SBE - это хроническое состояние легкой неврологической дисфункции, индуцированной билирубином (BIND). Клинически это может привести к неврологическим, обучающим и двигательным расстройствам, изолированной потере слуха и слуховой дисфункции.

• Раньше считалось, что ядерная желтуха (КИ) часто вызывает умственную отсталость. Предполагалось, что это связано с трудностями со слухом, которые обычно не обнаруживаются на нормальной аудиограмме и сопровождаются нарушениями речи с хореоатетозом. С развитием технологий оказалось, что это не так, поскольку люди, живущие с KI, неоднократно демонстрировали свой интеллект с помощью устройств Augmentative Communication. Хотя большинство людей с ядерным церебральным параличом обладают нормальным интеллектом, у некоторых детей с легким хореоатетозом развивается тупой нормальный интеллект или легкая умственная отсталость даже без слуховой дисфункции.

Неконъюгированная гипербилирубинемия в неонатальном периоде описывает историю почти все люди, страдающие ядерной желтушкой. Считается, что гематоэнцефалический барьер не полностью функционирует у новорожденных, и поэтому билирубин способен преодолевать этот барьер. Более того, у новорожденных гораздо более высокий уровень билирубина в крови из-за:

1. Хотя тяжелая гемолитическая болезнь новорожденных обычно является причиной смерти, многие дети, которые едва пережили анемию, демонстрируют необратимые умственные нарушения. или повреждение моторных областей мозга из-за осаждения билирубина в нейрональных клетках, вызывая разрушение многих, состояние, называемое ядерной желтухой. Быстрое разрушение эритроцитов плода непосредственно перед рождением (и последующее замещение нормальными эритроцитами взрослого человека). Это расщепление эритроцитов плода высвобождает большое количество билирубина.
2. Новорожденные не могут метаболизировать и выводить билирубин. Единственный путь элиминации билирубина - это белки изоформы 1A1 (UGT1A1) уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы, которые выполняют реакцию (конъюгации SN2), называемую «глюкуронидацией». Эта реакция добавляет большое количество сахара к билирубину и делает его более водорастворимым, поэтому он легче выводится с мочой и / или калом. Ферменты UGT1A1 присутствуют, но не активны в течение нескольких месяцев после рождения в печени новорожденного. По-видимому, это нарушение развития, поскольку материнская печень и плацента выполняют глюкуронизацию плода. В начале 1980-х годов сообщалось о поздних изменениях уровня UGT1A1 у плода (30-40 недель беременности) (от 0,1% до 1,0% от уровня активности взрослых) и постнатальных изменениях, связанных с возрастом рождения, а не гестационным возрастом. Наблюдалось аналогичное развитие активности панспецифических субстратов, за исключением серотонина (1A4), где активность взрослых наблюдалась в печени плода (16-25 недель) и неонатальной печени в возрасте до 10 дней. Совсем недавно индивидуальное развитие изоформы UGT у младенцев и детей младшего возраста, включая два образца печени плода, было проанализировано и показало, что педиатрические уровни мРНК и белка для UGT1A1 не отличаются от взрослых, но активность была ниже. Следовательно, эффекты задержки развития UGT1A1 в активации были выявлены в течение последних 20-30 лет. Молекулярный механизм (ы) активации UGT1A1 остается неизвестным.
3. Введение аспирина новорожденным и младенцам. Аспирин вытесняет билирубин, нековалентно связанный с альбумином в кровотоке, тем самым генерируя повышенный уровень свободного билирубина, который может проникать через развивающийся гематоэнцефалический барьер. Это может быть опасно для жизни.

Известно, что билирубин накапливается в сером веществе неврологической ткани, где он оказывает прямое нейротоксическое действие. Похоже, что его нейротоксичность связана с массовым разрушением нейронов апоптозом и некрозом.

• Преждевременные роды
• резус-несовместимость
• Полицитемия - часто присутствует у новорожденных
• Сульфаниламиды (например, ко-тримоксазол ) - вытесняет билирубин из сывороточного альбумина
• синдром Криглера – Наджара, тип I
• дефицит G6PD
• синяк

синдром Гилберта и дефицит G6PD, возникающие вместе, особенно повышают риск возникновения ядерной желтухи.

Диагноз ставится на основании физического обследования рефлекса Моро. Асимметричный рефлекс Моро указывает на ядерную желтуху. Рентген также помогает диагностировать это состояние. Асимметричный рефлекс Моро указывает на одностороннюю травму плечевого сплетения. Неврологические причины (включая ядерную желтуху) будут иметь симметричный патологический моро-рефлекс (или отсутствующий моро-рефлекс).

Единственным эффективным способом предотвращения ядерной желтухи является снижение уровня билирубина в сыворотке с помощью фототерапии или обменного переливания крови. Визуального осмотра недостаточно; поэтому лучше всего использовать билиметр или анализ крови, чтобы определить риск развития ядерной желтухи у ребенка. Эти числа затем могут быть нанесены на номограмму Бутани .

В настоящее время не существует эффективного лечения ядерной желтухи. Будущие методы лечения могут включать нейрорегенерацию. Некоторые пациенты прошли глубокую стимуляцию мозга и почувствовали некоторое улучшение. Такие препараты, как баклофен, клоназепам, габапентин и артан, часто используются для лечения двигательных нарушений, связанных с ядерной желтухой. Ингибиторы протонной помпы также используются для лечения рефлюкса. Кохлеарные имплантаты и слуховые аппараты, как известно, улучшают потерю слуха, которая может возникнуть при ядерной желтухе (слуховая нейропатия - ANSD).

.