Войти
| Криоглобулинемия | |
|---|---|
| Другие названия | Криоглобулинемия, криоглобулинемия |
 | |
| Специальность | Гематология |
Криоглобулинемия - это заболевание, при котором кровь содержит большое количество патологических чувствительных к холоду антител, называемых криоглобулинами - белками (в основном самими иммуноглобулинами ), которые становятся нерастворимыми при пониженных температурах. Это должно контрастировать с холодными агглютининами, которые вызывают агглютинацию красных кровяных телец.
Криоглобулины обычно выпадают в осадок (слипаются) при температуре ниже нормальной температуры тела - 37 градусов Цельсия. (99 градусов по Фаренгейту) - и снова растворится, если кровь нагреется. Осажденный комок может закупорить кровеносные сосуды и вызвать гангренозное поражение пальцев рук и ног. Хотя в медицинской литературе это заболевание обычно называют криоглобулинемией, его лучше назвать криоглобулинемией по двум причинам: 1) криоглобулинемия также используется для обозначения циркуляции криоглобулинов (обычно низкого уровня) в отсутствие каких-либо симптомов или заболевания и 2) у здоровых людей может развиться преходящая бессимптомная криоглобулинемия после определенных инфекций.
В отличие от этих доброкачественных случаев циркулирующих криоглобулинов, криоглобулинемическая болезнь включает признаки и симптомы преципитируют криоглобулины и обычно связаны с различными предзлокачественными, злокачественными, инфекционными или аутоиммунными заболеваниями, которые являются основной причиной производства криоглобулинов.
С момента первого описания криоглобулинемии в связи с клинической триадой кожи пурпура, боль в суставах и weakness по Meltzer et al. в 1967 г. снизился процент криоглобулинемических заболеваний, описываемых как эссенциальная криоглобулинемия или идиопатическая криоглобулинемия, то есть криоглобулинемическая болезнь, не связанная с основным заболеванием. В настоящее время обнаружено, что большинство случаев этого заболевания связано с предраковыми, злокачественными, инфекционными или аутоиммунными нарушениями, которые являются известными или предполагаемыми причинами производства криоглобулинов. Эту форму несущественной или неидиопатической криоглобулинемической болезни классически разделяют на три типа согласно классификации Бруэ. Классификация различает три подтипа криоглобулинемических заболеваний на основе двух факторов: класса иммуноглобулинов в криоглобулинах и связи криоглобулинемического заболевания с другим заболеванием. В следующей таблице перечислены эти три типа криоглобулинемического заболевания, характеризующиеся моноклональным иммуноглобулином (ами), включающим криоглобулин, процент всех случаев криоглобулинемического заболевания и класс нарушений, связанных с каждым типом.
| Тип | Состав | Процент случаев | Связь с другими заболеваниями |
|---|---|---|---|
| Тип I | Моноклональные IgG, IgM, IgA или их легкие цепи κ или λ | 10–15% | Гематологические заболевания, в частности MGUS, тлеющая множественная миелома, множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема и хронический лимфолейкоз |
| Тип II | Моноклональный IgM плюс поликлональный IgG или, реже, IgA | 50–60% | Инфекционные заболевания, особенно инфекция гепатитом C, инфекция ВИЧ и коинфекция гепатита C и ВИЧ ; гематологические заболевания, особенно В-клеточные нарушения; аутоиммунные заболевания |
| Тип III | Поликлональный IgM плюс поликлональный IgG или IgA | 25–30% | Аутоиммунные заболевания, особенно синдром Шегрена и менее обычно системная красная волчанка и ревматоидный артрит ; инфекционные заболевания, в частности HCV инфекция |
Моноклональные или поликлональные белки IgM, участвующие в криоглобулинемической болезни типов II и III, обладают активностью ревматоидного фактора. То есть они связываются с поликлональными иммуноглобулинами, активируют систему комплемента крови и, таким образом, образуют тканевые отложения, содержащие IgM, IgG (или, реже, IgA), и компоненты системы комплемента, включая, в частности, компонент дополнения 4. Отложение в сосудах этих типов криоглобулинсодержащих иммунных комплексов и комплемента может вызывать клинический синдром кожного васкулита мелких сосудов, характеризующийся системным васкулитом и воспалением, называемый криоглобулинемическим васкулитом. Соответственно, криоглобулинемические заболевания типа II и типа III часто группируются вместе и называются смешанной криоглобулинемией или смешанной криоглобулинемической болезнью. Моноклональные IgM, участвующие в криоглобулинемических заболеваниях I типа, не обладают активностью ревматоидного фактора.
Более современные методы белкового электрофореза с высоким разрешением выявили небольшой моноклональный иммуноглобулиновый компонент в криоглобулинах III типа и / или микро- гетерогенный состав олигоклональных (т. е. более одного моноклонального) компонентов иммуноглобулинов или иммуноглобулинов со структурами, которые не вписываются ни в одну классификацию криоглобулинов ≈10% случаев заболеваний типа II и III. Было предложено называть эти случаи промежуточным вариантом криоглобулинемического заболевания II-III типа и что некоторые из случаев III типа связаны с экспрессией одного или нескольких изотипов циркулирующего моноклонального иммуноглобулина. (s) переходят в заболевание типа II.
Клинические признаки криоглобулинемического заболевания могут отражать те, которые связаны не только с циркуляцией криоглобулинов, но и с любым предшествующим гематологическим заболеванием. или злокачественное заболевание, инфекционное заболевание или аутоиммунный синдром. В следующих разделах клинических характеристик основное внимание уделяется характеристикам криоглобулинов. Криоглобулины вызывают повреждение тканей по трем механизмам; они могут:
Признаки и симптомы все более редких случаев криоглобулинемического заболевания, которые нельзя отнести к какому-либо основному заболеванию, обычно напоминают симптомы у пациентов, страдающих криоглобулинемическим заболеванием типа II и III (т.е. смешанным).
Признаки и симптомы криоглобулинов болезни I типа отражают повышенную вязкость и отложение криоглобулинов в кровеносных сосудах, которые уменьшают или останавливают перфузию крови к тканям. Эти события возникают, в частности, в случаях, когда уровни криоглобулина моноклональных IgM в крови высоки у пациентов с IgM MGUS, тлеющей макроглобулинемией Вальденстрема или макроглобулинемией Вальденстрема, а также в редких случаях, когда уровни моноклональных IgA, IgG, свободных легких цепей κ или свободного λ-света цепей чрезвычайно высоки у пациентов с не-IgM MGUS, тлеющей множественной миеломой без IgM или множественной миеломой. Прерывание кровотока к неврологическим тканям может вызывать симптомы спутанности сознания, головной боли, потери слуха и периферической невропатии. Прерывание кровотока к другим тканям при заболевании типа I может вызывать кожные проявления пурпуры, посинения рук или ног (акроцианоз), некроза, язв и ливедо. reticularis ; спонтанное носовое кровотечение, боль в суставах, мембранопролиферативный гломерулонефрит ; и сердечно-сосудистые нарушения, такие как одышка, недостаточный уровень кислорода в крови (гипоксемия) и застойная сердечная недостаточность.
типов II и III (или смешанное, или вариант) криоглобулинемическое заболевание может также проявляться симптомами и признаками синдрома гипервязкости крови и отложением криоглобулинов в кровеносных сосудах, но также включать симптомы, относящиеся к криоглобулинемическому васкулиту. «триада Мельцера » пальпируемой пурпуры, боли в суставах и общей слабости наблюдается у ≈33% пациентов с заболеванием типа II или III. Одно или несколько поражений кожи, включая пальпируемую пурпуру, язвы, пальцевую гангрену и области некроза, встречаются в 69–89% этих смешанных случаев заболевания (см. Прилагаемую фотографию); реже встречаются болезненная периферическая невропатия (часто проявляющаяся как множественный мононеврит в 19-44% случаев), заболевание почек (в основном мембранопролиферативный гломерулонефрит (30%), боли в суставах (28%)), и, реже, синдром сухого глаза, феномен Рейно (то есть эпизодическое болезненное снижение кровотока к пальцам рук и ног). В то время как гломерулонефрит, возникающий при смешанном заболевании, по-видимому, вызванный воспалительным васкулитом, гломерулонефрит, возникающий при заболевании типа I, возникает из-за прерывания кровотока. Гематологические, инфекционные и аутоиммунные заболевания, лежащие в основе криоглобулинемической болезни типа II, а также инфекционные и аутоиммунные заболевания, лежащие в основе криоглобулинемической болезни типа III, также являются критическими частями. клинических проявлений заболевания.
Криоглобулины состоят из одного или нескольких следующих компонентов: моноклональный или поликлональный IgM, IgG, IgA антитела, моноклональные κ или λ части свободных легких цепей этих антител и белки крови система комплемента, в частности компонент комплемента 4 (C4). Конкретные задействованные компоненты являются отражением нарушений, которые связаны с криоглобулинемическим заболеванием и считаются его причиной. Состав криоглобулинов и ассоциации расстройств при криоглобулинемическом заболевании следующие:
Криоглобулинемию и криоглобулинемию следует отличать от криофибриногенемии или криофибриногенемическое заболевание, состояния, которые включают вызванное холодом внутрисосудистое отложение циркулирующих нативных фибриногенов. Криоглобулины в плазме или сыворотке выпадают в осадок при более низких температурах (например, 4 ° C). Поскольку криофибриногены присутствуют в плазме, но значительно обеднены в сыворотке, тесты на преципитацию для них положительны в плазме, но отрицательны в сыворотке. Криофибриногенемия иногда обнаруживается при криоглобулинемической болезни. Криоглобулинемическое заболевание также следует отличать от обморожения, а также от множества других состояний, которые имеют клинические (особенно кожные) проявления, аналогичные криоглобулинемическим заболеваниям, но не усугубляемые низкой температурой, например, дисфибриногенемия и дисфибриногенемическое заболевание (состояния, связанные с внутрисосудистым отложением генетически аномальных циркулирующих фибриногенов), молниеносная пурпура, холестериновые эмболы, варфариновый некроз, гангренозная эктима и различные состояния гиперкоагуляции.
Ревматоидный фактор является чувствительным тестом на криоглобулинемию. Осажденные криоглобулины исследуют с помощью иммуноэлектрофореза и иммунофиксации для обнаружения и количественной оценки присутствия моноклональных иммуноглобинов IgG, IgM, IgA, легкой цепи κ или легкой цепи λ. Другие стандартные тесты включают измерение в крови уровней активности ревматоидного фактора, комплемента C4, других компонентов комплемента и антигена гепатита C. Биопсия кожных образований и, при наличии показаний, почек или других тканей может помочь в определении природы сосудистого заболевания (отложение иммуноглобулинов, криоглобулинемический васкулит или, в случаях, показывающих наличие крифибриногенемии, отложение фибриногена. В любом случае, дальнейшие исследования определение наличия гематологических, инфекционных и аутоиммунных заболеваний проводится на основании этих данных, а также клинических данных каждого случая.
Всем пациентам с симптоматической криоглобулинемией рекомендуется избегать, или защитить свои конечности от воздействия низких температур. Холодильники, морозильники и кондиционеры представляют опасность такого воздействия.
Лица, у которых обнаружены циркулирующие криоглобулины, но без признаков или симптомов криоглобулинемических заболеваний следует оценивать на предмет возможности того, что их криоглобулинемия является временной реакцией на недавнюю или проходящую инфекцию. история недавней инфекции, которая также имеет спонтанное и полное разрешение криоглобулинемии, не требует дальнейшего лечения. Лица, не инфицированные в анамнезе и не демонстрирующие разрешения криоглобулинемии, нуждаются в дополнительном обследовании. Их криоглобулины должны быть проанализированы на предмет их состава типа (ов) иммуноглобулина и компонента (ов) комплемента и исследованы на наличие предраковых и злокачественных заболеваний, связанных с заболеванием типа I, а также инфекционных и аутоиммунных заболеваний, связанных с типом II и типом. III болезнь. Исследование, проведенное в Италии на более чем 140 бессимптомных лицах, выявило пять случаев криоглобулинемии, связанной с гепатитом С, и один случай криоглобулинемии, связанной с гепатитом В, что указывает на то, что полное клиническое обследование бессимптомных лиц с криоглобулинемией предлагает средства для поиска людей с серьезными, но потенциально поддающимися лечению заболеваниями. даже излечимые болезни. Лица, у которых нет признаков заболевания, лежащего в основе криоглобулинемии, и которые остаются бессимптомными, должны тщательно наблюдаться на предмет любых изменений, которые могут указывать на развитие криоглобулинемической болезни.
Люди, затронутые Наиболее серьезные, часто опасные для жизни осложнения криоглобулинемической болезни требуют срочного плазмафареза и / или плазмафереза для быстрого снижения циркулирующих уровней криоглобулинов. Осложнения, обычно требующие этого вмешательства, включают: гипервязкость с тяжелыми неврологическими симптомами (например, инсульт, умственное нарушение и миелит ) и / или сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, застойная сердечная недостаточность., инфаркт миокарда ) нарушения; васкулит вызванный кишечная ишемия, перфорация кишечника, холецистит или панкреатит, вызывающие острую боль в животе, общее недомогание, лихорадку и / или испражнения с кровью ; легочные нарушения, вызванные васкулитом (например, кашель с кровью, острая дыхательная недостаточность, рентгеновские данные о диффузных легочных инфильтратах, вызванных диффузным альвеолярным кровоизлиянием ); и тяжелая дисфункция почек из-за внутрисосудистого отложения иммуноглобулинов или васкулита. Наряду с этим неотложным лечением пациенты с тяжелыми симптомами обычно начинают лечение для лечения любого основного заболевания; это лечение часто дополняют противовоспалительными препаратами, такими как кортикостероиды (например, дексаметазон ) и / или иммунодепрессанты. Случаи отсутствия основного заболевания также часто лечат последними кортикостероидами и иммунодепрессантами.
Лечение заболевания типа I обычно направлено на лечение основного предзлокачественного новообразования. или злокачественное заболевание (см. дискразия плазматических клеток, макроглобулинемия Вальденстрема и хронический лимфоцитарный лейкоз ). Это включает соответствующие схемы химиотерапии, которые могут включать бортезомиб (способствует гибели клеток в результате апоптоза в клетках, накапливающих иммуноглобулины) у пациентов с почечной недостаточностью, вызванной моноклональными иммуноглобулинами и ритуксимаб (антитело, направленное против CD20 поверхностных антиген-несущих лимфоцитов) у пациентов с макроглобулонемией Вальденстрома).
Лечение смешанной криоглобулинемической болезни, как и болезни типа I, направлено на лечение любого основного заболевания. Сюда входят злокачественные (особенно макроглобулинемия Вальденстрема при болезни типа II), инфекционные или аутоиммунные заболевания при болезни типа II и III. В последнее время доказательства инфекции гепатита C были зарегистрированы в большинстве случаев смешанного заболевания с частотой 70-90% в районах с высокой заболеваемостью гепатитом C. Наиболее эффективная терапия криоглобулинемического заболевания, связанного с гепатитом C. состоит из комбинации противовирусных препаратов, пегилированного INFα и рибавирина ; истощение В-клеток с использованием ритуксимаба в сочетании с противовирусной терапией или при использовании отдельно у пациентов, резистентных к противовирусной терапии, также оказалось успешным при лечении заболеваний, связанных с гепатитом С. Данные о лечении других инфекционных причин, помимо гепатита С, при смешанном заболевании ограничены. Текущая рекомендация предусматривает лечение основного заболевания соответствующими противовирусными, антибактериальными или противогрибковыми средствами, если таковые имеются; в случаях, рефрактерных к соответствующему лекарству, добавление иммунодепрессантов к терапевтическому режиму может улучшить результаты. Смешанное криоглобулинемическое заболевание, связанное с аутоиммунными нарушениями, лечится иммунодепрессантами: комбинацией кортикостероида с циклофосфамидом, азатиоприном или микофенолатом или комбинация кортикостероида с ритуксимабом успешно использовалась для лечения смешанного заболевания, связанного с аутоиммунными нарушениями.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
 | На Викискладе есть средства массовой информации, посвященные криоглобулинемии. |
