Войти
| Молниеносная пурпура | |
|---|---|
| Другие названия | гангренозная пурпура |
| Специальность | Гематология  |
Пурпура fulminans - острое, часто со смертельным исходом, тромботическое заболевание, которое проявляется в виде пятен крови, синяков и изменения цвета кожи в результате коагуляции мелких кровеносных сосудов в коже и быстро приводит к некрозу кожи и диссеминированному внутрисосудистому свертыванию.
Молниеносная пурпура вызвана дефектами я в антикоагулянтном пути протеина C. Выявление причины молниеносной пурпуры часто зависит от возраста пациента и обстоятельств обращения.
Врожденные (наследственные) дефекты активности протеина C являются аутосомно-доминантными и могут быть частичными или серьезная потеря функции. Были идентифицированы сотни естественных мутаций гена протеина C (PROC).
Приобретенный дефицит протеина C вызван либо истощением доступного протеина C в плазме или снижение синтеза протеина C (вызванное введением антагонистов витамина K, тяжелой печеночной недостаточностью или осложнениями недоношенности).
Молниеносная пурпура является характерным признаком тяжелого острого сепсиса, такого как Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, группы A и B Streptococci, и реже с Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus или Plasmodium falciparum (малярия) инфекции, особенно у лиц с аспленией.
В некоторых случаях сочетание сепсиса и частичного врожденного дефекта антикоагулянтного пути протеина С вызывает молниеносную пурпуру.
В редких случаях молниеносная пурпура представляет собой аутоиммунное проявление против протеина С или протеина S после обычно доброкачественных инфекций, таких как ветряная оспа. Иногда молниеносная пурпура имеет неизвестную причину.
Независимо от основной причины молниеносной пурпуры, механизм заболевания схож с дефицитом концентрации протеина C или снижением активности протеина C, что способствует развитию крови. свертывание крови (тромбоз ).
В случаях тяжелого сепсиса наблюдается широкая активация острой системной воспалительной реакции, включая активацию коагуляции и комплемента пути, а также эндотелиальная дисфункция. Активированный протеин C помогает регулировать системный воспалительный ответ. Во время сепсиса передача сигналов воспалительными цитокинами, интерлейкином-1 и фактор некроза опухоли, опосредует изменение системного воспалительного ответа, что приводит к снижению синтеза регуляторных белков антитромбина, протеина C и протеина S, с повышенным синтезом протромботических протеинов Фактор VIII, фон Виллебранд факто r и фибриноген. Активированный протеин C связывается с рецептором эндотелиального протеина C и впоследствии расщепляет рецептор-1, активированный протеазой эндотелиальных клеток, не только изменяя профили коагуляции, но и подавляя провоспалительные и проапоптотические медиаторы, повышая регуляцию противовоспалительных и антиапоптотических путей и стабилизации барьерных функций эндотелиальных клеток.
Активация системной коагуляции может привести к истощению циркулирующих факторов свертывания крови и тромбоцитов, что впоследствии приведет к кровотечению. При ранней молниеносной пурпуре прогрессирование поражения коррелирует с гистологическим проявлением закупорки мелких кровеносных сосудов кожи сгустками крови, вызывающими расширение капилляров и скопление эритроцитов. На более поздних стадиях поражения наблюдается необратимое эндотелиальное ишемическое повреждение с экстравазацией клеток крови в дерму и гангренозный некроз, иногда со вторичной инфекцией.
Истощение антикоагулянта. и противовоспалительные белки, в частности, протеин С и его кофактор, протеин S, также могут способствовать образованию тромба, ингибировать фибринолиз и приводить к дальнейшей активации воспалительных путей.
Ранние очаги молниеносной пурпуры похожи на травматические кожные кровотечения или пурпурные высыпания, такие как иммунная тромбоцитопеническая пурпура или тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; однако молниеносная пурпура быстро прогрессирует до некроза, тогда как другие пурпурные высыпания этого не делают. В большинстве случаев дифференциальный диагноз можно отличить от молниеносной пурпуры с помощью других клинических и лабораторных данных.
Первоначальный вид поражений молниеносной пурпуры - это хорошо разграниченные эритематозные поражения, которые быстро прогрессируют и развиваются. неправильные центральные области сине-черного геморрагического некроза. Нарастающие участки некроза часто окружены тонкой границей эритемы, переходящей в прилегающую непораженную кожу. Кровоизлияние в некротизированную кожу приводит к тому, что очаги молниеносной пурпуры становятся болезненными, темными и приподнятыми, иногда с образованием пузырьков или пузырей (булл).
Распространение молниеносной пурпуры поражения могут быть разными в зависимости от основного патогенеза. Молниеносная пурпура при тяжелом сепсисе обычно развивается в дистальных отделах конечностей и прогрессирует в проксимальном направлении или проявляется в виде генерализованной или диффузной сыпи, поражающей всю поверхность тела. В случаях тяжелого наследственного дефицита протеина С молниеносная пурпура с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием проявляется в течение нескольких часов или дней после рождения.
Кардинальные особенности исследования пурпуры такие же, как и у диссеминированного внутрисосудистого свертывания: увеличенное время свертывания плазмы, тромбоцитопения, снижение концентрации фибриногена в плазме, увеличение количества продуктов разложения фибрина в плазме и иногда микроангиопатический гемолиз.
Для людей, которые страдаете тяжелым врожденным дефицитом протеина C, существует заместительная терапия протеином C, которая показана и одобрена для использования в США и Европе для профилактики молниеносной пурпуры. Замещение протеина С часто сочетается с антикоагулянтной терапией инъекционным гепарином или пероральным варфарином. Перед началом терапии варфарином можно ввести терапевтический гепарин в течение нескольких дней для предотвращения некроза варфарина и других прогрессирующих или рецидивирующих тромботических осложнений.
Количество свежезамороженная плазма, необходимая для обращения вспять диссеминированного внутрисосудистого свертывания, связанного с молниеносной пурпурой, может привести к осложнениям в виде перегрузки жидкостью и смерти, особенно у новорожденных, таких как острое повреждение легких, связанное с переливанием крови. Контакт с несколькими донорами плазмы с течением времени увеличивает кумулятивный риск вирусной инфекции, связанной с переливанием крови, и аллергической реакции на донорские белки, обнаруженные в свежезамороженной плазме.
Аллергические реакции и образование аллоантител также являются потенциальными осложнениями
Сопутствующая терапия варфарином у субъектов с врожденным дефицитом протеина C связана с повышенным риском.
Ранняя стадия, связанная с сепсисом. молниеносная пурпура может быть обратимой при быстром терапевтическом вмешательстве. Лечение в основном заключается в устранении первопричины и степени нарушения свертываемости крови и поддерживающем лечении (антибиотики, увеличение объема, оксигенация тканей и т. Д.). Таким образом, лечение включает агрессивное ведение септического состояния.
молниеносную пурпуру с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием необходимо срочно лечить свежезамороженной плазмой (10–20 мл / кг каждые 8–12 часов) и / или концентратом протеина С для замены прокоагулянта. и антикоагулянтные белки плазмы, которые были истощены в результате диссеминированного процесса внутрисосудистой коагуляции.
Протеин C в плазме в стабильном состоянии имеет период полураспада от 6 до 10 часов, поэтому пациенты с тяжелым дефицитом протеина C и фульминантную пурпуру можно лечить в острой форме с помощью начального болюса концентрата протеина С 100 МЕ / кг с последующим введением 50 МЕ / кг каждые 6 часов. Всего 1 МЕ / кг концентрата протеина C или 1 мл / кг свежезамороженной плазмы увеличит концентрацию протеина C в плазме на 1 МЕ / дл. В случаях с коморбидным патологическим кровотечением могут потребоваться дополнительные переливания концентрата тромбоцитов (10–15 мл / кг) или криопреципитата (5 мл / кг).
Установленный некроз мягких тканей может потребовать хирургического удаления мертвой ткани, фасциотомии, ампутации или реконструктивной хирургии.
Purpura fulminans Однажды выявленные поражения часто прогрессируют в течение 24-48 часов до некроза полной толщины кожи или некроза мягких тканей. После того как очаги молниеносной пурпуры переходят в некроз кожи на всю толщину, заживление занимает от 4 до 8 недель и оставляет большие рубцы.
Без лечения некротизированные мягкие ткани могут стать гангренозными, что приведет к потере конечностей. Молниеносная пурпура часто сопровождается микроваскулярным тромбозом и других тканей, таких как легкие, почки, центральная нервная система и надпочечники, что приводит к полиорганной недостаточности и вызывает изначально высокую смертность и длительную заболеваемость у выживших. Молниеносная пурпура также может привести к тяжелому тромбозу крупных сосудов венозного тромбоза, если ее не лечить на ранних стадиях.
Молниеносная пурпура, вторичная по отношению к тяжелой инфекции, проходит самостоятельно. В случаях гомозиготного дефицита протеина С эпизоды молниеносной пурпуры и других тромботических событий повторяются. Более того, выживаемость младенцев благодаря поддерживающей заместительной терапии часто связана с умственной отсталостью и / или нарушением зрения. Для постинфекционной молниеносной пурпуры новые поражения будут возникать при наличии нейтрализующих аутоантител (1-2 недели после появления).
Для реабилитации после молниеносной пурпуры обычно требуется многопрофильная бригада.
Молниеносная пурпура встречается редко и чаще всего встречается у младенцев и маленьких детей, но также может быть редким проявлением у взрослых, когда она связана с тяжелыми инфекциями. Например, Менингококковая септицемия осложняется молниеносной пурпурой у детей в 10–20% случаев. Молниеносная пурпура, связанная с врожденным (наследственным) дефицитом протеина С, встречается у 1: 500 000–1 000 000 живорожденных.
Из-за редкости молочной пурпуры и ее возникновения в уязвимых группах пациентов, таких как дети, исследования этого состояния очень ограничены, а знаний, основанных на фактах, мало. В настоящее время существует только один клинический исследовательский проект, связанный с молниеносной пурпурой, http://www.sapfire-registry.org/, который зарегистрирован на ClinicalTrials.gov.
Purpura fulminans была впервые описана Гуэллиотом в 1884 году.
| Классификация | D |
|---|
.
