Войти
| Транзиторная ишемическая атака | |
|---|---|
| Другие названия | Мини-инсульты |
| Специальность | Неврология, Сосудистая хирургия |
| Прогноз | Выживаемость ~ 91% (до выписки из больницы) 67,2% (пять лет) |
A транзиторная ишемическая атака (ТИА ), широко известный как мини-инсульт, представляет собой кратковременный эпизод неврологической дисфункции, вызванный потерей кровотока (ишемия ) в головном мозге, спинной мозг или сетчатка, без гибели тканей (инфаркт ). ТИА имеют тот же основной механизм, что и ишемические инсульты. И то, и другое вызвано нарушением кровотока к мозгу или мозгового кровотока (CBF). Определение ТИА классически основывалось на продолжительности неврологических симптомов. В настоящее время широко распространенное определение называется «тканевым», потому что оно основано на визуализации, а не на времени. Американская кардиологическая ассоциация и Американская ассоциация инсультов (AHA / ASA) теперь определяют ТИА как краткий эпизод неврологической дисфункции с сосудистой причиной, с клиническими симптомами, обычно длящимися менее одного часа, и без доказательств инфаркт на визуализации.
ТИА вызывает те же симптомы, что и при инсульте, такие как слабость или онемение на одной стороне тела. Онемение или слабость обычно возникают на противоположной стороне тела от пораженного полушария мозга. ТИА может вызвать внезапное затемнение или потерю зрения, затруднение речи или понимания языка, невнятную речь и спутанность сознания.
ТИА и ишемический инсульт имеют общую причину. Оба являются результатом нарушения кровотока в центральной нервной системе. При ишемическом инсульте симптомы обычно сохраняются более 7 дней. При ТИА симптомы обычно проходят в течение 1 часа. Возникновение ТИА является фактором риска развития инсульта. Оба связаны с повышенным риском смерти или инвалидности. Признание того, что произошла ТИА, - это возможность начать лечение, включая прием лекарств и изменение образа жизни, для предотвращения инсульта.
Хотя ТИА по определению должна быть связана с симптомами, инсульт может быть симптоматическим или бессимптомным. При тихом инсульте, также известном как немой церебральный инфаркт (ТСМ), на изображениях присутствует необратимый инфаркт, но нет немедленно наблюдаемых симптомов. ТСМ часто возникает до или после ТИА или тяжелого инсульта.
Признаки и симптомы ТИА широко варьируются и могут имитировать другие неврологические состояния, поэтому клинический контекст и физическое обследование имеют решающее значение для постановки или исключения диагноза. Наиболее частыми симптомами ТИА являются очаговые неврологические нарушения, которые могут включать, но не ограничиваются:
Детальное неврологическое обследование, включая тщательное обследование черепных нервов, важно для выявления этих результатов и дифференциации их от имитаторов ТИА. Симптомы, такие как односторонняя слабость, фугакс амавроза и двоение в глазах, имеют более высокие шансы на ТИА по сравнению с потерей памяти, головной болью и размытостью. Эд видение. Ниже представлена таблица симптомов при обращении с указанием того, какой процент случаев они наблюдаются при ТИА по сравнению с состояниями, имитирующими ТИА. В целом очаговый дефицит повышает вероятность ТИА, но отсутствие очаговых результатов не исключает диагноза, и может потребоваться дальнейшая оценка, если клиническое подозрение на ТИА велико (см. Раздел «Диагностика» ниже). 91>
| Симптомы | % ТИА имитирует | % ТИА |
|---|---|---|
| Односторонний парез | 29,1 | 58 |
| Потеря памяти / когнитивные нарушения | 18–26 | 2–12 |
| Головная боль | 14,6–23 | 2–36 |
| Размытые зрение | 21,8 | 5,2 |
| Дизартрия | 12,7 | 20,6 |
| Гемианопия | 3,6 | 3,6 |
| Преходящий монокуляр слепота | 0 | 6 |
| диплопия | 0 | 4,8 |
нефокальные симптомы, такие как амнезия, спутанность сознания, нарушение координации движений конечностей, необычные корковые зрительные симптомы (такие как изолированная двусторонняя слепота или двусторонние положительные визуальные явления), головные боли и временная потеря сознания. обычно не связаны с ТИА.
Симптомы ТИА могут длиться от нескольких минут до 1-2 часов, но иногда может длиться более длительный период времени. Раньше ТИА определялись как ишемические события в головном мозге, которые длятся менее 24 часов, но, учитывая вариацию продолжительности симптомов, это определение имеет меньшее значение. Объединенное исследование 808 пациентов с ТИА из 10 больниц показало, что 60% длились менее 1 часа, 71% продолжались менее 2 часов и 14% продолжались более 6 часов. Важно отметить, что пациенты с симптомами, которые длятся более одного часа, с большей вероятностью будут иметь стойкое неврологическое повреждение, поэтому своевременная диагностика и лечение важны для максимального выздоровления.
Наиболее частая основная патология, ведущая к ТИА и инсульт - это сердечное заболевание, называемое мерцательной аритмией, при котором плохая координация сокращения приводит к образованию сгустка в предсердной камере, который может смещаться и перемещаться в мозговую артерию. В отличие от инсульта, кровоток может восстановиться до инфаркта, что приводит к исчезновению неврологических симптомов. Другой частый виновник ТИА - атеросклеротическая бляшка, расположенная в общей сонной артерии, обычно в результате бифуркации между внутренней и внешней сонными артериями, которая становится эмболией сосудов головного мозга, аналогичной сгусток в предыдущем примере. Часть бляшки может оторваться и привести к эмболической патологии в сосудах головного мозга.
In-situ тромбоз, обструкция, которая формируется непосредственно в сосудистой сети головного мозга, в отличие от удаленной эмболии, упомянутой ранее, является еще одним сосудистым заболеванием с возможным проявлением ТИА. Кроме того, стеноз сонной артерии вторичный по отношению к атеросклерозу, сужающий диаметр просвета и, таким образом, ограничивающий кровоток, является еще одной частой причиной ТИА. Лица со стенозом сонной артерии могут иметь симптомы ТИА, поэтому у других могут отсутствовать симптомы и быть бессимптомными.
Факторы риска, связанные с ТИА, классифицируются как модифицируемые и неподдающиеся изменению. изменяемый. Немодифицируемые факторы риска включают возраст старше 55 лет, пол, семейный анамнез, генетику и расу / этническую принадлежность. Поддающиеся изменению факторы риска включают сигареты курение, гипертензию (повышенное артериальное давление), диабет, гиперлипидемию, уровень стеноза сонной артерии. (бессимптомное или симптоматическое) и уровень активности. Модифицируемые факторы риска обычно используются в вариантах лечения, чтобы попытаться минимизировать риск ТИА и инсульта.
Существует три основных механизма ишемии в головном мозге: эмболия перемещение в мозг, тромботическая окклюзия in situ в внутричерепных сосудах, снабжающих паренхиму головного мозга, и стеноз сосудов, приводящий к плохой перфузии, вторичной по отношению к диаметру, ограничивающему поток. В глобальном масштабе наиболее часто поражаемым сосудом является средняя мозговая артерия. Эмболии могут возникать на разных частях тела.
Общие механизмы инсульта и ТИА:
| Механизм инсульта | Частота | Характер инфарктов | Количество инфарктов |
|---|---|---|---|
| Тромботическая окклюзия на месте | Необычный | Крупный подкорковый слой; Иногда с пограничной зоной; Редко вся территория | Иногда увеличивается; Одиночная |
| артериальная эмболия | Обычная | Маленькая кортикальная и подкорковая | Множественная |
| Нарушение клиренса эмболов | Часто | Маленькие, разбросанные по краям зоны | Множественные |
| Окклюзионные болезни ветвей | Обычные | Маленькие подкорковые, лакуновидные | Одиночный |
| гемодинамический | необычный | пограничная зона; Может быть без поражения | Множественный; Нет |
Первоначальная клиническая оценка подозреваемого на ТИА включает сбор анамнеза и физический осмотр (включая неврологический осмотр). Сбор анамнеза включает определение симптомов и поиск имитирующих симптомов, как описано выше. Свидетели могут быть очень полезны при описании симптомов и подробном описании того, когда они начались и как долго продолжались. Временной ход (начало, продолжительность и разрешение), провоцирующие события и факторы риска особенно важны.
Лабораторные исследования должны быть направлены на исключение метаболических состояний, которые могут имитировать ТИА (например, гипогликемию, вызывающую изменение психического статуса), в дополнение к дальнейшей оценке факторов риска ишемических событий у пациента. Все пациенты должны получить полный анализ крови с подсчетом тромбоцитов, уровнем глюкозы в крови, основной метаболической панелью, протромбиновым временем / международным нормализованным соотношением и активированным частичным тромбопластиновым временем как часть их первоначального обследования. Эти тесты помогают в выявлении кровотечений или гиперкоагуляции. Другие лабораторные тесты, такие как полное обследование состояния гиперкоагуляции или скрининг сывороточных лекарств, следует рассматривать в зависимости от клинической ситуации и факторов, таких как возраст пациента и семейный анамнез. Панель липидов натощак также подходит для тщательной оценки риска атеросклеротического заболевания и ишемических осложнений у пациента в будущем. Другие лабораторные тесты могут быть указаны на основании истории болезни и презентации; такие как получение воспалительных маркеров (скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок ) для оценки гигантоклеточного артериита (который может имитировать ТИА) у пациентов с головные боли и монокулярная слепота.
Электрокардиограмма необходима для исключения аномальных сердечных ритмов, таких как фибрилляция предсердий, которые могут предрасполагать пациентов к образованию тромбов и эмболические события. Госпитализированные пациенты должны быть подключены к телеметрии сердечного ритма, которая представляет собой непрерывную форму мониторинга, которая может обнаруживать аномальные сердечные ритмы. Продолжительный мониторинг сердечного ритма (например, с помощью холтеровского монитора или имплантируемого мониторинга сердца) может рассматриваться как исключение аритмий, таких как пароксизмальная фибрилляция предсердий, которые могут приводить к образованию сгустков и ТИА, однако это следует учитывать, если другие причины ТИА не обнаружены.
В соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации по инсульту Совета по инсульту, пациенты с ТИА необходимо провести визуализацию головы «в течение 24 часов с момента появления симптомов, предпочтительно с помощью магнитно-резонансной томографии, включая последовательности диффузии». МРТ - лучший метод визуализации для ТИА, чем компьютерная томография (КТ), поскольку она лучше позволяет выявить как новые, так и старые ишемические поражения, чем КТ. КТ, однако, более широко доступна и может использоваться, в частности, для исключения внутричерепного кровоизлияния. Диффузионные последовательности могут помочь в дальнейшей локализации области ишемии и могут служить прогностическими индикаторами. Наличие ишемических поражений на диффузно-взвешенной визуализации коррелировало с более высоким риском инсульта после ТИА.
Сосуды в голове и шее также могут быть оценены для выявления атеросклероза поражения, которые могут быть улучшены после вмешательства, такого как каротидная эндартерэктомия. Сосудистую сеть можно оценить с помощью следующих методов визуализации: магнитно-резонансная ангиография (MRA), КТ-ангиография (CTA) и ультразвуковое исследование сонной артерии / транскраниальная допплерография. Ультразвуковое исследование сонных артерий часто используется для выявления стеноза сонной артерии, поскольку оно более доступно, неинвазивно и не подвергает обследуемого человека воздействию радиации. Однако все вышеперечисленные методы визуализации имеют переменную чувствительность и специфичность, поэтому важно дополнять один из методов визуализации другим, чтобы помочь подтвердить диагноз (например, скрининг болезни с помощью УЗИ и подтверждение с призывом к действию). Подтверждение диагноза стеноза сонной артерии важно, потому что лечение этого состояния, каротидная эндартерэктомия, может представлять значительный риск для пациента, включая сердечные приступы и инсульты после процедуры. По этой причине США Рабочая группа по профилактическим услугам (USPSTF) «не рекомендует проводить скрининг бессимптомного стеноза сонной артерии среди взрослого населения в целом». Эта рекомендация предназначена для бессимптомных пациентов, поэтому она не обязательно применима к пациентам с ТИА, поскольку на самом деле они могут быть симптомом основного заболевания сонной артерии (см. «Причины и патогенез» выше). Таким образом, пациенты, перенесшие ТИА, могут обсудить со своим врачом риски и преимущества скрининга стеноза сонной артерии, включая риски хирургического лечения этого состояния.
Визуализация сердца может быть выполнена, если визуализация головы и шеи не выявляет сосудистую причину ТИА пациента (например, атеросклероз сонной артерии или других крупных сосудов головы и шеи). Эхокардиография может быть выполнена для выявления открытого овального отверстия (PFO), клапанного стеноза и атеросклероза дуги аорты, которые могут быть источниками сгустков, вызывающих ТИА, при этом чреспищеводная эхокардиография более чувствительна, чем трансторакальная эхокардиография для выявления этих поражений.
| Диагноз | Выводы |
| Опухоль головного мозга | Сильная односторонняя головная боль с тошнотой и рвотой |
| Инфекция центральной нервной системы (например, менингит, энцефалит) | Лихорадка, головная боль, спутанность сознания, ригидность шеи, тошнота, рвота, светобоязнь, изменение психического статуса |
| Падение / травма | Головная боль, спутанность сознания, синяк |
| гипогликемия | спутанность сознания, слабость, потоотделение |
| мигрень | сильные головные боли с или без светобоязни, молодой возраст |
| рассеянный склероз | диплопия, слабость конечностей, парестезия, задержка мочи, неврит зрительного нерва |
| Судорожное расстройство | Путаница с потерей или без потери сознание, недержание мочи, прикусывание языка, тонико-клонические движения |
| Субарахноидальное кровоизлияние | Сильная головная боль с внезапным началом и светобоязнью |
| Головокружение (центральное или периферическое) | Генерализованное головокружение и потоотделение с или без потери слуха |
Несмотря на отсутствие надежных исследований, демонстрирующих эффективность изменения образа жизни в предотвращении ТИА, многие медицинские работники рекомендуют их. К ним относятся:
Кроме того, важно контролировать любые сопутствующие заболевания, которые могут повысить риск инсульта или ТИА, включая:
По определению, ТИА являются временными, саморазрешающимися и не вызывают стойких нарушений. Однако они связаны с повышенным риском последующих ишемических инсультов, которые могут навсегда вывести из строя. Таким образом, управление сосредоточено на предотвращении будущих ишемических инсультов и устранении любых изменяемых факторов риска. Оптимальный режим зависит от основной причины ТИА.
Не было показано, что изменение образа жизни снижает риск инсульта после ТИА. Несмотря на то, что ни в одном исследовании не рассматривалась оптимальная диета для вторичной профилактики инсульта, некоторые обсервационные исследования показали, что он может снизить риск инсульта у пациентов без цереброваскулярных заболеваний. Средиземноморская диета богата фруктами, овощами и цельнозерновыми продуктами, но ограничена красным мясом и сладостями. Было обнаружено, что добавление витаминов не является полезным для вторичной профилактики инсульта.
антитромбоцитарные препараты, аспирин и клопидогрель, оба рекомендуются для вторичной профилактики инсульта после ТИА высокого риска. Обычно прием клопидогреля можно прекратить через 10–21 день. Исключением являются ТИА из-за тромбов, происходящих из сердца, и в этом случае обычно рекомендуются антикоагулянты. Было показано, что после ТИА или легкого инсульта терапия аспирином снижает краткосрочный риск повторного инсульта на 60-70%, а долгосрочный риск инсульта - на 13%.
Типичная терапия может включать только аспирин, комбинация аспирина и дипиридамола с пролонгированным высвобождением или только клопидогрел. Клопидогрель и аспирин имеют схожие профили эффективности и побочных эффектов. Клопидогрель дороже и немного снижает риск желудочно-кишечного кровотечения. Другой антиагрегант, тиклопидин, редко используется из-за усиления побочных эффектов.
Антикоагулянты могут быть назначены, если предполагается, что ТИА вызвана фибрилляцией предсердий. Фибрилляция предсердий - это нарушение сердечного ритма, которое может вызывать образование тромбов, которые могут перемещаться в мозг, что приводит к ТИА или ишемическому инсульту. Фибрилляция предсердий увеличивает риск инсульта в пять раз и считается причиной 10-12% всех ишемических инсультов в США. Антикоагулянтная терапия может снизить относительный риск ишемического инсульта у лиц с фибрилляцией предсердий на 67%. Варфарин является широко используемым антикоагулянтом, но было показано, что пероральные антикоагулянты прямого действия (DOAC), такие как апиксабан, одинаково эффективны, но при этом обладают меньшей эффективностью. риск кровотечения. Как правило, антикоагулянты и антитромбоциты не используются в комбинации, поскольку они приводят к увеличению риска кровотечений без снижения риска инсульта. Однако комбинированная антиагрегантная и антикоагулянтная терапия может быть оправдана, если у пациента помимо фибрилляции предсердий есть симптоматическая болезнь коронарной артерии.
Иногда инфаркт миокарда («сердечный приступ») может привести к образованию тромба в одной из камер сердца. Если это считается причиной ТИА, людей можно временно лечить варфарином или другим антикоагулянтом, чтобы снизить риск инсульта в будущем.
Контроль артериального давления может быть показан после ТИА для снижения риска ишемического инсульта. Около 70% пациентов с недавно перенесенным ишемическим инсультом имеют гипертензию, определяемую как систолическое артериальное давление (САД)>140 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление (ДАД)>90 мм рт. До первой половины 2010-х годов целевыми показателями артериального давления были САД < 140 mmHg and DBP < 90 mmHg. However, newer studies suggest that a goal of SBP <130 mmHg may confer even greater benefit. Blood pressure control is often achieved using диуретики или комбинация диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, хотя оптимальный режим лечения зависит от пациента.
Имеются противоречивые данные о влиянии уровня холестерина ЛПНП на риск инсульта после ТИА. Повышенный уровень холестерина может увеличить риск ишемического инсульта, одновременно снижая риск геморрагического инсульта. Хотя его роль в профилактике инсульта в настоящее время неясна, было показано, что терапия статинами снижает смертность от всех причин и может быть рекомендована после ТИА.
Сахарный диабет увеличивает риск ишемического инсульта. в 1,5–3,7 раза и может составлять не менее 8% первых ишемических инсультов. Хотя интенсивный контроль глюкозы может предотвратить определенные осложнения диабета, такие как повреждение почек и сетчатки, ранее было мало доказательств того, что он снижает риск инсульта или смерти. Однако данные за 2017 год показывают, что метформин, пиоглитазон и семаглутид могут снизить риск инсульта.
Если ТИА влияет на область, снабжаемую сонными артериями, ультразвуковое сканирование сонной артерии может выявить стеноз или сужение сонной артерии. У людей с экстракраниальным стенозом сонной артерии, если 70-99% сонной артерии закупорено, каротидная эндартерэктомия может снизить 5-летний риск ишемического инсульта примерно наполовину. У пациентов с экстракраниальным стенозом 50-69% каротидная эндартерэктомия снижает 5-летний риск ишемического инсульта примерно на 16%. У пациентов с экстракраниальным стенозом менее 50% каротидная эндартерэктомия не снижает риск инсульта, а в некоторых случаях может повысить его. Эффективность каротидной эндартерэктомии или стентирования сонной артерии в снижении риска инсульта у пациентов с внутричерепным стенозом сонной артерии в настоящее время неизвестна.
При эндартерэктомии сонной артерии хирург делает разрез на шее, открывает сонную артерию, и удаляет бляшку, закупоривающую кровеносный сосуд. Затем артерию можно восстановить, добавив трансплантат из другого сосуда в теле или тканый пластырь. У пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию после ТИА или легкого инсульта, 30-дневный риск смерти или инсульта составляет 7%.
Стентирование сонной артерии является менее инвазивной альтернативой каротидной эндартерэктомии для пациентов с экстракраниальной сонной артерией стеноз. Во время этой процедуры хирург делает небольшой разрез в паху и продевает небольшую гибкую трубку, называемую катетером, в сонную артерию пациента. В месте стеноза надувается баллон, открывая закупоренную артерию, чтобы обеспечить усиленный приток крови к мозгу. Чтобы сосуд оставался открытым, вместе с баллоном можно надуть небольшую спираль из проволочной сетки, называемую стентом. Стент остается на месте, а баллон удаляется.
У пациентов старше 70 лет каротидная эндартерэктомия связана с меньшим количеством послеоперационных смертей или инсультов, чем стентирование сонной артерии. У более молодых пациентов нет существенной разницы в результатах между каротидной эндартерэктомией и стентированием сонной артерии. Людям, перенесшим каротидную эндартерэктомию или стентирование сонной артерии для профилактики инсульта, также назначают антиагреганты, статины и другие вмешательства.
Без лечения риск ишемического инсульта в Через 3 месяца после ТИА составляет около 20%, при этом наибольший риск возникает в течение 2 дней после ТИА. Другие источники указывают, что 10% ТИА перерастают в инсульт в течение 90 дней, половина из которых произойдет в первые два дня после ТИА. Лечение и профилактические меры после ТИА (например, лечение повышенного артериального давления) могут снизить последующий риск ишемического инсульта примерно на 80%. Риск инсульта, возникшего после ТИА, можно предсказать, используя показатель ABCD². Одним из ограничений балла ABCD² является то, что он не позволяет надежно прогнозировать уровень стеноза сонной артерии, который является основной причиной инсульта у пациентов с ТИА. Возраст пациента - самый надежный фактор риска при прогнозировании любого уровня стеноза сонной артерии при транзиторной ишемической атаке. Оценка ABCD2 больше не рекомендуется для сортировки (для выбора между амбулаторным ведением и госпитализацией) пациентов с подозрением на ТИА из-за этих ограничений.
С трудностями в диагностике ТИА из-за неспецифических симптомов неврологической дисфункции при представлении и дифференциации, включающей множество имитаторов, точная частота заболевания неясна. Согласно оценкам Американской кардиологической ассоциации, в настоящее время в США заболеваемость составляет от 200 000 до 500 000 случаев в год. Тенденции заболеваемости ТИА аналогичны инсульту, так что заболеваемость варьируется в зависимости от возраста, пола и разных рас / этнических групп населения. Сопутствующие факторы риска включают возраст старше или равный 60, артериальное давление больше или равное 140 систолическому или 90 диастолическому, а также сопутствующие заболевания, такие как диабет, гипертония, атеросклероз и фибрилляция предсердий. Считается, что примерно от 15 до 30 процентов инсультов связаны с предшествующим эпизодом ТИА.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
