Войти
| Синдром полной нечувствительности к андрогенам | |
|---|---|
| Другие имена | Синдром полной андрогенной резистентности |
 | |
| AIS возникает, когда функция рецептора андрогена (AR) нарушена. Белок AR (на фото) опосредует действие андрогенов в организме человека. | |
| Специальность | Гинекология, эндокринология  |
Синдром полной нечувствительности к андрогенам (CAIS ) является состоянием, которое приводит к полной неспособности ячейки реагировать на андрогены. Таким образом, нечувствительность к андрогенам клинически значима только тогда, когда она встречается у людей с Y-хромосомой или, более конкретно, геном SRY. Невосприимчивость клетки к присутствию андрогенных гормонов предотвращает маскулинизацию мужских гениталий у развивающегося плода, а также развитие мужских вторичных половых признаков в период полового созревания, но допускает без значительных нарушений женское генитальное и половое развитие у людей с этим заболеванием.
Все человеческие зародыши начинают развитие плода, выглядя одинаково: развиваются как система Мюллерова протока (женский), так и Вольфиева протока (мужской). Именно на седьмой неделе беременности тела незатронутых людей с кариотипом XY начинают свою маскулинизацию: т. Е. Система протоков Вольфа активизируется, а система протоков Мюллера подавляется (обратное происходит при типично развивающихся самки). Этот процесс запускается андрогенами, продуцируемыми гонадами, которые у людей с кариотипом XX ранее становились яичниками, но у людей XY обычно становились яичками из-за присутствия Y Хромосома. Клетки здоровых людей XY затем маскулинизируются, среди прочего, путем увеличения генитального бугорка до пениса, который у женщин становится клитором, в то время как самки превращаются в слияния половых губ, чтобы стать мошонкой у мужчин (куда позже опускаются яички).
У людей, пораженных CAIS, развивается нормальный внешний женский габитус, несмотря на наличие Y-хромосомы, но внутренне у них не будет матки, а полость влагалища будет неглубокой, в то время как гонады, превратившиеся в яички, а не яичники в более раннем отдельном процессе, также инициированном их Y-хромосомой, останутся неопущенными в том месте, где должны были быть яичники. Это приводит не только к бесплодию у людей с CAIS, но также представляет риск рака гонад в более позднем возрасте.
CAIS - одна из трех категорий синдрома нечувствительности к андрогенам (AIS), поскольку AIS дифференцируется в соответствии со степенью маскулинизации гениталий : синдром полной нечувствительности к андрогенам (CAIS), когда наружные гениталии типичны для женщин, синдром легкой нечувствительности к андрогенам (MAIS), когда наружные гениталии типичны для мужчин, и синдром частичной нечувствительности к андрогенам (PAIS), когда наружные гениталии частично, но не полностью маскулинизированы.
Синдром нечувствительности к андрогенам является крупнейшим единичным субъектом, который приводит к 46, XY недостаточной маскулинизации.
Лица с полной нечувствительностью к андрогенам имеют типичный женский внешний фенотип, несмотря на кариотип 46, XY. Лица с синдромом полной нечувствительности к андрогенам (классы 6 и 7 по шкале Квигли ) родились фенотипически женским, без каких-либо признаков генитальной маскулинизации, несмотря на наличие 46, XY кариотип. Симптомы CAIS не проявляются до полового созревания, которое может немного задержаться, но в остальном является нормальным, за исключением отсутствия менструации и уменьшения или отсутствия вторичной конечной волосы. Волосы в подмышечных впадинах (т.е. волосы подмышек) не развиваются в одной трети всех случаев. Наружные гениталии в норме, хотя половые губы и клитор иногда недоразвиты. Глубина влагалища широко варьируется у женщин с CAIS, но обычно меньше, чем у здоровых женщин; одно исследование восьми женщин с CAIS показало, что средняя глубина влагалища составила 5,9 см (против 11,1 ± 1,0 см для здоровых женщин). В некоторых крайних случаях сообщалось, что влагалище апластично (напоминает «ямочку»), хотя точная частота этого неизвестна.
Гонады у этих женщин не яичники, но вместо этого семенники ; во время эмбриональной стадии развития семенники образуются в результате андроген-независимого процесса, который происходит из-за влияния гена SRY на Y-хромосому. Они могут располагаться внутри брюшной полости, на внутреннем паховом кольце или могут образовывать грыжу в больших половых губах, что часто приводит к обнаружению состояния. Было обнаружено, что яички у пораженных женщин атрофичны после гонадэктомии. Тестостерон, вырабатываемый семенниками, нельзя использовать напрямую из-за мутантного рецептора андрогена, который характеризует CAIS; вместо этого он ароматизируется в эстроген, который эффективно феминизирует тело и составляет нормальный женский фенотип, наблюдаемый при CAIS.
Незрелые сперматозоиды в семенниках не действуют. созревают, пройдя раннюю стадию, поскольку для завершения сперматогенеза требуется чувствительность к андрогенам. Риск злокачественного новообразования зародышевых клеток, который когда-то считался относительно высоким, теперь оценивается примерно в 2 раза. %. Вольфовские структуры (эпидидимиды, семявыносящие протоки и семенные пузырьки ) обычно отсутствуют, но будут развиваться, по крайней мере, частично в примерно в 30% случаев, в зависимости от того, какая мутация вызывает CAIS. простата, как и наружные мужские гениталии, не может маскулинизировать в отсутствие функции рецептора андрогена и, таким образом, остается в женская форма.
Мюллерова система (фаллопиевы трубы, матка и верхняя часть влагалища) обычно регрессирует из-за наличия антимюллеров гормон, происходящий из клеток Сертоли семенников. Таким образом, эти женщины рождаются без маточных труб, шейки матки или матки, а влагалище «слепо» заканчивается в мешочке. Мюллерова регрессия не завершается полностью примерно в одной трети случаев все дела, приводящие к мюллеровским «остаткам». Сообщалось о нескольких случаях, хотя и редко, у женщин с CAIS и полностью развитыми мюллеровыми структурами. В одном исключительном случае у 22-летнего подростка с CAIS были обнаружены нормальные шейка матки, матка и маточные трубы. В несвязанном случае полностью развитая матка была обнаружена у 22-летнего взрослого с CAIS.
Другие незначительные различия, о которых сообщалось, включают немного более длинные конечности и большие руки и ноги из-за пропорционально большего роста чем у здоровых женщин, большие зубы, минимальные угри или отсутствие прыщей, хорошо развитая грудь и более высокая частота дисфункции мейбомиевых желез (т.е. синдромы сухого глаза и светочувствительность ).
Уровни гормонов были зарегистрированы у женщин с интактным гонадным синдромом в ряде исследований. Уровни гормонов аналогичны уровням у мужчин, включая высокие уровни тестостерона и относительно низкие уровни эстрадиола. Однако уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) повышены, в то время как уровни глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG), больше соответствуют уровням у женщин. У женщин с CAIS низкий уровень прогестерона, как и у мужчин. Уровень выработки тестостерона, эстрадиола и е Сообщается, что strone выше у женщин с CAIS, не страдающих гонадами, чем у мужчин.
| Schindler (1975) | Blumenthal (1982) | Melo (2003) | Audi (2010) | Doehnert (2015) | King (2017) | Референсные диапазоны | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Мужской | Женский | |||||||
| Местоположение | Тюбинген, DE | Йоханнесбург, ZA | Сан-Паулу, BR | Барселона, ES | Любек, DE / Пиза, IT | Лондон, Великобритания | – | – |
| Размер выборки (n) | 4 | 4 | 8 | 11 | 42 | 31 | – | – |
| Возраст (лет) | ? (17–22) | 19 (18–28) | 16,5 (14–34) | 20 (13,5–40) | 17,3 (14 –50) | 19,7 (13,4–52,3) | Взрослый | Взрослый |
| LH(МЕ / л) | ? | 70 (8–97) | 26 (14–43) | 10 (<0.1–35) | 18,5 (5,5–51,1) | 24,2 (13–59,1) | 1–10 | 2–6,6 |
| ФСГ (МЕ / л) | ? | 14 (6–22) | 7,4 (3,5–16) | 2,3 (0,4 –23,4) | 3,5 (0,4–16,3) | 4,6 (1,1–68,9) | 1–7 | 2–6,6 |
| Тестостерон ( нг / дл) | 1040 ± 300 | 1356 (1240–1577) | 346 (173–1040) | 576 (144–1350) | 576 (173–1450) | 640 (233–1260) | 346 (202–1010) | 43 (20–86) |
| ДГТ (нг / дл) | 79 ± 30 | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
| Эстрадиол (пг / мл) | 36,7 ± 7,1 | 40 (26–79) | 30 (22–40) | 33 (20–73) | 31 (5–70) | 35 (12–63) | 30 (10–50) | 80 (10–395) |
| Прогестерон (нг / мл) | 0,06 ± 0,02 | 0,96 (0,68–1,76) | ? | ? | ? | ? | <0.6 | <3.2–25 |
| SHBG (нмоль / л) | ? | ? | ? | 52 (22–128) | 53 (15–99) | ? | 10–50 | 30–90 |
| Примечания: Значения являются средними (диапазон) или средними ± стандартное отклонение. Сноски: = LH = 73,2 ± 9,2 нг LER 907 / мл, FSH = 40,2 ± 20,0 нг LER 907 / мл. Источники: См. Шаблон. | ||||||||
Гистопатология тестикулярной ткани показывает незрелые половые клетки и сперматагонии с уменьшенным диаметром канальцев. Разрозненные группы клеток Лейдига кажутся незрелыми. Все формы нечувствительности к андрогенам, включая CAIS, связаны с бесплодием, хотя есть сообщения об исключениях как для легкой, так и для частичной формы.
CAIS связан с пониженной минеральной плотностью кости. Некоторые предположили, что снижение минеральной плотности костной ткани, наблюдаемое у женщин с CAIS, связано со сроками гонадэктомии и неадекватным приемом эстрогена добавки. Однако недавние исследования показывают, что минеральная плотность костной ткани схожа независимо от того, проводится ли гонадэктомия до или после полового созревания, и снижается, несмотря на добавление эстрогена, что позволяет предположить, что дефицит напрямую связан с ролью андрогенов в костях минерализация.
CAIS также ассоциируется с повышенным риском опухолей гонад (например, злокачественных опухолей половых клеток) в зрелом возрасте, если гонадэктомия не выполняется. Риск злокачественных опухолей половых клеток у женщин с CAIS увеличивается с возрастом и оценивается в 3,6% в 25 лет и 33% в 50 лет. Заболеваемость опухолями гонад в детстве считается относительно низкой; недавний обзор медицинской литературы показал, что только три случая злокачественных опухолей половых клеток у девочек в препубертатном возрасте были зарегистрированы в связи с CAIS за последние 100 лет. По некоторым оценкам, частота злокачественных новообразований зародышевых клеток до полового созревания составляет всего 0,8%.
Вагинальная гипоплазия, относительно частая находка при CAIS и некоторых формах PAIS, связана с половым трудности, включая трудности вагинального проникновения и диспареунию.
По крайней мере, одно исследование показывает, что люди с интерсекс состоянием могут быть более склонны к психологическим трудностям, по крайней мере частично из-за родительского отношения и поведения, и приходит к выводу, что профилактическое долгосрочное психологическое консультирование для родителей, а также для пострадавших лиц должно быть начато во время постановки диагноза.
Предполагается, что AIS не влияет на продолжительность жизни.
Несмотря на хорошо развитую грудь у женщин CAIS и по не совсем понятным причинам, рак груди никогда не сообщалось о женщинах с CAIS и, кажется, не возникает или возникает очень редко. Имеется только сообщение о случае ювенильной фиброаденомы. Однако сообщалось о нескольких случаях рака груди у лиц с синдромом частичной нечувствительности к андрогенам.
Двусторонняя паховая грыжа. CAIS обычно не подозревают до достижения полового созревания, если не присутствует паховая грыжа. CAIS может быть диагностирован только у нормальных фенотипических женщин. Обычно это не подозревается, если менструация не развивается в период полового созревания или паховая грыжа не появляется во время предменархе. У 1-2% девочек препубертатного возраста с паховой грыжей также будет CAIS.
Диагноз CAIS или синдром Свайера может быть поставлен в утробе матери путем сравнения кариотипа, полученного амниоцентезом, с наружными гениталиями плода во время пренатального ультразвукового исследования. Многие младенцы с CAIS не испытывают нормального спонтанного неонатального всплеска тестостерона, факт, который можно диагностировать, измеряя исходный уровень лютеинизирующего гормона и тестостерона, а затем человека. Тест на стимуляцию хорионическим гонадотропином (hGC).
Основными дифференциалами для CAIS являются полная дисгенезия гонад (синдром Свайера ) и агенез Мюллера (Синдром Майера-Рокитанского-Кустера-Хаузера или МРКХ). И CAIS, и синдром Свайера связаны с кариотипом 46, XY, тогда как MRKH - нет; Таким образом, MRKH можно исключить путем проверки наличия Y-хромосомы, что может быть выполнено либо с помощью анализа флуоресцентной гибридизации in situ (FISH), либо с помощью полного кариотипа. Синдром Свайера отличается наличием матки, плохим развитием груди и меньшим ростом. Диагноз CAIS подтверждается, когда секвенирование гена андрогенного рецептора (AR) выявляет мутацию, хотя до 5% людей с CAIS не имеют AR. мутация.
Вплоть до 1990-х годов диагноз CAIS часто был скрыт от пострадавшего человека, его семьи или обоих. В настоящее время принято раскрывать генотип во время постановки диагноза, особенно когда пораженная девочка находится по крайней мере в подростковом возрасте. Если пострадавший - ребенок или младенец, обычно родители, часто совместно с психологом, решают, когда раскрывать диагноз.
Управление AIS является в настоящее время ограничивается симптоматическим лечением ; Способы исправления неисправного белка рецептора андрогена, который возникает в результате мутации гена AR, в настоящее время недоступны. Области лечения включают определение пола, генитопластику, гонадэктомию в отношении риска опухоли, заместительную гормональную терапию, и генетическое и психологическое консультирование. Вмешательства без согласия все еще часто выполняются, хотя общая осведомленность о возникшей психологической травме растет.
Большинство людей с CAIS воспитываются как женщины. Они рождаются фенотипически женщинами и обычно имеют гетеросексуальную женщину гендерную идентичность ; Однако, по крайней мере, в двух тематических исследованиях сообщается о мужской гендерной идентичности у лиц с CAIS.
Длина влагалища у 8 женщин с CAIS до и после дилатационной терапии в качестве лечения первой линии. Нормальный контрольный диапазон (заштрихованный) получен для 20 контрольных женщин. Продолжительность и степень терапии варьировались; среднее время до завершения лечения составляло 5,2 месяца, а среднее количество 30-минутных дилатаций в неделю было 5. Большинство случаев вагинальной гипоплазии, связанных с CAIS можно исправить безоперационными методами давления дилатации. Эластичная природа влагалищной ткани, о чем свидетельствует ее способность приспосабливать различия в размерах между тампоном , пенисом и головкой ребенка, делает расширение возможным даже в тех случаях, когда глубина влагалища значительно снижена. Соблюдение режима лечения считается критически важным для достижения удовлетворительных результатов. Расширение также может быть достигнуто с помощью процедуры Vecchietti, при которой ткани влагалища растягиваются в функциональное влагалище с помощью устройства для вытяжения, которое прикрепляется к брюшной стенке, подбрюшинные швы и форму, которая накладывается на ямочку во влагалище. Растяжение влагалища происходит за счет увеличения натяжения швов, которое выполняется ежедневно. В настоящее время в качестве первого выбора рекомендуется неоперационный метод расширения давлением, поскольку он неинвазивный и очень успешен. Расширение влагалища не следует выполнять до полового созревания.
Хотя женщинам с CAIS часто рекомендуется пройти гонадэктомию, чтобы снизить риск рака, существуют разные мнения относительно необходимость и сроки проведения гонадэктомии. Риск злокачественных опухолей зародышевых клеток у женщин с CAIS увеличивается с возрастом и оценивается в 3,6% в 25 лет и 33% в 50 лет. Однако за последние 100 лет было зарегистрировано только три случая злокачественных опухолей половых клеток у девочек в препубертатном возрасте с CAIS. Самой младшей из этих девочек было 14 лет. Если гонадэктомия выполняется на ранней стадии, то половое созревание необходимо искусственно индуцировать с помощью постепенно увеличивающихся доз эстрогена. Если гонадэктомию выполнить поздно, половое созревание наступит само по себе из-за ароматизации тестостерона в эстроген. По крайней мере, одна организация, Австралазийская педиатрическая эндокринная группа, классифицирует риск рака, связанный с CAIS, как достаточно низкий, чтобы рекомендовать против гонадэктомии, хотя и предупреждает, что риск рака по-прежнему выше, чем у населения в целом, и что постоянный мониторинг рака имеет важное значение. Некоторые предпочитают выполнять гонадэктомию, если и когда присутствует паховая грыжа. Заместительная терапия эстрогенами имеет решающее значение для минимизации дефицита минеральной плотности кости в более позднем возрасте.
Некоторые выдвинули гипотезу о том, что супрафизиологические уровни эстрогена могут снизить снижение минеральной плотности костей, связанное с CAIS. Были опубликованы данные, свидетельствующие о том, что пораженные женщины, которые не соблюдали заместительную терапию эстрогенами или у которых не было заместительной терапии эстрогенами, испытали более значительную потерю минеральной плотности костей. Заместительная терапия прогестином назначается редко из-за к отсутствию матки. Замещение андрогенов, как сообщается, улучшает самочувствие у гонадэктомированных женщин с CAIS, хотя механизм, с помощью которого достигается это преимущество, не очень хорошо
Больше не принято скрывать диагноз CAIS от пострадавшего человека или его семьи. Родители детей с CAIS нуждаются в значительной поддержке в планировании и реализации раскрытия информации для своего ребенка после того, как диагноз установлен. Для родителей с маленькими детьми раскрытие информации - это непрерывный совместный процесс, требующий индивидуального подхода, который развивается в соответствии с когнитивным и психологическим развитием ребенка. Во всех случаях рекомендуется помощь опытного психолога.
Вагинальный расширитель ZSI 200 NS 
Вагинальный расширитель ZSI 200 NS, растягивающий женское влагалище Многие хирургические процедуры были разработаны для создания неовагины, так как ни один из них не является идеальным. Хирургическое вмешательство следует рассматривать только после того, как нехирургические методы расширения давлением не дали удовлетворительного результата. Неовагинопластика может быть выполнена с использованием кожных трансплантатов, сегмента кишечника, подвздошной кишки, брюшины, рассасывающегося адгезионный барьер (Interceed, производство Johnson Johnson ), слизистая оболочка щеки, амнион, твердая мозговая оболочка. или с поддержкой вагинальных стентов / расширителей. Успех таких методов должен определяться сексуальной функцией, а не только длиной влагалища, как это делалось в прошлом. Подвздошная или слепая кишка сегменты могут быть проблематично из-за более короткой брыжейки, которая может вызывать напряжение неовлагалища, что приводит к стенозу. Считается, что сигмовидная неовагина является самосмазывающейся, без избыточного образования слизи, связанной с сегментами тонкой кишки. Вагинопластика может привести к образованию рубцов в области интроитуса (отверстия влагалища), что требует дополнительной хирургической операции для исправления. Влагалищные расширители необходимы в послеоперационном периоде для предотвращения рубцевания стеноза влагалища. Надувные вагинальные стенты помещаются во влагалище в сдутом состоянии и затем осторожно надуваются. Другие осложнения включают мочевой пузырь и травмы кишечника. Ежегодные обследования необходимы, так как неовагинопластика сопряжена с риском карциномы, хотя карцинома неовлагалища встречается редко. Ни неовагинопластика, ни расширение влагалища не должны выполняться до полового созревания.
Проблемы, с которыми сталкиваются люди, страдающие этим заболеванием, включают: психологическое смирение с состоянием, трудности с сексуальной функцией, бесплодие. Долгосрочные исследования показывают, что при соответствующем медицинском и психологическом лечении женщины с CAIS могут быть удовлетворены своей сексуальной функцией и психосексуальным развитием. Женщины CAIS могут вести активный образ жизни и рассчитывать на нормальную продолжительность жизни.
Подсчитано, что CAIS встречается у 1 из 20 400–1 из 99 000 человек с кариотипом 46, XY.
Исторически сложилось так, что CAIS упоминается в литературе под другими названиями, включая феминизацию яичек [синдром] (не рекомендуется) и синдром Морриса. PAIS также упоминается как синдром Рейфенштейна, который не следует путать с CAIS.
Первое окончательное описание CAIS было опубликовано в 1817 году. Это состояние стало более широко известным после него. была рассмотрена и названа тестикулярной феминизацией американским гинекологом Джоном Маклином Моррисом в 1953 году.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
