Заместительная гормональная терапия

редактировать
Эта статья о заместительной гормональной терапии при климаксе. О других формах см. Гормональная терапия.

Заместительная гормональная терапия ( ЗГТ), также известная как гормональная терапия в период менопаузы или гормональная терапия в постменопаузе, является формой гормональной терапии, используемой для лечения симптомов, связанных с женской менопаузой. Эти симптомы могут включать приливы, атрофию влагалища, ускоренное старение кожи, сухость влагалища, снижение мышечной массы, сексуальную дисфункцию и потерю костной массы. Они в значительной степени связаны со снижением уровня половых гормонов, которое происходит во время менопаузы.

Основными гормональными препаратами, используемыми в ЗГТ при симптомах менопаузы, являются эстрогены и прогестагены, среди которых прогестерон является основным естественным женским половым гормоном, а также производимые лекарства, используемые в гормональной терапии менопаузы. Хотя оба могут иметь симптоматические преимущества, прогестаген специально добавляют к схемам эстрогена, когда матка все еще присутствует. Безальтернативная терапия эстрогенами способствует утолщению эндометрия и может увеличить риск рака, в то время как прогестаген снижает этот риск. Иногда также используются андрогены, такие как тестостерон. HRT доступна по разным маршрутам.

Долгосрочные эффекты ЗГТ на большинство систем органов различаются в зависимости от возраста и времени, прошедшего с момента последнего физиологического воздействия гормонов, и могут быть большие различия в индивидуальных режимах, что затрудняет анализ эффектов. В Инициатива по охране здоровья женщин (WHI) проводится исследование более чем 27 000 женщин, которая началась в 1991 году, с самыми последними анализами, предполагая, что, когда начато в течение 10 лет менопаузы, HRT уменьшает смертность от всех причин и риск развития ишемической болезни, остеопороза, и слабоумие; через 10 лет положительное влияние на смертность и ишемическую болезнь сердца больше не проявляется, хотя при пероральном приеме снижается риск переломов бедра и позвонков, а также повышается риск венозной тромбоэмболии.

«Биоидентичная» замена гормонов - это разработка в 21 веке, в которой используются производимые соединения с «точно такой же химической и молекулярной структурой, что и гормоны, производимые в организме человека». В основном это стероиды, полученные из растений, и они могут быть компонентом либо зарегистрированных фармацевтических препаратов, либо составных препаратов, изготовленных на заказ, причем последние обычно не рекомендуются регулирующими органами из-за отсутствия у них стандартизации и формального контроля. По состоянию на 2017 год биоидентичная заместительная гормональная терапия не имеет достаточных клинических исследований для определения ее безопасности и эффективности.

Текущие показания к применению от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США включают краткосрочное лечение симптомов менопаузы, таких как вазомоторные приливы или атрофия влагалища, а также профилактику остеопороза.

СОДЕРЖАНИЕ

  • 1 Применение в медицине
    • 1.1 Симптомы менопаузы
    • 1.2 Болезнь сердца
    • 1.3 Сгустки крови
    • 1.4 Ход
    • 1.5 Рак эндометрия
    • 1.6 Рак груди
    • 1.7 Рак яичников
    • 1.8 Другие злокачественные новообразования
      • 1.8.1 Колоректальный рак
      • 1.8.2 Рак шейки матки
    • 1.9 Сексуальная функция
    • 1.10 Нейродегенеративные расстройства
    • 1.11 Мышцы и кости
  • 2 Побочные эффекты
    • 2.1 Общие
    • 2.2 Необычный
  • 3 Противопоказания
    • 3.1 Абсолютные противопоказания
    • 3.2 Относительные противопоказания
  • 4 История и исследования
    • 4.1 Испытания
  • 5 Доступные формы
    • 5.1 Непрерывный против циклического
    • 5.2 Путь введения
    • 5.3 Биоидентичная гормональная терапия
      • 5.3.1 Приготовление смеси
  • 6 Общество и общественное восприятие
    • 6.1 Противоречие Уайета
    • 6.2 Популярность
  • 7 Примечания
  • 8 ссылки
  • 9 Внешние ссылки

Медицинское использование

Разрешенное использование ЗГТ в Соединенных Штатах включает краткосрочное лечение симптомов менопаузы, таких как приливы и атрофия влагалища, а также профилактику остеопороза. Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) утверждают HRT для симптоматического облегчения симптомов менопаузы, и выступает за его использование за пределами 65 - летнего возраста, в соответствующих случаях. Североамериканская Менопауза общество (NAMS) 2016 ежегодное совещание отметило, что HRT может иметь больше преимуществ, чем риск у женщин в возрасте до 60 лет.

Консенсусное мнение экспертов, опубликованное The Endocrine Society, заявило, что при приеме в период перименопаузы или в первые годы менопаузы ЗГТ несет меньший риск, чем ранее опубликованные, и снижает смертность от всех причин в большинстве сценариев. Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) также выпустила заявление позиции одобряющее ГЮТ в соответствующих сценариях.

Женщины, получающие это лечение, обычно находятся в пост-, пери- или хирургическом периоде менопаузы. Менопауза - это постоянное прекращение менструации в результате потери фолликулярной активности яичников, которое определяется как начало через двенадцать месяцев после последнего естественного менструального цикла. Эти двенадцать месяцев делят менопаузу на ранний и поздний переходные периоды, известные как «перименопауза» и «постменопауза». Преждевременная менопауза может возникнуть, если яичники удалены хирургическим путем, как это может быть сделано при лечении рака яичников или матки.

Демографически подавляющее большинство доступных данных относится к американским женщинам в постменопаузе с сопутствующими ранее существовавшими заболеваниями и средним возрастом более 60 лет.

Симптомы менопаузы

Симптомы менопаузы

ЗГТ часто назначается для кратковременного облегчения симптомов менопаузы во время перименопаузы. Возможные симптомы менопаузы включают:

Наиболее частыми из них являются потеря полового влечения и сухость влагалища.

Сердечное заболевание

Риски ишемической болезни сердца при ЗГТ зависят от возраста и времени наступления менопаузы.

Эффект ЗГТ при менопаузе, по-видимому, различается, с меньшим риском при начале в течение пяти лет, но без эффекта после десяти. Если проводить ЗГТ через двадцать лет после наступления менопаузы, может наблюдаться учащение сердечно-сосудистых заболеваний. Эта изменчивость привела к тому, что в некоторых обзорах было высказано предположение об отсутствии значительного влияния на заболеваемость. Кроме того, нет разницы в долгосрочной смертности от ЗГТ, независимо от возраста.

Cochrane обзор предположил, что женщины, начиная HRT менее чем через 10 лет после менопаузы имела более низкую смертность и ишемическую болезнь сердца, без какого - либо сильного влияния на риск развития инсульта и эмболии легочной артерии. Те, кто начинал терапию более чем через 10 лет после менопаузы, показали небольшое влияние на смертность и ишемическую болезнь сердца, но увеличили риск инсульта. Оба метода лечения ассоциировались с венозными сгустками и тромбоэмболией легочной артерии.

ЗГТ с эстрогеном и прогестероном также улучшает уровень холестерина. Во время менопаузы уровень ЛПВП снижается, а уровень ЛПНП, триглицеридов и липопротеинов повышается, а с эстрогеном картина меняется на противоположную. Помимо этого, ЗГТ улучшает сокращение сердца, коронарный кровоток, метаболизм сахара и снижает агрегацию тромбоцитов и образование бляшек. ЗГТ может способствовать обратному транспорту холестерина за счет индукции переносчиков холестерина ABC. ЗГТ также приводит к значительному снижению протромботического липопротеина а. Исследования сердечно-сосудистых заболеваний с терапией тестостероном были неоднозначными: некоторые предполагали отсутствие эффекта или умеренный отрицательный эффект, хотя другие показали улучшение суррогатных маркеров, таких как холестерин, триглицериды и вес. Тестостерон положительно влияет на функцию и тонус эндотелия сосудов, что подтверждается наблюдательными исследованиями, свидетельствующими о том, что женщины с более низким уровнем тестостерона подвержены большему риску сердечных заболеваний. Доступные исследования ограничены небольшим размером выборки и дизайном исследования. Глобулин с низким уровнем связывания половых гормонов, который возникает во время менопаузы, связан с повышенным индексом массы тела и риском диабета 2 типа.

Сгустки крови

Сгусток в большой подкожной вене ; пероральный эстроген связан с повышенным риском образования венозных тромбов из-за повышенного образования в печени витамин К- зависимых факторов свертывания крови.

Влияние заместительной гормональной терапии на образование венозного сгустка крови и вероятность тромбоэмболии легочной артерии может варьироваться в зависимости от различных методов лечения эстрогенами и прогестагенами, а также от различных доз или методов применения. Сравнение способов введения позволяет предположить, что при нанесении эстрогенов на кожу или влагалище риск образования тромбов ниже, тогда как при пероральном применении риск образования тромбов и тромбоэмболии легочной артерии повышается. Кожный и вагинальный пути гормональной терапии не подвержены метаболизму первого прохождения, поэтому в них отсутствуют анаболические эффекты, которые пероральная терапия оказывает на синтез в печени витамин К- зависимых факторов свертывания крови, что, возможно, объясняет, почему пероральная терапия может увеличивать образование тромбов.

В то время как обзор 2018 года показал, что совместный прием прогестерона и эстрогена может снизить этот риск, в других обзорах сообщалось о повышенном риске образования тромбов и тромбоэмболии легочной артерии при сочетании эстрогена и прогестагена, особенно когда лечение было начато через 10 лет или более после менопаузы и когда женщины были старше 60 лет.

Риск венозной тромбоэмболии можно снизить с помощью биоидентичных препаратов, хотя исследования по этому поводу являются лишь предварительными.

  • v
  • т
  • е
Риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) при гормональной терапии и контроле над рождаемостью (QResearch / CPRD)
Тип Маршрут Лекарства Отношение шансов (95% ДИ )
Менопаузальная гормональная терапия Устный Только эстрадиол     ≤1 мг / день     gt; 1 мг / день 1,27 (1,16–1,39) * 1,22 (1,09–1,37) * 1,35 (1,18–1,55) *
Только конъюгированные эстрогены     ≤0,625 мг / день     gt; 0,625 мг / день 1,49 (1,39–1,60) * 1,40 (1,28–1,53) * 1,71 (1,51–1,93) *
Эстрадиол / медроксипрогестерона ацетат 1,44 (1,09–1,89) *
Эстрадиол / дидрогестерон     ≤1 мг / день E2     gt; 1 мг / день E2 1,18 (0,98–1,42) 1,12 (0,90–1,40) 1,34 (0,94–1,90)
Эстрадиол / норэтистерон     ≤1 мг / день E2     gt; 1 мг / день E2 1,68 (1,57–1,80) * 1,38 (1,23–1,56) * 1,84 (1,69–2,00) *
Эстрадиол / норгестрел или эстрадиол / дроспиренон 1,42 (1,00–2,03)
Конъюгированные эстрогены / медроксипрогестерона ацетат 2,10 (1,92–2,31) *
Конъюгированные эстрогены / норгестрел     ≤0,625 мг / день КВЭ     gt; 0,625 мг / день КВЭ 1,73 (1,57–1,91) * 1,53 (1,36–1,72) * 2,38 (1,99–2,85) *
Тиболон в одиночку 1,02 (0,90–1,15)
Только ралоксифен 1,49 (1,24–1,79) *
Трансдермальный Только эстрадиол    ≤50 мкг / день    gt; 50 мкг / день 0,96 (0,88–1,04) 0,94 (0,85–1,03) 1,05 (0,88–1,24)
Эстрадиол / гестаген 0,88 (0,73–1,01)
Вагинальный Только эстрадиол 0,84 (0,73–0,97)
Только конъюгированные эстрогены 1,04 (0,76–1,43)
Комбинированные противозачаточные средства Устный Этинилэстрадиол / норэтистерон 2,56 (2,15–3,06) *
Этинилэстрадиол / левоноргестрел 2,38 (2,18–2,59) *
Этинилэстрадиол / норгестимат 2,53 (2,17–2,96) *
Этинилэстрадиол / дезогестрел 4,28 (3,66–5,01) *
Этинилэстрадиол / гестоден 3,64 (3,00–4,43) *
Этинилэстрадиол / дроспиренон 4,12 (3,43–4,96) *
Этинилэстрадиол / ципротерона ацетат 4,27 (3,57–5,11) *
Примечания: (1) Вложенные исследования случай – контроль (2015, 2019) на основе данных из баз данных QResearch и Clinical Practice Research Datalink (CPRD). (2) Биоидентичный прогестерон не был включен, но известно, что он не связан с дополнительным риском по сравнению с одним эстрогеном. Сноски: * = статистически значимо ( p lt;0,01). Источники: см. Шаблон.

Инсульт

Множественные исследования показывают, что возможность инсульта, связанного с ЗГТ, отсутствует, если терапия начата в течение пяти лет после менопаузы, и что связь отсутствует или даже профилактическая при применении непероральных путей. Риск ишемического инсульта увеличивался во время вмешательства в WHI, без значительного эффекта после прекращения терапии и без разницы в смертности при долгосрочном наблюдении. Когда пероральное лечение синтетическим эстрогеном или комбинированное лечение эстрогеном и прогестагеном откладывается до 5 лет после менопаузы, когортные исследования с участием шведских женщин предполагают связь с геморрагическим и ишемическим инсультом. Другая большая группа датских женщин предположила, что конкретный способ введения важен, обнаружив, что, хотя пероральный эстроген увеличивает риск инсульта, абсорбция через кожу не оказывает никакого влияния, а вагинальный эстроген фактически снижает риск.

Рак эндометрия

Рак эндометрия может быть связан с ЗГТ, особенно у тех, кто не принимает прогестагены.

У женщин в постменопаузе непрерывный прием комбинированного эстрогена и прогестина снижает частоту рака эндометрия. Продолжительность прогестагенной терапии должна составлять не менее 14 дней на цикл, чтобы предотвратить заболевание эндометрия.

В контексте заместительной гормональной терапии рак эндометрия был разделен на две формы. Тип 1 является наиболее распространенным, может быть связан с терапией эстрогенами и обычно имеет низкую степень. Тип 2 не связан со стимуляцией эстрогеном и обычно имеет более высокую степень и худший прогноз. Гиперплазия эндометрия, что приводит к раку эндометрия с терапией эстрогенов может быть предотвращена путем сопутствующего введением прогестагена. Считается, что широкое использование высоких доз эстрогенов для контроля рождаемости в 1970-х годах привело к значительному увеличению заболеваемости раком эндометрия 1 типа.

Как это ни парадоксально, прогестагены действительно способствуют росту миомы матки, и перед началом ЗГТ можно провести УЗИ органов малого таза, чтобы убедиться в отсутствии основных поражений матки или эндометрия.

Андрогены не стимулируют пролиферацию эндометрия у женщин в постменопаузе и, по-видимому, в определенной степени ингибируют пролиферацию, вызванную эстрогеном.

Недостаточно высококачественных доказательств для информирования женщин, рассматривающих возможность заместительной гормональной терапии после лечения рака эндометрия.

Рак молочной железы

Исследования, касающиеся связи рака груди с заместительной гормональной терапией, противоречивы и различаются в зависимости от типа замены и времени после наступления менопаузы. В то время как некоторые оценки предполагают повышенный риск, в других он снижается. Было высказано предположение, что это несоответствие эффекта означает отсутствие значимого воздействия ЗГТ на риск рака груди.

При заместительной гормональной терапии синтетическим прогестероном наблюдается не статистически значимое повышение частоты рака груди. Риск может быть снижен с помощью биоидентичного прогестерона, хотя единственное проспективное исследование, которое показало, что это недостаточно эффективно из-за редкости рака груди в контрольной популяции. На сегодняшний день не проводилось рандомизированных контролируемых испытаний. Относительный риск рака груди также варьируется в зависимости от интервала между менопаузой и ЗГТ и пути введения синтетического прогестина.

Последнее наблюдение за участниками Инициативы по охране здоровья женщин продемонстрировало более низкую частоту рака груди у участников после гистерэктомии, принимавших только конский эстроген, хотя относительный риск был повышен, если эстроген принимался с медроксипрогестероном. Эстроген обычно назначается только при гистерэктомии из-за беспрепятственного воздействия эстрогена на матку.

ЗГТ сильнее связана с риском рака груди у женщин с более низким индексом массы тела (ИМТ). Не было обнаружено связи рака груди с ИМТ выше 25. Некоторые предполагали, что отсутствие значительного эффекта в некоторых из этих исследований могло быть связано с выборочным назначением женщин с избыточным весом, у которых исходный уровень эстрона был выше, или с очень низким уровнем эстрона. уровни прогестерона в сыворотке после перорального приема, приводящие к высокой скорости инактивации опухоли.

Оценка реакции плотности ткани груди на ЗГТ с помощью маммографии, по-видимому, помогает оценить степень риска рака груди, связанного с терапией; женщины с плотной или смешанно-плотной тканью груди имеют более высокий риск развития рака груди, чем женщины с тканью низкой плотности.

Микронизированный прогестерон, по-видимому, не связан с риском рака груди при использовании менее 5 лет, а ограниченные данные свидетельствуют о повышенном риске при более длительном применении.

Ретроспективный анализ пропорциональных рисков Кокса, проведенный Ричардом Неаполитаном, подтвердил снижение риска рака груди при использовании только конъюгированного конского эстрогена, но также предположил, что конъюгированный конский эстроген с медроксипрогестерона ацетатом был связан со снижением риска рака груди и что биоидентичная гормональная терапия не была связана с статистически значимый эффект. Проспективных рандомизированных клинических испытаний, сравнивающих два пути введения в отношении рака груди, не проводилось.

Женщинам, у которых ранее был рак груди, рекомендуется сначала рассмотреть другие варианты воздействия менопаузы, такие как бисфосфонаты или селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM) для лечения остеопороза, средства, снижающие уровень холестерина, и аспирин для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также вагинальный эстроген для местного лечения. симптомы. Наблюдательные исследования системной ЗГТ после рака груди в целом обнадеживают. Если ЗГТ необходима после рака груди, терапия только эстрогенами или терапия эстрогенами с прогестагеном могут быть более безопасными вариантами, чем комбинированная системная терапия. У женщин, являющихся носителями мутации BRCA1 или BRCA2, ЗГТ, по-видимому, не влияет на риск рака груди. Относительное количество женщин, использующих ЗГТ, которые также проходят регулярные скрининговые маммограммы, выше, чем у женщин, которые не используют ЗГТ, - фактор, который, как предполагалось, способствует разным показателям выявления рака молочной железы в этих двух группах.

Доклинические исследования показали ингибирующее действие андрогенной терапии на ткань груди, хотя большинство эпидемиологических исследований указывают на положительную связь.

  • v
  • т
  • е
Всемирные эпидемиологические данные о риске рака груди при менопаузальной гормональной терапии ( CGHFBC, 2019)
Терапия lt;5 лет 5–14 лет 15+ лет
Случаи ОР (95% ДИ ) Случаи ОР (95% ДИ ) Случаи ОР (95% ДИ )
Только эстроген 1259 1,18 (1,10–1,26) 4869 1,33 (1,28–1,37) 2183 1,58 (1,51–1,67)
    По эстрогену
         Конъюгированные эстрогены 481 1,22 (1,09–1,35) 1910 г. 1,32 (1,25–1,39) 1179 1,68 (1,57–1,80)
         Эстрадиол 346 1,20 (1,05–1,36) 1580 1,38 (1,30–1,46) 435 1,78 (1,58–1,99)
         Эстропипат (сульфат эстрона) 9 1,45 (0,67–3,15) 50 1,09 (0,79–1,51) 28 год 1,53 (1,01–2,33)
         Эстриол 15 1,21 (0,68–2,14) 44 год 1,24 (0,89–1,73) 9 1,41 (0,67–2,93)
        Другие эстрогены 15 0,98 (0,46–2,09) 21 год 0,98 (0,58–1,66) 5 0,77 (0,27–2,21)
    По маршруту
         Пероральные эстрогены - - 3633 1,33 (1,27–1,38) - -
         Трансдермальные эстрогены - - 919 1,35 (1,25–1,46) - -
         Вагинальные эстрогены - - 437 1,09 (0,97–1,23) - -
Эстроген и гестаген 2419 1,58 (1,51–1,67) 8319 2,08 (2,02–2,15) 1424 2,51 (2,34–2,68)
    По прогестагену
         (Лево) норгестрел 343 1,70 (1,49–1,94) 1735 г. 2,12 (1,99–2,25) 219 2,69 (2,27–3,18)
         Норэтистерона ацетат 650 1,61 (1,46–1,77) 2642 2,20 (2,09–2,32) 420 2,97 (2,60–3,39)
         Медроксипрогестерона ацетат 714 1,64 (1,50–1,79) 2012 г. 2,07 (1,96–2,19) 411 2,71 (2,39–3,07)
         Дидрогестерон 65 1,21 (0,90–1,61) 162 1,41 (1,17–1,71) 26 год 2,23 (1,32–3,76)
         Прогестерон 11 0,91 (0,47–1,78) 38 2,05 (1,38–3,06) 1 -
         Промегестон 12 1,68 (0,85–3,31) 19 2,06 (1,19–3,56) 0 -
         Номегестрола ацетат 8 1,60 (0,70–3,64) 14 1,38 (0,75–2,53) 0 -
        Другие гестагены 12 1,70 (0,86–3,38) 19 1,79 (1,05–3,05) 0 -
    По частоте прогестагена
         Непрерывный - - 3948 2,30 (2,21–2,40) - -
         Прерывистый - - 3467 1,93 (1,84–2,01) - -
Только прогестоген 98 1,37 (1,08–1,74) 107 1,39 (1,11–1,75) 30 2,10 (1,35–3,27)
    По прогестагену
         Медроксипрогестерона ацетат 28 год 1,68 (1,06–2,66) 18 1,16 (0,68–1,98) 7 3,42 (1,26–9,30)
         Норэтистерона ацетат 13 1,58 (0,77–3,24) 24 1,55 (0,88–2,74) 6 3,33 (0,81–13,8)
         Дидрогестерон 3 2,30 (0,49–10,9) 11 3,31 (1,39–7,84) 0 -
        Другие гестагены 8 2,83 (1,04–7,68) 5 1,47 (0,47–4,56) 1 -
Разное
     Тиболон - - 680 1,57 (1,43–1,72) - -
Примечания: Мета-анализ всемирных эпидемиологических данных о менопаузальной гормональной терапии и риске рака молочной железы, проведенный Совместной группой по гормональным факторам при раке молочной железы (CGHFBC). Полностью скорректированные относительные риски для текущих и никогда не применяющих гормональную терапию в период менопаузы. Источник: см. Шаблон.
  • v
  • т
  • е
Риск рака груди при менопаузальной гормональной терапии в крупных обсервационных исследованиях (Миркин, 2018)
Учиться Терапия Соотношение рисков (95% ДИ )
E3N-EPIC: Fournier et al. (2005) Только эстроген 1,1 (0,8–1,6)
Эстроген плюс прогестерон     Трансдермальный эстроген     Оральный эстроген 0,9 (0,7–1,2) 0,9 (0,7–1,2) Нет событий
Эстроген плюс прогестин     Трансдермальный эстроген     Оральный эстроген 1,4 (1,2–1,7) 1,4 (1,2–1,7) 1,5 (1,1–1,9)
E3N-EPIC: Fournier et al. (2008) Только пероральный эстроген 1,32 (0,76–2,29)
Оральный эстроген плюс прогестаген      Прогестерон      дидрогестерон      медрогестон      хлормадинон ацетат      ципротерон ацетат      промегестон      номегестролацетат      норэтистеронацетат      медроксипрогестерон ацетат Не анализировали с 0.77 (0.36-1.62) 2.74 (1.42-5.29) 2.02 (1.00-4.06) 2.57 (1.81-3.65) 1.62 (0.94-2.82) 1.10 (0.55-2.21) 2.11 (1.56-2.86) 1.48 (1.02-2.16)
Только трансдермальный эстроген 1,28 (0,98–1,69)
Трансдермальные эстрогены плюс прогестаген      Прогестерон      дидрогестерон      медрогестон      хлормадинон ацетат      ципротерон ацетат      промегестон      номегестролацетат      норэтистеронацетат      медроксипрогестерон ацетат 1,08 (0,89–1,31) 1,18 (0,95–1,48) 2,03 (1,39–2,97) 1,48 (1,05–2,09) Не проанализировано a 1,52 (1,19–1,96) 1,60 (1,28–2,01) Не проанализировано a Не проанализировано a
E3N-EPIC: Fournier et al. (2014) Только эстроген 1,17 (0,99–1,38)
Эстроген плюс прогестерон или дидрогестерон 1,22 (1,11–1,35)
Эстроген плюс прогестин 1,87 (1,71–2,04)
CECILE: Cordina-Duverger et al. (2013) Только эстроген 1,19 (0,69–2,04)
Эстроген плюс прогестаген      Прогестерон     Прогестины         Производные прогестерона Производные         тестостерона 1,33 (0,92–1,92) 0,80 (0,44–1,43) 1,72 (1,11–2,65) 1,57 (0,99–2,49) 3,35 (1,07–10,4)
Сноски: a = Не проанализировано, менее 5 случаев. Источники: см. Шаблон.
  • v
  • т
  • е
Риск рака груди при менопаузальной гормональной терапии по продолжительности в крупных обсервационных исследованиях (Миркин, 2018)
Учиться Терапия Соотношение рисков (95% ДИ )
E3N-EPIC: Fournier et al. (2005) а Трансдермальный эстроген плюс прогестерон     lt;2 лет     2–4 года     ≥4 лет 0,9 (0,6–1,4) 0,7 (0,4–1,2) 1,2 (0,7–2,0)
Трансдермальный эстроген плюс прогестин     lt;2 лет     2–4 года     ≥4 лет 1,6 (1,3–2,0) 1,4 (1,0–1,8) 1,2 (0,8–1,7)
Пероральный эстроген плюс прогестин     lt;2 лет     2–4 года     ≥4 лет 1,2 (0,9–1,8) 1,6 (1,1–2,3) 1,9 (1,2–3,2)
E3N-EPIC: Fournier et al. (2008) Эстроген плюс прогестерон     lt;2 лет     2–4 года     4–6 лет     ≥6 лет 0,71 (0,44–1,14) 0,95 (0,67–1,36) 1,26 (0,87–1,82) 1,22 (0,89–1,67)
Эстроген плюс дидрогестерон     lt;2 лет     2–4 года     4–6 лет     ≥6 лет 0,84 (0,51–1,38) 1,16 (0,79–1,71) 1,28 (0,83–1,99) 1,32 (0,93–1,86)
Эстроген плюс другие прогестагены     lt;2 лет     2–4 года     4–6 лет     ≥6 лет 1,36 (1,07–1,72) 1,59 (1,30–1,94) 1,79 (1,44–2,23) 1,95 (1,62–2,35)
E3N-EPIC: Fournier et al. (2014) Эстрогены плюс прогестерон или дидрогестерон     lt;5 лет     ≥5 лет 1,13 (0,99–1,29) 1,31 (1,15–1,48)
Эстроген плюс другие прогестагены     lt;5 лет     ≥5 лет 1,70 (1,50–1,91) 2,02 (1,81–2,26)
Сноски: a = Пероральный эстроген плюс прогестерон не анализировался, потому что небольшое количество женщин использовали эту терапию. Источники: см. Шаблон.

Рак яичников

ЗГТ связана с повышенным риском рака яичников : женщины, принимающие ЗГТ, имеют примерно один дополнительный случай рака яичников на 1000 пользователей. Этот риск снижается при одновременном назначении прогестагенной терапии, в отличие от приема одного эстрогена, а также уменьшается с увеличением времени после прекращения ЗГТ. Что касается конкретного подтипа, может быть более высокий риск серозного рака, но нет связи со светлоклеточным, эндометриоидным или муцинозным раком яичников. Обычно считается, что гормональная терапия выживших после рака яичников после хирургического удаления яичников повышает выживаемость.

Другие злокачественные новообразования

Колоректальный рак

В исследовании WHI женщины, принимавшие комбинированную терапию эстрогеном и прогестероном, имели более низкий риск развития колоректального рака. Однако у женщин, не принимающих гормоны, вероятность распространения рака на лимфатические узлы или отдаленные участки выше, чем у колоректального рака. Считается, что у лиц, переживших колоректальный рак, использование ЗГТ приводит к снижению риска рецидива и общей смертности.

Рак шейки матки

По-видимому, значительно снижается риск плоскоклеточного рака шейки матки у женщин в постменопаузе, получавших ЗГТ, и незначительно увеличивается частота аденокарциномы. Ни в одном исследовании не сообщалось о повышенном риске рецидива при применении ЗГТ у выживших после рака шейки матки.

Половая функция

Смотрите также: Тестостерон (лекарства) § Женщины Атрофия слизистой оболочки влагалища, возникающая при климаксе.

ЗГТ может помочь при отсутствии сексуального влечения и сексуальной дисфункции, которые могут возникнуть во время менопаузы. Эпидемиологические обследования женщин в возрасте 40–69 лет показывают, что 75% женщин остаются сексуально активными после менопаузы. С увеличением продолжительности жизни женщины сегодня живут треть или более своей жизни в постменопаузальном состоянии, в период, в течение которого здоровая сексуальность может быть неотъемлемой частью их качества жизни.

Снижение либидо и сексуальная дисфункция - частые проблемы у женщин в постменопаузе, что называется расстройством гипоактивного полового влечения (HSDD); ее признаки и симптомы могут быть уменьшены с помощью ЗГТ. В этот период происходит несколько гормональных изменений, включая снижение уровня эстрогена и повышение уровня фолликулостимулирующего гормона. Для большинства женщин большинство изменений происходит на поздних стадиях перименопаузы и постменопаузы. Также происходит снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG) и ингибина (A и B). Уровень тестостерона у женщин ниже, чем у мужчин, достигая пика в 30 лет и постепенно снижаясь с возрастом; во время менопаузального перехода различия меньше по сравнению с эстрогеном и прогестероном.

В заявлении о всеобщем консенсусе говорится, что замещение тестостерона в постменопаузе до уровней, приближенных к пременопаузальным, может быть эффективным лечением HSDD. Информация о безопасности для лечения тестостероном недоступна после 2 лет непрерывной терапии, и дозирование выше физиологического уровня не рекомендуется. Было обнаружено, что пластыри тестостерона восстанавливают сексуальное желание у женщин в постменопаузе. Недостаточно данных для оценки влияния заместительной терапии тестостероном на сердечные заболевания, рак груди, при этом большинство исследований включали женщин, принимавших одновременно эстроген и прогестерон, а сама терапия тестостероном была относительно непродолжительной. В контексте этих ограниченных данных терапия тестостероном не была связана с побочными эффектами.

Не все женщины отзывчивы, особенно те, у кого уже есть сексуальные трудности. Замена эстрогена может восстановить вагинальные клетки, уровень pH и кровоток во влагалище, и все это имеет тенденцию ухудшаться в начале менопаузы. Боль или дискомфорт во время секса, по- видимому, являются наиболее чувствительным компонентом эстрогена. Также было показано, что он оказывает положительное влияние на мочевыводящие пути. Эстроген также может уменьшить атрофию влагалища и увеличить сексуальное возбуждение, частоту и оргазм.

У некоторых женщин эффективность заместительной гормональной терапии может снизиться после длительного приема. Ряд исследований также показали, что комбинированные эффекты заместительной терапии эстрогенами / андрогенами могут повысить либидо и возбуждение по сравнению с одним эстрогеном. Тиболон, синтетический стероид с эстрогенными, андрогенными и прогестагенными свойствами, доступный в Европе, обладает способностью улучшать настроение, либидо и соматическую симптоматику. В различных плацебо-контролируемых исследованиях было замечено улучшение вазомоторных симптомов, эмоциональной реакции, нарушений сна, физических симптомов и сексуального желания, хотя он также имеет профиль риска, аналогичный обычному ЗГТ.

Нейродегенеративные расстройства

В целях профилактики WHI предположил, что ЗГТ может повышать риск деменции, если ее начать после 65 лет, но имеет нейтральный результат или оказывает нейрозащитное действие для людей в возрасте от 50 до 55 лет. Другие исследования перименопаузы показали, что ЗГТ неизменно связана с более низким риском развития болезни Альцгеймера. Что касается болезни Паркинсона, то в фундаментальных науках существует согласованный механизм, предполагающий защитный эффект, хотя клинические и эпидемиологические исследования показывают, что нет связи или неубедительных результатов. Датское исследование, однако, показало повышенный риск болезни Паркинсона при ЗГТ, хотя это было статистически значимым только при циклических схемах дозирования.

Что касается лечения, рандомизированные исследования показали, что ЗГТ улучшает процессы управления и внимания вне контекста деменции у женщин в постменопаузе, как у женщин с бессимптомным течением, так и у женщин с умеренными когнитивными нарушениями. Замещение эстрогенов, по-видимому, улучшает двигательные симптомы и повседневную активность у женщин с болезнью Паркинсона в постменопаузе со значительным улучшением показателей UPDRS. Клинические испытания также показали, что замещение тестостерона связано с небольшими статистически значимыми улучшениями вербального обучения и памяти у женщин в постменопаузе. Не было обнаружено, что DHEA улучшает когнитивные функции после менопаузы. Доклинические исследования показывают, что эндогенный эстроген и тестостерон обладают нейропротективным действием и могут предотвращать отложение амилоида в головном мозге.

Мышцы и кости

Во время лечения значительно снижается риск перелома шейки бедра ; это сохраняется после прекращения ЗГТ, хотя и в меньшей степени. Он также способствует образованию коллагена, что, в свою очередь, улучшает межпозвоночный диск и прочность костей.

Заместительная гормональная терапия в виде эстрогена и андрогена может быть эффективной при обращении вспять воздействия старения на мышцы. Более низкий уровень тестостерона связан с более низкой плотностью костей, а более высокий уровень свободного тестостерона связан с более низкой частотой переломов бедра у пожилых женщин. Терапия тестостероном, которую можно использовать для снижения сексуальной функции, также может увеличить минеральную плотность костей и мышечную массу.

Побочные эффекты

Побочные эффекты при ЗГТ возникают с различной частотой и включают:

Общий

Необычный

Противопоказания.

Абсолютные и относительные противопоказания к ЗГТ:

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

История и исследования

Выделение CEE из мочи беременных кобыл привело к продаже в 1942 году Premarin, одной из первых форм эстрогена, которые должны были быть введены. С того времени и до середины 1970-х эстроген вводили без дополнительного прогестагена. Начиная с 1975 года, исследования начали показывать, что без прогестагена безальтернативная терапия эстрогенами с премарином приводила к 8-кратному увеличению риска рака эндометрия, что в конечном итоге привело к резкому падению продаж премарина. В начале 1980-х годов было признано, что добавление прогестагена к эстрогену снижает этот риск для эндометрия. Это привело к разработке комбинированной эстроген-прогестагенной терапии, чаще всего с комбинацией конъюгированного конского эстрогена (Премарин) и медроксипрогестерона (Провера).

Испытания

Исследования Инициативы по охране здоровья женщин проводились в период с 1991 по 2006 год и были первыми крупными двойными слепыми плацебо-контролируемыми клиническими испытаниями ЗГТ у здоровых женщин. Их результаты были как положительными, так и отрицательными, что позволяет предположить, что во время самой гормональной терапии наблюдается рост инвазивного рака груди, инсульта и образования тромбов в легких. Другие риски включают учащение рака эндометрия, заболевания желчного пузыря и недержание мочи, а преимущества включают уменьшение переломов бедра, снижение заболеваемости диабетом и улучшение вазомоторных симптомов. Также существует повышенный риск деменции при ЗГТ у женщин старше 65 лет, хотя в более молодом возрасте она оказывается нейропротекторной. После прекращения ЗГТ WHI продолжил наблюдение за участниками и обнаружил, что большинство этих рисков и преимуществ исчезли, хотя некоторое повышение риска рака груди все же сохранялось. Другие исследования также показали повышенный риск рака яичников.

Группа WHI, получавшая комбинированную терапию эстрогенами и прогестинами, была преждевременно закрыта в 2002 году Комитетом по мониторингу данных (DMC) из-за предполагаемых рисков для здоровья, хотя это произошло через год после того, как стали очевидны данные, предполагающие повышенный риск. В 2004 году отделение WHI, в котором пациенты после гистерэктомии лечились только эстрогеном, также было закрыто DMC. Клиническая медицинская практика изменилась на основе двух параллельных исследований ЗГТ в рамках Инициативы по охране здоровья женщин (WHI). Предыдущие исследования были небольшими, и многие из них были посвящены женщинам, которые выборочно принимали гормональную терапию. Одна часть параллельных исследований наблюдала за более чем 16000 женщин в течение в среднем 5,2 года, половина из которых принимала плацебо, а другая половина принимала комбинацию CEE и MPA (Prempro). Это исследование WHI эстроген-плюс-прогестин было преждевременно остановлено в 2002 году, поскольку предварительные результаты показали, что риски сочетания КЭЭ и прогестинов превышают их преимущества. Первый отчет о приостановленном исследовании WHI эстроген плюс прогестин вышел в июле 2002 года.

Исходные данные из WHI в 2002 году предложил смертность будет ниже, когда HRT было начато ранее, в возрасте от 50 до 59, но выше, когда началось после 60 лет У пожилых пациентов, было очевидно, увеличение числа случаев рака молочной железы, сердечные приступы, венозный тромбоз и инсульт, хотя снижается частота возникновения колоректального рака и переломов костей. В то время WHI рекомендовал женщинам с нехирургической менопаузой принимать минимально возможную дозу ЗГТ в течение как можно более короткого времени, чтобы минимизировать связанные с этим риски. Некоторые из результатов WHI были снова обнаружены в более крупном национальном исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, известном как « Исследование миллиона женщин» (MWS). В результате этих результатов количество женщин, принимающих ЗГТ, резко снизилось. В 2012 году рабочая группа США по профилактике (USPSTF) пришла к выводу, что вредные эффекты комбинированной терапии эстрогенами и прогестинами, вероятно, превышают их преимущества по профилактике хронических заболеваний.

В 2002 году, когда было опубликовано первое последующее исследование WHI, в котором проводилась ЗГТ у женщин в постменопаузе, как в старших, так и в более молодых возрастных группах была немного выше частота рака груди, и частота сердечных приступов и инсультов была выше у пожилых пациентов, но не у молодых. участников. Рак груди увеличивался у женщин, получавших эстроген и прогестин, но не только эстроген и прогестерон или только эстроген. Лечение беспрепятственным эстрогеном (т. Е. Только эстрогеном без прогестагена) противопоказано, если матка все еще присутствует, из-за его пролиферативного действия на эндометрий. WHI также обнаружил снижение заболеваемости колоректальным раком при совместном применении эстрогена и прогестагена и, что наиболее важно, снижение частоты переломов костей. В конечном счете, исследование показало несопоставимые результаты для смертности от всех причин при ЗГТ, обнаружив, что она была ниже, когда ЗГТ была начата в возрасте от 50 до 59 лет, но выше, когда она была начата после 60 лет. Авторы исследования рекомендовали женщинам с нехирургической менопаузой. примите минимально возможную дозу гормонов в течение кратчайшего времени, чтобы минимизировать риск.

Данные, опубликованные WHI, предполагают, что дополнительный эстроген увеличивает риск венозной тромбоэмболии и рака груди, но защищает от остеопороза и колоректального рака, в то время как влияние на сердечно-сосудистые заболевания неоднозначно. Эти результаты были позже подтверждены исследованиями в Соединенном Королевстве, но не более поздними исследованиями во Франции и Китае. Генетический полиморфизм, по-видимому, связан с индивидуальной вариабельностью метаболического ответа на ЗГТ у женщин в постменопаузе.

  • v
  • т
  • е
Результаты рандомизированных контролируемых исследований климактерической гормональной терапии в рамках Инициативы по охране здоровья женщин (WHI)
Клинический результат Предполагаемое влияние на риск Эстроген и гестаген ( КЭ 0,625 мг / день перорально + МПА 2,5 мг / день перорально) (n = 16 608, с маткой, период наблюдения 5,2–5,6 лет) Только эстроген ( КЭ 0,625 мг / день перорально) (n = 10739, без матки, период наблюдения 6,8–7,1 лет)
HR 95% ДИ AR HR 95% ДИ AR
Ишемическая болезнь сердца Уменьшено 1,24 1,00–1,54 +6 / 10 000 лет назад 0,95 0,79–1,15 −3 / 10,000 лет назад
Инсульт Уменьшено 1,31 1,02–1,68 +8 / 10 000 лет назад 1,37 1,09–1,73 +12 / 10 000 лет назад
Легочная эмболия Повысился 2,13 1,45–3,11 +10 / 10 000 лет назад 1,37 0,90–2,07 +4 / 10 000 лет назад
Венозная тромбоэмболия Повысился 2,06 1,57–2,70 +18 / 10 000 лет назад 1,32 0,99–1,75 +8 / 10 000 лет назад
Рак молочной железы Повысился 1,24 1,02–1,50 +8 / 10 000 лет назад 0,80 0,62–1,04 −6 / 10 000 лет назад
Колоректальный рак Уменьшено 0,56 0,38–0,81 −7 / 10 000 лет назад 1.08 0,75–1,55 +1 / 10,000 PYs
Рак эндометрия - 0,81 0,48–1,36 -1 / 10 000 лет назад - - -
Переломы бедра Уменьшено 0,67 0,47–0,96 −5 / 10 000 лет назад 0,65 0,45–0,94 −7 / 10 000 лет назад
Тотальные переломы Уменьшено 0,76 0,69–0,83 −47 / 10 000 лет назад 0,71 0,64–0,80 −53 / 10,000 лет назад
Общая смертность Уменьшено 0,98 0,82–1,18 -1 / 10 000 лет назад 1.04 0,91–1,12 +3 / 10,000 ПГ
Глобальный индекс - 1,15 1.03–1.28 +19 / 10 000 лет назад 1.01 1.09–1.12 +2 / 10 000 лет назад
Диабет - 0,79 0,67–0,93 0,88 0,77–1,01
Заболевание желчного пузыря Повысился 1,59 1,28–1,97 1,67 1,35–2,06
Стрессовое недержание мочи - 1,87 1,61–2,18 2,15 1,77–2,82
Настойчивое недержание мочи - 1,15 0,99–1,34 1,32 1,10–1,58
Заболевание периферических артерий - 0,89 0,63–1,25 1,32 0,99–1,77
Вероятное слабоумие Уменьшено 2,05 1,21–3,48 1,49 0,83–2,66
Сокращения: CEs = конъюгированные эстрогены. MPA = ацетат медроксипрогестерона. po = per устный. HR = коэффициент опасности. AR = связанный риск. PYs = человеко-годы. ДИ = доверительный интервал. Примечания: Размеры выборки (n) включают получателей плацебо, которые составляли около половины пациентов. «Глобальный индекс» определяется для каждой женщины как время до самой ранней диагностики ишемической болезни сердца, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии, рака груди, колоректального рака, рака эндометрия (только группа эстроген плюс прогестаген), переломов бедра и смерти от других причин. Источники: см. Шаблон.

WHI сообщил о статистически значимом увеличении частоты рака груди, ишемической болезни сердца, инсультов и легочной эмболии. Исследование также обнаружило статистически значимое снижение частоты переломов бедра и колоректального рака. «Через год после того, как исследование было остановлено в 2002 году, была опубликована статья, в которой указывалось, что эстроген плюс прогестин также увеличивает риск деменции». Вывод исследования заключался в том, что комбинация ЗГТ представляет риски, которые перевешивают ее измеренные преимущества. О результатах почти повсеместно сообщалось как о рисках и проблемах, связанных с ЗГТ в целом, а не с Prempro, специфической запатентованной комбинацией изучаемых CEE и MPA.

После того, как в 2002 году было сообщено об увеличении свертываемости крови, обнаруженном в первых результатах WHI, количество выписанных рецептов Prempro сократилось почти вдвое. По результатам исследования WHI, большой процент пользователей ЗГТ отказался от них, что быстро привело к резкому снижению заболеваемости раком груди. Снижение заболеваемости раком груди продолжалось и в последующие годы. Неизвестное количество женщин начали принимать альтернативы Prempro, такие как комбинированные биоидентичные гормоны, хотя исследователи утверждали, что комбинированные гормоны существенно не отличаются от традиционной гормональной терапии.

Другая часть параллельных исследований включала женщин, перенесших гистерэктомию и получивших либо плацебо-прогестоген, либо только КЭЭ. Эта группа не продемонстрировала рисков, продемонстрированных в исследовании комбинированных гормонов, и исследование только эстрогена не было прекращено в 2002 году. Однако в феврале 2004 года оно также было остановлено. В то время как у участников исследования, принимавшего только эстроген, заболеваемость раком груди снизилась на 23%, риски инсульта и тромбоэмболии легочной артерии были немного увеличены, преимущественно у пациентов, которые начали ЗГТ в возрасте старше 60 лет.

Несколько других крупных исследований и метаанализов сообщили о снижении смертности от ЗГТ у женщин моложе 60 лет или в течение 10 лет после менопаузы, а также о спорном или отсутствующем влиянии на смертность у женщин старше 60 лет.

Хотя исследования до сих пор были значительными, необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью понять различия в эффекте для разных типов ЗГТ и продолжительности времени после менопаузы.

Доступные формы

См. Также: Половой гормональный агент и Список половых гормональных препаратов, доступных в Соединенных Штатах.

Существует пять основных стероидных гормонов человека: эстрогены, прогестагены, андрогены, минералокортикоиды и глюкокортикоиды. Эстрогены и прогестагены - два наиболее часто используемых при менопаузе. Они доступны в широком спектре составов, одобренных и не одобренных FDA.

У женщин с интактными матками, эстрогены почти всегда в комбинации с гестагенами, как долгосрочная безальтернативной эстроген терапия ассоциируются с заметно повышенным риском развития гиперплазии эндометрия и рака эндометрия. И наоборот, женщинам, перенесшим гистерэктомию или не имеющим матки, прогестаген не требуется, и можно использовать только эстроген. Существует множество комбинированных препаратов, которые включают как эстроген, так и прогестаген.

Конкретные типы заместительной гормональной терапии включают:

Тиболон - синтетический препарат, доступный в Европе, но не в США - более эффективен, чем плацебо, но менее эффективен, чем комбинированная гормональная терапия у женщин в постменопаузе. Он может иметь пониженный риск рака груди и колоректального рака, хотя, наоборот, он может быть связан с вагинальным кровотечением, раком эндометрия и повышать риск инсульта у женщин старше 60 лет.

Влагалищный эстроген может улучшить местную атрофию и сухость с меньшими системными эффектами, чем эстрогены, доставляемые другими путями. Иногда для лечения пониженного либидо можно добавить андроген, обычно тестостерон.

Непрерывный против циклического

Дозировка часто меняется циклически, чтобы более точно имитировать цикл гормонов яичников, при этом эстрогены принимаются ежедневно, а прогестагены - примерно две недели каждый месяц или один раз в два месяца, график, называемый «циклическим» или «последовательно комбинированным». В качестве альтернативы можно назначать «непрерывную комбинированную» ЗГТ с постоянной суточной дозой гормонов. Непрерывная комбинированная ЗГТ связана с менее сложной гиперплазией эндометрия, чем циклическая. Влияние на плотность груди одинаково в обоих режимах.

  • v
  • т
  • е
Дозировки эстрогенов для гормональной терапии менопаузы
Маршрут / форма Эстроген Низкий Стандарт Высокий
Устный Эстрадиол 0,5–1 мг / день 1-2 мг / день 2–4 мг / день
Эстрадиола валерат 0,5–1 мг / день 1-2 мг / день 2–4 мг / день
Эстрадиола ацетат 0,45–0,9 мг / день 0,9–1,8 мг / день 1,8–3,6 мг / день
Конъюгированные эстрогены 0,3–0,45 мг / день 0,625 мг / день 0,9–1,25 мг / день
Этерифицированные эстрогены 0,3–0,45 мг / день 0,625 мг / день 0,9–1,25 мг / день
Estropipate 0,75 мг / день 1,5 мг / день 3 мг / день
Эстриол 1-2 мг / день 2–4 мг / день 4-8 мг / день
Этинилэстрадиол а 2,5 мкг / день 5-15 мкг / день -
Носовой спрей Эстрадиол 150 мкг / день 300 мкг / день 600 мкг / день
Трансдермальный пластырь Эстрадиол 25 мкг / день б 50 мкг / день б 100 мкг / день б
Трансдермальный гель Эстрадиол 0,5 мг / день 1–1,5 мг / день 2–3 мг / день
Вагинальный Эстрадиол 25 мкг / день - -
Эстриол 30 мкг / день 0,5 мг 2 раза в неделю 0,5 мг / день
IM или SC инъекция Эстрадиола валерат - - 4 мг 1 раз в 4 недели
Эстрадиола ципионат 1 мг 1 раз в 3-4 недели 3 мг 1 раз в 3-4 недели 5 мг 1 раз в 3-4 недели
Бензоат эстрадиола 0,5 мг 1 раз в неделю 1 мг 1 раз в неделю 1,5 мг 1 раз в неделю
Имплантат SC Эстрадиол 25 мг 1 раз в 6 месяцев 50 мг 1 раз в 6 месяцев 100 мг 1 раз в 6 месяцев
Сноски: a = Больше не используется и не рекомендуется из-за проблем со здоровьем. b = В виде одного пластыря, применяемого один или два раза в неделю (носят в течение 3–4 или 7 дней), в зависимости от состава. Примечание. Дозировки не обязательно эквивалентны. Источники: см. Шаблон.

Путь введения

Внутриматочная спираль - один из возможных способов введения ЗГТ.

Лекарства, используемые при менопаузальной ЗГТ, доступны во множестве различных составов для использования различными путями введения :

Утверждается, что недавно разработанные формы доставки лекарств обладают усиленным местным эффектом, меньшими дозировками, меньшим количеством побочных эффектов и постоянными, а не циклическими уровнями гормонов в сыворотке. В частности, трансдермальный и трансвагинальный эстроген избегают метаболизма, который проходит через печень. Это, в свою очередь, предотвращает повышение факторов свертывания крови и накопление антиэстрогенных метаболитов, что приводит к меньшему количеству побочных эффектов, особенно в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта.

Биоидентичная гормональная терапия

Основная статья: Биоидентичная гормональная терапия

Биоидентичная гормональная терапия (BHT) - это использование гормонов, которые химически идентичны тем, которые вырабатываются в организме. Хотя сторонники BHT преимущества претензии более без биоидентичной или обычной гормональной терапии, FDA не признает термин «биоидентичный гормон», заявив, что нет никаких научных доказательств того, что эти гормоны идентичны своих естественного, происходящих аналоги. Однако существуют одобренные FDA продукты, содержащие гормоны, классифицируемые как «биоидентичные».

Биоидентичные гормоны могут использоваться как в фармацевтических, так и в составных препаратах, причем последние обычно не рекомендуются регулирующими органами из-за отсутствия у них стандартизации и нормативного надзора. Большинство классификаций биоидентичных гормонов не учитывают производство, источник или способ доставки продуктов, и поэтому описывают как комбинированные продукты, не одобренные FDA, так и фармацевтические препараты, одобренные FDA, как «биоидентичные». Британская Менопауза Общество выпустило заявление консенсуса, одобряющее различие между «усугубляется» формами (cBHRT), описанные в нерегулируемом, заказе по специальности аптек и с учетом тяжелого маркетинга и «регулируемыми» фармацевтические формами класса (rBHRT), которые проходят формальный надзор такими организациями, как FDA, и составляют основу большинства клинических испытаний. Некоторые практикующие врачи, рекомендующие комбинированную биоидентичную ЗГТ, также используют гормональные тесты слюны или сыворотки для мониторинга реакции на терапию, что не одобрено текущими клиническими рекомендациями в США и Европе.

Биоидентичные гормоны в фармацевтических препаратах могут иметь очень ограниченные клинические данные, и на сегодняшний день нет рандомизированных контролируемых проспективных исследований, сравнивающих их с аналогами, полученными на животных. Некоторые доклинические данные свидетельствуют о снижении риска венозной тромбоэмболии, сердечно-сосудистых заболеваний и рака груди. По состоянию на 2012 год, рекомендации от Североамериканского общества менопаузы, в Эндокринных обществах, в Международной менопаузе общества, а также Европейской менопаузы и Andropause общества одобрили снижение риска биоидентичных лекарственные средств для пациентов с повышенным риском свертываемости.

Ретроспективный анализ пропорциональных рисков Кокса показал, что, в отличие от предыдущих исследований, конъюгированный конский эстроген и ацетат медроксипрогестерона связаны со снижением риска рака груди, в то время как биоидентичная гормональная терапия связана с немного повышенным риском.

Компаундирование

Приготовление препаратов для ЗГТ обычно не рекомендуется FDA и медицинской промышленностью в Соединенных Штатах из-за отсутствия регулирования и стандартизированных дозировок. Конгресс США сделал предоставить FDA явный, но ограниченный контроль за усугубляются наркотиков в 1997 году поправки к Федеральному еде, лекарствах и косметических средствах (FDCA), но они сталкиваются с препятствиями в этой роли с этого времени. После смерти 64 пациентов и 750 пострадавших от вспышки менингита в 2012 г. из-за инъекций зараженных стероидов Конгресс принял Закон о качестве и безопасности лекарств 2013 г., санкционировав создание FDA добровольной регистрации предприятий, производящих комбинированные препараты, и ужесточив правила FDCA для традиционная рецептура. DQSA и его усиление положения §503A FDCA укрепляют полномочия FDA по обеспечению соблюдения правил FDCA в отношении составителей биоидентичной гормональной терапии.

С другой стороны, в Соединенном Королевстве компаундирование - это регулируемая деятельность. Лекарственных средств и медицинских продуктов Агентство по регулированию регулирует компаундирования осуществляется в соответствии с лицензией Производство Скидки и Генеральный Фармацевтический Совет регулирует компаундирования осуществляется в аптеке. Весь тестостерон, прописанный в Соединенном Королевстве, является биоидентичным, и его использование поддерживается Национальной службой здравоохранения. Также имеется разрешение на продажу продуктов с тестостероном для мужчин. В директиве 1.4.8 Национального института здравоохранения и качества ухода говорится: «Рассмотрите возможность приема добавок тестостерона для женщин в менопаузе с низким сексуальным желанием, если только ЗГТ не эффективна». В сноске добавлено: «на момент публикации (ноябрь 2015 г.) тестостерон не имел разрешения на продажу в Великобритании по этому показанию для женщин. Биоидентичный прогестерон используется при лечении ЭКО и для беременных женщин, которые подвержены риску преждевременных родов.. "

Общество и общественное восприятие

Противоречие Уайета

Также: Медицинский писатель-призрак

Wyeth, в настоящее время дочерняя компания из Pfizer, была фармацевтическая компания, которая выпустила на рынок HRT продукты PREMARIN (ВООС) и Prempro (ВООС + МРА). В 2009 году судебный процесс с участием Wyeth привел к публикации 1500 документов, раскрывающих практику продвижения этих лекарств. Документы показали, что Wyeth заказал десятки написанных фантом обзоров и комментариев, которые были опубликованы в медицинских журналах, чтобы продвигать недоказанные преимущества его продуктов HRT, преуменьшать их вред и риски и выставлять конкурирующие методы лечения в негативном свете. Начиная с середины 1990-х и продолжаясь более десяти лет, Wyeth придерживался агрессивной стратегии «публикационного плана» по продвижению своей продукции HRT с помощью публикаций, написанных незнакомцами. Он работал в основном с DesignWrite, фирмой по написанию медицинских текстов. В период с 1998 по 2005 год компания Wyeth опубликовала в научных журналах 26 статей, рекламирующих продукцию HRT.

В этих благоприятных публикациях подчеркивались преимущества и преуменьшались риски продуктов HRT, особенно «неправильное представление» о связи этих продуктов с раком груди. Публикации защищали неподтвержденные сердечно-сосудистые «преимущества» его продуктов, преуменьшали риски, такие как рак груди, и продвигали неуказанное и бездоказательное использование, такое как профилактика деменции, болезни Паркинсона, проблем со зрением и морщин. Кроме того, Уайет подчеркнул негативные сообщения о СЭРМ ралоксифене для лечения остеопороза, поручил авторам подчеркнуть тот факт, что «со времени WHI возросло использование альтернативных методов лечения, несмотря на то, что мало доказательств их эффективности или безопасности...». поставили под сомнение качество и терапевтическую эквивалентность одобренных генерических препаратов CEE и приложили усилия для распространения представления о том, что уникальные риски CEE и MPA были классовым эффектом всех форм менопаузальной ЗГТ: «В целом эти данные показывают, что анализ пользы / риска информация, о которой сообщалось в Инициативе по охране здоровья женщин, может быть распространена на все продукты заместительной гормональной терапии в постменопаузе ».

После публикации данных WHI в 2002 году цены на акции фармацевтической промышленности резко упали, и огромное количество женщин перестали принимать ЗГТ. Запасы компании Wyeth, которая поставляла Premarin и Prempro, которые использовались в испытаниях WHI, уменьшились более чем на 50% и так и не восстановились полностью. Некоторые из их статей в ответ продвигали такие темы, как: «WHI был ошибочным; WHI был спорным испытанием; популяция, изучаемая в WHI, была неподходящей или не репрезентативной для общей популяции женщин в менопаузе; результаты клинических испытаний. не должны определять лечение отдельных лиц; обсервационные исследования не хуже рандомизированных клинических исследований; исследования на животных могут служить руководством для принятия клинических решений; риски, связанные с гормональной терапией, были преувеличены; преимущества гормональной терапии были или будут доказаны, а недавние исследования - заблуждение ». Аналогичные результаты были получены в 2010 году при анализе 114 редакционных статей, обзоров, руководств и писем пяти авторов, получающих зарплату в отрасли. Эти публикации продвигали позитивные темы, оспаривали и критиковали неблагоприятные испытания, такие как WHI и MWS. В 2009 году Wyeth была приобретена Pfizer в результате сделки на сумму 68 миллиардов долларов США. Pfizer, компания, которая производит Provera и Depo-Provera (MPA), а также занимается написанием медицинских фантомов, продолжает продавать Premarin и Prempro, которые остаются самыми продаваемыми лекарствами.

Согласно Fugh-Berman (2010): «Сегодня, несмотря на окончательные научные данные об обратном, многие гинекологи по-прежнему считают, что преимущества [ЗГТ] перевешивают риски для бессимптомных женщин. Такое восприятие, не основанное на доказательствах, может быть результатом десятилетия тщательно организованного корпоративного влияния на медицинскую литературу ». До 50% врачей скептически относятся к крупным испытаниям, таким как WHI и HERS. Положительное восприятие ЗГТ многими врачами, несмотря на крупные испытания, показывающие риски, которые потенциально перевешивают любые преимущества, может быть связано с усилиями фармацевтических компаний, таких как Wyeth.

Популярность

1990-е годы показали резкое снижение ставок рецептурных препаратов, хотя в последнее время они снова начали расти. Трансдермальная терапия, отчасти из-за отсутствия увеличения венозной тромбоэмболии, в настоящее время часто является первым выбором для ЗГТ в Соединенном Королевстве. Конъюгированный конский эстроген, в отличие от него, имеет потенциально более высокий риск тромбоза и в настоящее время не широко используется в Великобритании, его заменяют соединения на основе эстрадиола с более низким риском тромбоза. Комбинации пероральных прогестагенов, такие как ацетат медроксипрогестерона, были заменены на дигидрогестерон из-за отсутствия связи последнего с венозным сгустком.

Примечания

использованная литература

внешние ссылки

Последняя правка сделана 2023-03-20 01:38:34
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте