Войти
| Злокачественный нейролептический синдром | |
|---|---|
 | |
| Галоперидол, известная причина ЗНС | |
| Специальность | Критическая медицина, неврология, психиатрия |
| Симптомы | Высокая температура, спутанность сознания, ригидность мышц, переменное артериальное давление, потливость |
| Осложнения | Рабдомиолиз, высокий уровень калия в крови, почечная недостаточность, судороги |
| Обычное начало | В течение нескольких недель |
| Причины | Нейролептические или нейролептические препараты |
| Факторы риска | Обезвоживание, возбуждение, кататония |
| Метод диагностики | На основании симптомов у кого-то, кто начал принимать нейролептики в течение последнего месяца |
| Дифференциальный диагноз | Тепловой удар, злокачественная гипертермия, серотониновый синдром, летальная кататония |
| Лечение | Прекращение приема нежелательного лекарства, быстрое охлаждение, начало другого лекарства |
| лекарства | дантролен, бром криптин, диазепам |
| Прогноз | 10% риск смерти |
| Частота | 15 на 100 000 в год (на нейролептиках) |
Злокачественный нейролептический синдром (NMS ) - опасная для жизни реакция, которая может возникать в ответ на нейролептические или антипсихотические препараты. Симптомы включают высокую температуру, спутанность сознания, ригидность мышц, переменное артериальное давление, потоотделение и учащенное сердцебиение. Осложнения могут включать рабдомиолиз, высокий уровень калия в крови, почечную недостаточность или судороги.
. Любые лекарства из семейства нейролептиков могут вызвать состояние, хотя типичные нейролептики имеют более высокий риск, чем атипичные. Начало часто наступает в течение нескольких недель после начала приема лекарства, но может произойти в любое время. Факторы риска включают обезвоживание, возбуждение и кататонию. Быстрое сокращение использования леводопы также может вызвать это состояние. Основной механизм включает блокировку дофаминовых рецепторов. Диагноз ставится на основании симптомов.
Лечение включает прекращение приема лекарств, вызывающих нарушение, быстрое охлаждение и начало приема других лекарств. Используемые лекарства включают дантролен, бромокриптин и диазепам. Риск смерти среди пострадавших составляет около 10%. Для улучшения результатов необходимы быстрая диагностика и лечение. Многие люди в конечном итоге могут быть возобновлены с более низкой дозы антипсихотика.
По состоянию на 2011 год среди тех, кто в психиатрических больницах принимает нейролептики, около 15 на 100000 страдают ежегодно (0,015%). Во второй половине 20-го века ставки были более чем в 100 раз выше и составляли около 2% (2 000 на 100 000). Мужчины болеют чаще, чем женщины. Состояние было впервые описано в 1956 году.
Первые симптомы злокачественного нейролептика синдромом обычно являются мышечные судороги и тремор, лихорадка, симптомы вегетативной нервной системы нестабильности, такие как нестабильное артериальное давление и внезапные изменения психического статуса (возбуждение, делирий или кома ). После появления симптомов они могут быстро прогрессировать и достичь максимальной интенсивности всего за три дня. Эти симптомы могут длиться от восьми часов до сорока дней.
Иногда врачи неправильно интерпретируют симптомы как симптомы психического заболевания, которое может привести к задержке лечения. ЗНС менее вероятен, если человек ранее был стабильным в течение определенного периода времени на антипсихотических средствах, особенно в ситуациях, когда доза не была изменена и нет проблем, связанных с несоблюдением или потреблением психоактивных веществ, которые, как известно, усугубляют психоз.
ЗНС обычно вызывается употреблением антипсихотических препаратов, и широкий спектр лекарств может привести к ЗНС. Лица, использующие бутирофеноны (такие как галоперидол и дроперидол ) или фенотиазины (такие как прометазин и хлорпромазин ) подвержены наибольшему риску. Однако также применялись различные атипичные нейролептики, такие как клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин и зипразидон.
NMS может также возникать у людей, принимающих дофаминергические препараты (например, леводопа ) от болезни Паркинсона, чаще всего при резком снижении дозировки препарата. Кроме того, другие препараты с антидофаминергической активностью, такие как антиметик метоклопрамид, могут вызывать NMS. Тетрациклические соединения с антидофаминергической активностью связаны с NMS в отчетах о случаях, таких как амоксапины. Кроме того, известно, что дезипрамин, дотиепин, фенелзин, тетрабеназин и резерпин запускают NMS. Неясно, может ли литий вызывать NMS.
На молекулярном уровне NMS вызывается внезапным, заметным снижением активности дофамина либо из-за отмены допаминергических агентов, либо из-за блокады дофаминовых рецепторов..
Одним из наиболее очевидных факторов риска развития ЗНС является курс лекарственной терапии, выбранный для лечения состояния. Известно, что использование сильнодействующих нейролептиков, быстрое увеличение дозировки нейролептиков и использование форм нейролептиков длительного действия увеличивает риск развития ЗНС.
Предполагается, что существует генетический фактор риска для NMS, поскольку у однояйцевых близнецов обоих был NMS в одном случае, а у матери и двух ее дочерей был NMS в другом случае.
Демографически кажется, что мужчины, особенно те, кто младше сорок, подвержены наибольшему риску развития ЗНС, хотя неясно, является ли повышение заболеваемости результатом более широкого использования нейролептиков у мужчин до сорока лет. Также было высказано предположение, что послеродовые женщины могут подвергаться большему риску развития ЗНС.
Важным фактором риска этого состояния является деменция с тельцами Леви. Эти пациенты чрезвычайно чувствительны к нейролептикам. В результате нейролептики следует использовать с осторожностью во всех случаях деменции.
Обычно считается, что этот механизм зависит от снижения уровней активности дофамина из-за:
Было высказано предположение, что блокада D2-подобных (D2, D3 и D4) рецепторов вызывает массивное высвобождение глутамата, вызывая кататонию, нейротоксичность и миотоксичность. Кроме того, блокада различных рецепторов серотонина атипичными антипсихотиками и активация рецепторов 5HT1 некоторыми из них снижает высвобождение ГАМК и косвенно вызывает высвобождение глутамата, усугубляя этот синдром.
Мышечные симптомы, скорее всего, вызваны блокадой дофаминовый рецептор D 2, приводящий к аномальной функции базальных ганглиев, аналогичной той, что наблюдается при болезни Паркинсона.
Однако неэффективность D 2 Антагонизм дофаминовых рецепторов или дисфункция дофаминовых рецепторов не полностью объясняют имеющиеся симптомы и признаки NMS, а также возникновение NMS с атипичными антипсихотическими препаратами с более низкой активностью D 2 дофамина. Это привело к гипотезе гиперактивности симпатоадреналовой системы (результат снятия тонического торможения со стороны симпатической нервной системы ) как механизма NMS. Высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума увеличивается при применении антипсихотических препаратов. Это может привести к увеличению сократимости мышц, что может сыграть роль в разрушении мышц, ригидности мышц и гипертермии. Известно, что некоторые антипсихотические препараты, такие как типичные нейролептики, блокируют дофаминовые рецепторы; другие исследования показали, что при отмене препаратов, поставляющих дофамин, проявляются симптомы, похожие на NMS.
Также считается, что злокачественная кататония и NMS в значительной степени совпадают в их патофизиологии, причем первая является идиопатической, а вторая - лекарственно-индуцированная форма того же синдрома.
повышенное количество лейкоцитов и концентрация креатинфосфокиназы (CPK) в плазме, наблюдаемая у пациентов с NMS, обусловлена повышенная мышечная активность и рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани). У пациента может быть гипертонический криз и метаболический ацидоз. Необобщенное замедление на ЭЭГ сообщается примерно в 50% случаев.
Считается, что лихорадка, наблюдаемая при NMS, вызвана блокадой гипоталамических рецепторов дофамина. Периферические проблемы (высокое содержание лейкоцитов и КФК) вызываются антипсихотическими препаратами. Они вызывают повышенное высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума мышечных клеток, что может привести к ригидности и, в конечном итоге, к разрушению клеток. Ни в одном крупном исследовании не сообщалось об объяснении аномальной ЭЭГ, но, вероятно, это также связано с блокадой дофамина, ведущей к изменениям в нейрональных путях.
Отличить ЗНС от других неврологических расстройств может быть очень сложно. Для отделения симптомов НМС от других заболеваний требуется экспертная оценка. Заболевания, которые чаще всего ошибочно принимают: энцефалит, токсическая энцефалопатия, эпилептический статус, тепловой удар, кататония и злокачественная гипертермия. Из-за сравнительной редкости NMS, ее часто упускают из виду, и немедленное лечение синдрома откладывается. Такие препараты, как кокаин и амфетамин, также могут вызывать аналогичные симптомы.
дифференциальный диагноз аналогичен гипертермии, включая серотониновый синдром. Особенности, которые отличают NMS от серотонинового синдрома, включают брадикинезию, ригидность мышц и высокое количество лейкоцитов.
NMS требует неотложной медицинской помощи и может привести к смерти если не лечить. Первым шагом является прекращение приема антипсихотических препаратов и агрессивное лечение гипертермии, например охлаждающими одеялами или пакетами со льдом для подмышечных впадин и паха. Поддерживающая терапия в отделении интенсивной терапии, способном поддерживать кровообращение и вентиляцию легких, имеет решающее значение. Лучшее фармакологическое лечение все еще не определено. Дантролен использовался, когда необходимо уменьшить мышечную ригидность, и в последнее время было показано положительное влияние на препараты дофаминового пути, такие как бромокриптин. Амантадин - еще один вариант лечения благодаря своему дофаминергические и холинолитические эффекты. Апоморфин может использоваться, однако его использование подтверждается небольшими доказательствами. Бензодиазепины могут использоваться для контроля возбуждения. Сильно повышенный уровень миоглобина в крови может привести к повреждению почек, поэтому может потребоваться агрессивная внутривенная гидратация с диурезом. При распознании ранней NMS можно успешно управлять; однако до 10% случаев могут быть фатальными.
Если пострадавшему впоследствии потребуется антипсихотическое средство, рекомендуется испытать низкую дозу атипичного антипсихотического средства низкой активности.
Прогноз наилучший при раннем выявлении и агрессивном лечении. В этих случаях NMS обычно не приводит к летальному исходу. В более ранних исследованиях уровни смертности от НМС варьировались от 20% до 38%, но к 2009 году сообщалось, что показатели смертности упали ниже 10% за предыдущие два десятилетия из-за раннего выявления и улучшения лечения. Повторное введение препарата, первоначально вызвавшего развитие ЗНС, также может вызвать рецидив, хотя в большинстве случаев это не так.
Нарушение памяти является постоянным признаком восстановления после NMS и обычно носит временный характер, хотя в некоторых случаях может стать постоянным.
Объединенные данные предполагают, что частота NMS является от 0,2% до 3,23%. Однако повышение осведомленности врачей в сочетании с более широким использованием атипичных антипсихотических средств, вероятно, снизило распространенность ЗНС. Кроме того, молодые мужчины особенно восприимчивы, а соотношение мужчин и женщин, как сообщается, достигает 2: 1.
NMS была известна примерно еще в 1956 году, вскоре после введение первых фенотиазинов. НМС был впервые описан в 1960 году французскими клиницистами, которые работали над исследованием галоперидола. Они охарактеризовали состояние, которое было связано с побочными эффектами галоперидола, «синдром малина дез нейролептиков», который был переведен в злокачественный нейролептический синдром.
Хотя патофизиология NMS остается неясной, две наиболее распространенные теории:
В прошлом исследования и клинические исследования, казалось, подтверждали D 2 теория блокады рецепторов, согласно которой антипсихотические препараты значительно снижают активность дофамина путем блокирования рецепторов D 2, связанных с этим нейротрансмиттером. Однако недавние исследования указывают на генетический компонент этого состояния. В поддержку предложенной модели симпатоадреналовой гиперактивности была выдвинута гипотеза, что дефект белков, регулирующих кальций, в симпатических нейронах может вызвать начало NMS. Эта модель NMS усиливает предполагаемую связь с злокачественной гипертермией, при которой NMS может рассматриваться как нейрогенная форма этого состояния, которое само связано с дефектными белками, связанными с кальцием.
Предполагалось, что введение атипичных антипсихотических препаратов с более низким сродством к рецепторам допамина D 2 снизило частоту возникновения NMS. Однако недавние исследования показывают, что снижение смертности может быть результатом повышения осведомленности врачей и более раннего начала лечения, а не действия самих лекарств. НМС, вызванные атипичными лекарствами, также похожи на «классические» НМС (вызванные «типичными» антипсихотическими препаратами), что еще больше ставит под сомнение общее превосходство этих препаратов.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
