Войти
| Серотониновый синдром | |
|---|---|
| Другие названия | Токсичность серотонина, серотониновый токсидром, серотониновая болезнь, серотониновый шторм, отравление серотонином, гиперсеротонемия, серотонинергический синдром, серотониновый шок |
 | |
| Серотонин | |
| Специальность | Критическая медицина, психиатрия |
| Симптомы | Высокая температура тела, возбуждение, повышенное рефлексы, тремор, потливость, расширение зрачков, диарея |
| Обычное начало | В течение дня |
| Вызывает | селективный ингибитор обратного захвата серотонина (SSRI), ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина (SNRI), ингибитор моноаминоксидазы (MAOI), трициклические антидепрессанты (ТЦА), амфетамины, петидин (меперидин), трамадол, декстрометорфан, ондансетрон, кокаин |
| Метод диагностики | На основании симптомов и приема лекарств |
| Дифференциальный диагноз | Злокачественный нейролептический синдром, злокачественная гипертермия, антихолинергическая токсичность, тепловой удар, менингит |
| Лечение | Активное охлаждение |
| Медикаменты | Бензодиазепины, ципрогептадин |
| Частота | Неизвестно |
Серотониновый синдром (SS) - это группа симптомов, которые могут возникать при приеме определенных серотонинергических препаратов или наркотики. Степень симптомов может варьироваться от легкой до тяжелой. Симптомы в легких случаях включают высокое кровяное давление и учащенное сердцебиение ; обычно без лихорадки. Симптомы в умеренных случаях включают высокую температуру тела, возбуждение, повышенные рефлексы, тремор, потливость, расширение зрачков, и диарея. В тяжелых случаях температура тела может повышаться до более 41,1 ° C (106,0 ° F). Осложнения могут включать судороги и обширное разрушение мышц..
Серотониновый синдром обычно вызван приемом двух или более серотонинергических препаратов или препаратов. Это может включать селективный ингибитор обратного захвата серотонина (SSRI), ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина (SNRI), ингибитор моноаминоксидазы (MAOI), трициклические антидепрессанты (ТЦА), амфетамины, петидин (меперидин), трамадол, декстрометорфан, буспирон, L-триптофан, 5-HTP, St. Зверобой, триптаны, экстази (МДМА), метоклопрамид, ондансетрон или кокаин. Это происходит примерно в 15% случаев передозировки СИОЗС. Это предсказуемое последствие избытка серотонина на центральную нервную систему (ЦНС). Симптомы обычно появляются в течение суток после излишка серотонина.
Диагноз ставится на основании симптомов человека и истории приема лекарств. Другие состояния, которые могут вызывать аналогичные симптомы, такие как злокачественный нейролептический синдром, злокачественная гипертермия, антихолинергическая токсичность, тепловой удар и менингит следует исключить. Никакие лабораторные тесты не могут подтвердить диагноз.
Первоначальное лечение состоит из прекращения приема лекарств, которые могут способствовать. У тех, кто возбужден, можно использовать бензодиазепины. Если этого недостаточно, можно использовать антагонист серотонина, такой как ципрогептадин. Людям с высокой температурой тела может потребоваться активное охлаждение. Число случаев серотонинового синдрома, возникающих каждый год, неясно. При соответствующем лечении риск смерти составляет менее одного процента. Громкий случай Либби Зайон, которая, по общему мнению, умерла от серотонинового синдрома, привел к изменениям в последипломном медицинском образовании в штате Нью-Йорк.
Симптомы обычно появляются быстро, часто в течение нескольких минут после повышения уровень серотонина. Серотониновый синдром включает широкий спектр клинических проявлений. Легкие симптомы могут включать учащенное сердцебиение, дрожь, потоотделение, расширение зрачков, миоклонус (периодические подергивания или подергивания), а также как чрезмерные рефлексы. Однако многие из этих симптомов могут быть побочными эффектами лекарственного средства или взаимодействием с ними, вызывающим чрезмерный уровень серотонина; не является эффектом самого повышенного серотонина. Тремор является частым побочным эффектом действия МДМА на дофамин, тогда как гиперрефлексия является симптомом воздействия агонистов серотонина. Умеренная интоксикация включает в себя дополнительные нарушения, такие как гиперактивные звуки кишечника, высокое кровяное давление и гипертермия ; температура до 40 ° C (104 ° F). Гиперактивные рефлексы и clonus в умеренных случаях могут быть больше в нижних конечностях, чем в верхних конечностях. Психические изменения включают повышенную бдительность или бессонницу и возбуждение. К тяжелым симптомам относятся резкое учащение пульса и артериального давления, что может привести к шоку. В опасных для жизни случаях температура может подняться выше 41,1 ° C (106,0 ° F). Другие аномалии включают метаболический ацидоз, рабдомиолиз, судороги, почечную недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание ; эти эффекты обычно возникают в результате гипертермии.
Симптомы часто описываются как клиническая триада аномалий:
Большое количество лекарств и уличные наркотики могут вызывают серотониновый синдром при приеме в одиночку в высоких дозах или в сочетании с другими серотонинергическими препаратами. В таблице ниже перечислены некоторые из этих препаратов.
| Класс | Лекарства, которые могут вызывать серотониновый синдром |
|---|---|
| Антидепрессанты | Ингибиторы моноаминоксидазы (MAOI), TCAs, SSRIs, ИОНИИ, нефазодон, тразодон и миртазапин |
| Опиоиды | Декстропропоксифен, трамадол, тапентадол, петидин (меперидин),фентанил,пентазоцин,бупренорфин оксикодон, гидрокодон |
| ЦНС стимуляторы | МДМА, МДА, метамфетамин, лиздексамфетамин, амфетамин, фентермин, амфепрамон (диэтилпропион), агенты, высвобождающие серотонин, такие как галлюциногенные замещенные амфетамины, сибутрамин, метилфенидат, кокаин |
| 5-HT 1 агонисты | Триптаны |
| Психоделики | 5-Метокси-диизопропилтриптамин, альфа-метилтриптамин, LSD |
| Herbs | St John's Wort, Syrian rue, Panax ginseng, Nutmeg, Йохимбе |
| Другие | Триптофан, L-допа, вальпроат, буспирон, литий, линезолид, декстрометорфан, 5-гидрокситриптофан, хлорфенирамин, рисперидон, оланзапин, ондансетрон, гранисетрон, метоклопрамид, ритонавир, метаксалон |
Многие случаи серотониновой токсичности возникают у людей, принимавших комбинации препаратов, которые синергетически повышают синаптический серотонин. Это также может произойти из-за передозировки одного серотонинергического агента. Комбинация MAOI с предшественниками, такими как L-триптофан или 5-HTP, представляет особенно высокий риск угрожающего жизни серотонинового синдрома. Случай комбинации ИМАО с агонистами триптамина (широко известный как аяхуаска ) может представлять опасность, аналогичную их комбинации с предшественниками, но это явление было описано в общих чертах как «сырный эффект ". Многие MAOI необратимо ингибируют моноаминоксидазу. Для замены этого фермента организмом в случае необратимых ингибиторов может потребоваться не менее четырех недель. Что касается трициклических антидепрессантов, только кломипрамин и имипрамин имеют риск вызвать СС.
Многие лекарства могли ошибочно считаться причиной серотонинового синдрома. Например, в некоторых отчетах о случаях заболевания атипичные нейролептики были связаны с серотониновым синдромом, но, судя по их фармакологии, они вряд ли могут вызвать синдром. Также было высказано предположение, что миртазапин не имеет значительных серотонинергических эффектов и, следовательно, не является лекарственным средством двойного действия. Также предполагалось, что бупропион вызывает серотониновый синдром, хотя, поскольку нет доказательств того, что он обладает какой-либо значительной серотонинергической активностью, считается, что он не вызывает синдрома. В 2006 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждение, в котором говорилось о том, что комбинированное использование СИОЗС или СИОЗСН и препаратов триптана или сибутрамина потенциально может привести к тяжелым случаям серотонинового синдрома. Это оспаривается другими исследователями, поскольку ни один из случаев, о которых сообщило FDA, не соответствовал критериям Хантера для серотонинового синдрома. Однако это состояние возникло в неожиданных клинических ситуациях, и из-за фенотипических различий среди людей оно было связано с неожиданными лекарствами, включая миртазапин.
Относительный риск и тяжесть серотонинергических побочных эффектов и токсичности серотонина с индивидуальными препараты и комбинации, комплекс. Сообщалось о серотониновом синдроме у пациентов всех возрастов, включая пожилых людей, детей и даже новорожденных из-за воздействия внутриутробно. Серотонинергическая токсичность СИОЗС увеличивается с дозой, но даже при передозировке ее недостаточно, чтобы вызвать смертельный исход от серотонинового синдрома у здоровых взрослых. Повышение уровня серотонина в центральной нервной системе обычно достигает потенциально фатального уровня только при смешивании лекарств с разными механизмами действия. Различные препараты, кроме СИОЗС, также обладают клинически значимой эффективностью в качестве ингибиторов обратного захвата серотонина (например, трамадол, амфетамин и МДМА ) и связаны с тяжелыми случаями
Серотонин - это нейромедиатор, участвующий во множестве сложных биологических процессов, включая агрессию, боль, сон, аппетит, беспокойство, депрессию, мигрень и рвоту.. У людей эффекты избытка серотонина были впервые отмечены в 1960 году у пациентов, получавших ингибитор моноаминоксидазы (MAOI) и триптофан. Синдром вызван повышенным содержанием серотонина в центральной нервной системе. Первоначально предполагалось, что агонизм 5-HT 1A рецепторов в центральных серых ядрах и мозговом веществе ответственен за развитие синдром. Дальнейшие исследования показали, что чрезмерная стимуляция, в первую очередь, 5-HT 2A рецепторов, по-видимому, вносит существенный вклад в состояние. Рецептор 5-HT 1A может по-прежнему вносить свой вклад посредством фармакодинамического взаимодействия, при котором повышенные синаптические концентрации агониста серотонина насыщают все подтипы рецепторов. Кроме того, норадренергическая гиперактивность ЦНС может играть роль, поскольку концентрации норадреналина норадреналина в ЦНС повышаются при серотониновом синдроме, и уровни, по-видимому, коррелируют с клиническим исходом. Другие нейротрансмиттеры также могут играть роль; Было высказано предположение, что антагонисты рецептора NMDA и ГАМК влияют на развитие синдрома. Токсичность серотонина более выражена после сверхтерапевтических доз и передозировок, и они сливаются в континуум с токсическими эффектами передозировки.
Постулируемый «спектр» Концепция «токсичности серотонина» подчеркивает роль, которую прогрессивно повышающийся уровень серотонина играет в опосредовании клинической картины, когда побочные эффекты сливаются с токсичностью. Зависимость доза-эффект - это эффект прогрессирующего повышения уровня серотонина, либо за счет увеличения дозы одного препарата, либо за счет его комбинации с другим серотонинергическим препаратом, что может вызвать значительное повышение уровня серотонина. Некоторые эксперты предпочитают термины «серотониновая токсичность» или «серотониновый токсидром», чтобы более точно отразить, что это форма отравления.
Специфического теста на серотониновый синдром не существует. Диагноз ставится на основании наблюдения за симптомами и изучения истории болезни человека. Было предложено несколько критериев. Первые оценочные критерии были введены в 1991 г. Позднее исследователи разработали правила принятия решения по критериям токсичности Хантера, которые имеют лучшую чувствительность и специфичность, 84% и 97% соответственно по сравнению с золотым стандартом диагностики, проводимым медицинским токсикологом. По состоянию на 2007 год наиболее часто использовались критерии Штернбаха.
Наиболее важными симптомами для диагностики серотонинового синдрома являются тремор, крайняя агрессивность, акатизия или клонус ( спонтанный, индуцибельный и окулярный). Физическое обследование пациента должно включать оценку глубоких сухожильных рефлексов и ригидности мышц, сухости слизистой оболочки рта, размер и реактивность зрачков, интенсивность кишечных звуков, цвет кожи, а также наличие или отсутствие потоотделения. Анамнез пациента также играет важную роль в постановке диагноза, обследование должно включать вопросы об использовании рецептурных и безрецептурных лекарств, запрещенных веществ и пищевых добавок, поскольку все это агенты были вовлечены в развитие серотонинового синдрома. Чтобы соответствовать критериям Хантера, пациент должен принимать серотонинергический агент и соответствовать одному из следующих условий:
Токсичность серотонина имеет характерную картину, которую, как правило, трудно определить путают с другими заболеваниями, но в некоторых ситуациях это может остаться нераспознанным, поскольку его можно принять за вирусное заболевание, тревожное расстройство, неврологическое расстройство, холинолитики отравление, симпатомиметическая токсичность или ухудшение психического состояния. Состояние, которое чаще всего путают с серотониновым синдромом, - это злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Клинические признаки злокачественного нейролептического синдрома и серотонинового синдрома имеют общие черты, которые могут затруднить их дифференциацию. В обоих случаях развиваются вегетативная дисфункция и измененное психическое состояние. Однако на самом деле это очень разные состояния с различной основной дисфункцией (избыток серотонина против дофаминовой блокады). Как время, так и клинические характеристики NMS значительно отличаются от токсичности серотонина. Серотониновая токсичность проявляется быстро после приема серотонинергических препаратов и реагирует на блокаду серотонина, например, на такие препараты, как хлорпромазин и ципрогептадин. Блокада дофаминовых рецепторов (NMS) начинается медленно, обычно развивается в течение нескольких дней после введения нейролептического препарата и реагирует на агонисты дофамина, такие как бромокриптин.
Дифференциальный Диагностика может быть затруднена у пациентов, недавно принимавших как серотонинергические, так и нейролептические препараты. брадикинезия и экстрапирамидная ригидность «свинцовой трубы» классически присутствуют при NMS, тогда как серотониновый синдром вызывает гиперкинезию и клонус ; эти различные симптомы могут помочь в дифференцировке.
Ведение основано в первую очередь на прекращении использования преципитирующих препаратов, введении антагонистов серотонина, таких как ципрогептадин, и поддерживающая терапия, включая контроль возбуждения, контроль вегетативной нестабильности и контроль гипертермии. Кроме того, тем, кто принимает большие дозы серотонинергических агентов, может помочь дезактивация желудочно-кишечного тракта с помощью активированного угля, если его можно ввести в течение часа после передозировки. Интенсивность терапии зависит от выраженности симптомов. Если симптомы легкие, лечение может состоять только из прекращения приема лекарств, вызывающих нарушение, с предложением поддерживающих мер, назначением бензодиазепинов при миоклонии и ожидании исчезновения симптомов. В умеренных случаях необходимо устранить все тепловые и кардиореспираторные аномалии, и им могут помочь антагонисты серотонина. Антагонист серотонина ципрогептадин является рекомендуемой начальной терапией, хотя не было контролируемых испытаний, демонстрирующих его эффективность при серотониновом синдроме. Несмотря на отсутствие контролируемых испытаний, имеется ряд сообщений о случаях, в которых подробно описывается очевидное улучшение после приема ципрогептадина. Эксперименты на животных также предполагают пользу от антагонистов серотонина. Ципрогептадин выпускается только в виде таблеток, поэтому его можно вводить только перорально или через назогастральный зонд ; вряд ли он будет эффективен у людей, которым вводят активированный уголь, и его применение в тяжелых случаях ограничено. Ципрогептадин можно отменить, когда у человека больше нет симптомов и уже пройден период полувыведения серотонинергических препаратов.
Дополнительное фармакологическое лечение в тяжелом случае включает введение атипичных антипсихотических препаратов с активностью антагонистов серотонина, таких как как оланзапин. Люди в критическом состоянии должны получать вышеуказанные методы лечения, а также седативные препараты или нервно-мышечный паралич. Людям с вегетативной нестабильностью, например низким артериальным давлением, требуется лечение симпатомиметиками прямого действия, такими как адреналин, норэпинефрин или фенилэфрин. И наоборот, гипертензию или тахикардию можно лечить с помощью антигипертензивных препаратов короткого действия, таких как нитропруссид или эсмолол ; Следует избегать лекарств более длительного действия, таких как пропранолол, поскольку они могут привести к гипотонии и шоку. Причина токсичности или накопления серотонина является важным фактором при определении курса лечения. Серотонин катаболизируется моноаминоксидазой A в присутствии кислорода, поэтому, если приняты меры для предотвращения небезопасного скачка температуры тела или метаболического ацидоза, оксигенация поможет избавиться от избытка серотонина.. Тот же принцип действует и при алкогольном опьянении. В случаях серотонинового синдрома, вызванного ингибиторами моноаминоксидазы, оксигенация не поможет избавиться от серотонина. В таких случаях гидратация является главной проблемой, пока фермент не будет регенерирован.
Может потребоваться специальное лечение некоторых симптомов. Одним из наиболее важных методов лечения является контроль ажитации из-за крайней вероятности травмы самого человека или лиц, осуществляющих уход, бензодиазепины следует вводить при первых признаках этого. Физические ограничения не рекомендуются при возбуждении или делирии поскольку они могут способствовать смертности, вызывая изометрические мышечные сокращения, которые связаны с тяжелым лактоацидозом и гипертермией. Если для сильного возбуждения необходимы физические ограничения, их следует быстро заменить фармакологическими седативными средствами. Волнение может вызвать разрушение мышц. Это нарушение может вызвать серьезное повреждение почек из-за состояния, называемого рабдомиолизом.
Лечение гипертермии включает снижение гиперактивности мышц с помощью седации с помощью бензодиазепина. В более тяжелых случаях может потребоваться мышечный паралич с векуронием, интубацией и искусственной вентиляцией легких. Суксаметоний не рекомендуется при мышечном параличе, так как он может увеличить риск сердечной аритмии. от гиперкалиемии, связанной с рабдомиолизом. Жаропонижающие средства не рекомендуются, поскольку повышение температуры тела связано с мышечной активностью, а не с отклонением от нормы гипоталамуса. 183>
При прекращении приема серотонинергических препаратов большинство случаев серотонинового синдрома разрешается в течение 24 часов, хотя в некоторых случаях делирий может сохраняться в течение нескольких дней. Симптомы обычно сохраняются в течение более длительного периода времени у пациентов, принимающих препараты с длительным периодом полувыведения, активными метаболитами или длительным действием.
Сообщалось о случаях мышечной ткани. боль и слабость, сохраняющиеся в течение нескольких месяцев, и прекращение приема антидепрессантов могут способствовать сохранению симптомов. После надлежащего медицинского лечения серотониновый синдром обычно ассоциируется с благоприятным прогнозом.
Эпидемиологические исследования серотонинового синдрома затруднены, поскольку многие врачи не знают диагноз или могут пропустить синдром из-за его вариативным проявлениям. В 1998 году опрос, проведенный в Англии, показал, что 85% врачей общей практики, прописавших антидепрессант нефазодон, не знали о серотониновом синдроме. Заболеваемость может возрасти по мере того, как в клинической практике используется большее количество просеротонинергических препаратов (препаратов, повышающих уровень серотонина). Одно исследование постмаркетингового наблюдения выявило частоту 0,4 случая на 1000 пациенто-месяцев для пациентов, принимавших нефазодон. Кроме того, считается, что от 14 до 16 процентов лиц, передозировавших СИОЗС, развивают серотониновый синдром.
Фенелзин - это MAOI, который способствовал развитию серотонинового синдрома у случай Либби Зайон Наиболее широко известным примером серотонинового синдрома была смерть Либби Зайон в 1984 году. Зайон был первокурсником Беннингтон-колледжа в ее смерть 5 марта 1984 года в возрасте 18 лет. Она умерла в течение 8 часов после ее неотложной госпитализации в Нью-Йоркский госпиталь Корнеллский медицинский центр. У нее была хроническая депрессия, и она обратилась в манхэттенскую больницу вечером 4 марта 1984 года с лихорадкой, возбуждением и «странными подергиваниями» тела. Иногда она казалась дезориентированной. Врачи отделения неотложной помощи не смогли точно диагностировать ее состояние, но приняли ее для гидратации и наблюдения. Ее смерть была вызвана комбинацией петидина и фенелзина. Лечащий интерн прописал петидин. Случай повлиял на высшее медицинское образование и часы работы в ординатуре. Были установлены ограничения на рабочее время для медицинских аспирантов, обычно называемых интернами или ординаторами, в программах обучения в больницах, и теперь они также требуют более пристального наблюдения старшего врача.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
