Войти
| Тонзиллэктомия | |
|---|---|
 Типичный вид задней стенки глотки через три дня после тонзиллэктомии. | |
| Другие названия | Аденотонзиллэктомия, TA |
| ICD-9-CM | 28,2 - 28,3 |
| MeSH | D014068 |
| MedlinePlus | 003013 |
| [редактировать в Wikidata ] | |
Тонзиллэктомия представляет собой хирургическую процедуру, при которой обе небные миндалины полностью удаляются из задней части глотки. Процедура в основном выполняется при рецидивирующих инфекциях горла и обструктивном апноэ во сне (СОАС). Для людей с частыми инфекциями горла операция приводит к уменьшению количества болей в горле в течение следующих одного-двух лет, но неясные долгосрочные преимущества. У детей с СОАС это приводит к улучшению качества жизни.
Хотя в целом безопасно, осложнения могут включать кровотечение, рвоту, обезвоживание, проблемы с приемом пищи. и проблемы с разговором. Боль в горле обычно длится от одной до двух недель после операции. Кровотечение происходит примерно у 1% в течение первого дня и еще у 2% после этого. Смерть наступает в результате от 1 из 2 360 до 1 из 56 000 процедур. Тонзиллэктомия не влияет на долгосрочную иммунную функцию.
После операции ибупрофен и парацетамол (ацетаминофен) могут использоваться для лечения послеоперационной боли. Операция часто проводится с использованием металлических инструментов или электрокаутеризации. аденоид также может быть удален, в этом случае это называется «аденотонзиллэктомия». Частичное удаление миндалин называется «тонзиллотомией», которая может быть предпочтительнее в случаях OSA.
Операция описана, по крайней мере, еще в 50 г. н.э. Цельсом. В США по состоянию на 2010 год тонзиллэктомия выполняется реже, чем в 1970-е годы, хотя она остается второй наиболее распространенной амбулаторной хирургической процедурой у детей. Типичная стоимость операции в стационаре в Соединенных Штатах по состоянию на 2013 год составляет 4 400 долларов США. По состоянию на 2019 год существуют некоторые разногласия относительно того, когда следует использовать операцию. Частота тонзиллэктомии варьируется между странами и внутри стран.
Тонзиллэктомия в основном проводится при апноэ во сне и рецидивирующем или хроническом тонзиллите. Его также проводят при перитонзиллярном абсцессе, периодической лихорадке, афтозном стоматите, фарингите и адените (PFAPA), каплевидном псориазе, обструкции носовых дыхательных путей, рак миндалин и состояние носителя дифтерии. У детей тонзиллэктомия обычно сочетается с удалением аденоида. Однако неясно, имеет ли удаление аденоида какие-либо дополнительные положительные или отрицательные эффекты для лечения рецидивирующей боли в горле.
Операция не рекомендуется тем, у кого меньше 7 задокументированные инфекции горла за последний год, менее 5 в год в течение последних 2 лет или менее 3 в год в течение 3 лет. Дети с тяжелыми заболеваниями, перенесшие операцию, в последующие один-два года в среднем болеют на один год меньше, чем те, кто этого не делает. В частности, в одном обзоре было обнаружено снижение с 3,6 до 3,0 эпизодов в течение года после операции. У детей с менее тяжелым поражением хирургическое вмешательство приводит к увеличению, а не к уменьшению боли в горле, если в нее включается боль в горле непосредственно после операции. Хирургия приводит к сокращению количества пропусков занятий в школе в течение года после операции, но доказательства невелики. Операция не приводит к улучшению качества жизни. Преимущества операции не сохраняются с течением времени. Пациенты с частыми инфекциями горла часто спонтанно поправляются в течение года без хирургического вмешательства. Следовательно, определенное количество людей, перенесших операцию, будут делать это без необходимости, поскольку у них не было бы дальнейших эпизодов тонзиллита, если бы они не перенесли операцию. Доказательства у взрослых неясны.
В 2019 г. Американская академия отоларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS) рекомендовала:
лиц, осуществляющих уход, и пациентов, соответствующих критериям При тонзиллэктомии, описанной здесь, следует учитывать лишь умеренные ожидаемые преимущества тонзиллэктомии, сопоставленные с естественным течением разрешения с бдительным ожиданием, а также риск хирургических осложнений и осложнений и неизвестный риск воздействия общей анестезии у детей <4 years of age. In considering the potential harms, the guideline panel agreed that there was not a clear preponderance of benefit over harm for tonsillectomy, even for children meeting the Paradise criteria [7 episodes in the past year, 5 episodes per year in the past 2 years, or 3 episodes per year in the past 3 years]. Instead, the group felt there to be a balance that allows either tonsillectomy or watchful waiting as an appropriate management option for these children and does not imply that all qualifying children should have surgery. The role of tonsillectomy as an option in managing children with recurrent throat infection means that there is a substantial role for shared decision making with the child’s caregiver and primary care clinician.
Многие случаи боли в горле имеют другие причины, кроме тонзиллита, поэтому тонзиллэктомия в таких случаях не показана. Диагноз тонзиллита часто ставится без тестирования на бактерии. Национальная служба здравоохранения Великобритании заявляет, что удаление миндалин требуется очень редко, и обычно это необходимо только в случае тяжелого тонзиллита, который продолжает повторяться.
Тонзиллэктомия улучшает состояние обструктивного апноэ во сне (СОАС) у большинства детей. В обзоре Cochrane 2015 г. были обнаружены доказательства умеренного качества в отношении преимуществ с точки зрения качества жизни и симптомов, но не улучшения внимания или успеваемости. Он рекомендовал врачам и родителям взвесить преимущества и риски хирургического вмешательства, поскольку симптомы СОАС могут спонтанно исчезнуть со временем. Однако проверка AHRQ обнаружила улучшения в школе. Процедура рекомендована тем, у кого ОАС подтверждено исследованием сна.
Нет убедительных доказательств для других целей, таких как камни миндалин, неприятный запах изо рта, проблемы с глотанием и ненормальный голос у детей.
Хотя в целом это безопасно, может потребоваться удаление миндалин при нескольких осложнениях, некоторые из которых являются серьезными. Осложнения делятся на первичные (первые 24 часа после операции) и вторичные (через 24 часа), причем кровотечение является наиболее частым осложнением. Другими частыми осложнениями являются послеоперационная тошнота и рвота, обезвоживание, проблемы с приемом пищи, боль в ушах, нарушение вкуса и проблемы с разговором. В редких случаях тонзиллэктомия также может вызвать повреждение зубов (из-за зажима, который помещается в рот во время операции), гортани и стенки глотки, аспирация, нарушение дыхания, ларингоспазм, отек гортани и остановка сердца. Боль в горле обычно длится от одной до двух недель после операции.
Значительное послеоперационное первичное кровотечение возникает у 0,2–2,2% людей, а вторичное кровотечение - у 0,1–3,3%. По оценкам, у 1,3% людей будет отсроченная выписка (от 4 до 24 часов) из-за осложнения, и до 3,9% потребуют повторной госпитализации. Основными причинами, по которым человек остается в больнице или повторно госпитализируется после тонзиллэктомии, являются неконтролируемая боль, рвота, лихорадка или кровотечение. Смерть наступает в результате от 1 из 2 360 до 56 000 процедур. Кровотечение является причиной одной трети смертей. Поскольку процедура проводится под общей анестезией, существует риск анестезии.
Тонзиллэктомия не оказывает долгосрочного влияния на иммунную функцию. Похоже, что это не влияет на долгосрочный риск инфекций в других частях тела. В некоторых исследованиях были обнаружены небольшие изменения концентраций иммуноглобулина после тонзиллэктомии, но их значение неясно. Связь между тонзиллэктомией и риском воспалительного заболевания кишечника (например, болезни Крона или язвенного колита ) неясна. Существует ассоциация, свидетельствующая о повышении риска развития рассеянного склероза, если провести его до 20 лет. Метаанализ, опубликованный в 2020 году, показал статистически значимую связь между анамнезом тонзиллэктомии и развитием Болезнь Ходжкина.
Скрытые миндалины сразу после хирургического удаления (двусторонняя тонзиллэктомия). 
Горло через 1 день после тонзиллэктомии. 
Горло через несколько дней после тонзиллэктомии. За последние 50 по крайней мере, лет назад выполнялась тонзиллэктомия путем отделения миндалины от окружающей ее фасции, так называемая тотальная или экстракапсулярная тонзиллэктомия. Проблемы, включая боль и кровотечение, привели к недавнему возрождению интереса к субтотальной тонзиллэктомии или тонзиллотомии, которые были популярны 60–100 лет назад, с целью уменьшить эти осложнения. В общепринятой процедуре «тотальной» тонзиллэктомии используется скальпель и тупая диссекция, электрокоагуляция или диатермия. Гармонические скальпели или лазеры тоже применялись. Кровотечение останавливают с помощью электрокоагуляции, наложения лигирования швами и местного применения тромбина, белка, вызывающего свертывание крови. Наиболее эффективный хирургический подход не был хорошо изучен.
Неизвестно, сохранятся ли преимущества субтотальной тонзиллэктомии при обструктивном апноэ во сне. Но это также относится к тонзиллэктомии по поводу апноэ во сне. Не было рандомизированных контролируемых испытаний долгосрочной эффективности тонзиллэктомии при апноэ во сне.
скальпель является предпочтительным хирургическим инструментом для многих ушей, специалисты по носу и горлу. Однако есть и другие методы, и краткий обзор каждого из них приведен ниже:
Однократная доза кортикостероидов препарата дексаметазона может быть вводится во время операции для предотвращения послеоперационной рвоты. Доза дексаметазона во время операции предотвращает рвоту у каждого пятого ребенка. Доза дексаметазона может помочь детям быстрее вернуться к нормальной диете и уменьшить послеоперационную боль. Многим людям назначают антибиотики после тонзиллэктомии, однако польза и потенциальный вред еще не изучены. Не рекомендуется регулярно использовать антибиотики после тонзиллэктомии.
Боль в горле будет сохраняться примерно через две недели после операции, в то время как боль после процедуры значительна и может потребовать пребывания в больнице. Восстановление может занять от 7 до 10 дней, и правильная гидратация в это время очень важна, поскольку обезвоживание может усилить боль в горле, что приведет к кругу недостаточного потребления жидкости. Тонзиллэктомия более болезненна у взрослых, чем у детей. Контроль боли после тонзиллэктомии важен для того, чтобы люди могли снова начать есть нормально после процедуры.
В какой-то момент, чаще всего через 7-11 дней после операции (но иногда и через две недели после), кровотечение может произойти, когда струпья начинают отслаиваться от места операции. Общий риск кровотечения составляет примерно 1-2%. Он выше у взрослых, особенно у мужчин старше 70 лет, и три четверти случаев кровотечения происходят в тот же день, что и операция. Примерно у 3% взрослых в это время развивается кровотечение, которое иногда может потребовать хирургического вмешательства.
Рекомендации по обезболиванию включают ибупрофен и парацетамол (ацетаминофен). опиоид кодеин не рекомендуется лицам младше 12 лет. Существует теоретическое опасение, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут повышать риск кровотечения, но данные не подтверждают такой риск. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, помогают ли полоскание рта, жидкости для полоскания рта и спреи улучшить выздоровление после операции.
Частота тонзиллэктомии варьируется как между странами, так и внутри стран. Эти различия могут быть объяснены отсутствием руководств или различиями между ними. В 2015 году частота тонзиллэктомий в Нидерландах, Бельгии, Финляндии и Норвегии была как минимум вдвое выше, чем в Великобритании, но в Испании, Италии и Польше показатели были как минимум на четверть ниже. Показатели тонзиллэктомии значительно различаются между соседними странами. Например, в Хорватии показатели в три раза выше, чем в Словении.
В Германии показатели тонзиллэктомии между регионами различаются в 8 раз. Исследование 2010 года в Англии показало, что годовой показатель тонзиллэктомии на 100000 человек в период с 2000 по 2005 год. было 754 в самом высоком регионе, в среднем по стране - 304, а в самом низком - 102. Это означает, что существует семикратная разница между регионом с самым высоким показателем тонзиллэктомии и регионом с самым низким. В 2006 году главный врач Англии Лиам Дональдсон обнаружил, что ненужные тонзиллэктомии и ненужные гистерэктомии вместе обходятся Британской национальной службе здравоохранения в 21 миллион фунтов стерлингов в год
.Рост количества аденотонзиллэктомий по поводу апноэ во сне в США был больше, чем снижение количества тонзиллэктомий по поводу боли в горле.
В 2018 году было проведено исследование медицинских карт из 1,6 миллиона британских детей было обнаружено, что у 15760 ангины достаточно, чтобы оправдать тонзиллэктомию, а 13,6% (2144) перенесли операцию. В том же исследовании был обнаружен 18 281 ребенок, перенесший тонзиллэктомию, и только 11,7% (2144) из них имели показания, основанные на доказательствах (т.е. достаточно частые боли в горле, чтобы оправдать операцию). Большинство тонзиллэктомий проводились по показаниям, не имеющим доказательной базы: от пяти до шести ангины за один год (12,4%), от двух до четырех ангины за год (44,6%), нарушения дыхания во сне (12,3%)., или обструктивное апноэ во сне (3,9%). Таким образом, в Великобритании большинство детей, перенесших тонзиллэктомию, вероятно, не принесут пользы, а большинство детей, которым может помочь тонзиллэктомия, не подвергаются тонзиллэктомии. Исследование пришло к выводу, что 32 500 (около 90%) из 37 000 детей, которым удаляют миндалины ежегодно, «вряд ли принесут пользу», и поэтому операция может принести этим детям больше вреда, чем пользы. Показатели тонзиллэктомии в Великобритании ниже, чем в большинстве других западноевропейских стран.
Таблица: количество детей (из 1,6 миллиона детей в период с 2005 по 2016 год в Великобритании), у которых выявлены возможные показания к тонзиллэктомии, и количество детей, которые впоследствии пройти тонзиллэктомию.
| Состояние, которое может считаться показанием к тонзиллэктомии | Количество детей., обращающихся с. этим показанием | Доля с. этим показанием., проходящих. тонзиллэктомия | Доля всех. тонзиллэктомий., связанных с. этим показанием |
|---|---|---|---|
| опухоль тонзилла | 5 | 0% | 0,0% |
| афтозный стоматит, фарингит и синдром шейного аденита | 435 | 3,4% | 0,1% |
| Критерии рая | 15320 | 13,9% | 11,6% |
| Обструктивное апноэ во сне | 3,185 | 22,2% | 3,9% |
| Другое нарушение дыхания во сне | 15,205 | 14,8% | 12,3% |
| Перитонзиллярный абсцесс | 675 | 14,8% | 0,5% |
| Рецидивирующие ангины / тонзиллит (эпизодов в год): | |||
| От 5 до 6 | 25,420 | 8,9% | 12,4% |
| от 3 до 4 | 170,687 | 3,2% | 30,1% |
| От 2 до 4 с каплевидным / хроническим псориазом | 939 | 3,7% | 0,2% |
| 2 до 4 с гломерулонефритом | 148 | 4,7% | 0,0% |
| 2 | 251,247 | 1% | 14,3% |
| 1 | 446,275 | 0,4% | 9,9% |
| Никаких указаний не выявлено | 701266 | 0,1% | 4,7% |
| Всего | 1,630,807 | 1,1% | 100,0% |
Источник: Šumilo et al. 2018
Согласно исследованию, проведенному в 2009 году, количество операций в среднем увеличивается на 78%, когда хирургам платят плату за услуги вместо фиксированной зарплата. Что касается тонзиллэктомии, канадское исследование 1968 года показало, что ЛОР-специалисты, работающие по платной программе, в два раза чаще выполняли тонзиллэктомию, чем те, кто этого не делал. В 2009 году тогда президент США Обама заметил:
Прямо сейчас врачи часто вынуждены принимать решения на основе существующего графика оплаты. Так что, если они смотрят и - и вы приходите и у вас сильно болит горло, или у вашего ребенка болит горло, или у него неоднократно болит горло, врач может взглянуть на систему возмещения и сказать себе: «Знаешь что? Я заработаю намного больше денег, если удалю миндалины этому ребенку». Теперь это может быть правильным поступком. Но я бы предпочел, чтобы этот врач принимал эти решения только на основе того, действительно ли вам нужно удалить миндалины вашего ребенка или может быть больше смысла просто изменить - может быть, у них аллергия. Может быть, у них есть что-то еще, что изменило бы ситуацию.
Гильотина миндалин. Тонзиллэктомия практиковалась уже более 2000 лет, с разной популярностью на протяжении веков. Самые ранние упоминания об этой процедуре относятся к «индуистской медицине» примерно от 1000 до н.э.. Примерно тысячелетие спустя римский аристократ Авл Корнелий Цельс (25 г. до н.э. - 50 н.э. ) описал процедуру, при которой использовали палец (или тупой крючок, если необходимо), миндалина была отделена от соседней ткани перед тем, как ее вырезать. Гален (121–200 гг. н. э.) был первым, кто выступил за использование хирургического инструмента, известного как the, практика, которая стала широко распространенной. пока Аэций (490 г. н.э.) не рекомендовал частичное удаление миндалин, написав: «Те, кто удаляют всю миндалину, одновременно удаляют совершенно здоровые структуры и, таким образом, вызывают серьезные Кровотечение ". В 7 веке Паулюс Эгинета (625–690) подробно описал процедуру тонзиллэктомии, в том числе устранение неизбежного послеоперационного кровотечения. Прошло 1200 лет, прежде чем процедура была описана снова с такой точностью и подробностями.
Средние века миндалины вошли в немилость; Амбруаз Паре (1509) назвал это «плохой операцией» и предложил процедуру, которая включает постепенное удушение лигатурой. Этот метод не пользовался популярностью у пациентов из-за сильной боли, которую он причинял, и из-за инфекции, которая обычно следовала за ним. Шотландский врач Питер Лоу в 1600 году резюмировал три метода, использовавшиеся в то время, включая петлю, лигатуру и иссечение. В то время считалось, что функцией миндалин является поглощение секрета из носа; Предполагалось, что удаление большого количества ткани миндалин будет препятствовать способности удалять эти выделения, заставляя их накапливаться в гортани, что приводит к охриплости. По этой причине такие врачи, как Дионис (1672) и Лоренц Хайстер осудили эту процедуру.
В 1828 году врач Филип Синг Физик изменил существующий инструмент, первоначально разработанный Бенджамином Беллом для удаления язычка ; Инструмент, известный как гильотина миндалин (а позже - а), стал стандартным инструментом для удаления миндалин на протяжении более 80 лет. К 1897 году стало более обычным выполнение полного, а не частичного удаления миндалин после того, как американский врач Балленджер заметил, что частичное удаление не в состоянии полностью облегчить симптомы в большинстве случаев. Его результаты с использованием техники удаления миндалины скальпелем и щипцами были намного лучше, чем частичное удаление; Тонзиллэктомия с использованием гильотины в конечном итоге потеряла популярность в Америке.
В начале 20-го века тонзиллэктомия стала более распространенной в Соединенном Королевстве и США, а к 1930-м годам стала очень распространенной в обеих странах. Например, исследование, проведенное в 1934 году, показало, что 61% из 1000 школьников Нью-Йорка подверглись тонзиллэктомии; врачи рекомендовали операцию всем остальным детям, кроме 65. Часто с осложнениями просто мирились. Медицинское сообщество считало увеличенные миндалины болезнью, связывая их увеличение с инфекцией, а не с физиологической реакцией. Из-за теории очаговой инфекции многие хирурги считали, что нужно удалять не только увеличенные миндалины, но и все миндалины. В 1940-х годах тонзиллэктомия стала предметом споров, поскольку несколько исследований связали ее с бульбарным полиомиелитом. С 1940-х по 1970-е годы дальнейшие исследования обнаружили связь между тонзиллэктомией и бульбарным полиомиелитом с рекомендациями не делать операции во время вспышек. Споры вокруг тонзиллэктомии усилились в Соединенном Королевстве в 1960-е годы из-за финансовых затрат, связанных с количеством выполняемых операций, и из-за необъяснимых различий в частоте тонзиллэктомии между географическими регионами и между социальными классами. В СМИ тонзиллэктомия критиковалась за то, что она «модная» или «статусный символ ». Также возрастала озабоченность психологическими и физическими страданиями маленьких детей в результате хирургических операций. Более того, противники хирургического вмешательства утверждали, что миндалины следует по возможности сохранять из-за их роли в иммунной системе и что польза от операции незначительна. В 1970-х годах частота тонзиллэктомии в Соединенном Королевстве начала снижаться после того, как несколько исследований пришли к выводу, что тонзиллэктомия не так эффективна при боли в горле и многих других показаниях, как считалось ранее.
Частота тонзиллэктомии в США снизилась с 1978 года., когда эксперты Национальных институтов здравоохранения пришли к выводу, что недостаточно доказательств того, что преимущества тонзиллэктомии перевешивают риски, и поэтому рекомендовали дополнительные исследования, которые впоследствии привели к более строгим рекомендациям.
Как врачи применил более консервативный подход к тонзиллэктомии, давление родителей стало одной из наиболее важных причин для операции.
СМИ, связанные с тонзиллэктомией на Викимедиа Commons
