Войти
| Асцит | |
|---|---|
| Другие названия | Жидкость в брюшной полости, избыток перитонеальной жидкости, гидроперитонеум, брюшная полость al водянка |
 | |
| живот человека с циррозом, который привел к массивному асциту и выступающим поверхностным венам | |
| Произношение |
|
| Специальность | Гастроэнтерология |
| Симптомы | Увеличенный размер живота, увеличение веса, дискомфорт в животе, одышка |
| Осложнения | Спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром, низкий уровень натрия в крови |
| Причины | Цирроз печени, рак, сердечная недостаточность, туберкулез, панкреатит, закупорка печеночной вены |
| Метод диагностики | Физическое обследование, УЗИ, КТ |
| Лечение | Низкосолевая диета, лекарства, дренирование жидкости |
| Медикаменты | Спиронолактон, фуросемид |
| Частота | >50% людей (с циррозом) |
Асцит - это аномальное скопление жидкости в брюшной полости. Технически это более 25 мл жидкости в брюшной полости. Симптомы могут включать увеличение размера живота, увеличение веса, дискомфорт в животе и одышку. Осложнения могут включать спонтанный бактериальный перитонит.
. В развитом мире наиболее частой причиной является цирроз печени. Другие причины включают рак, сердечную недостаточность, туберкулез, панкреатит и закупорку печеночной вены. При циррозе основной механизм включает высокое кровяное давление в портальной системе и дисфункцию кровеносных сосудов. Диагноз обычно ставится на основании обследования вместе с ультразвуком или компьютерной томографией. Анализ жидкости может помочь в определении основной причины.
Лечение часто включает низкосолевую диету, прием лекарств, таких как диуретики, и дренирование жидкости. трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) может быть установлен, но это связано с осложнениями. Можно рассмотреть возможность лечения основной причины, например, трансплантации печени. Из тех, кто страдает циррозом, более чем у половины разовьется асцит в течение десяти лет после постановки диагноза. Из тех, кто в этой группе разовьется асцит, половина умрет в течение трех лет. Этот термин происходит от греческого askítes, что означает «мешок, похожий на мешок».
Легкий асцит трудно заметить, но тяжелый асцит приводит к вздутию живота. Люди с асцитом обычно жалуются на прогрессирующую тяжесть и давление в животе, а также на одышку из-за механического воздействия на диафрагму.
Асцит обнаруживается при физикальном обследовании живот из-за видимой выпуклости бока у лежащего человека («выпуклость бока»), «тупость сдвига » (разница в ударной ноте в боках, которая смещается при повороте человека на бок), или при массивном асците, с «жидкой дрожью» или «волной » (постукивание или толкание с одной стороны вызовет волнообразный эффект через жидкость, который можно почувствовать на противоположной стороне живота).
Другие признаки асцита могут быть вызваны его первопричиной. Например, при портальной гипертензии (возможно, из-за цирроза или фиброза печени) люди могут также жаловаться на отек ног, синяк, гинекомастию, гематемезис или психические изменения из-за энцефалопатии. Люди с асцитом, вызванным раком (перитонеальный карциноматоз), могут жаловаться на хроническую усталость или потерю веса. Люди с асцитом из-за сердечной недостаточности могут также жаловаться на одышку, хрипы и непереносимость физических упражнений.
Осложнения могут включать спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром и тромбоз. Тромбоз воротной вены и тромбоз селезеночной вены включают свертывание крови, поражает воротную вену печени или варикозное расширение вен, связанное с селезеночной веной. Это может привести к портальной гипертензии и снижению кровотока. Когда человек с циррозом печени страдает тромбозом, невозможно выполнить трансплантацию печени, если только тромбоз не является очень незначительным. В случае незначительного тромбоза есть некоторые шансы на выживание при трансплантации трупной печени.
Асцит у человека с раком брюшной полости, видимый на УЗИ 
Цирроз печени с асцитом Обычная практика c следует выполнить полный анализ крови (CBC), основной метаболический профиль, ферменты печени и коагуляцию. Большинство специалистов рекомендуют выполнить диагностический парацентез, если асцит новый или если человек с асцитом попадает в больницу. Затем жидкость проверяется на ее внешний вид, уровень белка, альбумин и количество клеток (красные и белые). По показаниям будут выполнены дополнительные тесты, такие как микробиологическая культура, окраска по Граму и цитопатология.
. градиент сывороточного асцитного альбумина (SAAG) равен вероятно, лучший дискриминант, чем старые методы измерения (транссудат по сравнению с экссудатом) для определения причин асцита. Высокий градиент (>1,1 г / дл) указывает на то, что асцит вызван портальной гипертензией. Низкий градиент (< 1.1 g/dL) indicates ascites of non-portal hypertensive as a cause.
Ультразвуковое исследование часто проводится перед попытками удалить жидкость из брюшной полости. Это может выявить размер и форму органов брюшной полости, а допплеровские исследования могут показать направление потока в воротной вене., а также обнаружение синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночной вены) и тромбоза воротной вены. Кроме того, сонографист может оценить количество асцитической жидкости, что затрудняет дренажный асцит может быть дренирован под контролем ультразвука. КТ брюшной полости является более точной альтернативой для выявления структуры и морфологии органов брюшной полости.
Асцит существует в трех степенях:
Асцитическая жидкость может накапливаться в виде транссудата или экссудат. Возможны объемы до 35 литров.
Грубо говоря, транссудаты являются результатом повышенного давления в воротной вене печени (>8 мм рт. Ст., Обычно около 20 мм рт. Ст.) (Например, из-за цирроза), в то время как экссудаты представляют собой активно выделяемую жидкость из-за воспаления или злокачественного новообразования. В результате экссудаты содержат большое количество белка и лактатдегидрогеназы и имеют низкий уровень pH (<7.30), a low глюкозы и более лейкоцитов. Транссудаты имеют низкий уровень белка (<30 г / л), низкий уровень ЛДГ, высокий pH, нормальный уровень глюкозы и менее 1 лейкоцита на 1000 мм³. Клинически наиболее полезной мерой является разница между концентрацией асцитического альбумина и сывороточного альбумина. Разница менее 1 г / дл (10 г / л) предполагает наличие экссудата.
Портальная гипертензия играет важную роль в производстве асцита, повышая капиллярное гидростатическое давление в внутреннем ложе.
Независимо от причины секвестрация жидкости в брюшной полости приводит к дополнительной задержке жидкости почками из-за стимулирующего воздействия на гормоны артериального давления, особенно на альдостерон. симпатическая нервная система также активируется, и продукция ренина увеличивается из-за снижения перфузии почек. Сильное нарушение почечного кровотока может привести к гепаторенальному синдрому. Другие осложнения асцита включают спонтанный бактериальный перитонит (САД) из-за снижения антибактериальных факторов в асцитической жидкости, таких как комплемент.
Диаграмма, показывающая дренирование асцита Асцит обычно лечат, пока ищется первопричина, чтобы предотвратить осложнения, облегчить симптомы и предотвратить дальнейшее прогрессирование. У людей с легким асцитом лечение обычно амбулаторно. Целью является снижение веса не более чем на 1,0 кг / день для людей с асцитом и периферическими отеками и не более чем на 0,5 кг / день для людей с одним асцитом. Пациентам с тяжелым асцитом, вызывающим напряжение живота, обычно необходима госпитализация для парацентеза.
Ограничение потребления соли - это начальное лечение, которое позволяет диурез (выделение мочи), поскольку теперь у человека больше жидкости, чем концентрация соли. Ограничение потребления соли эффективно примерно у 15% этих людей. Ограничение воды необходимо, если уровень натрия в сыворотке падает ниже 130 ммоль л.
Поскольку ограничение соли является основной концепцией лечения, а альдостерон является одним из гормонов, которые действует, чтобы увеличить задержку солей, следует искать лекарства, противодействующие альдостерону. Спиронолактон (или другие диуретики для дистальных канальцев, такие как триамтерен или амилорид ) является препаратом выбора, поскольку они блокируют рецептор альдостерона в собирательных канальцах. Этот выбор был подтвержден в рандомизированном контролируемом исследовании. Мочегонные средства при асците следует принимать один раз в сутки. Как правило, начальная доза составляет 100 мг спиронолактона перорально (максимум 400 мг / день). 40% людей ответят на спиронолактон. Для лиц, не ответивших на лечение, также можно добавить петлевой диуретик, и, как правило, фуросемид добавляют в дозе 40 мг / день (максимум 160 мг / день) или альтернативно (буметанид или торасемид ). Соотношение 100: 40 снижает риск дисбаланса калия. При приеме этих препаратов следует внимательно следить за уровнем калия и функцией почек.
Мониторинг диуреза : диурез можно контролировать, ежедневно взвешивая человека. Целью является снижение веса не более чем на 1,0 кг / день для людей с асцитом и периферическими отеками и не более чем на 0,5 кг / день для людей с одним асцитом. Если невозможно получить суточный вес, можно также руководствоваться диуретиками по концентрации натрия в моче. Дозировку увеличивают до отрицательного баланса натрия. Случайное соотношение натрия и калия в моче>1 составляет 90% чувствительность при прогнозировании отрицательного баланса (>78 ммоль / день экскреции натрия).
Устойчивость к диуретикам : устойчивость к диуретикам может быть прогнозируется при введении 80 мг фуросемида внутривенно через 3 дня без диуретиков и при соблюдении диеты 80 мг-экв натрия / день. Выведение натрия с мочой в течение 8 часов < 50 mEq/8 hours predicts resistance.
Если человек проявляет резистентность или плохую реакцию на терапию диуретиками, для достижения адекватного контроля жидкости может потребоваться ультрафильтрация или акваферез. удержание и скопление. Использование таких механических методов удаления жидкости может дать значимые клинические преимущества у людей с резистентностью к диуретикам и может восстановить чувствительность к обычным дозам диуретиков.
У людей с тяжелым (напряженным) асцитом, терапевтический парацентез может потребоваться в дополнение к медицинским процедурам, перечисленным выше. Поскольку это может снизить уровни сывороточного альбумина в крови, альбумин обычно вводят внутривенно пропорционально количеству удаленного асцита.
Асцит, резистентный к медикаментозному лечению, считается показанием для трансплантации печени. В США показатель MELD (онлайн-калькулятор ) используется для определения приоритетности людей для трансплантации.
У меньшинства людей с запущенным циррозом печени, у которых есть рецидивирующий асцит, можно использовать шунты. Типичными используемыми шунтами являются портокавальный шунт, перитонеовенозный шунт и трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Однако ни один из этих шунтов не увеличивает продолжительность жизни и считается мостом к трансплантации печени. метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, проведенный международным Cochrane Collaboration, пришел к выводу, что «TIPS более эффективен при удалении асцита по сравнению с парацентезом... однако, у людей с TIPS печеночная энцефалопатия развивается значительно чаще ».
Экссудативный асцит обычно не реагирует на изменение солевого баланса или терапию диуретиками. Повторный парацентез и лечение основной причины являются основой лечения.
Было высказано предположение, что асцит рассматривался как наказание, особенно для нарушителей присяги среди протоиндоевропейцев. Это предложение основывается на военной присяге хеттов, а также на различных ведических гимнах (RV 7.89, AVS 4.16.7). Подобное проклятие относится к династии касситов (XII век до нашей эры).
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
