Войти
| Ангионевротический отек | |
|---|---|
| Другие названия | Ангионевротический отек, отек Квинке, ангионевротический отек |
 | |
| Аллергический ангионевротический отек: этот ребенок не может открыть глаза из-за опухоли. | |
| Специальность | Аллергия и иммунология, неотложная медицина |
| Симптомы | Район отек |
| Обычное начало | От минут до часов |
| Типы | Опосредованный гистамином, опосредованный брадикинином |
| Факторы риска | Семейный анамнез |
| Диагностический метод | На основании симптомов |
| Дифференциальный диагноз | Анафилаксия, абсцесс, контактный дерматит |
| Лечение | интубация, крикотиреоидотомия |
| Лекарство | Гистамин : антигистаминные препараты, кортикостероиды, адреналин. Брадикинин : ингибитор C1-эстеразы, экаллантид, икатибант, свежезамороженная плазма |
| Частота | ~ 100000 в год (США) |
Ангионевротический отек представляет собой область набухания нижнего слоя кожи и ткани непосредственно под кожей или слизистой оболочкой. Отек может появиться на лице, языке, гортани, животе или руках и ногах. Часто это связано с крапивницей, которая набухает в пределах верхней кожи. Начало обычно длится от нескольких минут до часов.
Основной механизм обычно включает гистамин или брадикинин. Версия, связанная с гистамином, связана с аллергической реакцией на такие вещества, как укусы насекомых, продукты питания или лекарства. Версия, связанная с брадикинином, может возникать из-за проблемы, известной как дефицит ингибитора C1-эстеразы, лекарств, известных как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, или лимфопролиферативного расстройства.
Усилия для защиты дыхательных путей может потребоваться интубация или крикотиреоидотомия. Ангионевротический отек, связанный с гистамином, можно лечить антигистаминными препаратами, кортикостероидами и адреналином. У пациентов с заболеванием, связанным с брадикинином, можно использовать ингибитор C1-эстеразы, экаллантид или икатибант. Можно использовать свежезамороженную плазму вместо. В США заболевание поражает около 100 000 человек в год.
Ангионевротический отек половины языка 
Ангионевротический отек лица, наиболее выраженный в верхней губе. Кожа лица, обычно вокруг рта, и слизистая оболочка рта и / или горла, а также язык опухают в течение от нескольких минут до часов. Отек также может возникнуть в другом месте, обычно в руках. Отек может быть зудящим или болезненным. Также может наблюдаться незначительное снижение чувствительности в пораженных участках из-за сдавления нервов. Крапивница (крапивница) может развиваться одновременно.
В тяжелых случаях возникает стридор в дыхательных путях с задыхающимися или хрипящими звуками при вдохе и снижением уровня кислорода. интубация трахеи требуется в этих ситуациях для предотвращения остановки дыхания и риска смерти.
Иногда причиной является недавнее воздействие аллергена (например, арахис ), но чаще это либо идиопатический (неизвестно), либо только слабо коррелирует с воздействием аллергена.
При наследственном ангионевротическом отеке часто не удается установить прямую причину, хотя легкая травма, включая стоматологическое вмешательство и другие раздражители, может вызвать приступ. Обычно не возникает сопутствующего зуда или крапивницы, поскольку это не аллергическая реакция. Пациенты с НАО также могут иметь повторяющиеся эпизоды (часто называемые «приступами») боли в животе, обычно сопровождающиеся сильной рвотой, слабостью, а в некоторых случаях водянистой диареей и невыступающей, не вызывающей раздражения пятнистой / волнистой сыпью.. Эти приступы желудка могут длиться в среднем от одного до пяти дней и могут потребовать госпитализации для агрессивного обезболивания и гидратации. Также известно, что приступы брюшной полости вызывают значительное увеличение количества лейкоцитов у пациента, обычно в пределах от 13 000 до 30 000. По мере того как симптомы начинают уменьшаться, количество белых пятен начинает медленно уменьшаться, возвращаясь к норме, когда приступ утихнет. Поскольку симптомы и диагностические тесты почти неотличимы от острого живота (например, перфорированного аппендицита ), пациентам с невыявленным НАО можно пройти лапаротомию (операции на брюшная полость) или лапароскопия (операция через замочную скважину), в которой нет необходимости.
HAE может также вызывать отек в других местах, чаще всего в конечностях, гениталиях, шее, горле и лице. Боль, связанная с этими опухолями, варьируется от легкого дискомфорта до мучительной, в зависимости от локализации и степени тяжести. Предсказать, где и когда возникнет следующий приступ отека, невозможно. У большинства пациентов в среднем случается один эпизод в месяц, но есть также пациенты, у которых бывают эпизоды еженедельно или только один или два эпизода в год. Триггеры могут быть разными и включать инфекции, легкие травмы, механическое раздражение, операции или стресс. В большинстве случаев отек развивается в течение 12–36 часов, а затем проходит в течение 2–5 дней.
Диагноз ставится на основании клинической картины. Обычно выполняются стандартные анализы крови (общий анализ крови, электролиты, функция почек, ферменты печени ). Уровни триптазы тучных клеток могут быть повышены, если приступ был вызван острой аллергической (анафилактической) реакцией. Когда состояние пациента стабилизируется, конкретные исследования могут прояснить точную причину; Уровни комплемента, особенно истощение факторов комплемента 2 и 4, могут указывать на дефицит C1-ингибитора. НАО III типа - это диагноз исключения, состоящий из наблюдаемого ангионевротического отека наряду с нормальным уровнем и функцией С1.
Наследственная форма (НАО) часто долгое время остается незамеченной, поскольку ее симптомы напоминают симптомы более распространенных заболеваний, таких как аллергия или кишечная колика. Важным признаком является неспособность наследственного ангионевротического отека реагировать на антигистаминные препараты или стероиды, что отличает его от аллергических реакций. Особенно сложно диагностировать НАО у пациентов, эпизоды которых ограничиваются желудочно-кишечным трактом. Помимо семейной истории болезни, окончательное подтверждение может дать только лабораторный анализ. В этом анализе обычно обнаруживается сниженный фактор комплемента C4, а не сам дефицит C1-INH. Первый используется во время каскада реакций в системе иммунной защиты комплемента, которая постоянно сверхактивна из-за отсутствия регуляции с помощью C1-INH.
Ангионевротический отек классифицируется как наследственный или приобретенный.
Приобретенный ангионевротический отек (AAE) может быть иммунологическим, неиммунологическим или идиопатическим. Обычно это вызвано аллергией и возникает вместе с другими аллергическими симптомами и крапивницей. Это также может быть побочным эффектом при приеме некоторых лекарств, в частности, ингибиторов АПФ. Он характеризуется повторяющимися эпизодами отека, часто на лице, губах, языке, конечностях и гениталиях. Отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта обычно приводит к сильной боли в животе; в верхних дыхательных путях это может быть опасным для жизни.
(HAE) существует в трех формах, все из которых вызваны генетической мутацией, унаследованной от аутосомно-доминантная форма. Их отличает лежащая в основе генетическая аномалия. Типы I и II вызваны мутациями в гене SERPING1, которые приводят либо к снижению уровней белка C1-ингибитор (HAE типа I), либо к дисфункциональным формам того же белка (HAE типа II). HAE типа III был связан с мутациями в гене F12, который кодирует белок свертывания фактор XII. Все формы HAE приводят к ненормальной активации системы комплемента, и все формы могут вызывать отек в других частях тела, например, в пищеварительном тракте. Если НАО поражает гортань, это может вызвать опасную для жизни асфиксию. Предполагается, что патогенез этого расстройства связан с безальтернативной активацией контактного пути первоначальной выработкой калликреина и / или фактора свертывания крови XII поврежденными эндотелиальными клетками. Конечный продукт этого каскада, брадикинин, вырабатывается в больших количествах и считается преобладающим медиатором, ведущим к повышенной проницаемости сосудов и расширению сосудов, что вызывает типичные «приступы» ангионевротического отека.
Брадикинин играет решающую роль при всех формах наследственного ангионевротического отека. Этот пептид является сильнодействующим сосудорасширяющим средством и увеличивает проницаемость сосудов, что приводит к быстрому накоплению жидкости в интерстиции. Это наиболее очевидно на лице, где кожа имеет относительно мало поддерживающей соединительной ткани и легко развивается отек. Брадикинин высвобождается различными типами клеток в ответ на множество различных стимулов; это также посредник боли. Было показано, что ослабление или ингибирование брадикинина облегчает симптомы НАО.
Различные механизмы, препятствующие выработке или деградации брадикинина, могут привести к ангионевротическому отеку. Ингибиторы АПФ блокируют АПФ, фермент, который, помимо прочего, разрушает брадикинин. В, образование брадикинина вызвано непрерывной активацией системы комплемента из-за дефицита одного из ее основных ингибиторов, C1-эстеразы (также известного как C1-ингибитор или C1INH), и непрерывного производства kallikrein, другой процесс, ингибируемый C1INH. Этот ингибитор сериновой протеазы (серпин) обычно ингибирует ассоциацию C1r и C1s с C1q для предотвращения образования C1-комплекса, который, в свою очередь, активирует другие белки системы комплемента. Кроме того, он ингибирует различные белки каскада свертывания, хотя влияние его дефицита на развитие кровоизлияния и тромбоза, по-видимому, ограничено.
Три типа наследственного ангионевротического отека:
Ангионевротический отек может быть следствием образования антитела против C1INH; это аутоиммунное заболевание. Этот приобретенный ангионевротический отек связан с развитием лимфомы.
. Употребление продуктов, которые сами по себе являются вазодилататорами, таких как алкогольные напитки или корица, может увеличить вероятность развития отека Квинке. эпизод у восприимчивых пациентов. Если приступ вообще происходит после употребления этих продуктов, его начало может быть отложено на ночь или на несколько часов, что затрудняет корреляцию с их потреблением. Напротив, употребление бромелаина в сочетании с куркумой может быть полезным для уменьшения симптомов.
Использование ибупрофена или аспирина может увеличить вероятность эпизода у некоторых пациентов. Использование ацетаминофена обычно имеет меньшее, но все же присутствует повышение вероятности эпизода.
При аллергическом ангионевротическом отеке избегание аллергена и использование антигистаминных препаратов может предотвратить будущие приступы. Цетиризин - антигистаминный препарат, который обычно назначают при ангионевротическом отеке. Некоторые пациенты сообщали об успехе комбинации низкой ночной дозы цетиризина для уменьшения частоты и тяжести приступов, а затем гораздо более высокой дозы, когда приступ действительно появляется. В тяжелых случаях ангионевротического отека может потребоваться десенсибилизация к предполагаемому аллергену, так как может наступить летальный исход. Хронические случаи требуют терапии стероидами, которая обычно дает хороший ответ. В случаях, когда аллергическая атака прогрессирует до обструкции дыхательных путей, адреналин может спасти жизнь.
Ингибиторы АПФ могут вызывать ангионевротический отек. Ингибиторы АПФ блокируют фермент АПФ, поэтому он больше не может расщеплять брадикинин ; таким образом, брадикинин накапливается и может вызвать ангионевротический отек. Это осложнение чаще встречается у афроамериканцев. У людей с ангионевротическим отеком, вызванным ингибиторами АПФ, прием препарата необходимо прекратить и найти альтернативное лечение, например, блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА), который имеет аналогичный механизм, но не влияет на брадикинин. Однако это противоречиво, поскольку небольшие исследования показали, что у некоторых пациентов с ангионевротическим отеком из-за ингибиторов АПФ он может развиться и при приеме БРА.
In (HAE), специфические стимулы, которые ранее приводили к атакам, возможно, придется избегать в будущем. Он не реагирует на антигистаминные препараты, кортикостероиды или адреналин. Неотложное лечение состоит из концентрата C1-INH (ингибитора C1-эстеразы) из донорской крови, который необходимо вводить внутривенно. В экстренных случаях также можно использовать свежезамороженную плазму крови, которая также содержит C1-INH. Однако в большинстве европейских стран концентрат C1-INH доступен только пациентам, которые участвуют в специальных программах. Лекарства экаллантид и икатибант могут использоваться для лечения приступов. В 2017 году эти лекарства стоили в США от 5700 до 14000 долларов за дозу, а за два года цены выросли втрое. Пациентам, которым вводят икатибант, рекомендуется наблюдение у специалистов.
При приобретенном ангионевротическом отеке, НАО I и II типов и негистаминергическом ангионевротическом отеке антифибринолитики, такие как транексамовая кислота или ε -аминокапроновая кислота может быть эффективной. Циннаризин также может быть полезен, поскольку он блокирует активацию C4 и может использоваться у пациентов с заболеванием печени, в то время как андрогены не могут.
Приступы HAE в будущем могут можно предотвратить применением андрогенов, таких как даназол, оксандролон или метилтестостерон. Эти агенты повышают уровень аминопептидазы P, фермента, инактивирующего кинины ; кинины (особенно брадикинин ) ответственны за проявления ангионевротического отека.
В 2018 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило ланаделумаб, инъекционное моноклональное антитело, для предотвращения приступов НАО типов I и II. у людей старше 12 лет. Ланаделумаб ингибирует фермент плазмы калликреин, который высвобождает кинины брадикинин и каллидин из их кининогена предшественников и вырабатывается в избытке у лиц с HAE I и II типов.
Генрих Квинке впервые описал клиническую картину ангионевротического отека в 1882 году, хотя были и более ранние описания. состояния.
Уильям Ослер заметил в 1888 году, что некоторые случаи могут иметь наследственную основу; он ввел термин «наследственный ангионевротический отек».
Связь с дефицитом ингибитора С1-эстеразы была доказана в 1963 году.
Их насчитывается до 80 000 человек. 112 000 отделений неотложной помощи (ED) ежегодно посещают по поводу ангионевротического отека, и оно входит в число основных аллергических расстройств, приводящих к госпитализации в США
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
