Войти
| Гипонатриемия | |
|---|---|
| Другие имена | Гипонатриемия, низкий уровень натрия в крови, гипонатриемия |
 | |
| Натрий, как показано в таблице Менделеева | |
| Специальность | Нефрология |
| Симптомы | Снижение способности думать, головные боли, тошнота, нарушение равновесия, спутанность сознания, судороги, кома. |
| Типы | Низкая громкость, нормальная громкость, высокая громкость |
| Диагностический метод | Натрий в сыворотке lt;135 ммоль / л |
| Дифференциальная диагностика | Высокий уровень белка, высокий уровень жира в крови, высокий уровень сахара в крови |
| Уход | На основании первопричины |
| Частота | Относительно часто |
Гипонатриемия - это низкая концентрация натрия в крови. Обычно он определяется как концентрация натрия менее 135 ммоль / л (135 мэкв / л ), при тяжелой гипонатриемии ниже 120 мэкв / л. Симптомы могут отсутствовать, быть легкими или тяжелыми. Легкие симптомы включают снижение способности думать, головные боли, тошноту и нарушение равновесия. К серьезным симптомам относятся спутанность сознания, судороги и кому.
Причины гипонатриемии обычно классифицируются по жидкостному статусу организма человека на низкий объем, нормальный объем или большой объем. Гипонатриемия малого объема может возникать из-за диареи, рвоты, приема диуретиков и потоотделения. Гипонатриемия нормального объема делится на случаи с разбавленной и концентрированной мочой. Случаи, когда моча разбавлена, включают недостаточность надпочечников, гипотиреоз и употребление слишком большого количества воды или пива. Случаи, при которых моча сконцентрирована, включают синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH). Гипонатриемия большого объема может возникнуть в результате сердечной недостаточности, печеночной и почечной недостаточности. Условия, которые могут привести к ошибочно низким показателям натрия, включают высокий уровень белка в крови, например, при множественной миеломе, высокий уровень жира в крови и высокий уровень сахара в крови.
Лечение основано на первопричине. Слишком быстрое исправление гипонатриемии может привести к осложнениям. Быстрая частичная коррекция 3% физиологическим раствором рекомендуется только тем, у кого есть серьезные симптомы, а иногда и тем, у кого состояние было быстрым. Гипонатриемия малого объема обычно лечится физиологическим раствором внутривенно. SIADH обычно лечится путем устранения основной причины и ограничения жидкости, в то время как гипонатриемия большого объема обычно лечится как ограничением жидкости, так и диетой с низким содержанием соли. Коррекция обычно должна быть постепенной у тех, у кого низкие уровни присутствуют более двух дней.
Гипонатриемия - наиболее распространенный тип нарушения электролитного баланса. Это происходит примерно у 20% госпитализированных и у 10% людей во время или после спортивных соревнований на выносливость. У пациентов, находящихся в больнице, гипонатриемия связана с повышенным риском смерти. Экономические издержки гипонатриемии в США оцениваются в 2,6 миллиарда долларов в год.
Признаки и симптомы гипонатриемии включают тошноту и рвоту, головную боль, кратковременную потерю памяти, спутанность сознания, вялость, утомляемость, потерю аппетита, раздражительность, мышечную слабость, спазмы или судороги, судороги и снижение сознания или кому. Более низкие уровни натрия в плазме связаны с более серьезными симптомами. Однако легкая гипонатриемия (уровень натрия в плазме 131–135 ммоль / л) может быть связана с осложнениями и незаметными симптомами (например, частыми падениями, изменением осанки и походки, снижением внимания, нарушением когнитивных функций и, возможно, более высокими показателями смертности).
Неврологические симптомы обычно возникают при очень низком уровне натрия в плазме (обычно lt;115 ммоль / л). Когда уровень натрия в крови становится очень низким, вода попадает в клетки мозга и вызывает их набухание ( отек мозга ). Это приводит к увеличению давления в черепе и вызывает гипонатремическую энцефалопатию. По мере увеличения давления в черепе может возникнуть грыжа головного мозга, которая представляет собой сдавливание мозга через внутренние структуры черепа. Это может привести к головной боли, тошноте, рвоте, спутанности сознания, судорогам, сдавлению ствола мозга и остановке дыхания, а также к некардиогенному накоплению жидкости в легких. Обычно это приводит к летальному исходу, если немедленно не лечить.
Выраженность симптома зависит от того, насколько быстро и насколько сильно падает уровень натрия в крови. Постепенное снижение, даже до очень низкого уровня, может хорошо переноситься, если оно происходит в течение нескольких дней или недель, из-за адаптации нейронов. Наличие основного неврологического заболевания, такого как судорожное расстройство или неневрологические метаболические нарушения, также влияет на тяжесть неврологических симптомов.
Хроническая гипонатриемия может привести к таким осложнениям, как неврологические нарушения. Эти неврологические нарушения чаще всего влияют на походку (ходьбу) и внимание и могут привести к увеличению времени реакции и падению. Гипонатриемия, нарушая метаболизм костей, связана с удвоением риска остеопороза и повышенным риском перелома костей.
Специфические причины гипонатриемии обычно делятся на причины с низким тонусом (концентрация растворенных веществ ниже нормы), без низкого тонуса и с ложно низким уровнем натрия. Затем пациенты с низким тонусом группируются по тому, имеет ли человек большой объем жидкости, нормальный объем жидкости или низкий объем жидкости. Слишком мало натрия в рационе очень редко является причиной гипонатриемии.
Повышается содержание натрия и воды: увеличение содержания натрия приводит к гиперволемии, а содержание воды - к гипонатриемии.
В теле наблюдается увеличение объема, отеков нет, но возникает гипонатриемия.
Гиповолемия (потеря внеклеточного объема) возникает из-за общей потери натрия в организме. Гипонатриемия вызывается относительно меньшей потерей общего количества воды в организме.
В обзоре медицинских статей с 1946 по 2016 год сообщалось, что нейролептики вызывают гипонатриемию.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что все классы психотропов, то есть антидепрессанты, нейролептики, стабилизаторы настроения и седативные / снотворные средства, могут приводить к гипонатриемии. Возраст является важным фактором гипонатриемии, вызванной лекарственными средствами.
Разные причины, которые не включены в приведенную выше схему классификации, включают следующее:
Причины и методы лечения гипонатриемии можно понять, только имея представление о размере отделений и субкомпартментов тела и их регуляции; как при нормальных условиях организм способен поддерживать концентрацию натрия в пределах узкого диапазона ( гомеостаз из тела жидкости осмоляльности ); условия могут вызвать сбой в работе этой системы обратной связи ( патофизиология ); и последствия неисправности этой системы для размера и концентрации растворенных веществ в жидкостных отсеках.
Существует система обратной связи гипоталамус-почки, которая обычно поддерживает концентрацию натрия в сыворотке в узком диапазоне. Эта система работает следующим образом: в некоторых клетках гипоталамуса имеются осморецепторы, которые реагируют на повышенное содержание натрия в сыворотке в жидкостях организма, сигнализируя задней доле гипофиза о секретировании антидиуретического гормона (АДГ) ( вазопрессина ). Затем АДГ попадает в кровоток и подает сигнал почкам, чтобы вернуть достаточное количество воды, не содержащей растворенных веществ, из жидкости в почечных канальцах, чтобы разбавить сывороточный натрий до нормального уровня, и это отключает осморецепторы в гипоталамусе. Также стимулируется жажда. Обычно, когда начинается легкая гипонатриемия, то есть уровень натрия в сыворотке начинает падать ниже 135 мэкв / л, нет секреции АДГ, и почки перестают возвращать воду в организм из почечных канальцев. Также не возникает жажды. Эти двое действуют совместно, повышая уровень натрия в сыворотке до нормального уровня.
Гипонатриемия возникает: 1) когда петля обратной связи гипоталамуса и почек подавляется повышенным потреблением жидкости, 2) сбои в работе петли обратной связи, так что АДГ всегда «включен», 3) рецепторы в почках всегда «открыты», независимо от того, есть ли они. нет сигнала от ADH на открытие; или 4) имеется повышенный АДГ, даже если нет нормального стимула (повышенного уровня натрия в сыворотке) для повышения АДГ.
Гипонатриемия происходит в одном из двух способов: либо осморецептор-аквапорин петли обратной связи перегружена, или она прерывается. Если это прервано, это либо связано, либо не связано с ADH. Если система обратной связи перегружена, это водная интоксикация с максимально разбавленной мочой и вызвана 1) патологическим употреблением воды ( психогенная полидипсия ), 2) пивной потомоманией, 3) чрезмерным внутривенным вливанием растворенных веществ в свободной воде или 4) инфантильной водной интоксикацией. «Нарушение способности разжижать мочу, связанное с АДГ» происходит в девяти ситуациях: 1) истощение артериального объема 2) гемодинамически опосредованное, 3) застойная сердечная недостаточность, 4) цирроз печени, 5) нефроз, 6) заболевание спинного мозга, 7) болезнь Аддисона., 8) церебральное солевое истощение и 9) синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH). Если система обратной связи в норме, но происходит нарушение разжижающей способности мочи, не связанное с АДГ, это 1) олигурическая почечная недостаточность, 2) канальцевое интерстициальное заболевание почек, 3) диуретики или 4) нефрогенный синдром антидиуреза.
Натрий является первичным положительно заряженным ионом вне клетки и не может проникать из межклеточного пространства в клетку. Это связано с тем, что заряженные ионы натрия притягивают вокруг себя до 25 молекул воды, тем самым создавая большую полярную структуру, слишком большую для прохождения через клеточную мембрану: требуются «каналы» или «насосы». Набухание клеток также вызывает активацию регулируемых по объему анионных каналов, что связано с высвобождением таурина и глутамата из астроцитов.
Сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторные исследования необходимы для определения основной причины гипонатриемии. Анализ крови, показывающий, что уровень натрия в сыворотке менее 135 ммоль / л является диагностическим для гипонатриемии. Анамнез и физический осмотр необходимы, чтобы определить, является ли человек гиповолемией, эуволемией или гиперволемией, что имеет важное значение для определения основной причины. Также проводится оценка, чтобы определить, испытывает ли человек симптомы гипонатриемии. К ним относятся оценки бдительности, концентрации и ориентации.
Ложная гипонатриемия, также известная как ложная, псевдо, гипертоническая или артефактическая гипонатриемия, возникает, когда лабораторные тесты показывают низкие уровни натрия, но нет гипотоничности. При гипертонической гипонатриемии происходит резорбция воды такими молекулами, как глюкоза (гипергликемия или диабет) или маннит (гипертоническая инфузия). При изотонической гипонатриемии возникает ошибка измерения из-за высокого уровня триглицеридов в крови (чаще всего) или парапротеинемии. Это происходит при использовании методов, которые измеряют количество натрия в определенном объеме сыворотки / плазмы или разбавляют образец перед анализом.
Истинная гипонатриемия, также известная как гипотоническая гипонатриемия, является наиболее распространенным типом. Это часто называют просто «гипонатриемией». Гипотоническая гипонатриемия подразделяется на 3 категории в зависимости от объема крови человека. Каждая категория представляет различную основную причину увеличения АДГ, которая привела к задержке воды и, как следствие, гипонатриемии:
Хроническая гипонатриемия - это когда уровень натрия постепенно падает в течение нескольких дней или недель, а симптомы и осложнения обычно умеренные. Хроническую гипонатриемию в клинических условиях часто называют бессимптомной гипонатриемией, поскольку считается, что она протекает бессимптомно; однако появляющиеся данные свидетельствуют о том, что «бессимптомная» гипонатриемия на самом деле не протекает бессимптомно.
Острая гипонатриемия - это когда уровень натрия быстро падает, что приводит к потенциально опасным последствиям, таким как быстрое набухание мозга, которое может привести к коме и смерти.
Лечение гипонатриемии зависит от основной причины. Насколько быстро потребуется лечение, зависит от симптомов человека. Жидкости обычно являются краеугольным камнем первоначального лечения. Людям с тяжелым заболеванием рекомендуется повышение уровня натрия примерно на 5 ммоль / л в течение одного-четырех часов. При устранении причины гипонатриемии в определенных группах ожидается быстрое повышение уровня натрия в сыворотке, что требует более тщательного наблюдения, чтобы избежать слишком быстрой коррекции концентрации натрия в крови. В эти группы входят лица с гиповолемической гипонатриемией и получающие внутривенные жидкости (таким образом, корректирующие свою гиповолемию), лица с надпочечниковой недостаточностью, получающие гидрокортизон, лица, у которых прекращено лечение лекарствами, вызывающими повышенное высвобождение АДГ, и лица, у которых гипонатриемия из-за снижения содержания соли и / или потребление растворенных веществ в своем рационе, которые получают диету с более высоким содержанием растворенных веществ. Если наблюдаются большие объемы разбавленной мочи, это может быть предупреждающим признаком того, что у этих людей неизбежна чрезмерная коррекция.
Дефицит натрия = (140 - натрий в сыворотке) x общее количество воды в организме
Общая вода в организме = килограммы массы тела x 0,6
Варианты включают:
У лиц с гипонатриемией из-за низкого объема крови (гиповолемия) от диуретиков с одновременным низким уровнем калия в крови коррекция низкого уровня калия может помочь в коррекции гипонатриемии.
Американские и европейские руководства делают разные выводы относительно использования лекарств. В Соединенных Штатах они рекомендуются людям с SIADH, циррозом или сердечной недостаточностью, которым не удается ограничить потребление жидкости. В Европе они обычно не рекомендуются.
Имеются предварительные доказательства того, что антагонисты рецепторов вазопрессина (ваптаны), такие как кониваптан, могут быть немного более эффективными, чем ограничение жидкости у пациентов с гипонатриемией большого или нормального объема. Их нельзя использовать людям с малой громкостью. Их также можно использовать у людей с хронической гипонатриемией из-за SIADH, который недостаточно чувствителен к ограничению жидкости и / или таблеткам натрия.
Демеклоциклин, хотя иногда используется для лечения SIADH, имеет серьезные побочные эффекты, включая потенциальные проблемы с почками и чувствительность к солнцу. У многих людей это не приносит пользы, в то время как у других может привести к чрезмерной коррекции и высокому уровню натрия в крови.
Ежедневное употребление мочевины внутрь, хотя обычно не используется из-за вкуса, имеет предварительные доказательства в SIADH. Однако во многих регионах мира он недоступен.
Слишком быстрое повышение концентрации натрия в сыворотке может вызвать синдром осмотической демиелинизации. Не рекомендуется повышать уровень натрия в сыворотке более чем на 10 мг-экв / л / день.
Гипонатриемия - это наиболее часто встречающийся водно-электролитный дисбаланс. Расстройство чаще встречается у женщин, пожилых людей и у госпитализированных людей. Количество случаев гипонатриемии во многом зависит от населения. В больнице им страдают около 15–20% людей; однако только 3-5% госпитализированных людей имеют уровень натрия менее 130 ммоль / л. О гипонатриемии сообщалось до 30% пожилых людей в домах престарелых, а также примерно у 30% людей, страдающих депрессией от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Люди с гипонатриемией, которым требуется госпитализация, имеют более длительный срок пребывания в больнице (с соответствующими повышенными расходами), а также имеют более высокую вероятность повторной госпитализации. Это особенно характерно для мужчин и пожилых людей.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
