Войти
Митральный Стеноз клапана - это состояние, при котором канал между левым предсердием и желудочком сужен из-за заболевания створок левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. Стеноз митрального клапана может оставаться бессимптомным в течение многих лет. Когда развиваются клинические симптомы, они могут быть похожи на симптомы других заболеваний сердца.
| Митральный стеноз | |
|---|---|
 | |
| Митральный стеноз с выраженным утолщением створок и левое предсердие гипертрофия. Улучшенный вид. Подготовка к аутопсии. | |
| Специальность | Кардиология |
| Симптомы |
Поздняя стадия:
|
| Причины | ревматическая лихорадка, ревматическая болезнь сердца |
| Метод диагностики | Физикальное обследование, Грудная клетка X- ray, Эхокардиография, Электрокардиография |
| Лечение | Замена митрального клапана, |
. Митральный стеноз - это порок клапанов сердца, характеризующийся сужением устья митрального клапана сердца. Это почти всегда вызвано ревматическим пороком клапанов сердца. В норме митральный клапан во время диастолы составляет около 5 см. Любое уменьшение площади ниже 2 см вызывает митральный стеноз. Ранняя диагностика митрального стеноза во время беременности очень важна, поскольку сердце не может переносить повышенную потребность в сердечном выбросе, как в случае физических упражнений и беременности. Фибрилляция предсердий - частое осложнение, возникающее в результате увеличения левого предсердия, которое может приводить к системным тромбоэмболическим осложнениям, таким как инсульт.
Иллюстрация митрального стеноза с крупным планом митрального клапана Признаки и симптомы митрального стеноза включают следующее:
Утомляемость и слабость усиливаются при физических нагрузках и беременности.
Естественное течение митрального стеноза, вторичного по отношению к ревматической лихорадке (наиболее частая причина), представляет собой бессимптомную латентную фазу, следующую за начальным эпизодом ревматической лихорадки. Этот латентный период длится в среднем 16,3 ± 5,2 года. После того, как симптомы митрального стеноза начинают развиваться, прогрессирование до тяжелой инвалидности занимает 9,2 ± 4,3 года.
У людей, которым была предложена операция на митральном клапане, но они отказались, выживаемость только при медикаментозном лечении составила 44 ± 6% через 5 лет и 32 ± 8% через 10 лет после того, как им была предложена коррекция.
Ревматическая болезнь сердца при вскрытии с характерными признаками (утолщение митрального клапана, утолщение сухожильные хорды, гипертрофированный левожелудочковый миокард ).Почти все случаи митрального стеноза вызваны заболеванием сердца, вторичным по отношению к ревматической лихорадке и последующим ревматический порок сердца. Необычными причинами митрального стеноза являются кальцификация створок митрального клапана и как форма врожденного порока сердца. Однако есть основные причины митрального стеноза стеноз, исходящий из расщелины митрального клапана. Это наиболее частое заболевание клапанов сердца при беременности.
Другое c Возможные причины включают инфекционный эндокардит, при котором растительность может способствовать увеличению риска стеноза. Другие редкие причины включают кальцификацию митрального кольца, эндомиокардиальный фиброэластоз, злокачественный карциноидный синдром, системную красную волчанку, болезнь Уиппла, болезнь Фабри и ревматоидный артрит. болезнь Гурлера, болезнь Хантера, амилоидоз.
Измерение внутрисердечного давления у человека с тяжелым митральным стенозом. Измерение давления в левом предсердии (LA) и левом желудочке (LV) у человека с тяжелым митральным стенозом. Синие области представляют собой градиент диастолического давления из-за стенозированного клапана. Нормальная площадь отверстия митрального клапана составляет от 4 до 6 см. В нормальной физиологии сердца митральный клапан открывается во время диастолы левого желудочка , чтобы позволить крови течь из левого предсердия. в левый желудочек. Нормальный митральный клапан не будет препятствовать току крови из левого предсердия в левый желудочек во время (желудочковой) диастолы, а давление в левом предсердии и левом желудочке во время желудочковой диастолы будет одинаковым. В результате левый желудочек наполняется кровью во время ранней желудочковой диастолы, и лишь небольшая часть дополнительной крови вносится за счет сокращения левого предсердия («предсердный толчок») во время поздней желудочковой диастолы.
Когда площадь митрального клапана опускается ниже 2 см, клапан создает препятствие для потока крови в левый желудочек, создавая градиент давления на митральном клапане. Этот градиент может быть увеличен за счет увеличения частоты сердечных сокращений или сердечного выброса. По мере увеличения градиента митрального клапана время, необходимое для заполнения левого желудочка кровью, увеличивается. В конце концов левому желудочку требуется толчок предсердия, чтобы он наполнился кровью. По мере увеличения частоты сердечных сокращений время, в течение которого желудочек находится в диастоле и может наполняться кровью (так называемый период диастолического наполнения), уменьшается. Когда частота сердечных сокращений превышает определенное значение, период диастолического наполнения недостаточен для наполнения желудочка кровью, и давление в левом предсердии возрастает, что приводит к застою в легких.
Когда площадь митрального клапана меньше На 1 см будет повышение давления в левом предсердии (необходимое для проталкивания крови через стенозирующий клапан). Поскольку нормальное диастолическое давление в левом желудочке составляет около 5 мм рт. Ст., Градиент давления на митральном клапане 20 мм рт. Ст. Из-за тяжелого митрального стеноза вызовет давление в левом предсердии около 25 мм рт. Это давление в левом предсердии передается в легочную сосудистую сеть и вызывает легочную гипертензию. Легочные капиллярные давления на этом уровне вызывают дисбаланс между гидростатическим давлением и онкотическим давлением, что приводит к экстравазации жидкости из сосудистого дерева и скоплению жидкости в легкие (застойная сердечная недостаточность, вызывающая отек легких ).
Постоянная перегрузка давлением левого предсердия приведет к увеличению размера левого предсердия. По мере увеличения левого предсердия по размеру оно становится более склонным к развитию мерцательной аритмии (ФП). При развитии фибрилляции предсердий толчок предсердий теряется (так как это происходит из-за нормального сокращения предсердий).
В У людей с тяжелым митральным стенозом наполнение левого желудочка зависит от толчка предсердий. Потеря толчка предсердий из-за фибрилляции предсердий (т. е. кровь не может поступать в левый желудочек, скапливаясь в левом предсердии) может вызвать резкое снижение сердечного ритма. выброс и внезапная застойная сердечная недостаточность.
Пациенты с митральной недостаточностью Энозис вызывает серию гемодинамических изменений, которые часто вызывают ухудшение клинического статуса пациента. Снижение сердечного выброса, связанное с учащением пульса и сокращением диастолического времени, часто приводит к застойной сердечной недостаточности. Кроме того, когда начинается ФП, системная эмболизация становится реальной опасностью.
Митральный стеноз обычно медленно (в течение десятилетий) прогрессирует от начальных признаков митрального стеноза до функционального класса по NYHA. II симптомов от развития фибрилляции предсердий до развития симптомов III или IV функционального класса по NYHA. Как только у человека появляются симптомы III или IV класса по NYHA, прогрессирование заболевания ускоряется, а состояние пациента ухудшается.
Фонокардиограммы с нормальным и ненормальным сердечным тоном При аускультации человека с митральным стенозом первый звук сердца обычно громкий и может быть пальпирован (постукивание верхушечное сокращение ) из-за повышенной силы закрытия митральный клапан. Первый тон сердца производится при закрытии митрального и трехстворчатого клапанов сердца. Обычно они синхронны, и звуки обозначаются соответственно M1 и T1. M1 становится громче при митральном стенозе. Это может быть наиболее заметным признаком.
Если легочная гипертензия вторичная по отношению к митральному стенозу тяжелая, то P 2 (легочный) компонент второго сердца звук (S2) станет громким.
Приоткрывающийся щелчок, который представляет собой дополнительный звук высокого тона, может быть услышан после компонента A 2 (аортального) второго тона сердца (S 2), что соответствует принудительному открытию митрального клапана. Митральный клапан открывается, когда давление в левом предсердии превышает давление в левом желудочке. Это происходит при диастоле желудочков (после закрытия аортального клапана ), когда давление в желудочке резко падает. У людей с митральным стенозом давление в левом предсердии коррелирует с тяжестью митрального стеноза. По мере того как тяжесть митрального стеноза увеличивается, давление в левом предсердии увеличивается, и митральный клапан открывается раньше при желудочковой диастоле.
Урчание в середине диастолы шум с пресистолической акцентой слышно после открытия щелчка. Шум лучше всего слышен в апикальной области и не излучается. Поскольку это низкий звук, его лучше всего слышно с помощью звонка стетоскопа. Его продолжительность увеличивается с обострением болезни. Перекатывание пациента влево, а также изометрические упражнения подчеркнут шум. Дрожание может присутствовать при пальпации в апикальной области прекордиальной области.
Расширенное заболевание может проявляться с признаками правосторонней сердечной недостаточности, такими как парастернальное припухлость, вздутие яремной вены, гепатомегалия, асцит и / или легочная гипертензия, последняя часто проявляется громким P2.
Почти все признаки усиливаются при физических упражнениях и беременности.
Другие периферические признаки включают:
Медицинские признаки фибрилляции предсердий включают:
Частота сердечных сокращений составляет около 100-150 / мин. Нерегулярный нерегулярный пульс с дефицитом пульса>10. Различная интенсивность первого тона сердца. Щелчок открытия иногда не слышен. Отсутствуют волны в венах шеи. Исчезает пресистолическое усиление диастолического шума. Могут появиться эмболические проявления.
При тяжелой легочной гипертензии пансистолический шум, вызванный функциональной трикуспидальной регургитацией, может быть слышен вдоль левого края грудины. Этот шум обычно громче во время вдоха и ослабевает во время форсированного выдоха (признак Карвалло). Когда сердечный выброс заметно снижен при РС, типичные аускультативные находки, включая диастолический урчащий шум, могут не обнаруживаться (тихий РС), но они могут появиться снова, когда компенсация восстановится. Шум Грэма Стилла, вызванный легочной регургитацией, пронзительный диастолический шум с уменьшающимся дыханием вдоль левой границы грудины, возникает в результате расширения кольца легочного клапана и возникает у пациентов с поражением митрального клапана и тяжелой легочной гипертензией. Этот шум может быть неотличим от более обычного шума, вызванного аортальной регургитацией (AR), хотя он может усиливаться при вдохе и сопровождаться громким и часто пальпируемым P2.
| Степень митрального стеноза | Средний градиент | Площадь митрального клапана |
|---|---|---|
| Прогрессирующий митральный стеноз | <5 mmHg | >1,5 см |
| Тяжелый митральный стеноз | 5-10 мм рт. Ст. | 1,0-1,5 см |
| Очень тяжелый митральный стеноз | >10 мм рт. Ст. | < 1.0 cm |
В большинстве случаев Диагноз митрального стеноза легче всего установить с помощью эхокардиографии, которая показывает увеличение левого предсердия, толстый и кальцинированный митральный клапан с узким отверстием в форме «рыбьего рта» и признаками правожелудочковая недостаточность при запущенном заболевании. Он также может свидетельствовать об уменьшении открытия створок митрального клапана и увеличении скорости кровотока во время диастолы. Трансмитральный градиент, измеренный с помощью допплеровской эхокардиографии, является золотым стандартом в оценке тяжести митрального стеноза.
Другой метод измерения степень тяжести митрального стеноза - одновременная катетеризация левой и правой камеры сердца. Катетеризация правых отделов сердца (широко известная как катетеризация Свана-Ганца ) дает врачу среднее давление заклинивания легочных капилляров, которое является отражением давления в левом предсердии. Катетеризация левых отделов сердца, с другой стороны, создает давление в левом желудочке. Одновременно измеряя эти давления, можно определить градиент между левым предсердием и левым желудочком во время желудочковой диастолы, который является маркером тяжести митрального стеноза. Этот метод оценки митрального стеноза имеет тенденцию переоценивать степень митрального стеноза, однако, из-за запаздывания во времени в кривых давления, наблюдаемых при катетеризации правых отделов сердца, и медленного спуска Y, наблюдаемого на траекториях клина. Однако, если во время катетеризации правых отделов сердца выполняется транссептальная пункция, градиент давления может точно определить степень тяжести митрального стеноза.
Рентген грудной клетки также могут помочь в диагностике, показывающее увеличение левого предсердия.
Электрокардиография может показать митральный P, то есть широкие зубчатые зубцы P в нескольких или многих отведениях с заметным поздним отрицательным компонентом зубца P в отведении V 1, а также может наблюдаться при митральной регургитации и, потенциально, при любой причине перегрузки левого предсердия. Таким образом, P-sinistrocardiale может быть более подходящим термином.
У бессимптомных пациентов лечение не требуется.
Варианты лечения митрального стеноза включают медикаментозное лечение, замена митрального клапана хирургическим вмешательством и чрескожная митральная вальвулопластика баллонным катетером.
Показанием для инвазивного лечения с заменой митрального клапана или вальвулопластикой является функциональный класс по NYHA III или IV симптомы.
Другой вариант - баллонная дилатация. Чтобы определить, каким пациентам будет полезна чрескожная баллонная митральная вальвулопластика, была разработана система баллов. Оценка основана на 4 эхокардиографических критериях: подвижность створок, утолщение створок, подклапанное утолщение и кальциноз. Лица с баллом ≥ 8, как правило, имели неоптимальные результаты. Превосходные результаты при вальвотомии наблюдаются у лиц с четким щелчком при открытии, оценка < 8, and no calcium in the commissures.
. Лечение также фокусируется на сопутствующих состояниях, часто наблюдаемых при митральном стенозе:
Иллюстрация митральной вальвулопластики Митральная вальвулопластика - это минимально инвазивная терапевтическая процедура для коррекции неосложненного митрального стеноза путем расширения клапана с помощью баллона. Под местным анестетиком катетер со специальным баллоном вводится из правой бедренной вены вверх по нижней полой вене и в правое предсердие. межпредсердная перегородка прокалывается, и катетер вводится в левое предсердие с использованием «трансептальной техники». Баллон делится на 3 сегмента и расширяется в 3 этапа. Сначала надувается дистальная часть (лежащая в левом желудочке) и прижимается к створкам клапана. Во-вторых, проксимальная часть расширяется, чтобы зафиксировать центральный сегмент на отверстии клапана. Наконец, надувается центральная часть, это не должно занять больше 30 секунд, поскольку полное надувание блокирует клапан и вызывает застой, что приводит к остановке кровообращения и вспышке отека легких.
При тщательном предварительном выборе пациента чрескожный баллон митральная вальвулопластика (PBMV) связана с хорошими показателями успеха и низкой частотой осложнений. Безусловно, наиболее серьезным нежелательным явлением является возникновение острой тяжелой митральной регургитации. Тяжелая митральная регургитация обычно возникает в результате разрыва одной из створок клапана или подклапанного аппарата. Это может привести к отеку легких и нарушению гемодинамики, что потребует срочной хирургической замены митрального клапана.
Другие серьезные осложнения при PBMV обычно связаны с техникой трансептальной пункции (TSP). Идеальным местом для TSP является область овальной ямки в межпредсердной перегородке. Однако иногда острая игла, используемая для TSP, может непреднамеренно травмировать другие сердечные структуры, что приводит к тампонаде сердца или серьезной кровопотере.
Хотя немедленные результаты PBMV часто весьма удовлетворительны, процедура не дает постоянного облегчения от митрального стеноза. Регулярное наблюдение обязательно для выявления рестеноза. Данные долгосрочного наблюдения за пациентами, перенесшими PBMV, показывают, что до 70-75% пациентов могут быть свободны от рестеноза через 10 лет после процедуры. Число падает примерно до 40% через 15 лет после PBMV.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
