Сердцебиение

редактировать
Не путать с пальпацией.
Сердцебиение
Пьетро Лонги 027.jpg
Художественное изображение женщины, страдающей обмороком, которое может сопровождаться учащенным сердцебиением.
Специальность Кардиология
Дифференциальная диагностика Тахикардия

Сердцебиение воспринимаются ненормальности сердцебиение характеризуется осознанием сердечной мышцы сокращений в груди, которая дополнительно характеризуется твердыми, быстрыми и / или нерегулярных биений сердца.

Симптомы включают быструю пульсацию, ненормально быстрое или нерегулярное сердцебиение. Сердцебиение является сенсорным симптомом и часто описывается как пропущенное сердцебиение, быстрое трепетание в груди, ощущение стуков в груди или шее или шорох в груди.

Сердцебиение может быть связано с тревогой и не обязательно указывает на структурную или функциональную аномалию сердца, но может быть симптомом, возникающим в результате объективно быстрого или нерегулярного сердцебиения. Сердцебиение может быть прерывистым, переменной частоты и продолжительности или непрерывным. Сопутствующие симптомы включают головокружение, одышку, потливость, головные боли и боли в груди.

Сердцебиение может быть связано с ишемической болезнью сердца, гипертиреозом, заболеваниями, поражающими сердечную мышцу, такими как гипертрофическая кардиомиопатия, заболеваниями, вызывающими низкий уровень кислорода в крови, такими как астма и эмфизема ; предыдущая операция на груди; заболевание почек ; кровопотеря и боль; наркотики, такие как антидепрессанты, статины, алкоголь, никотин, кофеин, кокаин и амфетамины ; Электролитный дисбаланс из магния, калия и кальция ; и дефицит питательных веществ, таких как таурин, аргинин, железо, витамин B 12.

СОДЕРЖАНИЕ

  • 1 Признаки и симптомы
  • 2 Причины
    • 2.1 Психиатрические проблемы
    • 2.2 Лекарства
  • 3 Патофизиология
  • 4 Диагностика
    • 4.1 Оценка
  • 5 Лечение
  • 6 Прогноз
  • 7 Распространенность
  • 8 См. Также
  • 9 ссылки
  • 10 Внешние ссылки

Признаки и симптомы

Три распространенных описания сердцебиения - это «перебивание» (или «остановка и начало»), часто вызываемое преждевременным сокращением предсердия или желудочка, с воспринимаемой «остановкой» после паузы, следующей за сокращением, и «началом» с последующее сильное сокращение; быстрое «трепетание в груди» с регулярным «трепетанием», указывающее на суправентрикулярную или желудочковую аритмию (включая синусовую тахикардию ), и нерегулярное «трепетание», предполагающее фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий или тахикардию с вариабельной блокадой; и «стук в шее» или пульсации шеи, часто из-за пушечных А-волн в яремной вене, пульсации, которые возникают, когда правое предсердие сжимается относительно закрытого трикуспидального клапана.

Сердцебиение, связанное с болью в груди, свидетельствует о заболевании коронарной артерии, или, если боль в груди уменьшается при наклоне вперед, подозревается заболевание перикарда. Сердцебиение, связанное с головокружением, обмороком или почти обмороком, указывает на низкое кровяное давление и может указывать на опасное для жизни нарушение сердечного ритма. Учащенное сердцебиение, которое регулярно возникает при физической нагрузке, свидетельствует о частотно-зависимом шунтировании или гипертрофической кардиомиопатии. Если доброкачественная причина этих симптомов не может быть обнаружена при первом посещении, может потребоваться амбулаторное наблюдение или длительное наблюдение за сердцем в больнице. Также должны быть выявлены некардиальные симптомы, поскольку учащенное сердцебиение может быть вызвано нормальной реакцией сердца на метаболические или воспалительные процессы. Похудение предполагает гипертиреоз. Сердцебиение может быть вызвано рвотой или диареей, что приводит к нарушению электролитного баланса и гиповолемии. Гипервентиляция, покалывание в руках и нервозность являются обычными явлениями, когда причиной учащенного сердцебиения является тревога или паническое расстройство.

Причины

Современные знания о нервных путях, ответственных за восприятие сердцебиения, четко не выяснены. Была выдвинута гипотеза, что эти пути включают различные структуры, расположенные как на внутрисердечном, так и на внесердечном уровне. Сердцебиение - широко распространенная жалоба, особенно у лиц, страдающих структурным заболеванием сердца. Список этиологий сердцебиения длинный, и в некоторых случаях этиологию невозможно определить. В одном исследовании, посвященном этиологии сердцебиения, 43% были выявлены сердечной этиологии, 31% - психиатрической этиологии и примерно 10% были классифицированы как другие (лекарственные препараты, тиреотоксикоз, кофеин, кокаин, анемия, амфетамин, мастоцитоз ).

Сердечная этиология сердцебиения является наиболее опасной для жизни и включает желудочковые источники ( преждевременные сокращения желудочков (PVC), желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков ), предсердные источники ( фибрилляция предсердий, трепетание предсердий ), состояния с высоким выбросом ( анемия, атриовентрикулярная фистула, болезнь Педжета). кости или беременность ), структурные аномалии ( врожденные пороки сердца, кардиомегалия, аневризма аорты или острая левожелудочковая недостаточность ) и различные источники ( синдром постуральной ортостатической тахикардии, сокращенно называемый POTS, синдром Бругада и синусовая тахикардия ).

Сердцебиение можно отнести к одной из четырех основных причин:

  1. Внесердечная стимуляция симпатической нервной системы (несоответствующая стимуляция симпатической и парасимпатической, особенно блуждающего нерва (который иннервирует сердце), может быть вызвана тревогой и стрессом из-за острого или хронического повышения уровня глюкокортикоидов и катехоламинов. Желудочно-кишечные расстройства такие как вздутие живота или несварение, наряду с мышечным дисбалансом и плохой осанкой, также могут раздражать блуждающий нерв, вызывая сердцебиение)
  2. Симпатическая перегрузка ( паническое расстройство, низкий уровень сахара в крови, гипоксия, антигистаминные препараты ( левоцетиризин ), низкое количество эритроцитов, сердечная недостаточность, пролапс митрального клапана ).
  3. Гипердинамическое кровообращение ( недостаточность клапанов, тиреотоксикоз, гиперкапния, высокая температура тела, низкое количество эритроцитов, беременность ).
  4. Аномальные сердечные ритмы ( внематочные биения, преждевременные предсердия стягивающего, узловой побег биения, преждевременные сокращения желудочков, фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, блокада сердца ).

Сердцебиение может возникать во время избытка катехоламинов, например, во время физических упражнений или во время стресса. Причиной сердцебиения при этих состояниях часто является стойкая наджелудочковая тахикардия или желудочковая тахиаритмия. Наджелудочковая тахикардия также может быть вызвана при прекращении упражнений, когда отмена катехоламинов сочетается с резким увеличением тонуса блуждающего нерва. Сердцебиение, вызванное избытком катехоламинов, также может возникать во время эмоционально потрясающих переживаний, особенно у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT.

Психиатрические проблемы

Беспокойство и стресс повышают уровень кортизола и адреналина в организме, что, в свою очередь, может мешать нормальному функционированию парасимпатической нервной системы, что приводит к чрезмерной стимуляции блуждающего нерва. Сердцебиение, вызванное блуждающим нервом, ощущается как стук, ощущение полой трепетания или пропущенное сердцебиение, в зависимости от того, в какой момент во время нормального сердечного ритма срабатывает блуждающий нерв. Во многих случаях тревога и паника из-за учащенного сердцебиения вызывают у больного дальнейшее беспокойство и усиление стимуляции блуждающего нерва. Связь между тревогой и сердцебиением также может объяснить, почему многие панические атаки связаны с надвигающейся остановкой сердца. Точно так же физический и психический стресс может способствовать возникновению сердцебиения, возможно, из-за истощения определенных питательных микроэлементов, участвующих в поддержании здоровых психологических и физиологических функций. Вздутие живота, расстройство желудка и икота также связаны с чрезмерной стимуляцией блуждающего нерва, вызывающей сердцебиение, из-за ветвей блуждающего нерва, иннервирующего желудочно-кишечный тракт, диафрагму и легкие.

Многие психические заболевания могут привести к сердцебиению, включая депрессию, генерализованное тревожное расстройство, панические атаки и соматизацию. Однако одно исследование отметило, что до 67% пациентов с психическим заболеванием имели основную аритмию. Существует множество метаболических состояний, которые могут привести к сердцебиению, включая гипертиреоз, гипогликемию, гипокальциемию, гиперкалиемию, гипокалиемию, гипермагниемию, гипомагниемию и феохромоцитому.

Медикамент

К лекарствам, наиболее часто вызывающим сердцебиение, относятся симпатомиметические препараты, холинолитики, вазодилататоры и синдром отмены бета-блокаторов.

Общая этиология также включает избыток кофеина или марихуаны. Кокаин, амфетамины, 3-4 метилендиоксиметамфетамин ( экстази или МДМА ) также могут вызывать сердцебиение.

Патофизиология

Ощущение сердцебиения может быть следствием экстрасистолии или тахиаритмии. Это очень редко отмечается из-за брадикардии. Сердцебиение можно описать по-разному. Наиболее частые описания включают шлепки в груди, быстрое трепетание в груди или удары в шею. Описание симптомов может дать ключ к пониманию этиологии сердцебиения, и предполагается, что патофизиология каждого из этих описаний различается. У пациентов, которые описывают учащенное сердцебиение как кратковременное сотрясение грудной клетки, предполагается, что учащенное сердцебиение вызвано экстрасистолами, такими как преждевременные сокращения наджелудочков или желудочков. Считается, что ощущение сальто возникает в результате сильного сокращения после паузы, а ощущение остановки сердца возникает в результате паузы. Считается, что ощущение быстрого трепетания в груди является результатом устойчивой желудочковой или наджелудочковой аритмии. Кроме того, внезапное прекращение этой аритмии может указывать на пароксизмальную наджелудочковую тахикардию. Это дополнительно подтверждается, если пациент может остановить сердцебиение с помощью маневров Вальсальвы. Ритм сердцебиения может указывать на этиологию сердцебиения (нерегулярное сердцебиение указывает на фибрилляцию предсердий как на источник сердцебиения). Нерегулярное ощущение толчка в шее может быть вызвано диссоциацией митрального клапана и трикуспидального клапана, и последующие предсердия сокращаются против закрытых трикуспидального и митрального клапанов, тем самым производя пушечные А-волны. Сердцебиение, вызванное упражнениями, может указывать на кардиомиопатию, ишемию или каннелопатию.

Диагностика

Самый важный первоначальный ключ к диагнозу - это описание сердцебиения. Приблизительный возраст человека, когда он впервые был замечен, и обстоятельства, при которых они происходят, важны, как и информация о потреблении кофеина (употребление чая или кофе) и о том, можно ли остановить постоянное сердцебиение путем глубокого дыхания или изменения положения тела. Также очень полезно знать, как они начинаются и останавливаются (внезапно или нет), регулярны ли они или нет, и примерно насколько высока частота пульса во время приступа. Если человек нашел способ остановить учащенное сердцебиение, это также будет полезной информацией.

Полный и подробный анамнез и физикальное обследование являются двумя важными элементами оценки пациента с учащенным сердцебиением. Ключевые компоненты подробного анамнеза включают возраст начала, описание симптомов, включая ритм, ситуации, которые обычно приводят к симптомам, способ возникновения (быстрое или постепенное), продолжительность симптомов, факторы, облегчающие симптомы (покой, Вальсальва ), позы и другие сопутствующие симптомы, такие как боль в груди, головокружение или обморок. Пациент может определить ритм, чтобы продемонстрировать, не испытывает ли он в настоящее время симптомов. Пациента следует расспросить относительно всех лекарств, включая лекарства, отпускаемые без рецепта. Также необходимо определить социальный анамнез, включая привычки к упражнениям, употребление кофеина, алкоголя и запрещенных наркотиков. Кроме того, история болезни и семейный анамнез могут указывать на этиологию учащенного сердцебиения.

Сердцебиение, которое было заболеванием с детства, скорее всего, вызвано наджелудочковой тахикардией, тогда как сердцебиение, которое впервые возникает в более позднем возрасте, с большей вероятностью является вторичным по отношению к структурному заболеванию сердца. Быстрый регулярный ритм с большей вероятностью является вторичным по отношению к пароксизмальной наджелудочковой тахикардии или желудочковой тахикардии, а быстрый и нерегулярный ритм с большей вероятностью является признаком фибрилляции предсердий, трепетания предсердий или тахикардии с вариабельной блокадой. Считается, что наджелудочковая и желудочковая тахикардия приводит к сердцебиению с внезапным началом и внезапным прекращением. Считается, что у пациентов, которые могут прекратить сердцебиение с помощью маневра Вальсальвы, возможно, это указывает на наджелудочковую тахикардию. Сердцебиение, связанное с болью в груди, может указывать на ишемию миокарда. Наконец, когда головокружение или обмороки сопровождают учащенное сердцебиение, следует учитывать желудочковую тахикардию, наджелудочковую тахикардию или другие аритмии.

Диагноз обычно не ставится на основании обычного медицинского осмотра и запланированного электрического отслеживания сердечной деятельности ( ЭКГ ), потому что большинство людей не могут принять меры, чтобы их симптомы присутствовали во время посещения больницы. Тем не менее, такие признаки, как шум в сердце или отклонение ЭКГ, могут указывать на вероятный диагноз. В частности, могут быть замечены изменения ЭКГ, связанные со специфическими нарушениями сердечного ритма ; таким образом, физикальное обследование и ЭКГ остаются важными при оценке сердцебиения. Кроме того, необходимо провести полное физическое обследование, включая жизненно важные признаки (с ортостатическими жизненно важными показателями), аускультацию сердца, аускультацию легких и осмотр конечностей. Пациент может выбрать ритм, чтобы продемонстрировать то, что он чувствовал ранее, если в настоящее время он не испытывает симптомов.

Положительные ортостатические показатели жизненно важных функций могут указывать на обезвоживание или нарушение электролитного баланса. Средний систолический щелчок и шум в сердце могут указывать на пролапс митрального клапана. Резкий голосистолический шум, который лучше всего слышен у левого края грудины, усиливающийся при приеме Вальсальвы, может указывать на гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию. Нерегулярный ритм указывает на фибрилляцию предсердий или трепетание предсердий. Признаки кардиомегалии и периферических отеков могут указывать на сердечную недостаточность и ишемию или аномалию клапана.

Анализы крови, особенно тесты функции щитовидной железы, также являются важными исходными исследованиями (сверхактивная щитовидная железа является потенциальной причиной сердцебиения; в этом случае лечение заключается в лечении чрезмерной активности щитовидной железы).

Следующим уровнем диагностического тестирования обычно является 24-часовой (или более длительный) мониторинг ЭКГ с использованием записывающего устройства, называемого холтеровским монитором, который может записывать ЭКГ непрерывно в течение 24 или 48 часов. Если симптомы возникают во время наблюдения, просто изучить запись ЭКГ и узнать, какой был сердечный ритм в то время. Чтобы этот тип наблюдения был полезным, симптомы должны проявляться не реже одного раза в день. Если они будут менее частыми, шансы обнаружить что-либо при непрерывном 24- или даже 48-часовом мониторинге существенно снижаются. Более современные технологии, такие как Zio Patch, позволяют вести непрерывную запись до 14 дней; пациент указывает появление симптомов, нажимая кнопку на устройстве, и ведет журнал событий.

Доступны и другие формы мониторинга, которые могут быть полезны при нечастых симптомах. Регистратор событий с непрерывным циклом непрерывно отслеживает ЭКГ, но сохраняет данные только тогда, когда пользователь активирует его. После активации он будет сохранять данные ЭКГ в течение определенного периода времени до активации и в течение определенного периода времени после этого - кардиолог, исследующий сердцебиение, может запрограммировать продолжительность этих периодов. Имплантируемый записывающее петля может быть полезным у людей с очень редкими, но инвалидизирующих симптомов. Этот диктофон имплантируется под кожу в передней части грудной клетки, как кардиостимулятор. Его можно запрограммировать, а данные исследовать с помощью внешнего устройства, которое связывается с ним посредством радиосигнала.

Также может иметь значение исследование структуры сердца. Сердце у большинства людей с учащенным сердцебиением совершенно нормально по своей физической структуре, но иногда могут присутствовать аномалии, такие как проблемы с клапанами. Обычно, но не всегда, кардиолог может обнаружить шум в таких случаях, и часто проводится ультразвуковое сканирование сердца ( эхокардиограмма ), чтобы задокументировать структуру сердца. Это безболезненный тест, проводимый с использованием звуковых волн, и практически идентичен сканированию, проводимому во время беременности, чтобы посмотреть на плод.

Оценка

Каждому пациенту, жалующемуся на сердцебиение, необходимо выполнить электрокардиограмму в 12 отведениях. Наличие короткого интервала PR и дельта-волны ( синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта ) свидетельствует о существовании преждевременного возбуждения желудочков. Значительная гипертрофия левого желудочка с глубокими перегородочными зубцами Q в I, L и V4 – V6 может указывать на гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию. Наличие зубцов Q может указывать на перенесенный инфаркт миокарда как этиологию сердцебиения, а удлиненный интервал QT может указывать на наличие синдрома удлиненного интервала QT.

Первоначально следует ограничить лабораторные исследования. Общий анализ крови может определить анемию и инфекцию. Сыворотка мочевины, креатинина и электролитов для оценки для электролита дисбалансов и почечной дисфункции. Функциональные тесты щитовидной железы могут показать состояние гипертиреоза.

У большинства пациентов причиной учащенного сердцебиения являются доброкачественные заболевания. Целью дальнейшего обследования является выявление пациентов с высоким риском аритмии. Рекомендуемые лабораторные исследования включают исследование анемии, гипертиреоза и электролитных нарушений. Эхокардиограммы показаны пациентам, у которых есть проблемы со структурным заболеванием сердца.

Дальнейшее диагностическое обследование рекомендуется тем, у кого первоначальная диагностическая оценка (анамнез, физикальное обследование и ЭКГ) предполагает наличие аритмии, тем, кто подвержен высокому риску аритмии, и тем, кто по-прежнему стремится получить конкретное объяснение своих симптомов. Считается, что к группе высокого риска аритмии относятся люди с органическими заболеваниями сердца или любыми аномалиями миокарда, которые могут привести к серьезным аритмиям. Эти состояния включают рубец от инфаркта миокарда, идиопатическую дилатационную кардиомиопатию, клинически значимую клапанную регургитацию или стенотические поражения и гипертрофические кардиомиопатии.

Для лиц из группы высокого риска рекомендуется агрессивный диагностический подход, который может включать амбулаторный мониторинг или электрофизиологические исследования. Существует три типа устройств для амбулаторного мониторинга ЭКГ: монитор Холтера, регистратор событий с непрерывной петлей и имплантируемый регистратор петли.

Люди, которые собираются проверять эти устройства, должны быть осведомлены о свойствах устройств и сопутствующем курсе осмотра каждого устройства. Монитор Холтера - это система круглосуточного мониторинга, которую носят сами экзаменуемые, которая записывает и непрерывно сохраняет данные. Холтеровские мониторы обычно носят несколько дней. Регистраторы событий с непрерывным циклом также носят экзаменующийся и непрерывно записывают данные, но данные сохраняются только тогда, когда кто-то вручную активирует монитор. Регистраторы непрерывного цикла можно носить в течение более продолжительных периодов времени, чем мониторы Холтера, и поэтому они оказались более экономичными и эффективными, чем мониторы Холтера. Кроме того, поскольку человек запускает устройство, когда чувствует симптомы, они с большей вероятностью будут записывать данные во время сердцебиения. Имплантируемый петлевой регистратор - это подкожно подкожное устройство, которое постоянно контролирует сердечную аритмию. Чаще всего они используются при необъяснимых обмороках и могут использоваться в течение более длительных периодов времени, чем регистраторы событий непрерывного цикла. Имплантируемый петлевой регистратор - это подкожно подкожное устройство, которое постоянно контролирует сердечную аритмию. Чаще всего они используются при необъяснимых обмороках и используются в течение более длительных периодов времени, чем регистраторы событий непрерывного цикла. Электрофизиологическое тестирование позволяет детально проанализировать основной механизм сердечной аритмии, а также место ее возникновения. ЭПС-исследования обычно показаны пациентам с высокой предтестовой вероятностью серьезной аритмии. Уровень доказательности методов оценки основан на консенсусном мнении экспертов.

Уход

Лечение сердцебиения будет зависеть от тяжести и причины заболевания. Радиочастотная абляция может вылечить большинство типов наджелудочковых и многие типы желудочковой тахикардии. Хотя катетерная аблация в настоящее время является распространенным подходом к лечению, были достигнуты успехи в стереотаксической радиоаблации при некоторых аритмиях. Этот метод обычно используется при солидных опухолях и успешно применяется при лечении трудно поддающейся лечению желудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий.

Наиболее сложные случаи связаны с сердцебиением, которое является вторичным по отношению к наджелудочковой или желудочковой эктопии или связано с нормальным синусовым ритмом. Эти состояния считаются доброкачественными, и лечение включает заверение пациента в том, что эти аритмии не опасны для жизни. В этих ситуациях, когда симптомы невыносимы или приводят к потере трудоспособности, можно рассмотреть возможность лечения бета-блокирующими препаратами, которые могут обеспечить защитный эффект для здоровых людей.

Людей, поступающих в отделение неотложной помощи с бессимптомным течением болезни, с непримечательными медицинскими обследованиями, с недиагностической ЭКГ и нормальными лабораторными исследованиями, можно безопасно отправить домой и проинструктировать для последующего наблюдения у основного лечащего врача или кардиолога. Пациенты, у которых учащенное сердцебиение связано с обмороками, неконтролируемыми аритмиями, нарушением гемодинамики или стенокардией, должны быть госпитализированы для дальнейшего обследования.

Сердцебиение, вызванное дефектами сердечной мышцы, требует обследования и осмотра у специалиста. Сердцебиение, вызванное стимуляцией блуждающего нерва, редко связано с физическими дефектами сердца. Такое сердцебиение носит внесердечный характер, то есть сердцебиение, исходящее извне самого сердца. Соответственно, сердцебиение, вызванное блуждающим нервом, не свидетельствует о нездоровой сердечной мышце.

Лечение сердцебиения, вызванного блуждающим нервом, должно устранить причину раздражения блуждающего нерва или парасимпатической нервной системы в целом. Важно отметить, что тревога и стресс тесно связаны с повышенной частотой и тяжестью сердцебиения, вызванного блуждающим нервом. Техники снятия тревоги и стресса, такие как медитация и массаж, могут оказаться чрезвычайно полезными для временного уменьшения или устранения симптомов. Изменение положения тела (например, сидение вертикально, а не лежа) также может помочь уменьшить симптомы из-за иннервации блуждающим нервом нескольких структур внутри тела, таких как желудочно-кишечный тракт, диафрагма и легкие.

Прогноз

Возможности прямого доступа к потребителю для мониторинга частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма становятся все более распространенными с использованием смартфонов и умных часов. Эти системы мониторинга становятся все более валидированными и могут помочь обеспечить раннее выявление лиц, подверженных риску серьезной аритмии, такой как фибрилляция предсердий.

Учащенное сердцебиение может быть очень тревожным симптомом для людей. Этиология сердцебиения у большинства пациентов доброкачественная. Поэтому комплексные обследования не показаны. Однако надлежащее последующее наблюдение у основного лечащего врача может дать возможность отслеживать симптомы с течением времени и определять, требуется ли консультация кардиолога. Людям, у которых определен высокий риск сердцебиения серьезной или опасной для жизни этиологии, требуется более обширное обследование и всестороннее лечение.

После того, как причина установлена, рекомендации по лечению становятся достаточно строгими с изучением методов лечения среднего и высокого качества. Партнерство с людьми, у которых есть основная жалоба на сердцебиение, использование общей модели принятия решений и участие межпрофессиональной команды, включающей медсестру, практикующую медсестру, фельдшера и врача, может помочь лучше направить терапию и обеспечить хорошее последующее наблюдение.

Распространенность

Учащенное сердцебиение - обычная жалоба среди населения в целом, особенно у тех, кто страдает структурными заболеваниями сердца. Клинические проявления делятся на четыре группы: экстрасистолические, тахикардические, тревожные и интенсивные. Связано с тревогой является наиболее распространенным.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация D
Внешние ресурсы
Последняя правка сделана 2023-04-04 02:32:37
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте