Войти
| Митральная недостаточность | |
|---|---|
 | |
| Митральная регургитация (схематический рисунок) . Во время систолы, сокращение левого желудочка вызывает аномальный обратный ток (стрелка) в левое предсердие.. 1 Митральный клапан. 2 Левый желудочек. 3 Левое предсердие. 4 Аорта | |
| Специальность | Кардиология |
митральная регургитация (MR), митральная недостаточность или митральная недостаточность - это форма порока клапанов сердца, при которой митральный клапан не закрывается должным образом, когда сердце откачивает кровь. Это ненормальное истечение крови назад из левого желудочка через митральный клапан в левое предсердие, когда левый желудочек сокращается, т. Е. Имеется регургитация кровь возвращается в левое предсердие. МРТ - наиболее распространенная форма порока клапанов сердца.
Фонокардиограммы нормальных и ненормальных тонов сердца Симптомы, связанные с МР, зависят от того, в какой фазе болезненного процесса находится человек. Лица с острой МР обычно имеют тяжелые симптомы и имеют признаки и симптомы острой декомпенсированной застойной сердечной недостаточности (т. Е. одышка, отек легких, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка ), а также симптомы кардиогенного шока (то есть одышка в покое). Сердечно-сосудистый коллапс с шоком (кардиогенным шоком ) может наблюдаться у лиц с острой МР из-за разрыва сосочковой мышцы, разрыва сухожильной хорды или инфекционный эндокардит митрального клапана.
Лица с хронической компенсированной МР могут протекать бессимптомно в течение длительного периода времени, с нормальной переносимостью физической нагрузки и без признаков сердечной недостаточности. Однако со временем может наступить декомпенсация, и у пациентов может развиться перегрузка объемом (застойная сердечная недостаточность ). Симптомы перехода в декомпенсированную фазу могут включать усталость, одышку, особенно при физической нагрузке, и отек ног. Также возможно развитие нерегулярного сердечного ритма, известного как фибрилляция предсердий.
Результаты клинического обследования зависят от тяжести и продолжительности МР. Митральный компонент первого тона сердца обычно мягкий и со смещенным в сторону верхушечным сокращением, часто с приподнятостью. За первым тоном сердца следует пронзительный голосистолический шум на верхушке, иррадиирующий в спину или ключичную область. Его продолжительность, как следует из названия, составляет всю систолу. Громкость шума плохо коррелирует с выраженностью срыгивания. За ним может последовать громкий, ощутимый P2, который лучше всего слышен в положении лежа на левом боку. Обычно слышен третий тон сердца.
В острых случаях шум и тахикардия могут быть единственными отличительными признаками.
Пациенты с пролапс митрального клапана может иметь голосистолический шум или часто средне-поздний систолический щелчок и поздний систолический шум. Случаи позднего систолического шума регургитации могут быть связаны со значительными гемодинамическими последствиями.
Иллюстрация сравнения нестенотической недостаточности митрального клапана со стенозом митрального клапана. Аппарат митрального клапана состоит из двух створок клапана: митральный клапан кольцо, которое образует кольцо вокруг створок клапана, и сосочковые мышцы, которые прикрепляют створки клапана к левому желудочку и предотвращают их выпадение в левое предсердие. Сухожильные хорды также присутствуют и соединяют створки клапана с папиллярными мышцами. Дисфункция любой из этих частей аппарата митрального клапана может вызвать регургитацию.
Наиболее частой причиной МР в развивающихся странах является пролапс митрального клапана (ПМК). Это наиболее частая причина первичной митральной регургитации в США, вызывающая около 50% случаев. Миксоматозная дегенерация митрального клапана чаще встречается у женщин, а также в пожилом возрасте, что вызывает растяжение створок клапана и сухожильных хорд. Такое удлинение предотвращает полное сближение створок клапана при закрытии клапана, в результате чего створки клапана выпадают в левое предсердие, вызывая MR.
Ишемическая болезнь сердца вызывает МР в результате сочетания ишемической дисфункции папиллярных мышц и дилатации левого желудочка. Это может привести к последующему смещению папиллярных мышц и расширению кольца митрального клапана.
Ревматическая лихорадка (RF), синдром Марфана и синдромы Элерса – Данлоса - другие типичные причины. Стеноз митрального клапана (MVS) может иногда быть причиной митральной регургитации (MR) в том смысле, что стенозированный клапан (кальцинированный и с ограниченным диапазоном движений) допускает обратный поток (регургитацию), если он слишком жесткий и деформированный, чтобы полностью закрыться. Большинство МВС вызывается РФ, поэтому можно сказать, что МВС иногда является проксимальной причиной ИМ / МР (то есть стенотическим ИМ / МР) и что РФ часто является дистальной причиной МВС, ИМ / МР или обоих. МРТ и пролапс митрального клапана также часто встречаются при синдромах Элерса-Данлоса.
Вторичная митральная недостаточность возникает из-за дилатации левого желудочка, которая вызывает растяжение и смещение кольца митрального клапана. сосочковых мышц. Это расширение левого желудочка может быть вызвано любой причиной дилатационной кардиомиопатии, включая аортальную недостаточность, неишемическую дилатационную кардиомиопатию и некомпактную кардиомиопатию. Поскольку сосочковые мышцы, хорды и створки клапана в таких условиях обычно нормальны, это также называется функциональной митральной недостаточностью .
Острая MR чаще всего вызывается эндокардитом, в основном S. aureus. Разрыв или дисфункция сосочковой мышцы также являются частой причиной в острых случаях дисфункции, которая может включать пролапс митрального клапана.
Патофизиология MR может быть нарушена на три фазы процесса болезни: острая фаза, хроническая компенсированная фаза и хроническая декомпенсированная фаза.
Острая МР (что может произойти из-за внезапного разрыва chorda teninae или сосочковая мышца) вызывает внезапную перегрузку объемом как левого предсердия, так и левого желудочка. Левый желудочек развивает перегрузку объемом, потому что при каждом сокращении он теперь должен откачивать не только объем крови, который поступает в аорту (прямой сердечный выброс или прямой ударный объем), но также кровь, которая срыгивает в левое предсердие (объем регургитации). Комбинация прямого ударного объема и объема регургитации известна как общий ударный объем левого желудочка.
В острой стадии ударный объем левого желудочка увеличивается (увеличивается фракция выброса ); это происходит из-за более полного опустошения сердца. Однако по мере прогрессирования объем ЛЖ увеличивается, а сократительная функция ухудшается, что приводит к дисфункциональному ЛЖ и снижению фракции выброса. Увеличение ударного объема объясняется механизмом Франка – Старлинга, в котором повышенная желудочковая предварительная нагрузка растягивает миокард так, что сокращения становятся более сильными.
Объем регургитации вызывает перегрузку объемом и перегрузку давлением левого предсердия и левого желудочка. Повышенное давление в левой части сердца может препятствовать оттоку крови из легких через легочные вены и приводить к застою в легких.
Если МР развивается медленно в течение нескольких месяцев или лет или, если острая фаза не может быть купирована с помощью медикаментозной терапии, человек переходит в хроническую компенсированную фазу заболевания. В этой фазе левый желудочек развивает эксцентрическую гипертрофию, чтобы лучше управлять большим, чем обычно, ударным объемом. Эксцентрическая гипертрофия и увеличенный диастолический объем в сочетании увеличивают ударный объем (до уровней, значительно превышающих норму), так что прямой ударный объем (прямой сердечный выброс) приближается к нормальному уровню.
В левом предсердии объемная перегрузка вызывает увеличение левого предсердия, что позволяет снизить давление наполнения в левом предсердии. Это улучшает отток из легочных вен, а признаки и симптомы легочной недостаточности уменьшаются.
Эти изменения в левом желудочке и левом предсердии улучшают состояние низкого прямого сердечного выброса и застой в легких, которые возникают в острой фазе заболевания. Люди в хронической компенсированной фазе могут быть бессимптомными и иметь нормальную переносимость физической нагрузки.
Человек может находиться в компенсированной фазе МР в течение многих лет, но в конечном итоге у него разовьется дисфункция левого желудочка, что является признаком хронической декомпенсированной фазы МР. В настоящее время неясно, что заставляет человека вступать в декомпенсированную фазу этого заболевания. Однако декомпенсированная фаза характеризуется перегрузкой кальцием в сердечных миоцитах.
. На этой фазе миокард желудочков больше не может адекватно сокращаться, чтобы компенсировать объемную перегрузку митральной регургитации и ударный объем левый желудочек уменьшится. Уменьшение ударного объема вызывает снижение прямого сердечного выброса и увеличение конечного систолического объема. Повышенный конечный систолический объем приводит к увеличению давления наполнения левого желудочка и увеличению легочного венозного застоя. У человека могут снова появиться симптомы застойной сердечной недостаточности.
Левый желудочек начинает расширяться во время этой фазы. Это вызывает расширение фиброзного кольца митрального клапана, что может ухудшить степень MR. Расширенный левый желудочек также вызывает увеличение напряжения стенки камеры сердца.
Хотя фракция выброса меньше в хронической декомпенсированной фазе, чем в острой фазе или хронической компенсированной фазе, она может оставаться в нормальном диапазоне (т. Е.:>50 процентов), и может не уменьшаться до поздних стадий течения болезни. Снижение фракции выброса у пациента с МР и отсутствие других сердечных аномалий должны предупреждать врача о том, что болезнь может находиться в декомпенсированной фазе.
Существует множество диагностических тестов, которые дают ненормальные результаты при наличии МРТ. Эти тесты предполагают диагноз МРТ и могут указать врачу на необходимость дальнейшего тестирования. Например, электрокардиограмма (ЭКГ) при длительной МРТ может показывать признаки увеличения левого предсердия и гипертрофии левого желудочка. Фибрилляция предсердий также может быть отмечена на ЭКГ у лиц с хронической митральной регургитацией. ЭКГ может не показать ни одного из этих результатов на фоне острой МРТ.
| Острый | Хронический | |
|---|---|---|
| Электрокардиограмма | Нормальный | P mitrale, Фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка |
| Размер сердца | Нормальный | Кардиомегалия, увеличение левого предсердия |
| Систолический шум | Слышен у основания, иррадиирует в шею, позвоночник или верхнюю часть голова | Слышен на верхушке, излучается в подмышечную впадину |
| Верхушечное дрожание | Может отсутствовать | Есть |
| Вздутие яремных вен | Есть | Отсутствует |
Для количественной оценки МРТ обычно используются исследования изображений, такие как эхокардиография или магнитно-резонансная ангиография сердца.
Рентген грудной клетки Рентген у лиц с хронической МРТ характеризуется увеличением левого предсердия и левого желудочка. Маркировка легочных сосудов обычно нормальная, поскольку давление в легочных венах обычно не повышается значительно.
Чреспищеводная эхокардиограмма пролапса митрального клапана эхокардиограмма обычно используется для подтверждения диагноза МРТ. Цветной допплеровский поток на трансторакальной эхокардиограмме (TTE) выявит струю крови, текущую из левого желудочка в левое предсердие во время желудочковой систолы. Кроме того, он может обнаружить расширение левого предсердия и желудочка и снижение функции левого желудочка.
Из-за невозможности получить точные изображения левого предсердия и легочных вен с помощью трансторакальной эхокардиограммы, чреспищеводной эхокардиограммы может быть необходимо в некоторых случаях для определения степени тяжести MR.
P mitrale - широкие зубчатые зубцы P в нескольких или многих отведениях с заметным поздним отрицательным компонентом зубца P в отведении V 1, и может быть наблюдается при МРТ, но также при митральном стенозе и, возможно, при любой причине перегрузки левого предсердия. Таким образом, P-sinistrocardiale может быть более подходящим термином.
Степень тяжести MR может быть количественно определена с помощью фракции регургитации, которая является процент ударного объема левого желудочка, который срыгивает в левое предсердие.
, где V митральный и V аортальный - это, соответственно, объемы крови, которая течет вперед через митральный клапан и аортальный клапан во время сердечного цикла. Методы, которые использовались для оценки фракции регургитации при митральной регургитации, включают эхокардиографию, катетеризацию сердца, быструю компьютерную томографию и МРТ сердца.
Эхокардиографический метод измерения фракции регургитации заключается в определении прямого потока через митральный клапан (из левого предсердия в левый желудочек) во время желудочковой диастолы и сравнение его с потоком из левого желудочка через аортальный клапан в желудочковую систолу. Этот метод предполагает, что аортальный клапан не страдает аортальной недостаточностью.
. Другой способ количественной оценки степени MR - это определение площади регургитирующего потока на уровне клапана. Это известно как область отверстия регургитации и коррелирует с размером дефекта митрального клапана. Одним из конкретных методов эхокардиографии, используемых для измерения площади отверстия, является измерение (PISA). Недостатком использования PISA для определения площади отверстия регургитации митрального клапана является то, что он измеряет поток в один момент времени в сердечном цикле, что может не отражать среднюю производительность регургитирующей струи.
| Степень митральной регургитации | Регургитационная фракция | Площадь регургитации |
|---|---|---|
| Легкая | < 20 percent | |
| Умеренная | 20 - 40 процентов | |
| От умеренной до тяжелой | 40-60 процентов | |
| Тяжелой | >60 процентов | >0,4 см |
Лечение МР зависит от остроты заболевания и наличия ассоциированных признаков нарушения гемодинамики. Как правило, медикаментозная терапия не является лечебной и используется при регургитации легкой и средней степени тяжести или у пациентов, которые не переносят операцию.
При острой МР, вторичной по отношению к механическому дефекту сердца (т. Е. Разрыв сосочковой мышцы или сухожильных хорд), методом выбора является операция на митральном клапане. Если у пациента имеется гипотензия до хирургической операции, может быть установлен внутриаортальный баллонный насос, чтобы улучшить перфузию органов и снизить степень MR.
Если у пациента с острой МР нормотензия, вазодилататоры могут быть полезны для уменьшения постнагрузки, наблюдаемой левым желудочком, и тем самым уменьшения фракции регургитации. Наиболее часто используемым вазодилататором является нитропруссид.
. Людей с хронической МР также можно лечить вазодилататорами для уменьшения постнагрузки. При хроническом состоянии наиболее часто применяемыми агентами являются ингибиторы АПФ и гидралазин. Исследования показали, что использование ингибиторов АПФ и гидралазина может отсрочить хирургическое лечение МР. Однако текущие рекомендации по лечению МР ограничивают использование вазодилататоров лицами с гипертензией. Любая гипертония лечится агрессивно, например диуретиками и а. Как при гипертонии, так и при нормотензивных также показаны дигоксин и антиаритмические препараты. Кроме того, хроническая антикоагулянтная терапия назначается при сопутствующем пролапсе митрального клапана или фибрилляции предсердий.
Хирургическое вмешательство лечит регургитацию митрального клапана. Существует два хирургических варианта лечения MR: замена митрального клапана и восстановление митрального клапана. Восстановление митрального клапана предпочтительнее замены митрального клапана, если восстановление возможно, поскольку заменяющие биопротезы клапаны имеют ограниченный срок службы от 10 до 15 лет, тогда как синтетические заменяющие клапаны требуют постоянного использования разжижителей крови для снижения риска инсульта. Существует две основные категории подходов к восстановлению митрального клапана: резекция выпавшего клапанного сегмента (иногда называемая подходом «Карпентье») и установка искусственных хорд для «закрепления» выпавшего сегмента на сосочковой мышце (иногда называемой подход «Давида»). При резекции любая выпадающая ткань резектируется, фактически удаляя отверстие, через которое вытекает кровь. При подходе с искусственными хордами нити ePTFE (расширенный политетрафторэтилен или Gore-Tex ) используются для замены сломанных или растянутых сухожилий хорды, возвращая естественную ткань в физиологическое положение, тем самым восстанавливая естественную анатомию клапан. При использовании обоих методов аннулопластическое кольцо обычно прикрепляется к фиброзному кольцу или отверстию митрального клапана, чтобы обеспечить дополнительную структурную поддержку. В некоторых случаях при использовании техники «двойного отверстия» (или «Альфиери») для восстановления митрального клапана отверстие митрального клапана зашивают закрытым посередине, оставляя два конца открытыми. Это гарантирует, что митральный клапан закрывается, когда левый желудочек качает кровь, но позволяет митральному клапану открываться с двух концов, чтобы заполнить левый желудочек кровью до того, как он перекачивает кровь. В общем, операция на митральном клапане требует операции «на открытом сердце», при которой сердце останавливается, а пациента помещают в аппарат искусственного кровообращения (искусственное кровообращение ). Это позволяет проводить сложную операцию в спокойной обстановке.
Из-за физиологического стресса, связанного с операцией на открытом сердце, пожилые и очень больные пациенты могут подвергаться повышенному риску и не могут быть кандидатами на этот тип операции. Как следствие, предпринимаются попытки определить средства коррекции МР на работающем сердце. Например, метод Альфиери был воспроизведен с использованием чрескожного катетера, который устанавливает устройство «MitraClip » для удержания середины митрального клапана закрытым.
Показания к операции по поводу хронической МР включают признаки дисфункции левого желудочка с фракцией выброса менее 60%, тяжелую легочную гипертензию с систолическим давлением в легочной артерии более 50 мм рт. Ст. В состоянии покоя или 60 мм рт. Ст. Во время активности, а также впервые возникшая фибрилляция предсердий.
| Симптомы | LV EF | LVESD |
|---|---|---|
| NYHA II | >30 процентов | < 55 mm |
| NYHA III-IV | < 30 percent | >55 мм |
| Асимптоматический | 30-60 процентов | ≥ 40 мм |
| Бессимптомный, с легочной гипертензией | ФВ ЛЖ>60 процентов и систолическое давление в легочной артерии>50-60 мм рт. ст. | |
| Бессимптомно и вероятность восстановления без остаточной МР составляет>90% | >60 процентов | < 40 mm |
Значительная регургитация митрального клапана имеет распространенность одобрять Примерно 2% населения, в равной степени затрагивая мужчин и женщин. Это одно из двух наиболее распространенных пороков клапанов сердца у пожилых людей.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
