Войти
| Операция артериального переключателя | |
|---|---|
 8-дневный ребенок сразу после процедуры Jatene | |
| Другие имена | Jatene процедура |
| ICD-9-CM | 35.84 |
| [редактирование в Викиданных ] | |
Артериальный переключатель или артериальный переключатель, это открытое сердце хирургическая процедура, используемая для исправления правосторонней транспозиции магистральных артерий (d-TGA ); его разработка впервые канадский кардиохирург Уильям Мастард, и он был назван в честь бразильского кардиохирурга Адиб Джатене, который первым успешно его применил. Это был первый метод восстановления d-TGA, который был предпринят, но последний, который начал использоваться регулярно из-за технологических ограничений на момент его концепции.
Использование артериального переключателя исторически предшествовали два метода переключения предсердий : процедуры Сеннинга и горчичники.
Эта операция может использоваться в сочетании с другими процедурами лечения некоторых случаев правого желудочка с двойным выходом (DORV ), в которых магистральные артерии находятся правым желудочком - транспонированы.
Процедура Jatene идеально выполняется в течение второй недели жизни, до левого желудочка настраивается на более низкое легочное давление и поэтому не может поддерживать т большой круг кровообращения. В случае сепсиса или отложенного диагноза комбинация бандажа легочной артерии (PAB ) и шунта конструкция может быть использована для увеличения массы левого желудочка в достаточной степени, чтобы сделать артериальное переключение возможным позже в младенчестве.
Успех этой процедуры во многом зависит от имеющихся средств, навыков и опыта хирурга и общее состояние здоровья пациента. В предпочтительных условиях и послеоперационный показатель успеха составляет 96% или более, с сопоставимой выживаемостью через 5 лет. Приблизительно у 10% реципиентов с переключением артерий развивается остаточный легочный стеноз после операции, который может привести к правожелудочковой недостаточности, если не лечить; лечение обычно включает эндоваскулярное стентирование и / или ксенотрансплантат патчинг.
Если процедура ожидается достаточно заранее (например, при пренатальном диагнозе), а тип крови человека известен, член семьи с совместимой группой крови может сдать часть или всю кровь, необходимую для переливания при использовании аппарата искусственного кровообращения (HLM ). Мать пациентки обычно не может сдать кровь для переливания, так как она не сможет сдавать кровь во время беременности (из-за потребностей плода ) или в течение нескольких недель после родов (из-за кровопотери ), а процесс сбора достаточного количества крови может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако в случаях, когда пациенту был поставлен диагноз, но операция должна быть отложена, донорство крови матери (или даже аутологичной в некоторых случаях) возможно, если у матери совместимая группа крови. Однако в большинстве случаев пациент получает пожертвование из банка крови. Переливание крови необходимо для артериального переключения, потому что HLM нуждается в «циркуляции», наполненной кровью, а у младенца недостаточно крови для этого (в большинстве случаев взрослому не требуется переливание крови).
Пациенту потребуется ряд процедур визуализации, чтобы определить индивидуальную анатомию магистральных артерий и, что наиболее важно, коронарных артерий. Они могут включать ангиографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ ) и / или компьютерную томографию (компьютерную томографию ). Коронарные артерии тщательно наносятся на карту, чтобы избежать неожиданных интраоперационных осложнений при их переносе из нативной аорты в новую аорту.
Как и в случае любой процедуры, требующей общей анестезии, реципиентам с переключением артерий необходимо голодать в течение нескольких часов до операции, чтобы избежать риска аспирации рвота во время индукции анестезии.
Пока пациент находится под наркозом, он может получать следующие препараты, которые продолжают по мере необходимости на протяжении всей процедуры:
Иллюстрация работы артериального переключателя 
Иллюстрация работы артериального переключателя Доступ к сердцу осуществляется через срединную стернотомию, и пациенту вводят гепарин для предотвращения свертывания крови . Обширный участок перикарда затем дезинфицируют и стерилизуют слабым раствором глутаральдегида ; и исследуются анатомия коронарных и магистральных артерий. артериальный проток и до первых ветвей в воротах правого легкого включительно, отделены от окружающей поддерживающей ткани для обеспечения подвижности судов. Шелковая маркировка швы может быть наложена в легочный ствол в это время, чтобы указать спайку аорты к; в качестве альтернативы это можно сделать позже в процедуре.
Затем инициируется искусственное кровообращение путем введения канюли в восходящую аорту как дистально от корня аорты, насколько это возможно, при этом все артериальных ветвей, другая канюля вводится в правое предсердие, и создается вентиль для левого желудочка посредством катетеризации правая верхняя легочная вена. HLM запускается при низком потоке, и тело пациента охлаждается до ректальной температуры 20 ° C (68 ° F ), который предотвращает повреждение мозга, иначе связанное с временной остановкой кровообращения, необходимой во время процедуры; перед началом ремонта пациента необходимо охладить в течение как минимум 20 минут.
Пока пациент охлаждается, артериальный проток перевязывают как на аортальном, так и на легочном устье, затем рассекают в его центре; верхняя часть, включая первые ветви в воротах левого легкого, отделяется от поддерживающей ткани; и аорта маркируется в месте, где она будет пересечена, который находится чуть ниже, проксимальнее того места, где будет пересечена легочная артерия.
Когда пациент полностью охладился, восходящая аорта зажимается как можно ближе под канюлей HLM, что достигается путем подачи холодной крови к сердцу через восходящую аорту (ниже поперечного зажима ). Затем рассекают аорту в отмеченном месте, и легочную артерию рассекают на несколько миллиметров ниже бифуркации. Сосуды снова исследуют, и корень легкого исследуют на предмет обструкции выходного тракта левого желудочка (LVOTO ). Если присутствует дефект межжелудочковой перегородки (VSD ), он может быть исправлен на данном этапе через аортальный или легочный клапан ; в качестве альтернативы его можно отремонтировать позже в ходе процедуры.
Магистральные артерии обычно располагаются с помощью маневра LeCompte, при этом поперечный зажим для аорты расположен так, чтобы удерживать легочную артерию кпереди от восходящей аорты; хотя при некоторых врожденных расположениях магистральных артерий, например, бок о бок, это невозможно, и артерии будут трансплантированы в неанатомическом расположении «передней аорты». Если спайка аорты еще не отмечена, это можно сделать на этом этапе, используя тот же метод, который использовался бы до обходного анастомоза; однако есть третья возможность для этого еще позже в процедуре.
Коронарные артерии тщательно исследуются и идентифицируются устье и проксимальный артериальный ход, а также любые воронкообразные ветви, если они существуют. Затем коронарное отверстие и большая «пуговица» окружающей стенки аорты иссекают из аорты глубоко в синус Вальсальвы ; и проксимальные участки коронарных артерий отделены от поверхности сердца, что предотвращает натяжение или искажение после анастомоза с неоаортой. Иногда не удается сохранить инфундибулярные ветви, но это случается очень редко. Если комиссура аорты ранее не была отмечена, иссеченные коронарные артерии будут использоваться для определения положения имплантации аорты.
Затем аорта пересаживается на корень легочной артерии с помощью рассасывающегося или постоянного непрерывного шва . Зажим аорты временно удаляют, а небольшие участки новой аорты вырезают для размещения устья коронарных артерий, а затем используют непрерывный рассасывающийся шов для анастомоза каждой коронарной «пуговицы» в подготовленное пространство. В большинстве случаев места имплантации коронарных артерий будут находиться в левом и правом передних положениях у основания новой аорты; однако, если огибающая коронарная артерия разветвляется от правой коронарной артерии, огибающая коронарная артерия будет деформирована, если пара не будет имплантирована выше, чем обычно, на неоаорте и в в некоторых случаях может потребоваться имплантация над спайкой аорты, на саму аорту. Огибающая коронарная артерия может происходить из того же коронарного синуса, что и правая коронарная артерия, а не непосредственно из нее, и в этом случае они могут быть иссечены на той же «пуговице» и трансплантированы аналогично тому, как если бы у них было общее устье, за исключением одного или оба имеют интрамуральную связь с другим коронарным сосудом. Иногда одна или несколько коронарных устьев расположены очень близко к отверстию клапана, и небольшая часть нативного аортального клапана должна быть удалена при иссечении коронарной артерии, что обычно вызывает легкое и обычно хорошее - переносимая неолегочная клапанная регургитация.
HLM отключается, аортальная и предсердная канюли удаляются, затем в правом предсердии делается разрез, через который врожденный или паллиативный дефект межпредсердной перегородки (ASD ) исправлен; где использовалась баллонная септостомия предсердий Рашкинда, межпредсердная перегородка должна быть закрыта швами, но в случаях, связанных с большими врожденными межпредсердными перегородками или септэктомией предсердий Блэлока-Хэнлона, перикардием, Может потребоваться ксенотрансплантат или дакрон. Если есть ДМЖП, который еще не восстановлен, это выполняется через разрез предсердия и трикуспидальный клапан, с использованием швов для небольшого дефекта или заплатки для большого дефекта.
Когда дефекты перегородки устранены и разрез предсердия закрыт, ранее удаленная канюля заменяется и HLM перезапускается. Затем вентилируют левый желудочек и снимают поперечный зажим с аорты, что позволяет восстановить полный кровоток и начать согревание; в этот момент пациент получит дополнительную дозу Регитина, чтобы держать под контролем артериальное давление. Ранее собранный перикард затем используется для латания участков коронарной эксплантации, а также для удлинения - и, при необходимости, расширения - корня нео-легочной артерии, что позволяет анастомизировать легочную артерию без остаточного напряжение; Затем легочная артерия пересаживается в корень новообразования.
Пациенту установлены дренажные трубки, временные отведения от кардиостимулятора и вентиляция до Отлучение от HLM начато.
грудная клетка расслаблена и внешняя хирургическая рана перевязана, но грудина и разрез грудной клетки остаются открытыми, чтобы обеспечить дополнительное пространство в плевральной полости, позволяя сердечному пространству набухать и предотвращая давление, вызванное плевральным выпотом.
Грудина и грудная клетка обычно закрываются в течение нескольких дней; тем не менее, по истечении этого времени могут потребоваться дренажные трубки, кардиостимулятор, вентилятор и лекарства. Пациент будет голодать до нескольких дней, и затем можно будет постепенно вводить грудное молоко или детскую смесь через назогастральный зонд (NG-зонд. ); основная цель после успешного переключения артерии и до выписки из больницы заключается в том, чтобы младенец набрал потерянный вес и продолжал набирать вес в нормальная или почти нормальная скорость.
Шотландский патолог Мэтью Бейли впервые описал TGA в 1797 году, предположительно как посмертный диагноз. уровень ранней смертности в настоящее время оценивается как 90%; выжить могли бы те, у кого был один или несколько сопутствующих внутрисердечных шунтов (ASD, открытый артериальный проток (PDA ), открытое овальное отверстие (PFO ) и / или VSD) и вряд ли дожили до подросткового возраста.
В 1950 году американец хирурги Альфред Блалок и К. Роллинз Хэнлон представил септэктомию предсердий Блэлока-Хэнлона, которая затем обычно использовалась для облегчения состояния пациентов. Это могло бы эффективно снизить уровень ранней смертности, особенно в случаях без сопутствующего шунтирования, но вряд ли снизило бы уровень поздней смертности.
Горчица впервые задумал и попытался анатомическое восстановление (артериальное переключение) для d -TGA в начале 1950-х гг. Его несколько попыток не увенчались успехом из-за технических трудностей, связанных с транслокацией коронарных артерий, и от этой идеи отказались.
Шведский кардиохирург Оке Сеннинг описал первую корректирующая операция по поводу d-TGA (процедура Сеннинга) в 1959 году, которая включала использование межпредсердной перегородки для создания внутрипредсердной перегородки, которая перенаправляла кровоток на уровне предсердия ; Сеннинг показал высокий процент успеха при использовании этой процедуры, значительно снизив как раннюю, так и позднюю смертность.
Из-за технической сложности процедуры Сеннинга другие не могли повторить его процент успеха; в ответ Мастард разработал более простой альтернативный метод (процедура Горчицы) в 1964 году, который включал создание перегородки из аутологичного перикарда или синтетического материала, такого как дакрон.. Эта процедура дала показатели ранней и поздней смертности, сопоставимые с процедурой Сеннинга; однако в конечном итоге был обнаружен уровень поздней заболеваемости в связи с использованием синтетического материала трансплантата, который не растет вместе с реципиентом и в конечном итоге вызывает обструкцию.
В 1966 году американские хирурги Уильяма Рашкинда и преобразовал паллиативную терапию у пациентов с d-TGA с помощью инновационной баллонной септостомии Рашкинда, которая, в отличие от торакотомии, необходимой для септэктомии, выполняется с помощью минимально инвазивной хирургическая техника катетеризации сердца.
Хотя процедуры переключения предсердий резко снизили как раннюю, так и позднюю смертность, эти статистические данные остались высокими, отчасти из-за времени ожидания между рождением и операцией (смертность: 5-10%; ранняя смертность: 0-15%; поздняя смертность: 20-25%). Сопутствующий ДМЖП повышает уровень ранней смертности от переключения предсердий до 10-60%, даже в тех случаях, когда ДМЖП восстанавливается. Частота поздней заболеваемости также очень высока у реципиентов с переключением предсердий: у 13–100% развиваются послеоперационные осложнения, связанные с интраоперационным повреждением, вызванным синусовым узлом и / или врожденным непригодность камер сердца для смены ролей.
Эти статистические данные, в сочетании с достижениями в микрососудистой хирургии, вызвали возобновление интереса к оригинальной концепции Мастарда об артериальном переключении. процедура. Первое успешное переключение артерии было выполнено Джатен у 42-дневного младенца d-TGA + VSD в 1975 году. Египетский кардиохирург Магди Якуб впоследствии успешно вылечил TGA с интактным AN межжелудочковая перегородка, когда ей предшествует бандажирование легочной артерии и паллиативное лечение системным шунтом. Австрийский хирург первым рассказал о небольшой серии успешных операций по переключению артерии, а о первой большой серии успешных операций сообщил гватемальский хирург.
К 1991 году операция по переключению артерии стала выбора, и остается стандартной современной процедурой ремонта d-TGA. Предсердные переключатели все еще иногда используются в качестве резервных, когда паттерны коронарных артерий противопоказаны коронарные анастомозы, в случаях отсроченной диагностики, когда бандажирование легочной артерии невозможно, и когда d-TGA + VSD У пациента также есть обструкция выводящего тракта левого желудочка.
Самым маленьким ребенком в мире, пережившим артериальное переключение, был Джеррик Де Леон, родившийся на 13 недель раньше срока. На момент операции 6 февраля 2005 года он весил чуть более 1,5 фунтов (700 граммов).
