Войти
| Предменструальное дисфорическое расстройство | |
|---|---|
| Другие названия | Позднее дисфорическое расстройство лютеиновой фазы |
| Специальность | Психиатрия |
| Симптомы | Перепады настроения, депрессия, раздражительность, беспокойство, изменение аппетита, чувство усталости, беспокойство |
| Причины | неизвестны |
| Факторы риска | Семейный анамнез |
| Диагностический метод | на основе симптомов |
| Дифференциальный диагноз | Предменструальный синдром, депрессия, тревожное расстройство |
| Лечение | консультирование, изменение образа жизни, лекарства |
| Частота | 8% менструирующих женщин |
Предменструальное дисфорическое расстройство (PMDD ) - тяжелая и инвалидизирующая форма предменструального синдрома, поражающая 1,8–5,8% менструирующих женщин. Расстройство состоит из множества аффективных, поведенческих и соматических симптомов, которые повторяются ежемесячно в течение лютеиновой фазы менструального цикла. Он поражает женщин от раннего подросткового возраста до менопаузы, за исключением женщин с гипоталамической аменореей или во время беременности и кормления грудью. Женщины с ПМДР подвержены более высокому риску самоубийства, частота суицидальных мыслей в 2,8 раза выше, суицидальные планы в прошлом в 4,15 раза и попытки самоубийства в 3,3 раза.
Эмоциональные эффекты предменструальной дисфории Теоретически расстройство является результатом серьезных колебаний половых стероидов, поскольку они вызывают нарушение регуляции захвата и передачи серотонина и потенциально регуляцию кальция, циркадный ритм, BDNF, также действуют ось HPA и иммунитет. Некоторые исследования предполагают, что люди с ПМДР более подвержены риску развития послеродовой депрессии после беременности, но были обнаружены другие доказательства, позволяющие опровергнуть это мнение. ПМДР было добавлено в список депрессивных расстройств в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам в 2013 году. У него 11 основных симптомов, и женщина должна проявить не менее пяти, чтобы соответствовать критериям ПМДР. Примерно у 20% менструирующих женщин есть некоторые симптомы ПМДР, но их либо менее пяти, либо нет функциональных нарушений.
Лечение часто проводится антидепрессантами, такими как селективный обратный захват серотонина ингибиторы (СИОЗС), а также подавление овуляции с использованием противозачаточных таблеток и аналогов ГнРГ. СИОЗС являются наиболее распространенным лечением, поскольку они, как правило, улучшают как физические, так и эмоциональные симптомы, а также общее поведение и функциональные возможности женщины.
Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) является тяжелым форма предменструального синдрома (ПМС). Как и ПМС, предменструальное дисфорическое расстройство развивается по предсказуемой циклической схеме. Симптомы начинаются в конце лютеиновой фазы менструального цикла (после овуляции) и заканчиваются вскоре после начала менструации. В среднем симптомы длятся шесть дней, но могут появиться за две недели до менструации, то есть симптомы могут ощущаться в течение трех недель после окончания цикла. Тяжелые симптомы могут начаться и ухудшиться до начала менструации, при этом многие не чувствуют облегчения в течение нескольких дней после окончания менструации. Наиболее интенсивные симптомы возникают в течение недели и дней, предшествующих первому дню менструального кровотока. Симптомы обычно исчезают вскоре после начала менструального цикла или через несколько дней после его окончания. Появление симптомов только во время или около лютеиновой фазы является ключевым для диагностики женщины с ПМДР, а не с любыми другими расстройствами настроения.
Симптомы могут быть физическими или эмоциональными, но для постановки диагноза должны присутствовать симптомы настроения. У женщин с ПМДР могут возникать мысли о самоубийстве. Журнал настроения, в котором женщина записывает модели настроения с течением времени, может помочь в этом.
Международное общество по изучению предменструальных расстройств (ISPMD) определяет две категории предменструальных расстройств: основные PMD и варианты PMD.
Основная PMD имеет шесть характеристик, каждая из которых в основном сосредоточена на цикличной природе PMDD и типичных предменструальных началах, которые отслеживаются в течение более чем двух менструальных циклов. Четыре классифицированных варианта PMD включают более неожиданные переменные, вызывающие начало предменструального расстройства; например, ПМД с отсутствием менструации или предменструальным обострением, при котором симптомы другого ранее существовавшего психологического расстройства могут усиливаться в результате начала ПМДР.
Биполярная депрессия, тревога расстройства и другие расстройства оси I чаще встречаются у пациентов с ПМДР. У женщин с ПМДР в течение жизни встречаются 50-78% различных психических расстройств, таких как генерализованное тревожное расстройство, сезонное аффективное расстройство и большое депрессивное расстройство.
Симптомы настроения при ПМДР: присутствует только у менструирующих женщин. Таким образом, симптомы не возникают во время беременности и после менопаузы. Другие расстройства настроения обычно сохраняются на протяжении всех репродуктивных жизненных событий и не зависят от менструального цикла женщины или его отсутствия.
Наиболее согласованными возможными причинами ПМДР в настоящее время являются повышенная чувствительность к колебаниям уровня определенных гормонов (т. Е. репродуктивные гормоны), экологический стресс и генетическая предрасположенность. Половые стероиды - эстроген и прогестерон - обладают нейроактивностью; в моделях на крысах было отмечено, что они участвуют в путях серотонина. Серотонин участвует в регуляции настроения наряду с эстрогеном, рецепторы которого находятся в префронтальной коре и гиппокампе - области, наиболее известные своим участием в регулировании настроения и познания в целом.
Хотя время появления симптомов предполагает гормональные колебания как причину ПМДР, очевидный гормональный дисбаланс у женщин с ПМДР не выявлен. Фактически, уровни репродуктивных гормонов и их метаболитов у женщин с ПМДР и без них неразличимы. Вместо этого предполагается, что женщины с ПМДР более чувствительны к нормальным уровням колебаний гормонов, преимущественно эстрогена и прогестерона, которые вызывают биохимические реакции в нервной системе, вызывающие предменструальные симптомы. Эти симптомы чаще встречаются у женщин, которые имеют предрасположенность к заболеванию.
Очевидно, что предменструальные расстройства являются биологически обусловленными, а не только психологическими или культурными явлениями. О PMDD сообщают менструирующие женщины во всем мире, что указывает на биологическую основу, которая не является географически избирательной. Большинство психологов считают, что это расстройство вызвано как реакцией на гормональный поток, так и генетическими компонентами. Имеются доказательства наследственности предменструальных симптомов (о которых ретроспективно сообщается) из нескольких исследований близнецов и семей, проведенных в 1990-х годах, при этом наследственность ПМДР оказалась примерно 56%.
Заболевания такого рода часто вызываются сочетание экологических и биологических факторов. Также было обнаружено, что факторы окружающей среды потенциально увеличивают риск возникновения симптомов ПМДР. Генетика не работает в вакууме: компоненты окружающей среды, такие как стресс, гормональные колебания и эпигенетика, играют ключевую роль в патологии и возникновении расстройства. Некоторые исследования отметили доказательства межличностной травмы (домашнее насилие, физическая или эмоциональная травма или злоупотребление психоактивными веществами) или сезонных изменений (что делает ПМДР потенциально коморбидным с сезонным аффективным расстройством ), которые влияют на риск ПМДР. Но наиболее распространенным ранее существовавшим расстройством, обнаруживаемым у людей с диагнозом ПМДР, является большая депрессия, при которой она либо действительно была, либо им был поставлен неправильный диагноз, тогда как им должен был быть поставлен диагноз только ПМДР. Последний фактор окружающей среды в первую очередь социологический: социокультурные аспекты женского образа жизни, выполнения женских гендерных ролей и стресс от сексуальной активности женщин.
Женщины с ПМДР обычно видят свое симптомы исчезают, пока они беременны. Предменструальное дисфорическое расстройство - это прежде всего расстройство настроения, которое связано с началом менструации; беременность, менопауза и гистерэктомия - все они вызывают прекращение менструации, тем самым предотвращая возникновение предполагаемых симптомов, вызванных половыми стероидами / серотонином. Хотя можно было ожидать более высокого уровня послеродовой депрессии среди лиц с ПМДР, крупное исследование женщин с проспективно подтвержденным ПМДР не обнаружило более высокой распространенности послеродовой депрессии, чем в контрольной группе. Если женщина уже испытала PPD до этого, было обнаружено, что вероятность возникновения патологии PMDD составляет менее 12% - едва ли можно отличить от обычной популяции тех, кто никогда не испытывал послеродовой депрессии. Однако симптомы ПМДР могут ухудшиться после беременности или других связанных с ней событий, таких как роды и выкидыш.
Менопауза вызывает у женщины связанное с ней расстройство настроения, называемое климактерической депрессией. Постоянное прекращение менструального цикла вызывает множество физиологических и психологических симптомов и проблем, связанных с естественным дефицитом эстрогена в постменопаузе.
Диагностические критерии ПМДР предоставляются количество профессиональных медицинских гидов. Диагноз может быть подтвержден тем, что женщины, обращающиеся за лечением от ПМДР, используют метод ежедневного составления графиков для записи своих симптомов. Ежедневное составление графиков помогает отличить случаи нарушения настроения и позволяет легче отличить ПМДР от других расстройств настроения. При ПМДР симптомы настроения присутствуют только во время лютеиновой фазы или в последние две недели менструального цикла. В то время как симптомы настроения ПМДР имеют циклический характер, другие расстройства настроения изменчивы или постоянны с течением времени. Несмотря на отсутствие единого мнения о наиболее эффективных инструментах для подтверждения диагноза ПМДР, несколько проверенных шкал для регистрации предменструальных симптомов включают Календарь предменструальных переживаний (COPE), Ежедневную запись степени тяжести проблем (DRSP) и перспективную запись. тяжести менструации (ПРИЗМА). В контексте исследований для подтверждения диагноза часто применяются стандартизированные числовые пороговые значения. Сложность диагностики ПМДР - одна из причин, по которой адвокатам может быть сложно ссылаться на расстройство как на защиту от преступления в очень редких случаях, когда ПМДР предположительно ассоциируется с преступным насилием.
DSM-5, в котором установлены семь критериев (от A до G) для диагностики PMDD. Критерии PMDD в DSM-5 частично совпадают с критериями, найденными в Ежедневном отчете о серьезности проблем (DRSP).
Согласно DSM-5, для диагностики PMDD требуется наличие по крайней мере пять из этих симптомов, один из которых имеет номер 1–4. Эти симптомы должны проявляться в течение недели перед менструацией и исчезать после начала менструации. Чтобы соответствовать критериям диагноза, симптомы должны быть перспективно нанесены на карту для двух последовательных циклов овуляции, чтобы подтвердить временный и циклический характер симптомов. Симптомы также должны быть достаточно серьезными, чтобы повлиять на нормальную работу, учебу, общественную деятельность и / или отношения с другими людьми.
Симптомы Критерия AC должны соблюдаться для большинства менструальных циклов, имевших место в предыдущем году, и должны в некоторой степени повлиять на нормальное функционирование (критерий D).
Критерий A : Во время большинства менструальных циклов в течение последнего года минимум 5 из следующих 11 симптомов (особенно включая как минимум 1 из первых 4 перечисленных) должны присутствовать на последней неделе перед началом менструации., должна начать улучшаться в течение нескольких дней после начала менструации и стать минимальной или отсутствовать в течение недели после менструации:
Критерий B: Один (или несколько) из следующих симптомов должен быть присутствует:
Критерий C: Один (или несколько) из Следующие симптомы должны присутствовать дополнительно, чтобы получить в общей сложности 5 симптомов в сочетании с существующими симптомами из Критерия B выше:
Критерий D: Симптомы, наблюдаемые в Критерии AC, связаны с клинически значимым стрессом или вмешательством в работу, учебу, обычную общественную деятельность или отношения с другими людьми (например,, избегание социальной активности; снижение продуктивности и эффективности на работе, в школе или дома).
Критерий E: Нарушение - это не просто обострение симптомов другого расстройства, например большого депрессивного порядок, паническое расстройство, стойкое депрессивное расстройство (дистимия ) или расстройство личности, хотя оно может сочетаться с любым из этих расстройств.
Критерий F: Критерий А должен подтверждаться проспективными ежедневными оценками в течение как минимум двух симптоматических циклов. Диагноз может быть поставлен предварительно до этого подтверждения.
Критерий G Симптомы не связаны с физиологическими эффектами вещества (например, злоупотребление наркотиками, лекарство, другие методы лечения) или другое заболевание (например, гипертиреоз ).
Диагностические критерии ПМДР также предусмотрены Международной классификацией болезней Всемирной организации здравоохранения 2016 года (МКБ-11-CM):
GA34.41 Предменструальное дисфорическое расстройство
Описание
В течение большинства менструальных циклов в течение последнего года характер симптомов настроения (подавленное настроение, раздражительность), соматических симптомов ( вялость, боль в суставах, переедание) или когнитивные симптомы (трудности с концентрацией внимания, забывчивость), которые начинаются за несколько дней до начала менструации, начинают улучшаться в течение нескольких дней после начала менструации, а затем становятся минимальными или отсутствуют в течение примерно 1 недели после начала менструации. Временные отношения Симптомы, лютеиновая и менструальная фазы цикла могут быть подтверждены проспективным дневником симптомов. Симптомы достаточно серьезны, чтобы вызвать серьезные расстройства или серьезные нарушения в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности и не представляют собой обострение психического расстройства.
Ранние версии ICD не признавали PMDD как отдельное состояние. В системе классификации Всемирной организации здравоохранения, Международной классификации болезней (МКБ-11), ПМДЗ значится как «заболевание мочеполовой системы».
Другие организации, опубликовавшие диагностические критерии ПМД включают Королевский колледж акушеров и гинекологов и Международное общество по изучению предменструальных заболеваний (ISPMD). ISPMD - это консенсусная группа, созданная международной многопрофильной группой экспертов. Диагностические критерии группы для ПМДР фокусируются на циклическом характере симптомов, возникающих во время лютеиновой фазы менструального цикла, а также на том, что симптомы отсутствуют после менструации и перед овуляцией и вызывают значительные нарушения. Диагностические критерии ISPMD для PMDD не определяют характеристики симптомов или количество симптомов.
В 2003 году Комитет по патентованным лекарственным средствам потребовал от производителя флуоксетина удалить PMDD. из списка показаний в Европе. В Австралии PMDD признано Администрацией терапевтических товаров. Однако антидепрессанты не возмещаются при ПМДР в рамках схемы фармацевтических льгот.
Помимо расстройств оси I, некоторые другие медицинские заболевания, такие как синдром хронической усталости, фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника и мигрень могут иметь симптомы, аналогичные или идентичные симптомам PMDD.
Симптомы, которые совпадают с расстройствами настроения, то есть большим депрессивным расстройством или биполярным расстройством, могут усиливаться в предменструальный период и, таким образом, могут имитировать ПМДР. Это явление известно как предменструальное обострение (PME) и относится к ухудшению симптомов расстройства настроения во время предменструальной фазы. По оценкам, у 40% тех, кто обращается за лечением от ПМДР, обнаруживается ПМДР, а скорее ПМЭ основного расстройства настроения.
Несколько лекарств получили эмпирическую поддержку для лечения ПМДР. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются препаратами первой линии. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило четыре СИОЗС для лечения ПМДР: флуоксетин (доступен как дженерик или как прозак или сарафем), сертралин (Золофт), пароксетин (Паксил) и эсциталопрам оксалат (Лексапро). В отличие от лечения депрессивных расстройств, СИОЗС не нужно принимать ежедневно, вместо этого их можно принимать только в лютеиновой фазе или во время симптомов ПМДР. Это связано с тем, что те, кто реагирует на СИОЗС, обычно испытывают облегчение симптомов в течение 1-2 дней. Исследования на крысах предполагают, что такая быстрая реакция на СИОЗС связана с повышением в мозге нейроактивного метаболита прогестерона аллопрегнанолона, а не серотонина. Дозирование в лютеиновой фазе может быть начато за 14 дней до менструации и впоследствии прекращено после начала менструального цикла. Женщины, принимающие СИОЗС для облегчения ПМДР, обычно сообщают об уменьшении симптомов более чем на 50%, что является значительным улучшением по сравнению с плацебо.
Хотя менее изучены, СИОЗС также показали преимущества для пациентов с ПМДР. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании женщин с ПМДР улучшилось состояние 60% субъектов, принимавших венлафаксин (Эффексор), по сравнению с 35% в группе плацебо. Улучшение было отмечено во время первого цикла лечения с уменьшением симптомов на 80%.
Еще одним одобренным FDA препаратом для лечения PMDD является пероральный контрацептив с этинилэстрадиолом и дроспиреноном (новый прогестин) по графику 24-4 (24 активных таблетки, 4 неактивных таблетки). Было показано, что гормональные противозачаточные средства, содержащие дроспиренон и низкий уровень эстрогена, помогают облегчить тяжелые симптомы ПМДР, по крайней мере, в течение первых трех месяцев их использования. Идея использования оральных контрацептивов заключается в подавлении овуляции, тем самым подавляя колебания половых гормонов.
Другое лечение, обычно используемое, когда другие варианты не помогли, - это инъекции агониста гонадотропин-рилизинг-гормона. Эти препараты создают временное, вызванное лекарствами состояние, подобное менопаузе. Добавление эстрадиола рекомендуется для долгосрочного предотвращения потери костной массы; обычно это требует одновременного добавления прогестерона для предотвращения гиперплазии эндометрия, вызванной эстрадиолом. Два важных исследования продемонстрировали, что добавление эстрадиола или прогестерона к агонистам ГнРГ может вызвать возобновление симптомов ПМДР, но это возобновление симптомов проходит после одного месяца стабильного восстановления.
Когнитивно-поведенческий Было показано, что терапия (КПТ) эффективна для уменьшения предменструальных симптомов у женщин с ПМС (по сообщениям ретроспективно). КПТ - это научно обоснованный подход к лечению депрессии, который фокусируется на связи между настроением, мыслями и действиями, чтобы помочь людям справиться с текущими проблемами и симптомами. Когда КПТ сравнивали только с СИОЗС или в комбинации с СИОЗС, в группах, получавших КПТ, наблюдалось значительное улучшение симптомов ПМС. Благодаря практике КПТ люди могут лучше распознавать и изменять повторяющиеся проблемы, а также модели мышления и поведения, которые мешают нормальному функционированию или усугубляют симптомы депрессии. Однако недавний метаанализ предполагает, что существующие психотерапевтические методы могут быть полезны в первую очередь для уменьшения нарушений (а не тяжести симптомов) при ПМДР.
Когда медикаментозное лечение неэффективно или дает значительные побочные эффекты, а затем удаление яичников с помощью овариэктомии может привести к немедленному и окончательному излечению. Обычно матка удаляется во время той же операции, и женщине назначают пластырь с низкой дозой эстрогена для уменьшения симптомов, вызванных хирургически вызванной менопаузой.
Большинство менструирующих женщин в той или иной степени ощущают предменструальные симптомы, при этом 20–30% ощущают симптомы, достаточные для постановки диагноза ПМС, а 3–8% этой группы подходят для постановки диагноза ПМДР. Поскольку лишь небольшая часть людей испытывает такое сильное недомогание, связанное с началом менструации, любой страх социальной патологизации нормальных эмоциональных и физических симптомов в результате менструации является ненужным; PMDD отличается, и включение его в DSM-5 подтверждает это.
В 18 веке были ранние сообщения о плаче и других симптомах, повторяющихся почти каждый месяц, и в 1822 году Причард дал такое описание: «Многие женщины… проявляют определенную степень возбуждения и раздражения… в период менструации; в основном это женщины с очень раздражительными привычками. В таких случаях… наблюдается необычная горячность чувств и выражения… или имеется оцепенение и уныние с унылым характером ». В 1827 году мать-немка была оправдана за детоубийство на основании нарушения менструального настроения. Предменструальное напряжение было описано также во французской литературе начала 19 века. Почти сто лет спустя в Америке появились описания циклических изменений личности, которые произошли за 10-14 дней до этого и резко оканчивались менструацией.
Диагностическая категория обсуждалась в DSM-IIIR (1987), в котором предложенное состояние было названо «Дисфорическое расстройство поздней лютеиновой фазы» и было включено в приложение в качестве предлагаемой диагностической категории, требующей дальнейшего изучения. Подготовка к DSM-IV привела к спорам о том, сохранять ли категорию вообще, оставить ее только в приложении или полностью удалить; рецензенты определили, что это состояние все еще было слишком плохо изучено и определено, поэтому оно было сохранено в приложении, но доработано с диагностическими критериями для дальнейшего изучения.
Поскольку в 1998 г. велась подготовка к DSM- IV-TR, разговор изменился, поскольку Eli Lilly and Company оплатила крупное клиническое испытание флуоксетина в качестве потенциального лечения состояния, которое затем проводилось канадскими учеными. и опубликованы в Медицинском журнале Новой Англии в 1995 году. Были проведены и другие исследования, в которых было обнаружено, что примерно 60% женщин с ПМДР улучшили свое состояние при приеме препарата; представители Lilly Co. и FDA приняли участие в обсуждении.
В указанном обсуждении были заняты различные решительные позиции. Салли Северино, психиатр, утверждала, что, поскольку симптомы более распространены в Соединенных Штатах, ПМДР является культуральным синдромом, а не биологическим заболеванием; она также утверждала, что это излишне патологизировало гормональные изменения менструального цикла. Джин Эндикотт, другой психиатр и председатель комитета, утверждала, что это действительное заболевание, от которого страдают женщины, и что его следует диагностировать и лечить, и заявила, что если бы симптомы ощущались мужчинами, было бы гораздо больше усилий и исследований. сделано к тому моменту. В конце концов комитет сохранил PMDD в приложении.
Решение критиковалось как вызванное финансовыми интересами Лилли и, возможно, финансовыми интересами членов комитета, которые получали финансирование от Лилли. Паула Каплан, психолог, работавший в комитете по DSM-IV, отметила во время принятия решения DSM-IV-TR, что есть доказательства того, что добавки кальция могут лечить PMDD, но комитет не обратил на это внимания. Она также утверждала, что диагностическая категория вредна для женщин с ПМДР, заставляя их думать, что они психически больны, и потенциально заставляя других не доверять им в таких важных ситуациях, как повышение по службе или случаи опеки над детьми. Она назвала ПМДР фальшивым расстройством. Нада Стотланд выразила обеспокоенность тем, что у женщин с ПМДР на самом деле может быть более серьезное заболевание, такое как большое депрессивное расстройство, или они могут столкнуться с трудными обстоятельствами - например, домашним насилием. - и, следовательно, их истинные проблемы могут остаться невыявленными и неправильно решенными, если их гинеколог диагностирует у них ПМДР и даст им лекарства для его лечения.
Достоверность ПМДР снова стала предметом споров, когда пришло время создавать DSM-5 в 2008 году. В конце концов, он был перемещен из приложения в основной текст как формальная категория. В обзоре Journal of Clinical Psychiatry, опубликованном в 2014 году, были рассмотрены аргументы против включения, которые были резюмированы следующим образом:
Суд пришел к выводу, что женщины исторически плохо лечились, и сказали, что они придумывали свои симптомы, и что формальные диагностические критерии будут способствовать увеличению финансирования, исследований, диагностики и лечения женщин с ПМДР.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
