Войти
| Послеродовая депрессия | |
|---|---|
| Другие названия | Послеродовая депрессия |
| Специальность | Психиатрия |
| Симптомы | Сильная печаль, низкий уровень энергии, беспокойство, изменения в режиме сна или питания, эпизоды плача, раздражительность |
| Обычное начало | Через неделю до месяца после родов |
| Причины | Неясно |
| Факторы риска | Предыдущая послеродовая депрессия, биполярное расстройство, семейный анамнез депрессия, психологический стресс, осложнения при родах, отсутствие поддержки, расстройство, связанное с употреблением наркотиков |
| Метод диагностики | На основании симптомов |
| Дифференциальный диагноз | Бэби-блюз |
| Лечение | Консультации, лекарства |
| Частота | ~ 15% рождений |
Послеродовая депрессия (PPD ), также называемая послеродовая депрессия - это тип расстройства настроения, связанного с родами, которое может поражать обоих полов. Симптомы могут включать крайнюю грусть, низкий уровень энергии, беспокойство, эпизоды плача, раздражительность и изменения в режиме сна или питания. Начало обычно составляет от одной недели до одного месяца после родов. PPD также может негативно повлиять на новорожденного ребенка.
Хотя точная причина PPD неясна, считается, что причиной является сочетание физических, эмоциональных, генетических и социальных факторов. Сюда могут входить такие факторы, как гормональные изменения и недосыпание. Факторы риска включают предшествующие эпизоды послеродовой депрессии, биполярное расстройство, семейный анамнез депрессии, психологический стресс, осложнения при родах, отсутствие поддержки, или расстройство, связанное с употреблением наркотиков. Диагноз ставится на основании симптомов человека. В то время как большинство женщин после родов испытывают непродолжительный период беспокойства или несчастья, послеродовую депрессию следует заподозрить, когда симптомы серьезны и длятся более двух недель.
Среди тех, кто находится в группе риска, оказание психологической поддержки может быть защитным средством для предотвращения PPD. Это может включать поддержку сообщества, такую как еда, работа по дому, уход за матерью и общение. Лечение PPD может включать консультирование или лекарства. Типы консультирования, которые оказались эффективными, включают межличностную психотерапию (IPT), когнитивно-поведенческую терапию (CBT) и психодинамическую терапию. Предварительные данные подтверждают использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Послеродовая депрессия поражает примерно 15% женщин после родов. Более того, это расстройство настроения, по оценкам, поражает от 1% до 26% новых отцов. Послеродовой психоз, более тяжелая форма послеродового расстройства настроения, встречается примерно у 1-2 женщин из 1000 после родов. Послеродовой психоз - одна из основных причин убийств детей младше одного года, которое происходит примерно у 8 на 100 000 рождений в США.
Симптомы PPD могут появиться в любое время в первый год после родов. Обычно диагноз послеродовой депрессии рассматривается после того, как признаки и симптомы сохраняются в течение не менее двух недель.
Начало послеродовой депрессии обычно начинается от двух недель до месяца после родов. Исследование, проведенное в городской психиатрической клинике, показало, что 50% эпизодов послеродовой депрессии начинались еще до родов. Таким образом, в DSM-5 послеродовая депрессия диагностируется как «депрессивное расстройство с послеродовым началом», в котором «послеродовое начало» определяется как любое время во время беременности или в течение четырех недель после родов. PPD может длиться несколько месяцев или даже год. Послеродовая депрессия также может возникнуть у женщин, перенесших выкидыш. Что касается отцов, то несколько исследований показывают, что мужчины испытывают самый высокий уровень послеродовой депрессии в период от 3 до 6 месяцев после родов.
Послеродовая депрессия может мешать нормальному материнскому и младенческому состоянию. связь и отрицательно сказывается на остром и долгосрочном развитии ребенка. Послеродовая депрессия может привести к тому, что матери не будут соблюдать уход за детьми. Эти несоответствия в уходе за детьми могут включать режим кормления, режим сна и поддержание здоровья.
В редких случаях или примерно от 1 до 2 на 1000, послеродовая депрессия проявляется как послеродовой психоз. У них или у женщин, ранее госпитализированных в психиатрические больницы, может иметь место детоубийство. В Соединенных Штатах послеродовая депрессия является одной из ведущих причин ежегодно регистрируемой заболеваемости младенцами, составляющей около 8 на 100 000 рождений.
Причина PPD неизвестна. Гормональные и физические изменения, депрессия в личном и семейном анамнезе, а также стресс, связанный с уходом за новорожденным, могут способствовать развитию послеродовой депрессии.
Данные свидетельствуют о том, что гормональные изменения могут играть определенную роль. Изученные гормоны включают эстроген, прогестерон, гормон щитовидной железы, тестостерон, гормон высвобождения кортикотропина, эндорфины и кортизол. Уровни эстрогена и прогестерона в течение 24 часов после родов возвращаются к уровням, существовавшим до беременности, и это резкое изменение может вызвать это. Использование синтетического окситоцина, препарата, вызывающего роды, было связано с увеличением частоты послеродовой депрессии и беспокойства.
Отцы, которые не претерпевают серьезных гормональных изменений, также могут иметь послеродовой период. депрессия. Причина может быть различна у мужчин.
Глубокие изменения образа жизни, вызванные заботой о младенце, также часто предполагают, что вызывают PPD. Однако мало доказательств поддерживает эту гипотезу. Матери, у которых было несколько предыдущих детей, не страдающих PPD, тем не менее, могут страдать от этого со своим последним ребенком. Несмотря на биологические и психосоциальные изменения, которые могут сопровождать беременность и послеродовой период, большинству женщин не ставится диагноз PPD. Многие матери не могут получить отдых, необходимый им для полного восстановления после родов. Недостаток сна может привести к физическому дискомфорту и истощению, что может способствовать развитию симптомов послеродовой депрессии.
Хотя причины PPD не изучены, был предложен ряд факторов для увеличения риска:
Было показано, что из этих факторов риска депрессия в анамнезе и курение сигарет обладают дополнительным действием. Некоторые исследования обнаружили связь с низким уровнем DHA у матери.
Известно, что указанные выше факторы коррелируют с PPD. Эта корреляция не означает, что эти факторы являются причинными. Скорее, они оба могут быть вызваны третьим фактором. Напротив, причиной послеродовой депрессии почти наверняка являются некоторые факторы, такие как отсутствие социальной поддержки. Связь между грудным вскармливанием и PPD не ясна.
Женщины с меньшими ресурсами указывают на более высокий уровень послеродовой депрессии и стресса, чем женщины с большими ресурсами, например финансовыми. Показано, что ставки PPD снижаются по мере увеличения дохода. У женщин с ограниченными ресурсами может быть больше шансов иметь незапланированную или нежелательную беременность, что увеличивает риск PPD. К женщинам с ограниченными ресурсами также могут относиться матери-одиночки с низким доходом. Матери-одиночки с низким доходом могут иметь более ограниченный доступ к ресурсам при переходе к материнству.
Исследования также показали корреляцию между расой матери и послеродовой депрессией. У афроамериканских матерей самый высокий риск PPD - 25%, а у азиатских матерей - самый низкий - 11,5%, после учета социальных факторов, таких как возраст, доход, образование, семейное положение и здоровье ребенка. Показатели PPD для женщин из числа коренных народов, кавказских и испаноязычных женщин находились посередине.
Миграция из культурного сообщества поддержки может быть фактором PPD. Традиционные культуры во всем мире отдают предпочтение организованной поддержке во время послеродового ухода, чтобы обеспечить психическое и физическое здоровье, благополучие и выздоровление матери.
Один из самых сильных предикторов отцовского PPD - наличие партнера, у которого есть PPD, у отцов развивается PPD 50% случаев, когда их партнерша имеет PPD.
Сексуальная ориентация также изучалась как фактор риска PPD. В исследовании 2007 года, проведенном Россом и его коллегами, лесбиянки и бисексуальные матери были проверены на PPD, а затем сравнивались с гетеросексуальной группой. Было обнаружено, что биологические матери лесбиянок и бисексуалов имели значительно более высокие баллы по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии, чем гетеросексуальные женщины в выборке. Эти более высокие уровни PPD у лесбиянок / бисексуальных матерей могут отражать меньшую социальную поддержку, особенно со стороны их исходных семей и дополнительный стресс из-за гомофобной дискриминации в обществе.
Была предложена корреляция между послеродовым тиреоидитом и послеродовой депрессией, но остается спорным. Также может существовать связь между послеродовой депрессией и антителами к щитовидной железе.
Метаанализ, посвященный исследованию связи насилия и послеродовой депрессии, показал, что насилие в отношении женщин увеличивает частоту послеродовой депрессии. Около одной трети женщин во всем мире в какой-то момент своей жизни испытают физическое или сексуальное насилие. Насилие в отношении женщин происходит в конфликтных, постконфликтных и неконфликтных регионах. Важно отметить, что в рассмотренном исследовании рассматривалось только насилие, которому подвергаются женщины со стороны мужчин-правонарушителей, но не рассматривалось насилие, причиненное женщинами мужчинам или женщинам. Кроме того, насилие в отношении женщин было определено как «любой акт гендерного насилия, который причиняет или может привести к физическому, сексуальному или психологическому ущербу или страданиям для женщин». Психологические и культурные факторы, связанные с повышенной частотой послеродовой депрессии, включают семейный анамнез депрессии, стрессовые жизненные события в период раннего полового созревания или беременности, беспокойство или депрессию во время беременности и низкую социальную поддержку. Насилие в отношении женщин является хроническим стрессором, поэтому депрессия может возникнуть, когда кто-то больше не может реагировать на насилие.
Послеродовая депрессия в DSM- 5 известен как «депрессивное расстройство с послеродовым началом». Период беременности определяется как начало беременности в любое время или в течение четырех недель после родов. Больше не делается различия между депрессивными эпизодами, возникающими во время беременности, и эпизодами после родов. Тем не менее, большинство экспертов продолжают диагностировать послеродовую депрессию как депрессию, которая начинается в любое время в течение первого года после родов.
Критерии, необходимые для диагностики послеродовой депрессии, такие же, как и критерии, необходимые для постановки диагноза отсутствия - связанные с родами большая депрессия или малая депрессия. Критерии включают по крайней мере пять из следующих девяти симптомов в течение двухнедельного периода:
Послеродовая хандра, широко известная как "детская хандра", представляет собой временное послеродовое расстройство настроения, характеризующееся более легкими депрессивными симптомами, чем послеродовая депрессия. Этот тип депрессии может возникнуть у 80% всех матерей после родов. Симптомы обычно проходят в течение двух недель. Симптомы, продолжающиеся более двух недель, являются признаком более серьезного типа депрессии. Женщины, которые испытывают «бэби-блюз», могут иметь более высокий риск впоследствии пережить более серьезный эпизод депрессии.
Послеродовой психоз не является формальным диагнозом, но широко используется для описания неотложная психиатрическая помощь, которая возникает примерно в 1 из 1000 беременностей, при которых симптомы повышенного настроения и скачкообразных мыслей (мания ), депрессия, сильное замешательство, потеря сдержанности, паранойя галлюцинации и бред начинаются внезапно в первые две недели после родов; симптомы различаются и могут быстро измениться. Он отличается от послеродовой депрессии и материнской хандры. Это может быть форма биполярного расстройства. Важно не путать психоз с другими симптомами, которые могут возникнуть после родов, например с делирием. Делирий обычно включает потерю сознания или неспособность обращать внимание.
Около половины женщин, страдающих послеродовым психозом, не имеют факторов риска; но наличие в анамнезе психических заболеваний, особенно биполярного расстройства, предыдущих эпизодов послеродового психоза или семейного анамнеза подвергает некоторых людей более высокому риску.
Послеродовой психоз часто требует госпитализации, при этом лечение нейролептики лекарства, стабилизаторы настроения, а в случаях высокого риска суицида электросудорожная терапия.
Наиболее тяжелые симптомы длятся от 2 до 12 недель, а выздоровление занимает от 6 месяцев до год. Женщины, которые были госпитализированы по поводу психического заболевания сразу после родов, имеют гораздо более высокий риск самоубийства в течение первого года после родов.
В США Американский колледж акушеров и гинекологов предлагает медицинским работникам рассмотреть возможность проведения обследования на депрессию у женщин в перинатальном периоде. Кроме того, Американская академия педиатрии рекомендует педиатрам проверять матерей на предмет PPD при посещениях через 1, 2 и 4 месяца. Однако многие поставщики услуг не проводят скрининг и соответствующее последующее наблюдение на постоянной основе. Например, в Канаде Альберта - единственная провинция с универсальным скринингом PPD. Этот скрининг проводится медсестрами общественного здравоохранения с учетом графика иммунизации ребенка.
Эдинбургская шкала послеродовой депрессии, стандартизованный опросник, по которому сами респонденты сообщили, может использоваться для выявления женщин, страдающих послеродовой депрессией. Если новая мать набирает 13 баллов или больше, вероятно, у нее есть PPD, и необходимо провести дальнейшее обследование.
Медицинские работники могут взять образец крови, чтобы проверить, не способствует ли другое заболевание депрессии во время скрининга.
Кокрановский обзор 2013 года обнаружил доказательства того, что психосоциальное или психологическое вмешательство после родов помогло снизить риск послеродовой депрессии. Эти вмешательства включали посещения на дому, поддержку сверстников по телефону и межличностную психотерапию. Поддержка является важным аспектом профилактики, поскольку матери в депрессивном состоянии обычно заявляют, что их чувство депрессии было вызвано «отсутствием поддержки» и «чувством изоляции».
В разных культурах традиционные ритуалы послеродового ухода могут быть являются профилактическими для PPD, но более эффективны, когда поддержка приветствуется матерью.
В парах эмоциональная близость и глобальная поддержка со стороны партнера защищают как от перинатальной депрессии, так и от беспокойства. Другие факторы, такие как общение между парой и удовлетворенность отношениями, имеют защитный эффект только от тревоги.
Тем, кто находится в группе риска, рекомендуется консультирование. В 2018 году 24% территорий в Великобритании не имели доступа к услугам специалистов по перинатальному психическому здоровью.
Профилактическое лечение антидепрессантами может быть рассмотрено для тех, кто ранее имел PPD. Однако по состоянию на 2017 год доказательства, подтверждающие такое использование, являются слабыми.
Лечение легкого и умеренного PPD включает психологические вмешательства или антидепрессанты. Женщины с умеренным и тяжелым ППД, вероятно, испытают больший эффект при сочетании психологических и медицинских вмешательств. Было обнаружено, что легкие аэробные упражнения полезны в легких и умеренных случаях.
Как индивидуальные социальные, так и психологические вмешательства оказываются одинаково эффективными при лечении PPD. Социальные вмешательства включают индивидуальное консультирование и поддержку со стороны сверстников, в то время как психологические вмешательства включают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и межличностную терапию (IPT). Другие формы терапии, такие как групповая терапия, посещения на дому, консультирование и обеспечение более продолжительного сна матери, также могут принести пользу.
Интернет-терапия когнитивно-поведенческой терапией (iCBT) имеет показали многообещающие результаты с более низкими показателями отрицательного родительского поведения и более низкими показателями тревожности, стресса и депрессии. iCBT может быть полезен для матерей, у которых есть ограничения в доступе к личной CBT. Однако долгосрочные преимущества не определены.
Обзор 2010 года обнаружил несколько исследований лекарств для лечения PPD, отмечая небольшие размеры выборки и в целом слабые доказательства. Некоторые данные свидетельствуют о том, что матери с PPD будут реагировать так же, как люди с большим депрессивным расстройством. Имеются данные, свидетельствующие о том, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются эффективным средством лечения PPD. Лучшим антидепрессантом первого ряда является сертралин, СИОЗС, поскольку очень мало его попадает в грудное молоко и, как следствие, в ребенка. Однако недавнее исследование показало, что добавление сертралина к психотерапии не дает никаких дополнительных преимуществ. Поэтому не совсем ясно, какие антидепрессанты, если таковые имеются, наиболее эффективны для лечения PPD, и для кого антидепрессанты были бы лучшим вариантом, чем немедикаментозная терапия.
Некоторые исследования показывают, что гормональная терапия может быть эффективным у женщин с PPD, что подтверждается идеей о том, что снижение уровней эстрогена и прогестерона после родов способствует развитию депрессивных симптомов. Однако есть некоторые разногласия по поводу этой формы лечения, поскольку эстроген не следует назначать людям с повышенным риском тромбов, в том числе женщинам в срок до 12 недель после родов. Кроме того, ни одно из существующих исследований не включало женщин, кормивших грудью. Однако есть некоторые свидетельства того, что использование пластырей с эстрадиолом может помочь с симптомами PPD.
В 2019 году FDA одобрило брексанолон, синтетический аналог нейростероида аллопрегнанолон для применения внутривенно при послеродовой депрессии. Уровень аллопрегнанолона падает после родов, что может привести к депрессии и тревоге у женщин. Некоторые испытания продемонстрировали эффект на PPD в течение 48 часов после начала инфузии. Другие новые аналоги аллопрегнанолона, которые проходят оценку для использования в лечении PPD, включают SAGE-2017 и ганаксолон.
Брексанолон имеет риски, которые могут возникнуть во время приема, включая чрезмерную седацию и внезапную потерю сознания, и поэтому был одобрен программа Стратегия оценки и снижения рисков (REMS). Мать должна быть записана до начала приема лекарств. Он доступен только тем, кто находится в сертифицированных медицинских учреждениях, где есть поставщик медицинских услуг, который может постоянно наблюдать за пациентом. Сама инфузия длится 60 часов или 2,5 дня. Уровень кислорода у людей должен контролироваться с помощью пульсоксиметра. Побочные эффекты лекарства включают сухость во рту, сонливость, сонливость, покраснение и потерю сознания. Также важно отслеживать ранние признаки суицидальных мыслей или поведения.
Антидепрессанты обычно считаются безопасными для использования во время кормления грудью. Большинство антидепрессантов выделяется с грудным молоком. Однако существует ограниченное количество исследований, показывающих влияние и безопасность этих антидепрессантов на детей, находящихся на грудном вскармливании. Что касается аллопрегнанолона, очень ограниченные данные не указывают на риск для младенца.
Электросудорожная терапия (ЭСТ) показала эффективность у женщин с тяжелой формой ППД, которые либо не прошли несколько испытаний лекарств - основано на лечении или не переносит доступные антидепрессанты. Предварительные данные подтверждают использование повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS).
По состоянию на 2013 г. неясно, иглоукалывание, массаж, яркий свет или прием омега-3 жирных кислот полезны.
Послеродовая депрессия встречается во всем мире, ее частота колеблется от 11% до 42%. От 3% до 6% женщин испытывают депрессию во время беременности или вскоре после родов. Примерно у 1 из 750 матерей будет послеродовая депрессия с психозом, и их риск выше, если у них были послеродовые эпизоды в прошлом.
Понимание и построение послеродовой депрессии в западной медицинской науке развивалось на протяжении веков. Идеи, связанные с настроением и состоянием женщин, существуют уже давно, обычно их записывают мужчины. В 460 г. до н.э. Гиппократ писал о послеродовой лихорадке, возбуждении, бреде и мании, испытываемых женщинами после рождения ребенка. Идеи Гиппократа до сих пор отражают то, как послеродовая депрессия рассматривается сегодня.
Женщина, жившая в 14 веке, Марджери Кемпе, была христианским мистиком. Она была паломницей, известной как «Сумасшедшая», после тяжелых родов. Был долгий период физического восстановления, во время которого она начала погружаться в «безумие» и стала склонной к суициду. Основываясь на ее описаниях видений демонов и разговоров, о которых она писала с религиозными деятелями, такими как Бог и Дева Мария, историки определили, от чего страдала Марджери Кемпе, как «послеродовой психоз», а не послеродовую депрессию. Это различие стало важным, чтобы подчеркнуть разницу между послеродовой депрессией и послеродовым психозом. Врач 16-го века Кастелло Бранко задокументировал случай послеродовой депрессии без официального названия как относительно здоровая женщина, которая страдала меланхолией после родов, оставалась сумасшедшей в течение месяца и выздоровела после лечения. Хотя это лечение не было описано, экспериментальные методы лечения послеродовой депрессии начали применяться на протяжении последующих столетий. Связь между женской репродуктивной функцией и психическим заболеванием будет по-прежнему концентрироваться вокруг репродуктивных органов с этого времени и до наших дней, с медленно развивающейся дискуссией о «женском безумии».
В 19 веке появилось новое отношение к связи между женским психическим заболеванием и беременностью, родами или менструацией. Знаменитый рассказ «Желтые обои » был опубликован Шарлоттой Перкинс Гилман в этот период. По сюжету неназванная женщина ведет дневник своей жизни, когда ее муж-врач Джон лечил ее от истерических и депрессивных наклонностей после рождения ребенка. Гилман написала рассказ в знак протеста против угнетения женщин обществом в результате своего собственного опыта пациентки.
Также в 19 веке гинекологи восприняли идею о том, что женские репродуктивные органы и естественные процессы, в которых они участвуют, Виноваты в "женском безумии". Примерно 10% обращений за убежищем в течение этого периода времени связаны с «послеродовым психическим расстройством», так называемым пересечением между беременностью или родами и женским психическим заболеванием. Лишь в начале двадцатого века отношение научного сообщества снова изменилось: гинекологи и другие медицинские эксперты пришли к консенсусу в пользу отказа от идеи о пораженных репродуктивных органах и вместо этого к более «научным теориям», которые охватывает широкий медицинский взгляд на психические заболевания.
Малайская культура придерживается веры в Ханту Мерояна; дух, который обитает в плаценте и околоплодных водах. Когда этот дух неудовлетворен и выражает негодование, он заставляет мать часто плакать, терять аппетит и испытывать проблемы со сном, что в совокупности называется «сакит мероян». Мать может быть излечена с помощью шамана, который выполняет сеанс, чтобы заставить духов уйти.
Некоторые культуры считают, что симптомы послеродовой депрессии или подобных болезней можно избежать с помощью защитных ритуалов в период после рождения. Они могут включать предложения структур организованной поддержки, гигиены, диеты, отдыха, ухода за младенцами и инструктажа по грудному вскармливанию. Ритуалы оказываются наиболее эффективными, когда мать приветствует поддержку. Глобализация и миграция могут отсоединить женщин от их традиционных сообществ материнской поддержки, которая может быть положительной или отрицательной в зависимости от традиций и желаний матери.
Некоторые китаянки участвуют в ритуале, известном как «выполнение месяца» (заключение), в котором они проводят первые 30 дней после родов, отдыхая в постели, в то время как мать или свекровь берет на себя домашние обязанности и уход за детьми. Кроме того, молодой матери не разрешается купаться или душ, мыть волосы, чистить зубы, выходить из дома или уноситься ветром.
В США Служба защиты пациентов и Закон о доступном медицинском обслуживании включал раздел, посвященный исследованиям послеродовых состояний, включая послеродовую депрессию. Некоторые утверждают, что необходимо направлять больше ресурсов в виде политики, программ и целей здравоохранения на помощь людям с ПРЛ.
Стигма психического здоровья - с поддержкой или без поддержки со стороны членов семьи и медицинских работников - часто удерживает женщин от обращения за помощью по поводу ППД. Когда оказывается медицинская помощь, некоторые женщины считают диагноз полезным и поощряют более высокую оценку ПРД среди профессионального медицинского сообщества.
Некоторые случаи послеродовых проблем с психическим здоровьем получили внимание в СМИ и вызвали диалог о способах обращения и более глубокого понимания послеродового психического здоровья. Андреа Йейтс, бывшая медсестра, впервые забеременела в 1976 году. После рождения пятерых детей в ближайшие годы она страдала тяжелой депрессией и многими депрессивными эпизодами. Это привело к тому, что она поверила, что ее детей нужно спасти, и что, убив их, она сможет спасти их вечные души. Она топила своих детей одного за другим в течение часа, держа их головы под водой в семейной ванне. Когда ее предстали перед судом, она почувствовала, что спасла своих детей, а не навредила им, и что это действие поможет победить сатану.
Это был один из первых публичных и заметных случаев послеродового психоза, который помог создать диалог о психическом здоровье женщин после родов. Суд установил, что Йейтс испытывал проблемы с психическим заболеванием, и в суде заговорили о психическом заболевании в случаях убийства и о том, смягчит ли это приговор или нет. Он также положил начало диалогу о женщинах, идущих против «материнского инстинкта» после родов, и о том, какой материнский инстинкт на самом деле определяется.
Дело Йейтса привлекло внимание средств массовой информации к проблеме филицида, или убийства детей их детьми. родители. На протяжении всей истории этот акт совершали как мужчины, так и женщины, но изучение материнского детоубийства более обширно.
Портал психиатрии | Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
