Войти
| Предродовой разрыв плодных оболочек | |
|---|---|
| Другие названия | Преждевременный разрыв плодных оболочек |
 | |
| Положительный тест на папоротник с околоплодными водами, видимыми под микроскопом | |
| Специальность | Акушерство |
| Симптомы | Безболезненное выделение или постоянное истечение жидкости из влагалища |
| Осложнения | Ребенок : Преждевременные роды, компрессия пуповины, инфекция. Мать : Отслойка плаценты, послеродовой эндометрит |
| Типы | Доношенные, недоношенные |
| Факторы риска | Инфекция околоплодных вод, предшествующий PROM, кровотечение на поздних сроках беременности, курение, мать, недостаточный вес |
| Диагностический метод | Подозрение на основании симптомов и обследования, подтвержденного анализом жидкости или ультразвуком |
| Дифференциальный диагноз | недержание мочи, бактериальный вагиноз |
| Лечение | На основе того, на каком сроке беременность и присутствуют ли осложнения |
| Частота | ~ 8% доношенных беременностей, ~ 30% преждевременных беременностей |
Предродовой разрыв плодных оболочек (PROM ), ранее известно как преждевременный разрыв плодных оболочек, это разрыв амниотического мешка до начала родов. Женщины обычно испытывают безболезненное выделение или постоянное вытекание жидкости из влагалища. Осложнения у ребенка могут включать преждевременные роды, сдавление пуповины и инфекцию. Осложнения у матери могут включать отслойку плаценты и послеродовой эндометрит.
Факторы риска включают инфицирование околоплодных вод, предшествующий PROM, кровотечение в более поздних частях беременность, курение и мать с недостаточным весом. Подозрение на диагноз основано на симптомах и осмотре в зеркалах и может быть подтверждено исследованием вагинальной жидкости или ультразвуком. Если это происходит до 37 недель, это называется PPROM (преждевременный разрыв плодных оболочек перед родами), иначе это называется термином PROM.
Лечение основано на том, как далеко женщина находится в беременности а есть ли осложнения. При отсутствии осложнений в срок или в ближайшем будущем обычно рекомендуется индукция родов. Также может быть предусмотрено время для самопроизвольного начала родов. В те 24–34 недели беременности без осложнений рекомендуется кортикостероиды и тщательное наблюдение. Кокрановский обзор 2017 года показал, что ожидание обычно приводит к лучшим результатам у пациентов до 37 недель. Антибиотики могут быть назначены тем, у кого есть риск стрептококка группы B. Роды, как правило, показаны пациентам с осложнениями, независимо от того, на каком сроке беременности.
Около 8% доношенных беременностей осложняются PROM, в то время как около 30% преждевременных родов осложняются PROM. До 24 недель PROM встречается менее чем в 1% беременностей. Прогноз в первую очередь определяется осложнениями, связанными с недоношенностью, такими как некротический энтероколит, внутрижелудочковое кровоизлияние и церебральный паралич.
Большинство женщин испытают безболезненное истечение жидкости из влагалища а. Они могут заметить либо отчетливый «фонтанный», либо устойчивый поток небольшого количества водянистой жидкости при отсутствии устойчивых сокращений матки. Потеря жидкости может быть связана с тем, что ребенка становится легче прощупывать животом (из-за потери окружающей жидкости), уменьшением размера матки или обнаружением в жидкости мекония (фетальный стул).
Плод окружен амниотическим мешком, который окружен плодными оболочками. При PROM эти мембраны разрываются перед началом родов. Причина PROM четко не выяснена, но следующие факторы риска увеличивают вероятность его возникновения. Однако во многих случаях фактор риска не определяется.
10-недельный человеческий эмбрион в окружении околоплодных вод и плодных оболочек Вероятно, разрушение плодных оболочек ак, потому что они становятся слабыми и хрупкими. Это ослабление - нормальный процесс, который обычно происходит во время родов, когда организм готовится к родам. Однако это может быть проблемой, если это происходит до 37 недель (преждевременные роды). Считается, что естественное ослабление плодных оболочек происходит из-за одного или сочетания следующих факторов. В PROM эти процессы активируются слишком рано:
Инфекция и воспаление, вероятно, объясняет почему мембраны ломаются раньше, чем предполагалось. Согласно исследованиям, бактерии были обнаружены в околоплодных водах примерно в одной трети случаев PROM. Часто анализ околоплодных вод является нормальным, но субклиническая инфекция (слишком маленькая для обнаружения) или инфекция тканей матери, прилегающих к околоплодным водам, все же могут быть сопутствующим фактором. В ответ на инфекцию возникающая инфекция и высвобождение химических веществ (цитокинов ) впоследствии ослабляют плодные оболочки и подвергают их риску разрыва. PROM также является фактором риска развития неонатальных инфекций.
Многие гены играют роль в воспалении и производстве коллагена, поэтому унаследованные гены могут играть роль в предрасполагает человека к PROM.
Чтобы подтвердить, что у женщины был PROM, клиницист должен доказать, что жидкость, вытекающая из влагалища, является околоплодными водами, и что роды еще не начались. Для этого проводится тщательный анамнез, гинекологический осмотр с использованием стерильного зеркала и ультразвукового исследования матка.
Следующие тесты следует использовать только в том случае, если диагноз все еще неясен после стандартных тестов, описанных выше.
Неясно, влияют ли различные методы оценки плода у женщины с PPROM на исходы.
Как амниотическая жидкость, кровь, сперма, вагинальные выделения при наличии инфекции, мыло, моча и цервикальная слизь также имеет щелочной pH и может окрашивать нитразиновую бумагу в синий цвет. Цервикальная слизь также может образовывать узор, похожий на образование папоротника на предметном стекле микроскопа, но обычно он неоднородный и с меньшим разветвлением.
Другие состояния, которые могут проявляться аналогично преждевременному разрыву плодных оболочек являются следующие:
Женщины, у которых был PROM, с большей вероятностью испытают его при будущих беременностях. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать способ конкретно предотвратить будущий PROM. Однако любой женщине, у которой в анамнезе были преждевременные роды из-за PROM или нет, рекомендуется принимать добавки с прогестероном, чтобы предотвратить рецидив.
| Резюме | Возраст плода | Ведение |
|---|---|---|
| Срок | >37 недель |
|
| Поздние недоношенные | 34–36 недель |
|
| Преждевременные | 24–33 недели |
|
Предварительно жизнеспособны | < 24 weeks |
|
Руководство PROM остается спорным, и во многом зависит от гестационного возраста плода и других факторов, усложняющих. Риски быстрых родов (индукции родов) по сравнению с осторожным ожиданием в каждом случае тщательно рассматриваются перед принятием решения о порядке действий.
По состоянию на 2012 год Королевский колледж акушеров и гинекологов сообщил, основываясь на мнении экспертов, а не на клинических данных, что попытка родов во время материнской нестабильности увеличивает показатели как гибели плода, так и материнской смертности, если только источником нестабильности не является внутриутробная инфекция.
У всех женщин с PROM необходимо оценить возраст плода, его положение в матке и его благополучие. Это можно сделать с помощью УЗИ, допплеровского мониторинга ЧСС плода и мониторинга активности матки. Это также покажет, происходят ли сокращения матки, что может быть признаком начала родов. Признаки и симптомы инфекции следует тщательно контролировать, и, если это еще не сделано, следует собрать культуру стрептококка группы B (GBS).
В любом возрасте, если кажется, что благополучие плода находится под угрозой, или при подозрении на внутриутробную инфекцию, ребенок должен быстро родиться путем индукции родов.
В этом случае рассматриваются как выжидательная тактика (бдительное ожидание), так и индукция родов (искусственное стимулирование родов). 90% женщин начинают роды самостоятельно в течение 24 часов, поэтому разумно подождать 12–24 часа, если нет риска инфицирования. Однако, если роды не начинаются вскоре после PROM, рекомендуется индукция родов, поскольку это снижает частоту инфекций, снижает вероятность того, что ребенку потребуется пребывание в отделении интенсивной терапии для новорожденных (NICU), и не увеличивает частоту кесарева сечения. Если женщина категорически не хочет, чтобы ее побуждали, бдительное ожидание является приемлемым вариантом, если нет признаков инфекции, плод не находится в бедственном положении, и она осознает и принимает риски PPROM.. Недостаточно данных, чтобы показать, что использование профилактических антибиотиков (для предотвращения инфекции) полезно для матерей или детей в срок или в ближайшем будущем из-за потенциальных побочных эффектов и развития устойчивости к антибиотикам.
При сроке беременности от 34 до 37 недель, риск преждевременных родов необходимо сопоставить с риском PROM. Ранее рекомендовалось проводить роды, как если бы ребенок был доношенным. Однако в Кокрановском обзоре 2017 года было обнаружено, что ожидание привело к лучшим результатам при сроке беременности до 37 недель.
До 34 недель плод подвергается гораздо более высокому риску осложнений. недоношенность. Поэтому, пока плод чувствует себя хорошо, и нет признаков инфекции или отслойки плаценты, рекомендуется бдительное ожидание (выжидательная тактика). Чем моложе плод, тем больше времени требуется, чтобы роды начались сами по себе, но у большинства женщин роды происходят в течение недели. Ожидание обычно требует, чтобы женщина оставалась в больнице, чтобы медицинские работники могли внимательно следить за ней на предмет инфекции, отслойки плаценты, компрессии пуповины или любых других неотложных состояний плода, которые потребуют быстрых родов путем индукции родов.
В 2017 году был проведен обзор осторожного ожидания по сравнению со стратегией ранних родов, чтобы выяснить, что было связано с более низким общим риском. Сосредоточившись на диапазоне 24–37 недель, обзор проанализировал двенадцать рандомизированных контролируемых испытаний из «Кокрановского Регистра испытаний по беременности и родам», сделав вывод, что «У женщин с PPROM до 37 недель «беременность без противопоказаний для продолжения беременности, политика выжидания с тщательным мониторингом была связана с лучшими результатами для матери и ребенка».
Считается, что существует корреляция между объем оставшейся амниотической жидкости и исходы новорожденных до 26 недель беременности. Уровни околоплодных вод являются важным фактором при обсуждении выжидательной тактики и клинического вмешательства, поскольку низкие уровни или маловодие могут привести к патологиям легких и конечностей. Кроме того, роды и инфекция менее вероятны, если в матке остается достаточный уровень амниотической жидкости. Серийная амниоинфузия при беременностях с олигогидрамнионом, связанным с PPROM, на сроке менее 26 недель, успешно облегчает олигогидрамнион с перинатальными исходами, которые значительно лучше, чем исходы у пациентов с постоянным состоянием, и сопоставимо с беременностями с PPROM, при которых олигогидрамнион никогда не развивается.
До 24 недель плод нежизнеспособен, что означает не может жить вне матери. В этом случае либо настороженное ожидание дома, либо индукция родов.
Поскольку риск заражения очень высок, матери следует часто проверять свою температуру и возвращаться в больницу, если у нее появятся какие-либо признаки или симптомы. инфекции, родов или вагинального кровотечения. Этих женщин обычно помещают в больницу, когда их плод достигает 24 недель, а затем ведется такое же лечение, как и женщинам с PPROM до 34 недель (обсуждалось выше). По возможности, эти роды должны проходить в больнице, которая имеет опыт лечения потенциальных материнских и неонатальных осложнений и имеет необходимую инфраструктуру для поддержки ухода за такими пациентами (например, отделение интенсивной терапии новорожденных). Антенатальные кортикостероиды, антибиотики латентного периода, сульфат магния и токолитические препараты не рекомендуются до тех пор, пока плод не достигнет жизнеспособности (24 недели). В случае преждевременного PPROM вероятность выживания плода составляет 15–50%, а риск хориоамнионита составляет около 30%.
Хориоамнионит - это бактериальная инфекция плодные оболочки, которые могут быть опасными для жизни как матери, так и плода. Женщины с PROM в любом возрасте подвергаются высокому риску заражения, потому что мембраны открыты и позволяют бактериям проникать. Женщин часто проверяют (обычно каждые 4 часа) на наличие признаков инфекции: лихорадки (более 38 ° C или 100,5 ° F), боли в матке, тахикардии у матери, тахикардии плода или околоплодных вод с неприятным запахом. Повышенные лейкоциты - не лучший способ предсказать инфекцию, потому что они обычно высоки во время родов. При подозрении на инфекцию начинают искусственное стимулирование родов на любом сроке беременности и назначают антибиотики широкого спектра действия. Кесарево сечение не должно выполняться автоматически в случае инфекции, его следует использовать только для обычных неотложных состояний плода.
Последствия PROM зависят от гестационного возраста плода. Когда PROM происходит в срок (после 36 недель), обычно вскоре после этого следует начало родов и родоразрешение. Около половины женщин рожают в течение 5 часов, а 95% рожают в течение 28 часов без какого-либо вмешательства. Чем младше ребенок, тем больше латентный период (время между разрывом мембраны и началом родов). В редких случаях в случаях преждевременного PROM амниотическая жидкость перестанет вытекать и объем амниотической жидкости вернется к норме.
Если PROM происходит до 37 недель, это называется преждевременным предродовым разрывом плодных оболочек (PPROM), и ребенок и мать подвергаются большему риску осложнений. PPROM является причиной одной трети всех преждевременных родов. PROM обеспечивает путь для болезнетворных организмов в матку и подвергает и мать, и ребенка риску инфекции. Низкий уровень жидкости вокруг ребенка также увеличивает риск сдавления пуповины и может мешать формированию легких и тела ребенка на ранних сроках беременности.
В любом сроке беременности отверстие в плодных оболочках обеспечивает путь бактериям для проникновения в матку. Это может привести к хориоамниониту (инфекция плодных оболочек и околоплодных вод), который может быть опасным для жизни как матери, так и плода. Риск заражения увеличивается, чем дольше плодные оболочки остаются открытыми и ребенок не рожает. У женщин с преждевременным PROM внутриамниотическая инфекция разовьется в 15-25% случаев, и шансы инфицирования увеличиваются на более раннем сроке беременности.
PROM, произошедший до 37 недель (PPROM), является одной из основных причин преждевременных родов. От 30 до 35% всех преждевременных родов вызваны PPROM. Это подвергает плод риску многих осложнений, связанных с недоношенностью, таких как респираторный дистресс, мозговые кровотечения, инфекции, некротический энтероколит (смерть кишечника плода), травмы головного мозга, мышечная дисфункция и смерть. Недоношенность по любой причине приводит к 75% перинатальной смертности и примерно 50% всех долговременных заболеваний. PROM является причиной 20% всех случаев гибели плода между 24 и 34 неделями беременности.
До 24 недель плод все еще развивает свои органы, и околоплодные воды важны для защиты плода от инфекции, физического воздействия и предотвращения сжатия пуповины. Это также позволяет плоду двигаться и дышать, что необходимо для развития легких, грудной клетки и костей. Низкий уровень околоплодных вод из-за середины триместра или преждевременного PPROM (до 24 недель) может привести к деформации плода (например, лицо Поттера ), контрактурам конечностей , легочных гипоплазия (недоразвитые легкие), инфекция (особенно если мать колонизирована стрептококком группы B или бактериальным вагинозом), выпадение пуповины или компрессия и отслойка плаценты.
Большинство случаев PROM возникает спонтанно, но риск PROM у женщин, которым проводится амниоцентез во втором триместре для пренатальной диагностики генетических нарушений, составляет 1%. Тем не менее, нет данных об исследованиях, которые учитывали бы все случаи PROM, вызванные амниоцентезом. В этом случае шансы на самостоятельное заживление плодных оболочек и возвращение околоплодных вод к нормальному уровню намного выше, чем при спонтанном PROM. По сравнению со спонтанным PROM, около 70% женщин будут иметь нормальный уровень околоплодных вод в течение одного месяца, и около 90% младенцев выживут.
Доношенных беременностей (более 37 недель) около 8% осложняются PROM, 20% из них становятся длительными PROM. Около 30% всех преждевременных родов (до 37 недель) осложняются PPROM, а разрыв плодных оболочек до достижения жизнеспособности (до 24 недель) происходит менее чем в 1% всех беременностей. Поскольку преждевременных родов значительно меньше, чем срочных родов, количество случаев PPROM составляет лишь около 5% всех случаев PROM.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
