Войти
| Первичный склерозирующий холангит | |
|---|---|
 | |
| Холангиограмма первичного склерозирующего холангита. | |
| Специальность | Гастроэнтерология |
Первичный склерозирующий холангит (PSC ) - это длительно прогрессирующее заболевание печени и желчного пузыря, характеризующееся воспалением и рубцеванием из желчных протоков, которые обычно позволяют желчи стекать из желчного пузыря. У больных может отсутствовать симптомы или могут наблюдаться признаки и симптомы заболевания печени, такие как изменение цвета кожи и глаз на желтый, зуд и боль в животе.
Рубцевание желчных протоков, возникающее при ПСХ, сужает протоки желчного дерева и препятствует оттоку желчи к кишечнику. В конечном итоге это может привести к циррозу печени и печеночной недостаточности. PSC увеличивает риск различных видов рака, включая рак печени, карциному желчного пузыря, колоректальный рак и холангиокарциному. Основная причина ПСХ неизвестна. Генетическая предрасположенность, дисфункция иммунной системы и аномальный состав кишечной флоры могут иметь значение. Об этом также свидетельствует наблюдение, что примерно 75% людей с ПСХ также имеют воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), чаще всего язвенный колит.
. Эффективного лечения первичного склерозирующего холангита не существует.. Наиболее эффективным методом лечения ПСХ является трансплантация печени, но после трансплантации он может повториться. Многим людям, страдающим ПСХ, требуется пересадка печени.
ПСХ - редкое заболевание, чаще всего поражающее людей с ВЗК. Приблизительно 3–7,5% людей с язвенным колитом имеют ПСХ, а 80% людей с ПСХ имеют ту или иную форму ВЗК. Диагноз обычно ставится у молодых людей в возрасте от 30 до 40 лет. Лица североевропейского происхождения страдают чаще, чем люди южноевропейского или азиатского происхождения. Мужчины страдают чаще, чем женщины. Заболевание было первоначально описано в середине 1800-х годов, но не было полностью охарактеризовано до 1970-х годов с появлением усовершенствованных методов медицинской визуализации, таких как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP).
Почти у половины людей с ПСХ нет симптомов и часто случайно обнаруживается ПСХ из-за нарушения функции печени тесты, но у значительной части будут изнуряющие признаки и симптомы болезни. Признаки и симптомы ПСХ могут включать сильный зуд и неспецифическую усталость. Также может наблюдаться пожелтение кожи и белой части глаз. Увеличение печени и селезенки наблюдается примерно у 40% больных. От боли в животе страдают около 20% людей с ПСХ.
Множественные эпизоды опасного для жизни острого холангита (инфекция в желчных протоках) могут наблюдаться из-за нарушения дренажа желчных протоков, что увеличивает риск инфекции.
Точная причина первичного склерозирующего холангита неизвестен, и его патогенез плохо изучен. Хотя считается, что ПСХ вызывается аутоиммунным заболеванием, он не демонстрирует четкой реакции на иммунодепрессанты. Таким образом, многие эксперты считают, что это сложное, многофакторное (в том числе иммуноопосредованное) заболевание, которое, возможно, включает несколько различных гепатобилиарных заболеваний.
Данные предоставили новые идеи, предполагающие:
В кроме того, существуют давние, хорошо известные ассоциации между PSC и аллелями человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) (A1, B8 и DR3).
PSC - это характеризуется воспалением желчных протоков (холангит) с последующим уплотнением (т. е. сужением) и затвердеванием (склероз ) этих протоков из-за образования рубцов, будь то внутри и / или снаружи печени. Образовавшееся рубцевание желчных протоков препятствует оттоку желчи, что еще больше усугубляет повреждение желчных протоков и печени. Хроническое нарушение оттока желчи из-за блокировки и дисфункционального транспорта желчи (холестаз ) вызывает прогрессирующий билиарный фиброз и, в конечном итоге, билиарный цирроз и печеночную недостаточность.
Основная физиологическая функция желчи - способствовать расщепление и всасывание жиров в кишечном тракте; относительный дефицит желчи может привести к мальабсорбции жира и дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, E, K).
Увеличение печени наблюдается из-за портальной гипертензии, вызванной сдавлением воротных вен проксимальными склерозированными внутрипеченочными желчными протоками и приводит к боли в правом верхнем квадранте живота.
КТ результаты первичного склерозирующего холангита. 
УЗИ склерозирующего холангита общего желчного протока ПСХ обычно диагностируется на основании как минимум два из трех клинических критериев после вторичных причин склерозирующего холангита были исключены:
Исторически холангиограмму получали с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP), которая обычно выявляет «бусинки» (чередование) стриктуры и расширение) желчных протоков внутри и / или снаружи печени. В настоящее время предпочтительным вариантом диагностической холангиографии, учитывая ее неинвазивный, но высокоточный характер, является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP), метод магнитно-резонансной томографии. MRCP обладает уникальными достоинствами, включая высокое пространственное разрешение, и может даже использоваться для визуализации желчных путей на небольших животных моделях PSC.
Большинство людей с PSC имеют доказательства аутоантител. и аномальные уровни иммуноглобулинов. Например, примерно у 80% людей с ПСХ имеются перинуклеарные цитоплазматические антитела против нейтрофилов (P-ANCA); тем не менее, эти и другие результаты иммуноглобулинов не специфичны для пациентов с ПСХ и имеют неясное клиническое значение / последствия. Антинуклеарные антитела и антитела против гладких мышц обнаруживаются у 20% -50% пациентов с ПСХ и, аналогично, не являются специфичными для данного заболевания, но могут идентифицировать подгруппу пациентов с ПСХ, которые также имеют аутоиммунный гепатит (например, синдром перекрытия PSC-AIH).
Другими маркерами, которые можно измерять и отслеживать, являются общий анализ крови, сыворотка ферменты печени, уровни билирубина (обычно сильно повышены), функция почек и электролиты. Измерение фекального жира иногда назначают, когда проявляются симптомы мальабсорбции (например, грубая стеаторея ).
Дифференциальный диагноз может включать первичный билиарный холангит (ранее назывался первичный билиарный цирроз ), лекарственный холестаз, холангиокарциному, Заболевание, связанное с IgG4, неанастомотические стриктуры желчных путей после трансплантации печени и холангиопатия, ассоциированная с ВИЧ. Первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный холангит являются разными сущностями и демонстрируют важные различия, в том числе место повреждения ткани в печени, ассоциации с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), которое включает язвенный колит и болезнь Крона, ответ на лечение и риски заболевания.
Первичный склерозирующий холангит обычно подразделяют на три подгруппы в зависимости от того, поражены ли малые и / или большие желчные протоки. Подгруппы ПСХ включают следующее:
Без фармакологического лечения был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для PSC. Некоторые эксперты рекомендуют испытать урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), желчную кислоту, естественную в небольших количествах встречающуюся у людей, поскольку было показано, что она снижает повышенное количество ферментов печени у пациентов с ПСХ и доказала свою эффективность в других случаях. холестатические заболевания печени. Однако еще предстоит доказать, что УДХК приводит к улучшению гистологии печени и выживаемости. Руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американского колледжа гастроэнтерологии не поддерживают использование УДХК, но рекомендации Европейской ассоциации по изучению Печень поддерживает использование умеренных доз (13-15 миллиграммов на килограмм) УДХК для лечения ПСХ.
Поддерживающая терапия симптомов ПСХ является краеугольным камнем ведения. Эти методы лечения направлены на облегчение таких симптомов, как зуд, с помощью противозудных (например, секвестрантов желчных кислот, таких как холестирамин ); антибиотики для лечения эпизодов восходящего холангита ; и витамин добавки, поскольку люди с ПСХ часто испытывают дефицит жирорастворимых витаминов (витамин A, витамин D, витамин E, и витамин К ).
ЭРХПГ и специальные методы также могут потребоваться, чтобы помочь отличить доброкачественную стриктуру ПСХ от рака желчного протока (холангиокарцинома ).
трансплантация печени - единственный доказанный долгосрочный лечение ПСХ. Показания к трансплантации включают рецидивирующий бактериальный восходящий холангит, декомпенсированный цирроз, гепатоцеллюлярную карциному, внутригрудную холангиокарциному и осложнения портальной гипертензии. Не все пациенты являются кандидатами на трансплантацию печени, и у некоторых впоследствии произойдет рецидив заболевания.
Расчетная медиана выживаемости от постановки диагноза до трансплантации печени или смерти, связанной с ПСХ, составляет 21,3 года. Для прогнозирования выживаемости были разработаны различные модели, но их использование обычно лучше всего подходит для исследований, а не для клинических исследований. урпозы. Щелочная фосфатаза в сыворотке крови, которая в 1,5 раза превышает верхний предел нормы, была связана с лучшими результатами, но ее полезность для прогнозирования долгосрочных результатов неясна.
Развитие любого из рак, связанный с ПСХ, предсказывает плохой прогноз. Осложнения от рака, связанного с ПСХ, составляют 40% смертей от ПСХ. Первичный склерозирующий холангит является одним из основных известных факторов риска холангиокарциномы, рака билиарного дерева, для которого пожизненный риск среди пациентов с ПСХ составляет 10-15%. Это представляет в 400 раз больший риск развития холангиокарциномы по сравнению с населением в целом. Поощряется наблюдение за холангиокарциномой у пациентов с ПСХ, при этом некоторые эксперты рекомендуют ежегодное наблюдение со специализированным визуализирующим исследованием и сывороточными маркерами, хотя консенсус относительно методов и интервалов еще не достигнут. Аналогичным образом, скрининговая колоноскопия рекомендуется людям, которым был поставлен новый диагноз первичного склерозирующего холангита, поскольку их риск развития колоректального рака в 10 раз выше, чем у населения в целом.
PSC строго ассоциированный с воспалительным заболеванием кишечника (IBD), в частности язвенным колитом (UC) и, в меньшей степени, болезнью Крона. У 5% пациентов с ВЗК одновременно диагностируется ПСХ, и примерно у 70% людей с ПСХ есть ВЗК. Следует отметить, что наличие колита, по-видимому, связано с повышенным риском прогрессирования заболевания печени и развития рака желчных протоков (холангиокарциномы), хотя эта взаимосвязь остается плохо изученной. Жизненно необходимо тщательное наблюдение за пациентами с ПСХ.
Различные формы заболевания желчного пузыря, такие как камни в желчном пузыре и полипы желчного пузыря , также распространены у пациентов с ПСХ. Примерно 25% людей с ПСХ имеют камни в желчном пузыре. Людям с ПСХ рекомендуется ежегодно проводить ультразвуковое обследование желчного пузыря. Любой человек с ПСХ, у которого обнаружено образование в желчном пузыре, должен пройти хирургическое удаление желчного пузыря из-за высокого риска холангиокарциномы. Остеопороз (остеодистрофия печени) и гипотиреоз также связан с ПСХ.
При первичном склерозирующем холангите соотношение мужчин и женщин составляет 2-3: 1. ПСХ может поражать мужчин и женщин в любом возрасте, хотя обычно он диагностируется в четвертом десятилетии жизни, чаще всего при наличии воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). ПСХ прогрессирует медленно и часто протекает бессимптомно, поэтому может сохраняться годами до того, как будет диагностирован и не вызовет клинически значимые последствия. Существует относительно мало данных о распространенности и заболеваемости первичным склерозирующим холангитом, при этом исследования в разных странах показывают ежегодную заболеваемость 0,068–1,3 на 100 000 человек и распространенность 0,22–8,5 на 100 000 человек; учитывая, что ПСХ тесно связан с язвенным колитом, вероятно, что риск выше в группах населения, где ЯК более распространен. В Соединенных Штатах около 29 000 человек страдают ПСХ.
Хотя лечебного лечения не существует, в настоящее время проводится несколько клинических испытаний, направленных на замедление прогрессирования этого заболевания печени. Обетихолевая кислота исследуется как возможное средство лечения ПСХ из-за ее антифибротического действия. Симтузумаб представляет собой моноклональное антитело против профибротического фермента LOXL2, которое разрабатывается в качестве возможного средства лечения ПСХ.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
