Войти
Основой лечения пограничного расстройства личности являются различные формы психотерапии, при этом оказывается, что лекарства малоэффективны.
Традиционно существовало скептическое отношение к психологическому лечению расстройств личности, но в последние годы было разработано несколько специфических типов психотерапии ПРЛ. Появляется все больше доказательств роли психотерапии в лечении людей с ПРЛ, причем указывается, что как комплексные, так и неполные психотерапевтические вмешательства могут иметь положительный эффект. Поддерживающая терапия сама по себе может повысить самооценку и мобилизовать существующие сильные стороны людей с ПРЛ. Специфическая психотерапия может включать сеансы в течение нескольких месяцев или, как это часто бывает при расстройствах личности, нескольких лет. Психотерапию часто можно проводить как индивидуально, так и в группах. Групповая терапия может помочь в обучении и практике межличностных навыков и самосознания людей с ПРЛ, хотя процент выбывания может быть проблематичным.
Профессору психологии Вашингтонского университета Марше Линехан приписывают разработку первого эмпирически подтвержденного стандартного лечения ПРЛ, называемого диалектической поведенческой терапией (ДБТ). Популярность DBT среди специалистов в области психического здоровья резко возросла после публикации Лайнхана руководств по лечению DBT в 1993 году. DBT изначально разрабатывалась как метод лечения пациентов, соответствующих критериям ПРЛ, и особенно тех, кто склонен к суициду.
DBT черпает свои принципы из поведенческой науки (включая когнитивно-поведенческие методы ), диалектической философии и практики дзен. Лечение подчеркивает баланс принятия и изменения (отсюда диалектика ), с общей целью помочь пациентам не только выжить, но и построить достойную жизнь. Лечение проводится в четыре этапа, при этом первоочередное внимание уделяется членовредительству и другим опасным для жизни проблемам. На втором этапе пациентам предлагается испытать болезненные эмоции, которых они избегали. На третьем этапе рассматриваются такие жизненные проблемы, как карьера и семейные проблемы. Наконец, четвертый этап направлен на то, чтобы помочь клиентам почувствовать себя полноценными и уменьшить чувство пустоты и скуки.
DBT включает четыре режима терапии:
Целью всех подходов к лечению DBT является снижение неэффективных действий, связанных с дисрегулируемыми эмоциями. DBT основывается на биосоциальной теории функционирования личности, в которой основная проблема рассматривается как нарушение когнитивных, поведенческих и эмоциональных систем регуляции пациента при переживании сильных эмоций. Этиология ПРЛ рассматривается как биологическая предрасположенность к эмоциональной дисрегуляции в сочетании с воспринимаемой обесценивающей социальной средой.
DBT может быть основан на биосоциальной теории функционирования личности, в которой ПРЛ рассматривается как биологическое нарушение эмоциональной регуляции в социальной среде, воспринимаемое пограничным пациентом как недействительное.
В нескольких рандомизированных контролируемых испытаниях, сравнивающих ДПТ с другими формами когнитивно-поведенческой терапии, предпочтение отдается использованию ДПТ для лечения пограничных пациентов. В частности, было установлено, что ДПТ значительно снижает самоповреждение, суицидальное поведение, импульсивность, самооценку гнева и использование кризисных услуг среди пограничных пациентов. Эти сокращения были обнаружены даже при контроле других факторов лечения, таких как опыт терапевта, доступность лечения, пол терапевта и количество часов, потраченных на индивидуальную терапию. В метаанализе было обнаружено, что DBT была умеренно эффективна. Однако ни один из изученных методов лечения (включая КПТ) «не соответствовал критериям эмпирически подтвержденного лечения». Дополнительная эффективность в общем лечении ПРЛ менее очевидна; Дальнейшие исследования необходимы для выделения конкретных компонентов DBT, которые наиболее эффективны при лечении ПРЛ. Кроме того, мало исследований изучали эффективность ДПТ в лечении пациентов мужского пола и меньшинств с ПРЛ. Было обнаружено, что обучение медсестер использованию ДПТ заменяет терапевтический пессимизм более оптимистичным пониманием и перспективой.
Схематическая терапия (также называемая схемно-ориентированной терапией) - это интегративный подход, основанный на когнитивно-поведенческих методах или методах, основанных на навыках, а также на объектных отношениях и гештальт-подходах. Он напрямую нацелен на более глубокие аспекты эмоций, личности и схем (фундаментальные способы категоризации мира и реакции на него). Лечение также фокусируется на отношениях с терапевтом (включая процесс «ограниченного повторного воспитания»), повседневной жизни вне терапии и травмирующих детских переживаниях. Он был разработан Джеффри Янгом и был основан в 1990-х годах. Ограниченные недавние исследования показывают, что она значительно более эффективна, чем психотерапия, ориентированная на перенос: половина людей с пограничным расстройством личности достигла полного выздоровления через четыре года, а две трети демонстрируют клинически значимое улучшение. Другое очень небольшое исследование также показало эффективность.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является наиболее широко используемым и признанным психологическим методом лечения психических расстройств, но оказалась менее успешной при ПРЛ, отчасти из-за трудностей в развитии терапевтических отношений и приверженности лечению. Такие подходы, как DBT и терапия, ориентированная на схемы, были частично разработаны как попытка расширить и дополнить традиционную CBT, которая использует ограниченное количество сеансов для нацеливания на определенные неадаптивные модели мышления, восприятия и поведения. Недавнее исследование обнаружило ряд устойчивых преимуществ КПТ в дополнение к обычному лечению после в среднем 16 сеансов в течение одного года.
Именно в DSM-IV этот термин имел две ориентации: одну психиатрическую, а другую поведенческую, включенную в психоаналитическую психопатологию. Согласно этому разделению, диагноз приобретает либо характер симптомов, которые необходимо искоренить, либо особый тип пациента психоаналитиков.
Психодинамическая психотерапия (ПП) - это разные виды психотерапии, основанные на психоанализе. Продолжительность психодинамической психотерапии составляет от 10 до 25 сеансов (краткосрочная психодинамическая психотерапия) до более 200 сеансов. Основные акценты этих мер очень разные. Подобные принципы лечения в основном сосредоточены на одной или нескольких целевых проблемах, используя основы современной психоаналитической теории. Результаты метаанализа показывают, что психодинамическая психотерапия оказывает большое влияние на лечение расстройств личности. Результаты показывают, что психодинамическая психотерапия вызывает долгосрочные изменения расстройств личности.
Психотерапия, ориентированная на перенос (TFP) - это форма психоаналитической терапии, восходящая к 1960-м годам и уходящая корнями в концепции Отто Кернберга о ПРЛ и его основной структуре (пограничной организации личности). В отличие от традиционного психоанализа, терапевт играет очень активную роль в TFP. Во время сеанса терапевт работает над отношениями между пациентом и терапевтом. Основное внимание уделяется эмоциям пациента, связанным с их отношениями с терапевтом, и использованием терапевтом психодинамических методов (например, интерпретации). Терапевт попытается изучить и прояснить аспекты этих отношений, чтобы прояснить лежащие в основе диады объектных отношений. Некоторые ограниченные исследования TFP показывают, что он может уменьшить некоторые симптомы ПРЛ, влияя на определенные основные процессы, и что TFP по сравнению с диалектической поведенческой терапией и поддерживающей терапией приводит к усилению рефлексивного функционирования (способность реалистично думать о том, как думают другие) и более безопасный стиль крепления. Кроме того, было показано, что TFP так же эффективен, как DBT в улучшении суицидного поведения, и был более эффективным, чем DBT, в смягчении гнева и уменьшении вербального или прямого агрессивного поведения. Ограниченные исследования показывают, что TFP менее эффективен, чем схематическая терапия, но более эффективен, чем отсутствие лечения.
Когнитивно-аналитическая терапия сочетает когнитивный и психоаналитический подходы и была адаптирована для использования с людьми с ПРЛ с неоднозначными результатами.
Лечение, основанное на ментализации, разработанное Питером Фонаги и Энтони Бейтманом, основывается на предположении, что у людей с ПРЛ наблюдается нарушение привязанности из-за проблем в отношениях между родителями и детьми в раннем детстве. Фонаги и Бейтман выдвигают гипотезу, что неадекватное родительское отражение и сонастройка в раннем детстве приводят к дефициту ментализации, «способности думать о психических состояниях как о отдельных, но потенциально вызывающих действиях»; другими словами, способность интуитивно понимать мысли, намерения и мотивации других, а также связи между собственными мыслями, чувствами и действиями. Считается, что неэффективность ментализации лежит в основе проблем пациентов с ПРЛ, связанных с контролем над импульсами, нестабильностью настроения и трудностями в поддержании интимных отношений. Лечение, основанное на ментализации, направлено на развитие способности пациентов к саморегуляции с помощью психодинамически информированной мультимодальной программы лечения, которая включает групповую психотерапию и индивидуальную психотерапию в терапевтическом сообществе, частичную госпитализацию или амбулаторное лечение. В рандомизированном контролируемом исследовании группа пациентов с ПРЛ получала 18 месяцев интенсивной частичной госпитализации MBT с последующими 18 месяцами групповой психотерапии и наблюдалась в течение пяти лет. Группа лечения показала значительные преимущества по ряду показателей, включая количество попыток суицида, сокращение времени пребывания в больнице и уменьшение использования лекарств.
Супружеская терапия может быть полезной для стабилизации супружеских отношений и уменьшения супружеских конфликтов и стресса, которые могут ухудшить симптомы ПРЛ. Семейная терапия или семейное психообразование могут помочь рассказать членам семьи о ПРЛ, улучшить семейное общение и решение проблем, а также оказать поддержку членам семьи в борьбе с болезнью их близких.
Два образца вовлечения семьи могут помочь врачам спланировать семейные вмешательства: чрезмерное вовлечение и пренебрежение. Пограничные пациенты из чрезмерно вовлеченных семей часто активно борются с проблемой зависимости путем отрицания или гнева на своих родителей.
Интерес к использованию подходов психообразования и обучения навыкам для семей с пограничными членами растет.
Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства Великобритании (NICE) в 2009 году рекомендует не использовать лекарства для лечения пограничного расстройства личности, рекомендуя рассматривать их только при сопутствующих заболеваниях. Обзор Cochrane с 2006 года пришел к такому же выводу, но обновление 2010 установлено, что некоторые фармакологические вмешательства (нейролептики второго поколения, стабилизаторы настроения и пищевых добавок с омега 3 жирных кислот) может оказывать благоприятное воздействие. Однако авторы предупредили, что на общую тяжесть ПРЛ не оказывает существенного влияния какие-либо препараты, и что доказательства, полученные в результате обзора, основаны на оценке эффекта одного исследования. Не было получено многообещающих результатов в отношении основных симптомов ПРЛ - хронического чувства пустоты, нарушения идентичности и покинутости.
В рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что антидепрессанты с селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) улучшают сопутствующие симптомы тревоги и депрессии, такие как гнев и враждебность, связанные с ПРЛ, у некоторых пациентов. Согласно « Прослушиванию прозака», для лечения расстройств настроения, связанных с ПРЛ, требуется более высокая доза СИОЗС, чем только депрессия. Также необходимо около трех месяцев для появления положительного эффекта по сравнению с тремя-шестью неделями при депрессии.
Утверждается, что более новые атипичные нейролептики обладают улучшенным профилем побочных эффектов, чем типичные антипсихотики. Нейролептики также иногда используются для лечения искажений мышления или ложных представлений. Один метаанализ двух рандомизированных контролируемых испытаний, четырех неконтролируемых открытых исследований и восьми описаний клинических случаев показал, что несколько атипичных нейролептиков, включая оланзапин, клозапин, кветиапин и рисперидон, могут помочь пациентам с ПРЛ с психотическими, импульсивными или суицидальными наклонностями. симптомы. Тем не менее, нейролептики вызывают многочисленные побочные эффекты, в частности позднюю дискинезию (TD). Известно, что атипичные нейролептики часто вызывают значительную прибавку в весе с соответствующими осложнениями для здоровья.
Стабилизаторы настроения (используемые в основном для лечения биполярного расстройства ), такие как литий или ламотриджин, могут быть полезны при депрессивных или лабильных периодах, а также при быстрых изменениях настроения.
Люди с ПРЛ иногда широко пользуются услугами психиатрической помощи. Согласно одному исследованию, люди с этим диагнозом составили около 20 процентов психиатрических госпитализаций. Большинство пациентов с ПРЛ продолжают использовать амбулаторное лечение на постоянной основе в течение нескольких лет, но число пациентов, использующих более ограничительные и дорогостоящие формы лечения, такие как госпитализация, со временем снижается. Опыт обслуживания разнится. Оценка риска самоубийства может быть проблемой для служб охраны психического здоровья (а сами пациенты склонны недооценивать летальность самоповреждающего поведения) с, как правило, хронически повышенным риском самоубийства намного выше, чем у населения в целом, и историей многократных попыток в кризисной ситуации..
Особые трудности наблюдаются во взаимоотношениях между поставщиками медицинских услуг и людьми с диагнозом ПРЛ. Большинство психиатров сообщают о том, что с пациентами с ПРЛ трудно работать, и с ними труднее, чем с другими группами клиентов. С другой стороны, люди с диагнозом ПРЛ сообщали, что термин «ПРЛ» воспринимался как уничижительный ярлык, а не как полезный диагноз, что саморазрушительное поведение неправильно воспринималось как манипулятивное и что у них был ограниченный доступ к медицинской помощи. Предпринимаются попытки улучшить отношение общественности и персонала.
На практике психотерапия и медикаменты часто можно сочетать, но данные о клинической практике ограничены. В исследованиях эффективности часто оценивается эффективность вмешательств в сочетании с «обычным лечением» (TAU), которое может включать общие психиатрические услуги, поддерживающее консультирование, медикаменты и психотерапию.
Одно небольшое исследование, в котором были исключены люди с коморбидным расстройством оси 1, показало, что амбулаторные пациенты, проходящие диалектическую поведенческую терапию и принимающие антипсихотический оланзапин, показывают значительно большее улучшение некоторых мер, связанных с ПРЛ, по сравнению с пациентами, проходящими ДПТ и принимающими таблетки плацебо, хотя у них также наблюдалось увеличение веса и повышение уровня холестерина. Другое небольшое исследование показало, что пациенты, которые прошли DBT, а затем приняли флуоксетин ( Prozac ), не показали значительных улучшений, тогда как у тех, кто прошел DBT, а затем принял таблетку плацебо, действительно показали значительные улучшения.
При лечении ПРЛ могут возникнуть уникальные проблемы, например, стационарное лечение. В психотерапии клиент может быть необычно чувствителен к отказу и отвержению и может реагировать негативно (например, причиняя себе вред или отказываясь от лечения), если он это чувствует. Кроме того, клиницисты могут эмоционально дистанцироваться от людей с ПРЛ в целях самозащиты или из-за стигмы, связанной с диагнозом, что приводит к самоисполняющемуся пророчеству и циклу стигматизации, в который могут внести свой вклад как пациент, так и терапевт.
Некоторые психотерапевтические методы, включая DBT, были разработаны частично для преодоления проблем с межличностной чувствительностью и поддержания терапевтических отношений. Соблюдение режима приема лекарств также является проблемой, отчасти из-за побочных эффектов: процент выбывших из испытаний лекарств составляет от 50 до 88 процентов. Коморбидные расстройства, особенно расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, могут затруднить попытки достижения ремиссии.
Психотерапия и лекарства составляют часть общего контекста служб психического здоровья и психосоциальных потребностей, связанных с ПРЛ. Доказательная база ограничена для обоих, и некоторые люди могут отказаться от них или не получить от них (достаточной) выгоды. Утверждалось, что диагностическая категоризация может иметь ограниченную полезность в руководстве терапевтической работой в этой области, и что в некоторых случаях только со ссылкой на прошлые и текущие отношения "пограничное" поведение можно понимать как частично адаптивное и как люди могут лучше всего помочь.
Могут использоваться многие другие стратегии, включая методы альтернативной медицины (см. Список отраслей альтернативной медицины ); упражнения и физическая подготовка, включая командные виды спорта; методы трудотерапии, включая творчество; иметь структуру и распорядок дня, особенно благодаря работе - помогая чувству компетентности (например, самоэффективности ), имея социальную роль и быть оцененным другими, повышая самооценку.
Групповые психологические услуги побуждают клиентов общаться и участвовать как в одиночной, так и в групповой деятельности. Это могут быть дневные центры. Примером этого являются терапевтические сообщества, особенно в Европе; хотя их использование сократилось, многие из них специализируются на лечении тяжелых расстройств личности.
Услуги психиатрической реабилитации, направленные на то, чтобы помочь людям с проблемами психического здоровья уменьшить психосоциальную инвалидность, заниматься осмысленной деятельностью и избегать стигмы и социальной изоляции, могут быть полезны для людей, страдающих ПРЛ. Также существует множество групп взаимопомощи или совместного консультирования, организованных людьми с ПРЛ и для них. Услуги или индивидуальные цели все чаще основываются на модели восстановления, которая поддерживает и подчеркивает личный путь и потенциал человека.
Данные показывают, что диагноз ПРЛ более изменчив с течением времени, чем предполагает DSM. Значительный процент (например, около трети, в зависимости от критериев) людей с диагнозом ПРЛ достигают ремиссии в течение года или двух. Продольное исследование показало, что через шесть лет после того, как им поставили диагноз ПРЛ, 56 процентов показали хорошее психосоциальное функционирование по сравнению с 26 процентами на исходном уровне. Хотя профессиональные достижения были более ограниченными даже по сравнению с теми, у кого были другие расстройства личности, те, у кого симптомы исчезли, были значительно более склонны иметь хорошие отношения с супругом / партнером и по крайней мере одним из родителей, хорошую успеваемость / учебу, постоянную работу / школьная история, хорошее глобальное функционирование и хорошее психосоциальное функционирование.
