Войти
ВИЧ во время беременности - наличие ВИЧ у женщины в беременная. ВИЧ во время беременности вызывает беспокойство, потому что женщины с ВИЧ / СПИДом могут передать инфекцию своему ребенку во время беременности, родов и во время кормления грудью. Однако риск передачи ВИЧ от матери ребенку может быть снижен путем лечения ВИЧ-инфекции с помощью антиретровирусной терапии (АРТ). Эту пожизненную терапию можно начинать женщинам до, во время и после беременности. После родов детям также временно назначают лекарство в качестве профилактической меры для снижения риска инфицирования. Поскольку ВИЧ может также передаваться через грудное молоко, инфицированным матерям в США рекомендуется избегать кормления грудью. Однако в развивающихся странах, таких как Южная Африка, где риск смерти младенца, связанный с избеганием, выше, чем риск заражения ВИЧ, поощряется исключительно грудное вскармливание матери, у которой вирусная супрессия подавлена.
Заражение ВИЧ / СПИДом не является противопоказанием к беременности. Женщины с этим заболеванием могут решить забеременеть, если захотят, однако им рекомендуется заранее поговорить со своим врачом. Некоторые женщины не подозревают, что у них заболевание, до тех пор, пока не забеременеют. В этом случае им следует как можно скорее начать антиретровирусную терапию. При соответствующем лечении риск передачи инфекции от матери ребенку может быть снижен до уровня ниже 1%. Без лечения риск передачи составляет 15–45%.
Около 1,4 миллиона ВИЧ-положительных женщин беременеют и ежегодно становятся причиной более 300 000 неонатальных смертей и смертей плода. Согласно отчетам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с использованием АРТ, передача ВИЧ от матери ребенку снизилась. В 2009 году насчитывалось около 400 000 детей, родившихся с ВИЧ, а к 2013 году их стало 240 000. Страны в Африке к югу от Сахары больше всего пострадали от пандемии ВИЧ / СПИДа. В 2010 году 30% всех беременностей в регионе были вызваны ВИЧ. В 2011 году ВИЧ стал причиной 50% смертей детей в возрасте до пяти лет. В Соединенных Штатах ежегодно рождается менее 200 младенцев с ВИЧ.
По состоянию на 2015 год Куба стала первой страной в мире, искоренившей мать передача ВИЧ от ребенка. В 2010 году ВОЗ в партнерстве с Панамериканской организацией здравоохранения (PAHO) реализовала инициативу по предоставлению дородовой помощи и тестирования на ВИЧ для всех беременных женщин. на Кубе. Женщинам с положительным результатом АРТ проводилась как матери, так и ребенку, выполнялось кесарево сечение и предоставлялись альтернативы грудному вскармливанию. Осуществляя эти меры, стране удалось успешно искоренить передачу ВИЧ во время беременности.
В парах, где и мужчина, и женщина являются ВИЧ-положительными, зачатие может происходить нормально. без заботы о передаче болезни. Однако в парах, где только один партнер ВИЧ-инфицирован, существует риск передачи инфекции неинфицированному партнеру. Этим парам, известным как серодискордантные пары, рекомендуется не вступать в незащищенный половой акт. Вместо этого рекомендуются вспомогательные репродуктивные методы. Во всех серодискордантных парах инфицированному партнеру рекомендуется начать АРТ, чтобы его вирусная нагрузка не определялась до попытки зачатия.
В парах, где женщина ВИЧ-отрицательна, а мужчина ВИЧ-инфицирован. положительный результат, у партнера-мужчины собирают сперму, а ВИЧ удаляют из образца с помощью метода, называемого промыванием спермы. Затем за этим процессом следует внутриматочная инсеминация (IUI) или экстракорпоральное оплодотворение (IVF). При желании пары могут также использовать донорскую сперму от неинфицированного мужчины.
В парах, где женщина ВИЧ-положительна, а мужчина - отрицательный, рекомендуется искусственное оплодотворение.
В регионах, где недоступны вспомогательные репродуктивные методы, такие как ВМИ или ЭКО, методы, используемые во время полового акта, можно попытаться снизить, но не устранить, риск передачи ВИЧ. Наиболее важно то, что исследование HPTN 052 показало, что, когда ВИЧ-инфицированные партнеры получали АРТ и их вирусная нагрузка не определялась, передача не происходила; у партнеров с обнаруживаемой вирусной нагрузкой на АРТ передача была на 96% меньше.
Многие серодискордантные пары используют доконтактную профилактику (PrEP), чтобы ограничить передачу инфекции неинфицированному партнеру. Было показано, что ежедневное использование PrEP снижает передачу инфекции в среднем на 63–75%. Однако использование PrEP во время беременности еще не изучено, и его долгосрочное влияние на плод неизвестно.
Хотя для серодискордантных пар доступны вспомогательные репродуктивные технологии, все еще существуют ограничения для достижения успешной беременности. Доказано, что у женщин с ВИЧ снижена фертильность, что может повлиять на доступные репродуктивные возможности. Женщины с ВИЧ также чаще заражаются другими заболеваниями, передаваемыми половым путем, что подвергает их более высокому риску бесплодия. Похоже, что у мужчин с ВИЧ уменьшен объем спермы и подвижность сперматозоидов, что снижает их фертильность. АРТ может также влиять как на мужскую, так и на женскую фертильность, а некоторые препараты могут быть токсичными для эмбрионов. Кроме того, были случаи, когда ВИЧ-отрицательный партнер был инфицирован этой болезнью, несмотря на искусственное оплодотворение промытой спермой.
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует тестирование на ВИЧ всем беременным женщинам в рамках повседневной дородовой помощи. Тест обычно проводится в первом триместре беременности вместе с другими стандартными лабораторными исследованиями. Тестирование на ВИЧ рекомендуется, потому что ВИЧ-инфицированные женщины, не прошедшие тестирование, с большей вероятностью передадут инфекцию своим детям.
Тестирование на ВИЧ может предлагаться беременным женщинам на основе согласия или отказа от участия. В модели выбора женщины получают консультации по поводу тестирования на ВИЧ и решают пройти тестирование, подписав форму согласия. В модели отказа тест на ВИЧ выполняется автоматически вместе с другими стандартными пренатальными тестами. Если женщина не хочет проходить тестирование на ВИЧ, она должна специально отказаться от теста и подписать форму отказа от тестирования. CDC рекомендует отказаться от тестирования для всех беременных женщин, поскольку это улучшает выявление и лечение заболеваний и помогает снизить передачу вируса детям.
Если женщина решит отказаться от тестирования, она не получит тест. Тем не менее, она будет продолжать получать консультации по вопросам ВИЧ на протяжении всей беременности, чтобы она могла быть как можно более информирована о заболевании и его последствиях. Если она передумает, ей предложат пройти тестирование на ВИЧ на всех этапах беременности.
Тестирование на ВИЧ начинается с скринингового теста. Самым распространенным скрининговым тестом является экспресс-тест на антитела к ВИЧ, который определяет наличие антител в крови, моче или ротовой жидкости. Антитела к ВИЧ вырабатываются только в том случае, если человек инфицирован этим заболеванием. Следовательно, наличие антител свидетельствует о ВИЧ-инфекции. Однако иногда человек может быть инфицирован ВИЧ, но организм не вырабатывает достаточно антител, чтобы его можно было обнаружить с помощью теста. Если у женщины есть факторы риска заражения ВИЧ, но результаты первичного скринингового теста отрицательны, ее следует пройти повторно через 3 месяца, чтобы подтвердить, что у нее нет ВИЧ. Другой более специфичный скрининговый тест - это тест на антиген / антитело ВИЧ. Это новый анализ крови, который может выявить ВИЧ-инфекцию быстрее, чем тест на антитела, поскольку он обнаруживает в крови как вирусные частицы, так и антитела.
Любая женщина, у которой был положительный результат скринингового теста на ВИЧ, должна пройти последующее тестирование подтвердить диагноз. Контрольный тест может отличить ВИЧ-1 от ВИЧ-2 и является более специфическим тестом на антитела. Он также может обнаруживать вирус непосредственно в кровотоке.
ВИЧ / СПИД может передаваться вертикально от матери к ее ребенку. Это означает, что инфекция может распространяться во время беременности, родов, родов или кормления грудью. Считается, что 70% случаев передачи происходит во время родов, когда ребенок вступает в прямой контакт с инфицированной кровью матери или генитальными выделениями / жидкостью в родовых путях. 30% инфекций возникают внутриутробно во время беременности, причем 66% - в течение последних 14 дней беременности. Механизм внутриутробной инфекции до конца не изучен, но в настоящее время считается, что инфицированные материнские выделения могут проникать через плаценту во время беременности.
Риск передачи ВИЧ от матери к ребенку напрямую связан с плазма вирусная нагрузка матери. У нелеченных матерей с вирусной нагрузкой>100 000 копий / мл риск передачи превышает 50%. Для женщин с вирусной нагрузкой <1000 copies/ml, the risk of transmission is less than 1%. In general, the lower the viral load the lower the risk of transmission. For this reason, ART is recommended throughout the pregnancy so that viral load levels remain as low as possible and the risk of transmission is reduced.
Женщины с установленным диагнозом ВИЧ часто начинают АРТ до беременности, чтобы вылечить инфекцию. Всем беременным женщинам рекомендуется начинать АРТ независимо от числа лимфоцитов CD4 или вирусной нагрузки, чтобы снизить риск передачи. Чем раньше начата АРТ, тем больше вероятность подавления вирусной нагрузки к моменту родоразрешения. Некоторых женщин беспокоит использование АРТ на ранних сроках беременности, поскольку младенцы наиболее восприимчивы к лекарственным препаратам в течение первого триместра. Однако отсрочка начала АРТ может оказаться менее эффективной в снижении передачи инфекции.
Антиретровирусная терапия используется в следующие периоды беременности для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку:
В соответствии с текущими рекомендациями ВОЗ, CDC США и Министерства здравоохранения и социальных служб США (DHHS) все люди с ВИЧ должны начинать лечение. ИЗОБРАЗИТЕЛЬНОЕ ИСКУССТВО. Рекомендация сильнее при следующих условиях:
Женщинам рекомендуется начинать лечение, как только у них будет диагностирован ВИЧ. Если им поставили диагноз до беременности, им следует продолжить АРТ во время беременности. Если диагноз ВИЧ поставлен во время беременности, следует немедленно начать АРТ.
Целью антиретровирусного лечения во время беременности является снижение риска передачи ВИЧ от матери. ребенку. Важно выбирать лекарства, безопасные для матери и плода и эффективные для снижения общей вирусной нагрузки. Некоторые исследования показали увеличение числа мертворождений, преждевременных родов и задержки роста плода у женщин, принимающих высокие дозы антиретровирусных препаратов во время беременности. Однако считается, что общие преимущества АРТ перевешивают риски, и всем женщинам рекомендуется использовать АРТ на протяжении всей беременности.
Из-за физиологических изменений в организме во время беременности может возникнуть необходимость в изменении дозирование лекарств, чтобы они оставались эффективными. Обычно доза или частота дозирования увеличиваются с учетом этих изменений.
Рекомендуемая схема АРТ для ВИЧ-инфицированных беременных женщин состоит из препаратов из 4 различных классов препаратов, перечисленных ниже. В Соединенных Штатах предпочтительной схемой является схема с тремя препаратами, где первые два препарата являются НИОТ, а третье - либо ингибитором протеазы, либо ингибитором интегразы, либо ННИОТ.
Витамин A играет важную роль в иммунная система и представляет собой недорогое вмешательство, которое было предложено для предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку. В Кокрановском обзоре обобщены данные пяти испытаний, проведенных в Малави, Южной Африке, Танзании и Зимбабве в период с 1995 по 2005 годы, где ни один из участников не получал антиретровирусную терапию. Они обнаружили, что добавление витамина А беременным женщинам или женщинам после родов, вероятно, практически не влияет на передачу ВИЧ от матери ребенку. Вмешательство было в значительной степени заменено антиретровирусной терапией.
Женщинам следует продолжать курс АРТ во время родов.
Вирусная нагрузка помогает определить, какой способ родоразрешения наиболее безопасен для матери и ребенка. В случаях, когда вирусная нагрузка низкая (<1000 copies/mL), the risk of transmission is low and a vaginal delivery may be performed. A cesarean section, on the other hand, is generally performed at 38 weeks gestation under the following circumstances:
Если перед запланированным кесаревым сечением у женщины отрыв воды и у нее начнутся схватки, кесарево сечение не может значительно уменьшить риск передачи инфекции. В этом случае, если нет других медицинских причин для проведения кесарева сечения, могут быть выполнены роды через естественные родовые пути, которые могут быть самыми безопасными для матери и ребенка.
Женщины, которые При поступлении в больницу во время родов с неизвестным ВИЧ-статусом следует немедленно пройти тестирование на ВИЧ. Если первоначальный скрининговый тест положителен, матери следует немедленно дать однократную дозу нифедипина (NVD), тенофовира (TDF) и эмтрицитабина (FTC) и трехчасовая доза зидовудина (AZT), и ребенок должен получать профилактическое АРТ после родов. Это поможет снизить риск передачи ВИЧ во время родов. Тем временем следует также провести подтверждающий тест на ВИЧ. Если результаты анализов положительные, лечение следует продолжить. Если результат отрицательный, прием лекарств может быть прекращен.
Женщины могут передать ВИЧ своему ребенку через грудное молоко. По этой причине грудное вскармливание не приветствуется в США среди ВИЧ-положительных женщин. Однако в развивающихся странах, таких как Южная Африка, где риск смерти младенца, связанный с избеганием, выше, чем риск заражения ВИЧ, исключительно грудное вскармливание у матери, которая является вирусной. подавление поощряется.
В развитых странах, где чистая вода и детские смеси доступны и доступны, ВИЧ-инфицированные женщины не должны кормить грудью. Им следует использовать молочную смесь, чтобы снизить риск передачи ВИЧ ребенку. Даже если мать получает АРТ, ей следует избегать грудного вскармливания, поскольку ВИЧ может передаваться через грудное молоко. Некоторые женщины предпочитают использовать донорское молоко (грудное молоко, полученное от матерей, не инфицированных ВИЧ) вместо смеси, чтобы их ребенок мог получать пользу от грудного молока для здоровья, наиболее заметным из которых является повышение иммунитета.
В слаборазвитых странах, где чистая вода и смеси недоступны, поощряется грудное вскармливание, чтобы обеспечить ребенка достаточным питанием и питательными веществами. Польза питания перевешивает риск передачи ВИЧ, поэтому грудное вскармливание приемлемо. В руководящих принципах Министерства здравоохранения Южной Африки говорится, что ВИЧ-инфицированные матери должны кормить исключительно грудью, то есть рацион ребенка должен состоять только из грудного молока и не должен дополняться водой, другими жидкостями или продуктами в течение 6 месяцев после рождение. Через 6 месяцев матери следует ввести прикорм, продолжая кормить грудью до 24 месяцев.
Согласно исследованию, проведенному в Южной Африке, 1,1% детей родились от ВИЧ-инфицированных матерей, которые не были инфицированы в течение 6 недель. возраста, были инфицированы в течение 1 месяца грудного вскармливания, а 4,0% были инфицированы к 6-месячному возрасту. Исследование, проведенное в Малави, показало, что риск передачи ВИЧ при грудном вскармливании составлял 7% для детей, которые кормили грудью в течение одного года, и 10% для детей, которые кормили грудью в течение двух лет. Риск заражения ВИЧ, по-видимому, наиболее высок в первые месяцы грудного вскармливания, и ВИЧ-инфицированным матерям, у которых вирусная супрессия отсутствует, следует по возможности полностью избегать грудного вскармливания. Напротив, систематический обзор, проведенный по заказу ВОЗ, показал, что существует очень низкий риск (1,1%) послеродовой передачи ВИЧ у младенцев, находящихся на грудном вскармливании матерями, получающими АРТ на протяжении всей жизни, начатую на ранних и средних сроках беременности. Общий риск передачи составил 3,3%, включая заражение внутриутробно и во время родов. Другой систематический обзор показал, что длительное грудное вскармливание для младенцев, рожденных от матерей, получающих АРТ на протяжении всей жизни, полезно с точки зрения выживаемости без ВИЧ по крайней мере до 24 месяцев, что увеличивает выживаемость без ВИЧ с 89% до 96%.
Если у матери высокая ВИЧ вирусная нагрузка (>1000 копий / л), заместительное кормление, такое как смесь, начинается только в соответствии с руководящими принципами ЮНЭЙДС, называемыми AFASS критерии, «где искусственное вскармливание приемлемо, осуществимо, доступно, устойчиво и безопасно». Как поясняет ВОЗ, мать может получать детскую смесь только при соблюдении следующих условий:
Несмотря на успехи, достигнутые в предотвращении передачи ВИЧ-инфицированных женщин, они по-прежнему сталкиваются с дискриминацией в отношении своего репродуктивного выбора. В Азии было обнаружено, что половине женщин, живущих с ВИЧ, посоветовали не заводить детей, и 42% сообщили, что им отказывали в медицинских услугах из-за своего ВИЧ-статуса.
Принудительная стерилизация в попытке ограничить матери передача инфекции от ребенка практикуется в Африке, Азии и Латинской Америке. Женщин заставляют проходить стерилизацию без их ведома или осознанного согласия, а дезинформация и стимулы часто используются для того, чтобы заставить их согласиться на процедуру. Принудительная стерилизация ВИЧ-инфицированных женщин признана во всем мире нарушением прав человека.
В некоторых странах ведется правовая пропаганда против этой практики. В Намибии против правительства подали иски три ВИЧ-инфицированные женщины, которые утверждали, что их принуждали во время родов подписать формы согласия, которые давали разрешение больнице на стерилизацию. Дело LM Others против правительства Намибии - первое в своем роде дело в Африке к югу от Сахары, касающееся принудительной стерилизации ВИЧ-инфицированных женщин. Суд постановил, что этих женщин стерилизовали без их согласия, но не установил, что это было связано с их ВИЧ-статусом. Дело 2010 года в Чили также было направлено на привлечение к ответственности правительства за нарушение сексуальных и репродуктивных прав женщин, живущих с ВИЧ.
Беременные женщины с ВИЧ могут по-прежнему получать инактивированный трехвалентный препарат. вакцина против гриппа и вакцинация против столбняка, дифтерии и коклюша (Tdap) во время беременности.
Многие ВИЧ-положительные пациенты также имеют другие заболевания, известные как сопутствующие заболевания. Гепатит B, гепатит C, туберкулез и употребление инъекционных наркотиков - одни из наиболее распространенных сопутствующих заболеваний, связанных с ВИЧ. Женщины с положительным результатом скрининга на ВИЧ также должны пройти тестирование на эти состояния, чтобы их можно было надлежащим образом лечить или контролировать во время беременности. Сопутствующие заболевания могут иметь серьезные неблагоприятные последствия для матери и ребенка во время беременности, поэтому чрезвычайно важно выявлять их на ранних этапах беременности.
Дети, рожденные от ВИЧ-позитивных женщин, должны получите 6-недельный или 12-недельный курс зидовудина (AZT). В идеале прием лекарства следует начинать в течение первых 6–12 часов жизни, но его можно начинать и через 72 часа после рождения. 6-недельный курс следует начинать, если мать получала АРТ более четырех недель до родов, и 12-недельный курс следует начинать, если у матери впервые поставлен диагноз или если мать получала АРТ менее четырех недель до родов.. Ребенок должен быть проверен на ВИЧ при рождении, через 4 недели после прекращения приема AZT (10 недель или 16 недель, в зависимости от продолжительности курса AZT, после рождения), через 6 недель после прекращения грудного вскармливания и в 18 месяцев. Обычное тестирование на антитела ненадежно у младенцев до 18 месяцев из-за передачи материнских антител. Рекомендуется качественный анализ ДНК ПЦР ВИЧ, поскольку он позволяет выявить провирусную ДНК ВИЧ, поскольку РНК ВИЧ может подавляться АРТ. Чтобы убедиться, что ребенок ВИЧ-отрицательный, необходимо получить два отрицательных результата теста. Поскольку известно, что зидовудин вызывает или усугубляет анемию, во время терапии зидовудином следует регулярно проверять анализ крови ребенка.
Для снижения риска развития Pneumocystis jirovecii пневмонии (PJP), все младенцы, рожденные от ВИЧ-положительных матерей, должны получать триметоприм / сульфаметоксазол (котримоксазол) через 4–6 недель после рождения и прекращать профилактику, когда они больше не подвергаются риску заражения ВИЧ от матери..
Хотя риск очень низок, ВИЧ также может передаваться ребенку через пищу, которую ранее пережевывала (предварительно пережевывала) мать или опекун, инфицированный ВИЧ. В целях безопасности младенцев не следует кормить предварительно пережеванной пищей.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует раскрывать ВИЧ-статус детям, живущим с ВИЧ в возрасте от 6 лет. и 12 лет; Американская академия педиатрии рекомендует информировать детей в «школьном возрасте». Ни один из них не предлагает оптимальный возраст, когда дети должны узнавать о своем статусе, чтобы улучшить подавление вирусной нагрузки. Учитывая, что люди с подавленным вирусом не передают ВИЧ и что прерывание цикла передачи имеет решающее значение для прекращения эпидемии ВИЧ, было проведено исследование для изучения взаимосвязи между возрастом раскрытия информации и подавлением вирусной нагрузки.
В этой статье используются материалы, являющиеся общественным достоянием с веб-сайтов или документов правительства США.
