Скрининг (медицина)

редактировать
краткая оценка для выявления незаметных проблем со здоровьем Шахтер завершает скрининговое обследование на пневмокониоз угольщика.

Скрининг в медицине - это стратегия, используемая для поиска еще нераспознанных состояний или маркеров риска. Это тестирование может применяться к отдельным лицам или ко всей популяции. Тестируемые люди могут не проявлять никаких признаков или симптомов заболевания или у них может быть только один или два симптома, которые сами по себе не указывают на окончательный диагноз.

Скрининг вмешательства предназначены для выявления состояний, которые в какой-то момент могут превратиться в болезнь, что позволяет проводить более раннее вмешательство и лечение в надежде снизить смертность и страдания от болезней. Хотя скрининг может привести к более раннему диагнозу, не все скрининговые тесты оказались полезными для обследуемого человека; гипердиагностика, неверный диагноз и создание ложного чувства безопасности - вот некоторые потенциальные побочные эффекты скрининга. Кроме того, некоторые скрининговые тесты могут использоваться ненадлежащим образом. По этим причинам тест, используемый в программе скрининга, особенно для заболевания с низкой заболеваемостью, должен иметь хорошую чувствительность в дополнение к приемлемой специфичности.

Несколько типов Существуют проверки: универсальная проверка включает в себя проверку всех лиц в определенной категории (например, всех детей определенного возраста). Выявление случая включает в себя скрининг небольшой группы людей на основе наличия факторов риска (например, потому что у члена семьи диагностировано наследственное заболевание). Вмешательства по скринингу не предназначены для диагностики и часто имеют высокий уровень как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

Часто обновляемые рекомендации по скринингу предоставляются независимой группой экспертов, Целевая группа профилактических служб США.

Содержание

  • 1 Принципы
  • 2 Типы
  • 3 Примеры
    • 3.1 Общие программы
    • 3.2 На базе школы
    • 3.3 Скрининг на социальные детерминанты здоровья
      • 3.3.1 Политические основы США
      • 3.3.2 Клинические программы
  • 4 Используемое медицинское оборудование
  • 5 Ограничения
  • 6 Анализ
    • 6.1 Гипердиагностика
    • 6.2 Ошибка времени выполнения
    • 6.3 Ошибка времени длительности
    • 6.4 Ошибка отбора
    • 6.5 Дизайн исследования для исследования программ скрининга
      • 6.5.1 Смертность от всех причин и смертность от конкретных болезней
  • 7 См. Также
  • 8 Ссылки
  • 9 Дополнительная литература

Принципы

В 1968 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовано руководство по Принципам и практике скрининга на заболевания, которые часто называют критериями Вильсона и Юнгнера. Принципы широко применимы и сегодня:

  1. Состояние должно быть серьезной проблемой для здоровья.
  2. Для этого состояния должно быть лечение.
  3. Должны быть доступны средства для диагностики и лечения.
  4. Должна быть латентная стадия заболевания.
  5. Необходимо провести тест или обследование для определения состояния.
  6. Тест должен быть приемлемым для населения.
  7. Естественное течение болезни должно быть адекватно изучено.
  8. Должна быть согласованная политика относительно того, кого лечить.
  9. Общие затраты на выявление случая должны быть экономически сбалансированы в отношение к медицинским расходам в целом.
  10. Выявление случаев должно быть непрерывным процессом, а не просто проектом «раз и навсегда».

В 2008 году, с появлением новых геномных технологий, ВОЗ синтезировал и модифицировал их с новым пониманием следующим образом:

Синтез новых критериев отбора, предложенных за последние 40 лет

  • Экран Программа должна отвечать признанной потребности.
  • Цели скрининга должны быть определены с самого начала.
  • Должна быть определенная целевая группа.
  • Должны быть научные свидетельство эффективности программы скрининга.
  • Программа должна включать обучение, тестирование, клинические услуги и управление программой.
  • Должна быть гарантия качества с механизмами, минимизирующими потенциальные риски скрининга.
  • Программа должна обеспечивать осознанный выбор, конфиденциальность и уважение к автономии.
  • Программа должна способствовать равенству и доступу к скринингу для всего целевого населения.
  • Оценка программы должна планироваться с начала начало.
  • Общая польза от скрининга должна перевешивать вред.

Типы

Мобильная клиника, используемая для проверки шахтеров на риск черной болезни легких Мобильная клиника, используемая для обследования шахтеров с риском черной болезни легких
  • Массовый скрининг: скрининг всей популяции или подгруппы. Он предлагается всем, независимо от статуса риска индивидуума.
  • Высокий риск или выборочный скрининг: Скрининг высокого риска проводится только среди групп риска.
  • Многоэтапный скрининг: Приложение двух или более скрининговых тестов для большой популяции одновременно, вместо того, чтобы проводить отдельные скрининговые тесты на отдельные заболевания.
  • При тщательном проведении и на основе исследований идентификация факторов риска может быть стратегией медицинского скрининга.

Примеры

Общие программы

Во многих странах существуют программы скрининга на уровне населения. В некоторых странах, например в Великобритании, политика разрабатывается на национальном уровне, и программы реализуются по всей стране в соответствии с едиными стандартами качества. Общие программы скрининга включают:

На уровне школы

Большинство государственных школьных систем в США Государства периодически проверяют учащихся на предмет нарушений слуха и зрения и стоматологических проблем. Иногда проводится скрининг на предмет выявления проблем со спиной и осанкой, таких как сколиоз, но это вызывает споры, поскольку сколиоз (в отличие от проблем со зрением или зубами) встречается только у очень небольшого сегмента населения в целом и потому, что учащиеся должны удалить свои рубашки для показа. Многие штаты больше не требуют обязательных проверок на сколиоз или позволяют отменить их с уведомлением родителей. В настоящее время в различных штатах США вводятся законопроекты, предписывающие проверять психическое здоровье учащихся государственных школ в надежде предотвратить членовредительство, а также причинение вреда своим сверстникам. Те, кто предлагает эти законопроекты, надеются диагностировать и лечить психические заболевания, такие как депрессия и тревожность.

Скрининг социальных детерминант здоровья

Социальные детерминанты здоровья - это экономические и социальные условия, влияющие на индивидуальные и групповые различия в состоянии здоровья. Эти условия могут отрицательно сказаться на их здоровье и благополучии. Чтобы смягчить эти неблагоприятные последствия, некоторые политики в области здравоохранения, такие как Закон США о доступном медицинском обслуживании (2010 г.), усилили поддержку профилактических программ, например программ, которые регулярно проверяют социальные детерминанты здоровья. Считается, что скрининг является ценным инструментом для выявления основных потребностей пациентов в рамках социальных детерминант здоровья, чтобы их можно было лучше обслуживать.

История политики в США

Когда установлено в В Соединенных Штатах Закон о доступном медицинском обслуживании позволил преодолеть разрыв между здоровьем на уровне общины и здравоохранением как лечением, что привело к созданию программ, которые проверяли социальные детерминанты здоровья. В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании было создано несколько услуг, ориентированных на социальные детерминанты или открытость для более разнообразной клиентуры, например гранты на преобразование сообщества, которые были делегированы сообществу в целях организации «профилактических мероприятий в области общественного здравоохранения» и «устранения неравенства в отношении здоровья».

Клинические программы

Социальные детерминанты здоровья включают социальный статус, пол, этническую принадлежность, экономический статус, уровень образования, доступ к услугам, образование, статус иммигранта, воспитание и многое, многое другое. Несколько клиник в Соединенных Штатах использовали систему скрининга пациентов на предмет определенных факторов риска, связанных с социальными детерминантами здоровья. В таких случаях это делается в качестве превентивной меры, чтобы смягчить любые пагубные последствия длительного воздействия определенных факторов риска или просто начать устранение побочных эффектов, с которыми уже сталкиваются определенные люди. Они могут быть структурированы по-разному, например, онлайн или лично, и давать разные результаты в зависимости от ответов пациента. Некоторые программы, такие как FIND Desk в UCSF Benioff Children's Hospital, используют скрининг на социальные детерминанты здоровья, чтобы связать своих пациентов с социальными услугами и ресурсами сообщества, которые могут обеспечить пациентам большую автономию и мобильность.

Используемое медицинское оборудование

Медицинское оборудование, используемое в скрининговых тестах, обычно отличается от оборудования, используемого в диагностических тестах, поскольку скрининговые тесты используются для выявления вероятного наличия или отсутствия заболевания или состояния у людей, не проявляющих симптомов; в то время как диагностическое медицинское оборудование используется для проведения количественных физиологических измерений для подтверждения и определения развития подозреваемого заболевания или состояния. Медицинское оборудование для скрининга должно быть способным быстро обрабатывать многие случаи, но, возможно, не должно быть таким точным, как диагностическое оборудование.

Ограничения

Скрининг позволяет выявить заболевания на ранней стадии до появления симптомов, при этом лечение более эффективно, чем для более позднего выявления. В лучшем случае спасаются жизни. Как и любой медицинский тест, тесты, используемые при скрининге, не идеальны. Результат теста может быть неверно положительным для людей без заболевания (ложноположительный ) или отрицательным для людей, страдающих этим заболеванием (ложноотрицательным ). Ограничения программ скрининга могут включать:

  • Скрининг может включать стоимость и использование медицинских ресурсов для большинства людей, которые не нуждаются в лечении.
  • Побочные эффекты процедуры скрининга (например, стресс и беспокойство, дискомфорт, радиация воздействие, химическое воздействие).
  • Стресс и беспокойство, вызванные продлением знаний о болезни без какого-либо улучшения результата. Эта проблема называется гипердиагностикой (см. Также ниже).
  • Стресс и тревога, вызванные ложноположительным результатом скрининга.
  • Излишнее исследование и обработка ложноположительных результатов (а именно неправильный диагноз с ошибкой I типа ).
  • ложное чувство безопасности, вызванное ложноотрицательными результатами, которое может задержать окончательный диагноз (а именно неправильный диагноз с Ошибка типа II ).

Скрининг деменции в английской NHS вызывает споры, потому что он может вызвать чрезмерное беспокойство у пациентов, и службы поддержки будут растянуты. Врач сообщил: «Основная проблема действительно кажется сосредоточены на том, каковы последствия такого диагноза и что на самом деле доступно для помощи пациентам ».

Анализ

Многим людям инстинктивно скрининг кажется уместным, потому что уловить что-то более раннее кажется лучше. Однако ни один скрининговый тест не идеален. Всегда будут проблемы с неверными результатами и другие проблемы. перечисленные выше. Это этическое требование, чтобы сбалансированная и точная информация предоставлялась участникам в момент, когда предлагается скрининг, чтобы они могли сделать полностью осознанный выбор относительно того, соглашаться или нет.

Перед тем, как внедрить программу скрининга, ее следует проверить, чтобы убедиться, что ее внедрение принесет больше пользы, чем вреда. Лучшими исследованиями для оценки того, улучшит ли скрининг-тест состояние здоровья населения, являются строгие рандомизированные контролируемые испытания.

При изучении программы скрининга с использованием метода случай-контроль или, чаще, когортных исследований, различные факторы могут вызвать казаться более успешным, чем есть на самом деле. Ряд различных предубеждений, присущих методу исследования, исказят результаты.

гипердиагностика

Скрининг может выявить отклонения, которые никогда не вызовут проблемы в жизни человека. Примером этого является скрининг рака простаты ; было сказано, что «от рака простаты умирает больше мужчин, чем от него». Вскрытие трупа показало, что от 14 до 77% пожилых мужчин, умерших от других причин, были больны раком простаты.

Помимо проблем с ненужным лечением (лечение рака простаты никоим образом не без риска), гипердиагностика помогает выявить отклонения от нормы, даже если они иногда безвредны.

Гипердиагностика возникает, когда все эти люди с безвредными отклонениями считаются «спасенными жизнями» в результате скрининга, а не «здоровыми людьми, которым без необходимости причинен вред в результате гипердиагностики ». Таким образом, это может привести к бесконечному циклу: чем больше гипердиагностика, тем больше людей будут думать, что скрининг более эффективен, чем он есть, что может побудить людей делать больше скрининговых тестов, что приведет к еще большему гипердиагностике. Раффл Маки и Грей называют это парадоксом популярности скрининга: «Чем больше вред от гипердиагностики и чрезмерного лечения от скрининга, тем больше людей считает, что они своим здоровьем или даже жизнью обязаны программе» (стр. 56, вставка 3.4)

Скрининг на нейробластому, наиболее распространенную злокачественную солидную опухоль у детей, в Японии - очень хороший пример того, почему программа скрининга должна быть тщательно оценена перед ее внедрением. В 1981 году в Японии началась программа скрининга нейробластомы путем измерения гомованиловой кислоты и ванилминдальной кислоты в образцах мочи шестимесячных младенцев. В 2003 году был организован специальный комитет для оценки мотивации программы скрининга нейробластомы. В том же году комитет пришел к выводу, что было достаточно доказательств того, что использованный в то время метод скрининга привел к гипердиагностике, но не было достаточно доказательств того, что программа снизила смертность от нейробластомы. Таким образом, комитет рекомендовал отказаться от скрининга, и Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения решило остановить программу скрининга.

Еще один пример гипердиагностики произошел с раком щитовидной железы: его заболеваемость утроилась в США с 1975 по 2009 год. при этом смертность была постоянной. В Южной Корее ситуация была еще хуже: с 1993 по 2011 год заболеваемость выросла в 15 раз (самый большой в мире рост заболеваемости раком щитовидной железы), в то время как смертность оставалась стабильной. Увеличение заболеваемости было связано с введением скрининга ультразвукового исследования.

Проблема гипердиагностики при скрининге рака заключается в том, что на момент постановки диагноза невозможно отличить безвредное поражение от летального, если только пациент этого не сделает. не лечится и умирает от других причин. Таким образом, почти все пациенты получают лечение, что приводит к так называемому чрезмерному лечению. Как выразились исследователи Уэлч и Блэк, «гипердиагностика - наряду с последующим ненужным лечением с сопутствующими ему рисками - возможно, является самым серьезным вредом, связанным с ранним обнаружением рака».

Ошибка времени выполнения

Ошибка времени выполнения приводит к более длительной предполагаемой выживаемости при скрининге, даже если течение болезни не изменяется.

Если скрининг работает, он должен диагностировать целевое заболевание раньше, чем это было бы быть без скрининга (при появлении симптомов).

Даже если в обоих случаях человек умрет в одно и то же время, потому что мы диагностировали болезнь раньше с помощью скрининга, время выживания, так как диагноз дольше со скринингом; даже в том случае, если продолжительность жизни не была увеличена, возникнет дополнительная тревога, поскольку пациент должен дольше жить со знанием болезни.

Если скрининг работает, он должен указывать время выполнения заказа. Таким образом, статистика времени выживания с момента постановки диагноза имеет тенденцию увеличиваться со скринингом из-за введенного заблаговременности, даже если скрининг не дает никаких преимуществ. Если мы не задумываемся о том, что на самом деле означает время выживания в этом контексте, мы можем приписать успех скрининговому тесту, который не делает ничего, кроме предварительной диагностики; Сравнение статистических данных о смертности от болезней среди обследованных и не прошедших скрининг населения дает более значимую информацию.

Смещение длины / времени

Смещение продолжительности времени приводит к лучшему восприятию выживаемости при скрининге, даже если течение заболевания не изменяется.

Многие скрининговые тесты включают обнаружение рака. Скрининг с большей вероятностью обнаружит медленно растущие опухоли (из-за более длительного периода доклинического пребывания), которые с меньшей вероятностью могут причинить вред. Кроме того, эти агрессивные виды рака, как правило, вызывают симптомы в промежутке между плановым скринингом, и их реже можно обнаружить с помощью скрининга. Таким образом, случаи, которые скрининг часто обнаруживает автоматически, имеют лучший прогноз, чем клинические случаи. Следствием этого является то, что более медленно прогрессирующие случаи теперь классифицируются как рак, что увеличивает заболеваемость, и из-за лучшего прогноза выживаемость людей, прошедших скрининг, будет лучше, чем людей, не прошедших скрининг, даже если скрининг не имеет значения.

Смещение отбора

Не каждый будет участвовать в программе отбора. Есть факторы, которые различаются между теми, кто хочет пройти тестирование, и теми, кто этого не делает.

Если люди с более высоким риском заболевания с большей вероятностью будут проходить обследование, например, женщины с семейным анамнезом рака груди с большей вероятностью, чем другие женщины, присоединятся к программе маммографии, тогда скрининговый тест будет выглядеть хуже, чем он есть на самом деле: отрицательные результаты среди проверенного населения будут выше, чем для случайной выборки.

Ошибка выбора также может сделать тест лучше, чем он есть на самом деле. Если тест более доступен для молодых и здоровых людей (например, если людям приходится преодолевать большие расстояния, чтобы пройти обследование), то меньшее количество людей в скрининговой популяции будет иметь отрицательные результаты, чем для случайной выборки, и кажется, что тест дает положительная разница.

Исследования показали, что люди, посещающие скрининг, обычно более здоровы, чем те, кто этого не делает. Это было названо эффектом здорового скрининга, который является формой систематической ошибки отбора. Причина, по-видимому, в том, что здоровые, обеспеченные, физически здоровые, некурящие люди с долгоживущими родителями с большей вероятностью придут и пройдут обследование, чем люди с низким доходом, у которых уже есть проблемы со здоровьем и социальные проблемы. Одним из примеров систематической ошибки отбора является Эдинбургское исследование маммографического скрининга, в котором использовалась кластерная рандомизация. Исследование показало снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у тех, кто прошел скрининг на рак груди. Это произошло потому, что исходные различия в отношении социально-экономического статуса в группах: 26% женщин в контрольной группе и 53% в исследуемой группе принадлежали к самому высокому социально-экономическому уровню.

Дизайн исследования для исследования скрининга Программы

Наилучший способ минимизировать систематическую ошибку отбора - использовать рандомизированное контролируемое исследование, хотя могут быть использованы наблюдательные, натуралистические или ретроспективные исследования. имеют некоторую ценность и, как правило, их легче проводить. Любое исследование должно быть достаточно большим (включать много пациентов) и достаточно длительным (наблюдение за пациентами в течение многих лет), чтобы иметь статистическую мощность для оценки истинной ценности программы скрининга. При редких заболеваниях могут потребоваться сотни тысяч пациентов, чтобы понять ценность скрининга (найти достаточно излечимое заболевание), и чтобы оценить влияние программы скрининга на смертность, исследование, возможно, придется отслеживать когорту в течение десятилетий. Такие исследования занимают много времени и дороги, но могут предоставить наиболее полезные данные для оценки программы скрининга и практики доказательной медицины.

Смертность от всех причин в сравнении со смертностью от конкретных болезней

Основным результатом скрининговых исследований на рак обычно является количество смертей, вызванных скрининговым заболеванием - это называется смертностью от конкретного заболевания. Приведем пример: в исследованиях маммографического скрининга на рак груди основным сообщаемым результатом часто является смертность от рака груди. Однако смертность от конкретного заболевания может быть смещена в пользу скрининга. В примере со скринингом рака груди женщины с гипердиагностикой рака груди могут пройти лучевую терапию, что увеличивает смертность от рака легких и болезней сердца. Проблема в том, что эти смерти часто классифицируются как другие причины и могут даже превышать количество смертей от рака груди, которых удалось избежать с помощью скрининга. Таким образом, непредвзятый результат - смертность от всех причин. Проблема в том, что необходимы гораздо более крупные исследования, чтобы выявить значительное снижение общей смертности. В 2016 году исследователь Виней Прасад и его коллеги опубликовали в BMJ статью под названием «Почему никогда не было доказано, что скрининг на рак спасает жизни», поскольку скрининговые исследования не показали снижения смертности от всех причин.

См. Также

Источники

Дополнительная литература

Последняя правка сделана 2021-06-07 06:55:02
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте