Войти
В медицине, Коморбидность - это наличие одного или нескольких дополнительных состояний, часто одновременно встречающихся (то есть сопутствующих или одновременных с основным заболеванием. В контексте психического здоровья коморбидность часто относится к расстройствам, которые часто сосуществуют друг с, таким как другом и может быть физиологическим или психологическим. тревожные расстройства.
Коморбидность может указывать на состояние, существующее одновременно, но независимо от другого состояния или связанного с ним заболевания. Последнее значение терминального фактора совпадение с концепцией осложнения нений. Например, при давнем сахарном диабете нелегко измерить степень, в которой ишемическая болезнь сердца является независимой коморбидностью по с диабетическим осложнением, оба случая заболевания довольно многомерны, и есть вероятные аспекты как равности, так и последствий. То же самое касается интеркуррентных заболеваний во время беременности. В других примерах истинная истинная истинность, потому что синдромы и ассоциации часто идентифицируются задолго до подтверждения патогенетических общностей (и, в некоторых примерах, прежде, чем они даже выдвинуты гипотезы ). При постановке психиатрических диагнозов частично утверждается, что «использование неточного языка может привести к соответственно неточному мышлению», [и] такого использования термина «коморбидность», вероятно, следует исключить ». Однако во многих медицинских примерах, таких как коморбидный сахарный диабет ишемическая болезнь сердца, не имеет большого значения, какое слово используется, если медицинская сложность должным образом признана и решена.
Многие тесты пытаются стандартизировать «вес» или значение сопутствующих заболеваний независимо от того, являются ли они вторичными или третичными заболеваниями. Каждый тест пытается объединить каждое отдельное сопутствующее заболевание в единую прогностическую переменную, которая измеряет смертность или другие результаты. Исследователи утвердили такие тесты из-за их прогностической ценности, но ни один тест пока не признан стандартом.
Термин «коморбидный» имеет три определения:
Индекс коморбидности Чарлсона предсказывает однолетнюю смертность для пациента, у которого может быть ряд сопутствующих состояний, таких как болезнь сердца, СПИД или рак (всего 22 состояния). Каждому состоянию присваивается балл 1, 2, 3 или 6, в зависимости от риска смерти, связанного с каждым из них. Баллы суммируются, чтобы получить общий балл для прогнозирования смертности. Было выбрано множество вариантов индекса коморбидности Чарлсона, включая индексы коморбидности Чарлсона / Дейо, Чарлсона / Романо, Чарлсона / Манитобы и Чарлсона / Д'Хура.
Клинические состояния и связанные с ними баллы следующие:
Для врача эта оценка определяет, насколько агрессивно лечить заболевание. Например, у пациента может быть рак с сопутствующим заболеванием сердца и диабетом. Эти сопутствующие заболевания могут быть настолько серьезными, что стоимость и риски лечения рака перевешивают его краткосрочное лечение.
Предварительно предварительно просмотреть карту пациента и определить, присутствовало ли конкретное состояние, чтобы рассчитать индекс. В исследованиих индекс коморбидности был адаптирован в анкете для пациентов.
Индекс Чарлсона, особенно Charlson / Deyo, за которым следует Elixhauser, чаще всего упоминался в сравнительных исследованиях коморбидности и мультиморбидности.
Оценка коморбидности и полипрагмазии (CPS) - простой показатель, который состоит из суммы всех известных коморбидных состояний и всех связанных лекарств. Не существует определенного между сопутствующими заболеваниями и лекарствами. Вместо этого требования, что количество лекарств отражает «интенсивность» связанных сопутствующих состояний. Этот показатель был протестирован и подтвержден в популяции травмированных, прошла хорошая корреляция со смертностью, заболеваемостью, сортировкой и повторной госпитализацией. Интересно, что повышение уровней CPS связано со значительно более низкой 90-дневной выживаемостью в исходном исследовании популяции с травмами.
Измерение коморбидности по Эликсхаузеру было разработано с использованием административных методов. данные из базы данных стационарных пациентов штата Калифорния по всем нефедеральным стационарным больницам в Калифорнии (n = 1,779,167). Мера коморбидности Elixhauser составила список из 30 сопутствующих заболеваний, основанный на команде по кодированию ICD-9-CM. Сопутствующие заболевания не были упрощены как индекс, потому что каждая сопутствующая патология по-разному влияла на исходы (продолжительность в больнице, болезни в больнице и смертность) у разных групп пациентов. Сопутствующие заболевания, выявленные с помощью измерения коморбидности Эликсхаузера, степени связаны с внутрибольничной смертностью и включают как острые, так и хронические состояния. van Walraven et al. получили и утвердили индекс коморбидности Эликсхаузера, который суммирует бремя болезни и может определять внутрибольничную смертность. Кроме того, систематический обзор и сравнительный анализ показывают, что различными индексов сопутствующих индексных индексов Эликсхаузера является лучшим предиктором риска, особенно после 30 дней госпитализации.
Пациенты, которые более серьезно больные, как правило, требуют больше ресурсов больницы, чем менее серьезно больные пациенты, даже если они попадают в больницу по той же причине. Признавая это, группа , связанная с диагнозом (DRG), вручную разделяет конец DRG на основании наличия вторичных диагнозов для осложнений или сопутствующих заболеваний (CC). То же самое относится к группам ресурсов здравоохранения (HRG) в Великобритании.
В психиатрии, психологии и консультировании по психическому здоровью коморбидность означает наличие более чем одного диагноза, проявляющего у человека одновременно. Однако в психиатрической классификации коморбидность не обязательно подразумевает наличие нескольких заболеваний, но вместо этого может отражать текущую неспособность поставить единственный диагноз, учитывающий все симптомы. Согласно DSM оси I, большое депрессивное расстройство является очень распространенным коморбидным расстройством. Расстройства оси II часто критикуются, потому что их коморбидность чрезмерно высока, в некоторых случаях приближаясь к 60%. Критики утверждают, что это указывает на то, что эти категории психических заболеваний слишком неточно разграничены, чтобы их можно было использовать в диагностических целях, влияя на и распределение ресурсов.
Термин «дополнительная клиническая патология» был введен в медицину Файнштейном (1970) для случаев, в которых возникла «отдельная дополнительная клиническая сущность», возникшая до или во время лечения «основных заболеваний», первичного или первичного диагноза. С момента появления этих терминов мета-исследования показали, что используются для определения индексного заболевания, были ошибочными и субъективными, и более того, попытка идентифицировать индексное заболевание как причину других может быть контрпродуктивной для понимания и лечения взаимозависимых состояний. В ответ на это было введено понятие «мультиморбидность» для описания сопутствующих состояний, не относящихся к нему другого заболевания.
Хотя термин «патология» в последнее время стало очень модным в психиатрии, его использование для обозначения сочетания двух или более психиатрических диагнозов считается неправильным, поскольку в большинстве случаев неясно, действительно ли сопутствующие диагнозы отражают наличие отдельных клинических образований или характер к множественным проявлениям. единого клинического объекта. Использование терминала, используемого в использовании неточного мышления ».
Из-за его искусственной природы коморбидность психиатрическая считается аномалией Куна, ведущим DSM к научному кризису, и всесторонний обзор по этому вопросу рассматривает коморбидность как эпистемологический вызов современной психиатрии.
Много веков назад врачи пропагандировали необходимость комплексного подхода в диагностике заболеваний и лечения пациента, однако современная медицина, которая может похвастаться широким спектром диагностическими методами и разнообразными лечебными процедурами, делает упор на конкретизацию. В связи с этим возник вопрос: как полностью оценить состояние пациента, страдающего различными заболеваниями, с чего начать и какое заболевание (а) требует (а) первичного и последующего лечения? В течение года этот вопрос оставался без ответа до 1970 года, когда американский врач-эпидемиолог и исследователь А.Р. Файнштейн, оказавший большое влияние на методы клинической диагностики и особенно на методы, используемый в области клинической эпидемиологии, ввел термин «коморбидность». Появление коморбидности было обнаружено несколько заболеваний, наблюдаемых при одновременном применении нескольких заболеваний. Со временем после своего открытия коморбидность была выделена в отдельной научно-исследовательской дисциплину во многих областях медицины.
В настоящее время нет согласованной терминологии коморбидность. Некоторые авторы выдвигают разные значения коморбидности и мультиморбидности, указывается первое, как наличие у ряда заболеваний, связанных друг с другом с доказанными патогенетическими механизмами, а второе - наличие ряда заболеваний у пациента. пациент, не имеющий никакой связи с другом через какой-либо из проверенных на сегодняшний день патогенетических механизмов. Другие утверждают, что множественная заболеваемость - это сочетание хронических или острых заболеваний и клинических симптомов у человека, и не подчеркивают сходства или различия в их патогенезе. Однако принципиальное разъяснение этого термина было дано ХК Кремером и М. ван ден Аккером, равная коморбидность как комбинацию у пациента 2 или более хронических заболеваний (расстройств), патогенетически связанных друг с другом или сосуществующих у одного пациента независимо от активности каждого пациента.
Широко распространенные исследования физической и психической патологии нашли свое место в психиатрии. И. Дженсен (1975), Дж. Бойд (1984), W.C. Сандерсон (1990), Юрий Нуллер (1993), Д.Л. Робинс (1994), А. Б. Смулевич (1997), К. Клонингер (2002) и другие известные психиатры посвятили много лет открытию ряда коморбидных состояний у пациентов, страдающих разными психическими расстройствами. Именно эти исследователи разработали первые модели коморбидности. Некоторые из моделей изучали коморбидность, как наличие у человека (пациента), более чем одного расстройства (заболевания) в конкретный период жизни, тогда как другие осуществляли относительный риск для человека, страдающего одним заболеванием, заболеть другими расстройствами..
Влияние коморбидности на клиническое прогрессирование основного (основного) соматического расстройства, эффективность лекарственной терапии, а также ближайший и долгосрочный прогноз пациентов исследовали талантливые врачи и ученые в различных областях медицины многих стран мира. Эти науки и врачи включаются: М. Х. Каплан (1974), Т. Пинкус (1986), М. Е. Чарлсон (1987), Ф. Г. Шеллевис (1993), Х. К. Кремер (1995), М. ван ден Аккер (1996), А. Гримби (1997), С. Гринфилд (1999), М. Фортин (2004) и А. Ванасс (2004), К. Худон (2005), Л.Б. Лазебник (2005), А. Л. Верткин (2008), Г. Э. Каугей (2008), Ф. И. Белялов (2009), Л. А. Лучихин (2010) и многие другие.
Коморбидность широко распространена среди пациентов, поступающих в многопрофильные больницы. На этапе первичной медицинской помощи пациенты, имеющие одновременно несколько заболеваний, являются скорее нормой, чем исключением. Профилактика и лечение хронических заболеваний, объявленные Всемирной организации здравоохранения приоритетным проектом на десятилетие 20-го века, второе улучшение качества жизни мирового населения. Отсюда общая тенденция масштабных эпидемиологических исследований в различных областях медицины, проводимых с использованием специальных статистических данных. В большинстве случаев рандомизированных клинических исследований авторы проводят с единственной уточненной патологией, выполняющей исключительным критерием сопутствующей патологию. Вот почему исследование на соответствие сочетания тех или иных отдельных расстройств, сложно отнести к работам, касающимся исключительно исследования коморбидности. Отсутствие единственного научного подхода к оценке коморбидности приводит к упущениям в клинической практике. Трудно не заметить отсутствие коморбидности в таксономии (систематике) болезней, представленных в МКБ-10.
Все фундаментальные исследования медицинской документации, распространение коморбидности и влияния ее структуры проводилось до исследования медицинской документации. 1990-х гг. Источники, использовали исследователи и ученые, исследователи истории болезни, истории болезни пациентов и других медицинских документов.
Перечисленные методы медицинской информации в основном основаны на клиническом опыте, проводящих клинически, инструментально и лабораторно подтвержденный диагноз. Вот почему, несмотря на свою компетентность, они очень субъективны. Ни по одному исследованию коморбидности не проводился анализ результатов патологоанатомических исследований умерших пациентов.
«Врач проводит вскрытие пациентов, которых они лечат», - сказал однажды профессор М. Ю. Мудров. Вскрытие позволяет точно определить причину смерти человека независимо от возраста, пола и гендерных характеристик. Статистические данные коморбидной патологии, основанные на этих разделах, в основном лишены субъективизма.
Анализ десятилетнего австралийского исследования, основанного на исследовании пациентов с 6 широко распространенными хроническими заболеваниями, показал, что почти половина пожилых пациентов с артритом также страдала гипертонией, у 20% - сердечная недостаточность. расстройства и 14% имели диабет 2 типа. Более 60% пациентов с астмой жаловались на сопутствующий артрит, 20% жаловались на проблемы с сердцем и 16% страдали диабетом 2 типа.
У пациентов с хронической болезнью почек (почечной недостаточностью) частота ишемической болезни сердца составляет 22 % выше и новых коронарных событий в 3,4 раза выше по сравнению с пациентами без нарушений функции почек. Прогрессирование ХБП в сторону терминальной стадии почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии, сопровождается увеличением распространенности ишемической болезни сердца и внезапной смерти от остановки сердца.
Канадское исследование, проведенное с участием 483 пациентов с ожирением, показало, что ожирение распространяется. число сопутствующих заболеваний среди женщин было выше, чем среди мужчин. Исследователи обнаружили, что почти 75% пациентов с ожирением имели сопутствующие заболевания, которые в основном включали дислипидемию, гипертонию и диабет 2 типа. Среди молодых пациентов с ожирением (от 18 до 29) более двух хронических заболеваний были обнаружены у 22% мужчин и 43% женщин.
Фибромиалгия - это состояние, которое сопутствует некоторым другим заболеваниям, включая, но не ограничиваясь ими; депрессия, беспокойство, головная боль, синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, мигрень и паническое расстройство.
Число сопутствующих заболеваний увеличивается с возрастом. Коморбидность увеличивается на 10% в возрасте до 19 лет и до 80% у людей в возрасте 80 лет и старше. По данным М. Фортина, основанному на анализе 980 историй болезни, взятых из повседневной практики семейного врача, распространение коморбидности составляет от 69% у молодых пациентов, до 93% среди людей среднего возраста и до 98. % пациентов старших возрастных групп. При этом количество хронических заболеваний колеблется от 2,8 у молодых пациентов и 6,4 у пациентов старшего возраста.
По российским данным на основе изучения более трех тысяч патологоанатомических отчетов (n = 3239) пациентов. соматических патологий, поступивших в многопрофильные стационары для лечения хронических заболеваний (средний возраст 67,8 ± 11,6 года), частота коморбидности составляет 94,2%. Врачи чаще всего сталкиваются с комбинацией из двух-трех заболеваний, но в редких случаях (до 2,7%) один пациент одновременно переносил комбинацию из 6-8 заболеваний.
Четырнадцатилетнее исследование, проведенное с участием 883 пациентов. идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (болезнь Верльгофа), проведенная в Великобритании, показывает, что данное заболевание относится к широкому спектру физических патологий. В сопутствующей структуре этих пациентов, наиболее часто присутствует злокачественные новообразования, опорно-двигательный аппарат расстройство, кожа и мочеполовые расстройства системы, а также геморрагические осложнения и другие аутоиммунные заболевания, риск которых прогрессия в течение первых пяти лет первичное заболевание превышает предел 5%.
В исследовании, проведенном на 196 больных раком гортани, было определено, что выживаемость пациентов на различных стадиях рака различается в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии. При первой стадии рака выживаемость при наличии коморбидности составляет 17%, при ее отсутствии - 83%, при второй стадии рака выживаемость составляет 14% и 76%, на третьей стадии - 28%. % и 66%, а при четвертой стадии рака - 0% и 50% соответственно. В целом показатель выживаемостипациентов с коморбидным раком гортани на 59% ниже, чем показатель выживаемости без сопутствующей патологии.
За исключением терапевтов и врачей общей практики, с проблемами сопутствующей патологии часто сталкиваются. К сожалению, они редко обращают внимание на сосуществование ряда нарушений у одного пациента, в основном, лечение заболеваний, специфичных для их специализации. В современной практике урологи, гинекологи, ЛОР, окулисты, хирурги и другие специалисты слишком часто упоминают заболевания, относящиеся к «своей» области специализации, передавая обнаружение сопутствующих патологий «под контролем» других специалистов. Для любого специализированного отделения стало негласным правилом терапевта, который считает своим долгом симптомом назначатический анализ пациента, а также сформировать диагностическую и терапевтическую концепцию с учетом рисков для пациента. пациенту и его отдаленный прогноз.
На основании своих клинических и научных данных можно сделать вывод, что коморбидность имеет ряд несомненных свойств, которые характеризуют ее гетерогенное и часто встречающееся событие, которое усиливает серьезность состояния и плохие перспективы. Неоднородный характер коморбидности обусловлен широким кругом причин, вызывающих ее.
Факторами, ответственными за развитие коморбидности, могут быть хронические инфекции, воспения, инволюционные и систематические метаболические изменения, ятрогенез, экология и социальная предрасположенность.
Принципы коморбидности по синдромным и нозологическим принципам в основном предварительный и неточный, однако он позволяет нам понять, что коморбидность может быть связана с единственной причиной или общими механизмами патогенеза состояний, что иногда объясняет сходство их клинических состояний, что затрудняет различение нозологий.
Существует ряд правил для постановки клинического диагноза сопутствующей патологии пациенты, которые должны находиться под наблюдением практикующего врача. Главный принцип - различать при диагностике первичные и фоновые заболевания, а также их осложнения и сопутствующие патологии.
Значимость сопутствующей патологии не вызывает сомнений, но как она оценивается (измеряется) у данного пациента?
Больной С., 73 года, вызвал скорую помощь из-за внезапной давящей боли в груди. Из истории болезни известно, что пациент много лет страдает ИБС. Через несколько минут они исчезают через несколько минут при помощи нитратов. На этот раз прием трех таблеток нитроглицерина не снял боли. Из истории болезни также было известно, что за последние десять лет пациент дважды перенес инфаркт миокарда, а также острое цереброваскулярное событие с левосторонней гемиплегией более 15 лет назад. Кроме того, пациент страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией, миомой матки, желчнокаменной болезнью, остеопорозом и варикозной болезнью педиатрических вен. Также стало известно, что пациент регулярно принимает ряд гипотензивных препаратов, мочеиспускательных средств и пероральных антигипергликемических средств, а также статинов, антиагрегантов и ноотропов. В прошлом пациенту более 20 лет назад была сделана холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, а также удаление кристаллической опухоли по причине катты правого глаза 4 года назад. Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии сердца в больнице общего профиля с диагнозом острый трансмуральный инфаркт миокарда. При осмотре также выявлены умеренная азотемия, легкая эритронормобластная анемия, протеинурия и снижение фракции выброса левых сосудов.
В настоящее время существует несколько общепринятых методов оценки (измерения) коморбидности:
Анализируя коморбидное состояние пациента 73 года, используя наиболее часто используемые международные шкал оценки коморбидности, врач мог бы получить совершенно иную оценку. Неопределенность этих результатов несколько затруднила бы суждение врачей о фактическом уровне тяжести состояния пациента и усложнила процесс рациональной лекарственной терапии нарушений нарушений. С такими проблемами врачи сталкиваются ежедневно, несмотря на все свои познания в области медицины. Основным препятствием на пути включения систем оценки коморбидности в широком диагностико-терапевтическом процессе является их непоследовательность и узкая направленность. Несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности, беспокойство беспокойство об отсутствии единого общепринятого метода, лишенного недостатка методов ее оценки. Отсутствие единого инструмента, используемого на основе колоссального международного опыта, а также методики его разработки не позволяют коморбидности стать «дружественной» врачу. В то же время из-за непоследовательности подхода к анализу коморбидного состояния и отсутствия компонентов коморбидности в курсе медицинских вуза практикующий не понимает его прогностический эффект, что делает общедоступные системы оценки сопутствующей патологии необоснованными и, следовательно, необоснованными. - тоже нужно.
Влияние сопутствующих патологий на клинические проявления, диагностику, прогноз и многих заболеваний заболевания, которое зависит от пациента. Взаимосвязь заболеваний, возраста и лекарственного патоморфизма сильно влияет на клиническую картину и течение первичной нозологии, ухудшает качество жизни пациента и ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс. Коморбидность влияет на прогноз жизни и увеличивает шансы летального исхода. Наличие коморбидных расстройств увеличивает количество койко-дней, нетрудоспособность, затрудняет реабилитацию, увеличивает количество осложнений после хирургических вмешательств и увеличивает шансы ухудшения состояния у пожилых людей.
При выборе необходимо учитывать наличие коморбидности. алгоритм и диагностики планы лечения того или иного заболеваний. Важно узнать у коморбидных пациентов уровень функциональных нарушений и анатомический выявление нозологических форм (заболеваний). Каждый раз, когда появляется новый, необходимо провести глубокое обследование, чтобы выявить его причины. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии (полипрагмазии), то есть одновременному назначению большого количества лекарств, что делает невозможным контроль сокращения затрат и, следовательно, снижает комплаентность. Использование стандартных побочных эффектов. Эти эффекты не всегда учитываются побочными эффектами, поскольку они рассматриваются как проявление сопутствующей патологии и в результате становятся причиной назначения еще большего количества лекарств, замыкая порочный круг. Одновременное лечение множественных заболеваний требует строгого учета совместимости лекарств и соблюдения правил рациональной лекарственной терапии, основанных на принципах Е.М. Тареева, которые гласят: «Каждый не показанный по показаниям препарат противопоказан», а Б.Е. Вотчал сказал: «Если препарат действует не иметь побочных эффектов, нужно подумать, есть ли вообще какой-либо эффект».
Исследование данных стационарных больниц в США в 2011 году, при наличии серьезных осложнений или сопутствующей патологии, связанных с интенсивной терапией, изменяющегося от незначительных изменений при остром инфаркте миокарда с серьезным осложнением или сопутствующей патологией до почти в в. девять раз более вероятного при серьезной замене сустава с серьезным осложнением или сопутствующей патологией.
