Войти
| Синдром капиллярной утечки | |
|---|---|
| Другие названия | SCLS, болезнь Кларксона, синдром гиперпроницаемости капилляров |
| Специальность | Гематология |
| Симптомы | гемоконцентрация, гипотензия, гипоальбуминемия, отек, компартмент-синдромы |
| Дифференциальный диагноз | полицитемия, истинная полицитемия, синдром гипервязкости, сепсис |
| Лечение | ВВИГ, теофиллин, тербуталин, монтелукаст |
Синдром утечки капилляров характеризуется выходом плазмы крови через стенки капилляров из крови системы кровообращения к окружающим тканям, мышечным отделам, органам или полостям тела. Это явление наиболее часто наблюдается при сепсисе и реже при аутоиммунных заболеваниях, синдроме дифференцировки, синдроме приживления трансплантата, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, синдром гиперстимуляции яичников, вирусная геморрагическая лихорадка, укус змеи и отравление рицином. Фармацевтические препараты, включая химиотерапевтические препараты гемцитабин и таграксофусп, а также некоторые интерлейкины и моноклональные антитела, также могут вызывать капиллярную утечку. Эти условия и факторы являются источниками синдрома вторичной утечки капилляров.
Синдром системной утечки капилляров (SCLS, или болезнь Кларксона) или синдром первичной утечки капилляров - это редкое, тяжелое и эпизодическое заболевание, наблюдаемое в основном у здоровых людей в основном в среднем возрасте. Он характеризуется эпизодами самообращения, во время которых эндотелиальные клетки, выстилающие капилляры, обычно конечностей, разделяются на один-три дня, вызывая утечку плазмы в основном в мышечные отсеки рук и ноги. Брюшная полость, центральная нервная система и органы (включая легкие) обычно сохраняются, но экстравазация конечностей достаточно массивна, чтобы вызвать циркуляторный шок и компартментные синдромы с опасной гипотонией. (низкое кровяное давление), гемоконцентрация (сгущение крови) и гипоальбуминемия (падение альбумина, основного белка) в отсутствие других причины таких отклонений. Таким образом, SCLS является заболеванием, опасным для конечностей и жизни, поскольку каждый эпизод может вызвать повреждение мышц и нервов конечностей, а также жизненно важных органов из-за ограниченной перфузии. Часто ошибочно принимают за полицитемию, истинную полицитемию, синдром гипервязкости или сепсис.
Большинство пациентов с SCLS сообщают о гриппоподобных симптомах (например, насморке) или о желудочно-кишечных расстройствах (диарея или рвота), общей слабости или боли в конечностях, но у других нет особых или последовательные предупреждающие знаки перед их эпизодами. Впоследствии у них развивается жажда и головокружение, а также возникают следующие состояния, которые можно измерить в условиях отделения неотложной помощи:
Хотя точная молекулярная причина SCLS остается неустановленной, научные исследования в последние годы проводились в основном в отделении ( NIAID ) Национальных институтов здравоохранения США пролил свет на его биологические и химические корни. Изучение периферической микрососудистой сети f Образцы биопсии пациентов не выявили серьезных аномалий, нарушения ангиогенеза, воспалительных клеток или других факторов, указывающих на заболевание, склонное к повреждению кровеносных сосудов в результате воспаления. Таким образом, отсутствие структурных аномалий согласуется с гипотезой о каком-то дефектном, но удивительно обратимом клеточном феномене в капиллярах.
Исследования показывают, что присутствие различных воспалительных факторов во время эпизодов SCLS может объяснить временную аномальную проницаемость эндотелиальных клеток, выстилающих внутреннюю поверхность капилляров. К ним относятся временные всплески в моноцитах - и макрофагах -ассоциированных медиаторов воспаления и временное увеличение белков факторов роста эндотелия сосудов (VEGF ) и ангиопоэтин-2. Нарушение эндотелиальных клеток в лабораторных условиях, вызванное сывороткой, взятой у пациентов, у которых были эпизоды SCLS, также указывает на биохимические факторы на работе.
Нет доказательств того, что SCLS является наследственным, и роль специфических дефектов генов у пациентов с SCLS, которые могут программировать их эндотелиальные клетки на чрезмерную реакцию на внешние раздражители, не установлена. Значение парапротеина (MGUS), присутствующего у большинства пациентов с SCLS, если таковое имеется, неизвестно, за исключением того, что он был предшественником множественной миеломы в меньшинстве (7% в наибольшем сообщенном когорта ) пациентов с SCLS.
SCLS часто трудно распознать и диагностировать при первичном обращении, поэтому часто возникают неправильные диагнозы. Характерная триада из глубокой артериальной гипотензии, гемоконцентрации (повышенный гематокрит, лейкоцитоз и тромбоцитоз ) и гипоальбуминемии при отсутствии вторичных причин шока и инфекции требует диагностики под контролем, условия больницы во время или после острого эпизода. Тот факт, что это состояние чрезвычайно редко - примерно один на миллион жителей - и что некоторые другие заболевания проявляют черты, сходные с SCLS, включая синдром вторичной утечки капилляров или гипопротеинемию, препятствуют раннему выявлению. Сохраненное сознание, несмотря на тяжелый шок и гипотензию, является дополнительным и наиболее интригующим клиническим проявлением, о котором часто сообщается во время эпизодов при поступлении в больницу.
Естественное течение эпизодов SCLS указывает на то, что они проходят спонтанно в течение 2 лет. от -до 4 дней, и что они состоят из двух отдельных фаз:
Начальная стадия - фаза капиллярной утечки, длится от 1 до 3 дней, в течение которой до до 70% от общего объема плазмы могут проникать в полости, особенно в конечностях. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются симптомы гриппа, такие как утомляемость; насморк; головокружение до обморока включительно (обморок); конечности, абдоминальная или генерализованная боль; лицевой или другой отек ; одышка ; и гипотония, которая приводит к шоку кровообращения и, возможно, к сердечно-легочному коллапсу и другим расстройствам или повреждению органов. Острое повреждение почек или недостаточность является распространенным риском из-за острый тубулярный некроз вследствие гиповолемии и рабдомиолиза. Потеря жидкости из капилляров оказывает такое же влияние на кровообращение, как обезвоживание, замедляя как поток кислорода, доставляемый к тканям и органам, так и вывод мочи. Неотложная медицинская помощь на этом этапе состоит из попыток реанимации жидкости, в основном внутривенного введения физиологического раствора плюс гетакрахмал или альбумин и коллоиды ( для увеличения оставшегося кровотока к жизненно важным органам, таким как почки), а также глюкокортикоиды (стероиды, такие как метилпреднизолон, для уменьшения или остановки утечки капилляров). Как бы эффективно она ни влияла на кровяное давление, инфузионная терапия всегда носит временный характер и приводит к увеличению внесосудистого накопления жидкости, вызывая множественные осложнения, особенно компартмент-синдром и, следовательно, деструктивный рабдомиолиз. Следовательно, пациенты, испытывающие эпизоды SCLS, должны находиться под тщательным наблюдением в условиях стационара интенсивной терапии, в том числе на предмет ортопедических осложнений, требующих хирургической декомпрессии, и их жидкостная терапия должна быть минимизирована, насколько это возможно.
Вторая стадия включает реабсорбцию первоначально экстравазированной жидкости и альбумина из тканей и обычно длится 1-2 дня. Перегрузка внутрисосудистой жидкостью приводит к полиурии и может вызвать внезапный отек легких и остановку сердца с возможными фатальными последствиями. Смерть от SCLS обычно наступает во время этой фазы восстановления из-за отека легких, возникающего из-за чрезмерного внутривенного введения жидкости во время более ранней фазы утечки. Серьезность проблемы зависит от количества жидкости, поступившей в начальную фазу, повреждения, которое могло быть нанесено почкам, и скорости, с которой диуретики вводятся, чтобы помочь пациенту выпустить накопившиеся жидкости быстро. Недавнее исследование 59 острых эпизодов, имевших место у 37 госпитализированных пациентов с SCLS, показало, что инфузионная терапия в больших объемах была независимо связана с худшими клиническими исходами и что основными осложнениями эпизодов SCLS были отек легких в фазе восстановления (24%), сердечная аритмия (24%), компартмент-синдром (20%) и приобретенные инфекции (19%).
Профилактика эпизодов SCLS включает два подхода. Первый уже давно известен клиникой Mayo и рекомендовал лечение бета-агонистами, такими как тербуталин, фосфодиэстераза - ингибитор теофиллин и лейкотриен -рецептор антагонисты монтелукаст натрия.
Обоснованием использования этих препаратов была их способность увеличивать уровни внутриклеточного циклического АМФ (аденозинмонофосфата), которые могут противодействовать воспалительным сигнальным путям, которые вызывают проницаемость эндотелия. Это было стандартом лечения до начала 2000-х годов, но впоследствии было отодвинуто на второй план, потому что пациенты часто испытывали возобновляющиеся эпизоды SCLS и потому, что эти препараты плохо переносились из-за их неприятных побочных эффектов.
Второй, более свежий подход впервые во Франции в последнее десятилетие (начало 2000-х) включает ежемесячные внутривенные инфузии иммуноглобулинов (ВВИГ) с начальной дозой 2 г / кг / месяц массы тела, что оказалось очень успешным с точки зрения обильных клинические случаи со всего мира.
ВВИГ уже давно используется для лечения аутоиммунных и связанных с MGUS синдромов из-за его потенциальных иммуномодулирующих и антицитокинов свойства. Точный механизм действия ВВИГ у пациентов с SCLS неизвестен, но вполне вероятно, что он нейтрализует их провоспалительные цитокины, провоцирующие эндотелиальную дисфункцию. Недавний обзор клинического опыта с 69 пациентами с SCLS, в основном европейскими, показал, что профилактическое лечение с помощью IVIG было самым сильным фактором, связанным с их выживанием, поэтому терапия IVIG должна быть профилактическим средством первой линии для пациентов с SCLS. Согласно недавнему обзору опыта пациентов, проведенному Национальным институтом здравоохранения США, профилактика ВВИГ связана с резким снижением частоты эпизодов SCLS у большинства пациентов с минимальными побочными эффектами, так что ее можно рассматривать как терапию первой линии для пациентов с четко поставленным диагнозом. SCLS и история рецидивов.
В большинстве случаев европейцы имели опыт лечения 69 пациентов в 1996–2016 гг., 5- и 10-летняя выживаемость для Пациенты с SCLS составляли 78% и 69%, соответственно, но выжившие получали значительно более частое профилактическое лечение с помощью ВВИГ, чем те, кто не выжил. Пяти- и 10-летняя выживаемость у пациентов, получавших ВВИГ, составила 91% и 77%, соответственно, по сравнению с 47% и 37% у пациентов, не получавших ВВИГ. Более того, лучшее выявление и лечение этого состояния, по-видимому, в последнее время приводит к снижению смертности и улучшению показателей выживаемости и качества жизни.
синдром был впервые описан группой врачей из Нью-Йорка во главе с доктором Баярдом Д. Кларксоном в 1960 году, после которого позже было неофициально названо. Помимо многочисленных отчетов о клинических случаях, опубликованных с тех пор, в 2017 году было опубликовано три всеобъемлющих обзора клинического и исследовательского опыта.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
Дополнительные ссылки:
