Войти
| Гиперкоагуляция при беременности | |
|---|---|
| Специальность | Акушерство |
Гиперкоагуляция при беременности - это склонность беременных к развитию тромбозов (тромбов). Сама беременность является фактором гиперкоагуляции ( гиперкоагуляции, вызванной беременностью), как физиологически адаптивный механизм предотвращения послеродового кровотечения. Однако в сочетании с дополнительными основными состояниями гиперкоагуляции риск тромбоза или эмболии может стать существенным.
Гиперкоагуляция, вызванная беременностью, вероятно, является физиологически адаптивным механизмом предотвращения послеродового кровотечения. Беременность изменяет плазменные уровни многих факторов свертывания, таких как фибриноген, которые могут повышаться до трех раз по сравнению с нормальным значением. Повышается уровень тромбина. Белок S, антикоагулянт, снижается. Однако другие основные антикоагулянты, протеин C и антитромбин III, остаются неизменными. Фибринолиз нарушается увеличением ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1 или PAI) и ингибитора активатора плазминогена-2 (PAI-2), последний синтезируется из плаценты. Венозный застой может возникнуть в конце первого триместра из-за повышенной податливости стенок сосудов за счет гормонального воздействия.
Кроме того, беременность может вызвать гиперкоагуляцию из-за других факторов, например, длительного постельного режима, который часто возникает после родов, что происходит в случае родов с помощью щипцов, вакуум-экстрактора или кесарева сечения.
Исследование с участием более 200000 женщин показало, что госпитализация во время беременности была связана с 18-кратным увеличением риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) во время пребывания и 6-кратным увеличением риска у четырех пациентов. через несколько недель после выписки по сравнению с беременными женщинами, которым не требовалась госпитализация. В исследование были включены женщины, госпитализированные на один или несколько дней по причинам, не связанным с родами или венозной тромбоэмболией.
Беременность после 35 лет увеличивает риск ВТЭ, как и многоплодная беременность при более чем четырех беременностях.
Сама по себе беременность увеличивает риск тромбоза глубоких вен примерно в пять раз. Некоторые осложнения беременности, такие как преэклампсия, вызывают значительную гиперкоагуляцию.
Состояния гиперкоагуляции в качестве предсуществующего состояния во время беременности включают как приобретенные, такие как антифосфолипидные антитела, так и врожденные, включая лейденский фактор V, мутацию протромбина, дефицит белков C и S и дефицит антитромбина III.
Гиперкоагуляция во время беременности, особенно из-за наследственной тромбофилии, может привести к тромбозу сосудов плаценты. Это, в свою очередь, может привести к таким осложнениям, как гипертензивные расстройства с ранним началом беременности, преэклампсия и небольшие для гестационного возраста младенцы (SGA). Среди других причин гиперкоагуляции антифосфолипидный синдром был связан с неблагоприятными исходами беременности, включая повторный выкидыш. Тромбоз глубоких вен встречается у одной из 1000–2000 беременностей в Соединенных Штатах и является второй по частоте причиной материнской смертности в развитых странах после кровотечения.
Нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, варфарин (не применять во время беременности) и аспирин остаются основой антитромботического лечения и профилактики как до, так и во время беременности.
Хотя врачи сходятся во мнении, что безопасность матери важнее безопасности развивающегося плода, можно внести изменения в режим антикоагуляции во время беременности, чтобы минимизировать риски для развивающегося плода при сохранении терапевтических уровней антикоагулянтов у матери.
Основная проблема с антикоагулянтами во время беременности заключается в том, что варфарин, наиболее часто используемый антикоагулянт при хроническом приеме, оказывает тератогенное действие на плод при применении на ранних сроках беременности. Тем не менее, похоже, что тератогенного эффекта варфарина до шести недель беременности не наблюдается. Однако нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин не проникают через плаценту.
В целом показания к антикоагуляции во время беременности такие же, как и у населения в целом. Это включает (но не ограничивается этим) недавнюю историю тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии, металлический протез клапана сердца и фибрилляцию предсердий на фоне структурного заболевания сердца.
В дополнение к этим показаниям, антикоагулянтная терапия может быть полезна людям с красной волчанкой, лицам, у которых в анамнезе есть ТГВ или ТЭЛА, связанные с предыдущей беременностью, и даже людям с историей дефицита факторов свертывания и ТГВ, не связанных с предыдущей беременность.
У беременных женщин с повторным невынашиванием беременности в анамнезе антикоагулянтные препараты, по-видимому, увеличивают частоту живорождений среди лиц с антифосфолипидным синдромом и, возможно, с врожденной тромбофилией, но не среди лиц с невынашиваемым невынашиванием без объяснения причин.
Единого мнения о правильном режиме антикоагуляции во время беременности нет. Лечение подбирается индивидуально для конкретного человека в зависимости от риска осложнений. Варфарин и другие препараты, ингибирующие витамин К, противопоказаны в течение первого триместра беременности из-за тератогенных эффектов и не должны применяться при подтверждении беременности. Скорее, женщинам, которые постоянно принимают антикоагулянты, может быть предоставлена возможность конверсии либо на нефракционированный гепарин, либо на низкомолекулярный гепарин (НМГ), например тинзапарин, до запланированного зачатия. НМГ так же безопасен и эффективен, как нефракционированный гепарин. Анализ крови, в том числе тромбоцитов и свертывание экрана должны быть выполнены до введения антикоагулянтов режимов во время беременности.
Подкожно тинзапарин можно вводить в дозах 175 единиц антифакторной активности Ха на кг, исходя из предбеременности или запланированного веса приблизительно через 16 недель, а не текущего веса. Хотя нефракционированный гепарин обычно вводят внутривенно, это неудобно для длительного периода введения, необходимого во время беременности.
Неясно, можно ли повторно назначить варфарин после 12-й недели беременности. Согласно недавнему ретроспективному анализу, возобновление приема варфарина после завершения первого триместра связано с повышенным риском потери плода. Однако этот анализ включал только людей, которые лечились антикоагулянтами от механических сердечных клапанов, которым обычно требуется высокий уровень антикоагуляции.
У беременных с механическими сердечными клапанами оптимальный режим антикоагуляции особенно неясен. Антикоагуляция подкожным гепарином в этом случае связана с высокой частотой тромбоза клапана и летального исхода. Подобные проблемы, вероятно, связаны с использованием эноксапарина (НМГ) у этих лиц из группы высокого риска.
Профилактика ТГВ и других типов венозного тромбоза может потребоваться при наличии определенных предрасполагающих факторов риска. Один из примеров из Швеции основан на балльной системе, представленной ниже, где баллы суммируются для определения соответствующего режима профилактики.
| Точки | Факторы риска |
|---|---|
| 1 балл Незначительные факторы |
|
| 2 балла Промежуточные факторы риска |
|
| 3 балла Промежуточные факторы риска |
|
| 4 балла Факторы серьезного риска |
|
| Очень высокий риск |
|
После сложения любых факторов риска сумма одного балла или меньше указывает на отсутствие необходимости в профилактических действиях. Всего два балла указывают на то, что краткосрочная профилактика, например, с помощью НМГ, может использоваться при временных факторах риска, а также профилактическое лечение через семь дней после родов, начинающееся через пару часов после рождения. Всего 3 балла увеличивают необходимую продолжительность послеродовой профилактики до шести недель.
Оценка риска в четыре балла или выше означает, что необходима профилактика в дородовой период, а также как минимум через шесть недель после родов. Предыдущий дистальный ТГВ указывает минимум на 12 недель (три месяца) терапевтической антикоагулянтной терапии. Прошедший проксимальный ТГВ или тромбоэмболия легочной артерии требует минимум 26 недель (6,5 месяцев) терапии. Если продолжительность терапии достигает срока доставки, оставшаяся продолжительность может быть назначена после родов, возможно, увеличивая как минимум шесть недель послеродовой терапии. При очень высоком риске дородовую профилактику высокими дозами следует продолжать как минимум через 12 недель после родов.
Женщинам с антифосфолипидным синдромом необходимо дополнительное профилактическое лечение низкими дозами аспирина.
Все антикоагулянты (включая НМГ) следует применять с осторожностью у женщин с подозрением на коагулопатию, тромбоцитопению, заболевание печени и нефропатию.
Основными побочными эффектами тинзапарина являются остеопороз (встречающийся в 1% случаев), тромбоцитопения ( гепарин-индуцированная тромбоцитопения ), кровотечение, выпадение волос и лекарственная аллергия. Тем не менее, низкомолекулярные гепарины гораздо реже вызывают тромбоцитопению, индуцированную гепарином, чем нефракционированный гепарин.
Регионарная анестезия противопоказана женщинам, получающим терапевтическую антикоагулянтную терапию, и не должна применяться в течение 24 часов после последней дозы тинзапарина.
Антикоагулянтная терапия НМГ обычно не контролируется. Терапия НМГ не влияет на протромбиновое время (ПВ) или МНО, а уровни анти-Ха ненадежны. У некоторых женщин он может продлить частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), но, тем не менее, АЧТВ бесполезен для мониторинга.
Чтобы проверить наличие тромбоцитопении, следует проверять количество тромбоцитов до начала антикоагулянтной терапии, затем через семь-десять дней после начала, а затем ежемесячно. Также следует проверить количество тромбоцитов при неожиданном появлении синяка или кровотечения.
Протамин отменяет действие нефракционированного гепарина, но только частично связывается и обращает вспять НМГ. Доза протамина 1 мг / 100 МЕ НМГ устраняет 90% его анти-IIa и 60% анти-Ха активности, но клинический эффект остаточной анти-Ха активности неизвестен. Активность как против IIa, так и против Xa может вернуться в течение трех часов после обращения протамина, возможно, из-за высвобождения дополнительных НМГ из тканей депо.
| Классификация | D |
|---|
