Войти
| Аритмогенная кардиомиопатия | |
|---|---|
| Другие названия | аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АРВК), аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (ARVC), аритмогенная правожелудочковая дисплазия сердца (ARVD / C), дисплазия правого желудочка |
 | |
| Микрофотография сердца ACM. | |
| Специальность | Кардиология  |
Аритмогенная кардиомиопатия (ACM ), аритмогенный правый желудочек дисплазия (ARVD ) или аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (ARVC ), является наследственным заболеванием сердца.
ACM вызывается генетические дефекты частей сердечной мышцы (также называемые миокардом или сердечной мышцей), известные как десмосомы, участки на поверхности клеток сердечной мышцы, которые связывают клетки все вместе. Десмосомы состоят из нескольких белков, и многие из этих белков могут иметь вредные мутации.
Заболевание относится к типу неишемической кардиомиопатии, который в первую очередь затрагивает правый желудочек, хотя сообщалось о случаях исключительно левого желудочка. Он характеризуется гипокинетическими областями, затрагивающими свободную стенку желудочка, с замещением миокарда фибро-жировой тканью и ассоциированными аритмиями, часто возникающими в правом желудочке. Номенклатура АРВД в настоящее время считается неуместной и вводящей в заблуждение, поскольку АКМ не включает дисплазию стенки желудочка. Случаи ACM, происходящие из левого желудочка, приводят к отказу от названия ARVC.
ACM может быть обнаружен в сочетании с диффузной ладонно-подошвенной кератодермой и шерстистыми волосами в аутосомно-рецессивном состоянии, называемом болезнью Наксоса, потому что это генетическая аномалия также может влиять на целостность поверхностных слоев кожи, наиболее подверженных давлению.
АКМ является важной причиной желудочковых аритмий у детей и молодых людей. Это наблюдается преимущественно у мужчин, и 30–50% случаев имеют семейное распространение.
Те, кто страдает аритмогенной кардиомиопатией, могут вообще не иметь никаких симптомов, несмотря на значительные отклонения в структуре сердца. Если симптомы действительно возникают, первоначальное проявление часто связано с нарушением сердечного ритма (аритмией), которые при аритмогенной кардиомиопатии могут принимать форму сердцебиения или затемнения. Внезапная смерть может быть первым проявлением АКМ без каких-либо предшествующих симптомов. Эти симптомы часто возникают в подростковом и раннем взрослом возрасте, но признаки ACM могут редко обнаруживаться у младенцев.
По мере прогрессирования ACM мышечная ткань в желудочках может расширяться и ослабевать. Обычно первым ослабевает правый желудочек, что приводит к усталости и отеку лодыжек. На более поздних стадиях заболевания, при котором участвуют оба желудочка, может развиться одышка, особенно в горизонтальном положении.
Первые клинические признаки АКМ обычно проявляются в подростковом и раннем взрослом возрасте. Однако у младенцев признаки АКМ проявляются редко.
ACM обычно наследуется по аутосомно-доминантному образцу с вариабельной экспрессией. Только от 30% до 50% людей, пораженных АКМ, будут иметь положительный результат теста на одну из известных генетических мутаций в хромосомных локусах, связанных с заболеванием. Новые исследования показали, что мутации (точечные мутации) в генах, кодирующих десмосомные белки (см. интеркалированный диск ), являются основными причинами развития этого заболевания. Недавно было показано, что мутации в гене desmin DES могут вызывать ACM. Десмин представляет собой белок промежуточного филамента, который связан с десмосомами. Различные мутации DES вызывают аномальную агрегацию десмина и связанных белков. пенетрантность в целом составляет 20–35%, но значительно выше в Италии. В ACM вовлечены семь локусов генов. Неясно, изменяется ли патогенез в зависимости от различных вовлеченных локусов. Стандартные генетические скрининговые тесты в настоящее время тестируются и оцениваются в различных современных сердечно-сосудистых исследовательских центрах и больницах. Типы включают:
| Тип | OMIM | Ген | Локус | Ссылка |
|---|---|---|---|---|
| ARVD1lpl | 107970 | TGFB3 | 14q23-q24 | |
| ARVD2 | 600996 | RYR2 | 1q42-q43 | |
| ARVD3 | 602086 | ? | 14q12-q22 | |
| ARVD4 | 602087 | ? | 2q32.1-q32.3 | |
| ARVD5 | 604400 | TMEM43 | 3p23 | |
| ARVD6 | 604401 | ? | 10p14-p12 | |
| ARVD7 | 609160 | DES | 10q22.3 | |
| ARVD8 | 607450 | DSP | 6p24 | |
| ARVD9 | 609040 | PKP2 | 12p11 | |
| ARVD10 | 610193 | DSG2 | 18q12.1-q12 | |
| ARVD11 | 610476 | DSC2 | 18q12.1 | |
| ARVD12 | 611528 | JUP | 17q21 | |
| ILK | 11p15.4 | |||
| LMNA |
Патогенез ACM в значительной степени неизвестен. Апоптоз (запрограммированная гибель клеток), по-видимому, играет большую роль. Ранее считалось, что вовлечен только правый желудочек, но недавние когорты показали много случаев заболевания левого желудочка и болезни двух желудочков. Болезненный процесс начинается в субэпикардиальной области и продвигается к поверхности эндокарда, приводя к трансмуральному поражению (возможно, за счет аневризматической дилатации желудочков). Остаточный миокард ограничен субэндокардиальной областью и трабекулами желудочков. Эти трабекулы могут стать гипертрофированными.
Расширение аневризмы выявляется в 50% случаев при вскрытии. Обычно это происходит в диафрагмальной, апикальной и инфундибулярной областях (известном как треугольник дисплазии). Левый желудочек поражен у 50–67% людей. Если поражен левый желудочек, это, как правило, является поздним течением заболевания и имеет плохой прогноз.
При ACM наблюдаются две патологические модели: жировая инфильтрация и фибро-жировая инфильтрация.
Первая, жировая инфильтрация, ограничивается правым желудочком. Это включает частичное или почти полное замещение миокарда жировой тканью без истончения стенки. Он затрагивает преимущественно апикальную и инфундибулярную области правого желудочка. Левый желудочек и межжелудочковая перегородка обычно не затрагиваются. При жировой инфильтрации воспалительных инфильтратов не наблюдается. Имеются данные о дегенерации и гибели миоцитов (миокардиальных клеток), которые наблюдаются в 50% случаев жировой инфильтрации.
Вторая, фибро-жировая инфильтрация, включает замещение миоцитов фибро-жировой тканью. Пятнистый миокардит поражает до 2/3 случаев, при этом воспалительные инфильтраты (в основном Т-клетки ) видны под микроскопом. Атрофия миокарда возникает из-за травмы и апоптоза. Это приводит к истончению свободной стенки ПЖ (до < 3 mm thickness) Myocytes are replaced with fibrofatty tissue. The regions preferentially involved include the RV inflow tract, the RV outflow tract, and the RV apex. However, the LV free wall may be involved in some cases. Involvement of the ventricular septum is rare. The areas involved are prone to aneurysm formation.
В последнее время некоторые исследования определили, что физические нагрузки представляют собой новый риск ускоренного прогрессирования заболевания. Одно ретроспективное исследование 301 пациент убедительно продемонстрировал, что субпопуляции, участвующие в интенсивной физической активности (например, профессиональные спортсмены), имели более раннее начало симптомов и более раннюю смертность по сравнению с другими популяциями.
Мономорфная желудочковая тахикардия, возникающая справа желудочковый отток Желудочковые аритмии, вызванные ACM, обычно возникают из-за пораженного правого желудочка. Тип аритмии варьируется от частых преждевременных желудочковых комплексов (PVCs) до желудочковой тахикардии (VT) до фибрилляции желудочков (VF).
Хотя фактор, инициирующий желудочковые аритмии, неясен, это может быть связано с триггерной активностью или повторным вхождением.
Ventricul аритмии обычно связаны с физическими упражнениями, что позволяет предположить, что они чувствительны к катехоламинам. Желудочковые сокращения обычно имеют отклонение оси вправо. Множественная морфология желудочковой тахикардии может присутствовать у одного и того же человека, что свидетельствует о множественных аритмогенных очагах или путях.
Тахикардия оттока правого желудочка (RVOT) является наиболее частой ЖТ, наблюдаемой у людей с АКМ. В этом случае ЭКГ показывает морфологию блока левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с нижней осью.
дифференциальный диагноз желудочковой тахикардии, вызванной АКМ, включает:
Для диагностики АКМ используется ряд клинических тестов, включая электрокардиограмму (ЭКГ), эхокардиографию, ангиографию правого желудочка, МРТ сердца и генетическое тестирование.
90% людей с АРВД имеют некоторые отклонения ЭКГ. Наиболее частая аномалия ЭКГ, наблюдаемая при АКМ, - это инверсия зубца Т в отведениях от V 1 до V 3. Однако это неспецифическая находка, и ее можно рассматривать как нормальный вариант при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) у женщин и детей в возрасте до 12 лет.
БПНПГ сама по себе часто встречается у людей с АКМ. Это может быть связано с задержкой активации правого желудочка, а не с какой-либо внутренней аномалией в правой ножке пучка Гиса.
Эпсилон-волна (отмечена красным треугольником) при ARVD. Эпсилон-волна встречается примерно у 50% пациентов с ACM. Это описывается как терминальная выемка в комплексе QRS. Это связано с замедлением внутрижелудочковой проводимости. Эпсилон-волна можно увидеть на поверхностной ЭКГ; однако чаще это наблюдается на ЭКГ с усредненным сигналом.
Желудочковая эктопия, видимая на поверхности ЭКГ в условиях АКМ, обычно имеет морфологию блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с осью QRS от -90 до +110 градусов. Источником эктопических сокращений обычно является одна из трех областей жировой дегенерации («треугольник дисплазии»): тракт оттока ПЖ, канал притока ПЖ и верхушка ПЖ.
ЭКГ с усредненным сигналом (SAECG ) используется для обнаружения поздних потенциалов и эпсилон-волн у людей с ACM.
Эхокардиография может выявить увеличенный гипокинетический правый желудочек с тонкой, как бумага, стенкой ПЖ. Расширение правого желудочка вызовет дилатацию фиброзного кольца трехстворчатого клапана с последующей регургитацией трикуспидального клапана. Также может присутствовать парадоксальное движение перегородки.
МРТ у пациента с ARVC / D (вид по длинной оси правого желудочка): обратите внимание на трансмуральный диффузный яркий сигнал в свободной стенке правого желудочка на спин-эхо T1 (a) из-за массивного атрофия миокарда с замещением жировой ткани (b). 
МРТ in vitro и соответствующее поперечное сечение сердца при АРВЗ показывают дилатацию ПЖ с передней и задней аневризмами (17-летний бессимптомный спортсмен мужского пола, внезапно умерший во время футбольного матча). Жировая инфильтрация свободной стенки ПЖ может быть видна на МРТ сердца. Жир имеет повышенную интенсивность на изображениях, взвешенных по T1. Однако может быть трудно дифференцировать внутримиокардиальный жир и эпикардиальный жир, который обычно наблюдается рядом с нормальным сердцем. Кроме того, субтрикуспидальный отдел бывает трудно отличить от атриовентрикулярной борозды, которая богата жиром.
МРТ сердца может визуализировать крайнее истончение и акинез свободной стенки ПЖ. Однако обычная стенка без ПЖ может иметь толщину около 3 мм, что делает тест менее чувствительным.
Ангиография правого желудочка считается золотым стандартом для диагностики АКМ. Результаты, согласующиеся с ACM, представляют собой акинетическую или дискинетическую выпуклость, локализованную в инфундибулярной, апикальной и субтрикуспидальной областях правого желудочка. Специфичность 90%; тем не менее, тест зависит от наблюдателя.
Трансвенозная биопсия правого желудочка может быть высокоспецифичной для ACM, но имеет низкую чувствительность. К ложноположительным результатам относятся другие состояния с жировой инфильтрацией желудочка, такие как хроническое злоупотребление алкоголем и мышечная дистрофия Дюшенна / Беккера.
Ложноотрицательные результаты являются обычным явлением, поскольку заболевание обычно прогрессирует от эпикарда к эндокарду (при этом образец биопсии поступает из эндокарда), а также из-за сегментарного характера заболевания. Кроме того, из-за тонкой, как бумага, свободной стенки правого желудочка, которая является обычным явлением при этом заболевании, большинство образцов биопсии берутся из межжелудочковой перегородки, которая обычно не участвует в процессе болезни.
Образец биопсии, соответствующий ACM, будет иметь>3% жира,>40% фиброзной ткани и <45% myocytes.
посмертная гистологическая демонстрация полной замены миокарда ПЖ жировым или фибро-жировым ткань соответствует ACM.
ACM - это аутосомно-доминантный признак с пониженной пенетрантностью. Примерно у 40–50% пациентов с АКМ выявлена мутация в одном из нескольких генов, кодирующих компоненты десмосомы, что может помочь подтвердить диагноз АКМ. Поскольку ACM является аутосомно-доминантным признаком, дети пациентов с ACM имеют 50% шанс унаследовать мутацию, вызывающую заболевание. Каждый раз, когда мутация выявляется с помощью генетического тестирования, можно использовать семейное генетическое тестирование, чтобы отличить родственников, которые подвержены риску заболевания, и тех, кто не подвержен риску. Генетическое тестирование ACM клинически доступно.
Патогномоничных признаков ACM нет. Диагноз ACM основан на сочетании основных и второстепенных критериев. Для постановки диагноза АКМ необходимы либо 2 основных критерия, либо 1 основной и 2 второстепенных критерия, либо 4 второстепенных критерия.
Основные критерии
Несущественные критерии
Целью лечения АКМ является снижение частоты внезапной сердечной смерти. Возникает клиническая дилемма: как профилактически лечить бессимптомного пациента, которому был поставлен диагноз во время семейного скрининга.
Определенная подгруппа людей с АКМ считается подверженной высокому риску внезапной сердечной смерти. Связанные характеристики включают:
Варианты лечения включают фармакологическое, хирургическое, катетерную абляцию и установку имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
До принятия решения варианта лечения запрограммированная электрическая стимуляция в лаборатории электрофизиологии может выполняться для получения дополнительной прогностической информации. Цели запрограммированной стимуляции включают:
Независимо от В зависимости от выбранного варианта лечения пациенту обычно рекомендуется изменить образ жизни, в том числе избегать физических упражнений, сердечных стимуляторов (например, кофеина, никотина, псевдоэфедрина) и алкоголя.
Что касается физической активности и физических упражнений, то пациенты с ARVC, а также носители генов патогенных ARVC-ассоциированных десмосомных мутаций не должны участвовать в спортивных соревнованиях. Этим пациентам следует рекомендовать ограничить свои программы упражнений активным отдыхом и оставаться под клиническим наблюдением.
Фармакологическое лечение АКМ включает подавление аритмии и предотвращение образования тромбов.
Соталол, бета-блокатор и антиаритмическое средство класса III , является наиболее эффективным антиаритмическим средством при АКМ. Другие используемые антиаритмические агенты включают амиодарон и обычные бета-блокаторы (например, метопролол). Если используются антиаритмические агенты, их эффективность следует контролировать с помощью серийного амбулаторного холтеровского мониторирования, чтобы продемонстрировать уменьшение аритмических событий.
Хотя ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) хорошо известны тем, что замедляют прогрессирование при других кардиомиопатиях, их эффективность при ACM не доказана.
Лицам со сниженной фракцией выброса правого желудочка с дискинетическими участками правого желудочка может быть полезна длительная антикоагуляция с варфарином для предотвращения образования тромба и последующей тромбоэмболии легочной артерии.
Катетерная абляция может использоваться для лечения трудноизлечимой желудочковой тахикардии. Успешность этого метода составляет 60–90%. К сожалению, из-за прогрессирующего характера заболевания часто возникают рецидивы (частота рецидивов 60%) с образованием новых аритмогенных очагов. Показания к катетерной аблации включают резистентную к лекарствам желудочковую кишку и частые рецидивы желудочковой тахикардии после установки ИКБ, вызывающие частую разрядку ИКД.
Устройство ICD является наиболее эффективным средством предотвращения внезапной сердечной смерти. Из-за непомерно высокой стоимости ИКД их обычно не устанавливают всем пациентам с АКМ.
Показания для установки ИКД при настройке ACM включают:
Поскольку ИКД обычно вводятся через трансвенозный доступ в правый желудочек, возникают связанные с этим осложнения с установкой ИКД и последующим наблюдением.
Из-за чрезмерного истончения свободной стенки правого желудочка во время имплантации возможно перфорирование правого желудочка, что потенциально может вызвать тампонаду перикарда. По этой причине предпринимаются все попытки разместить электрод дефибриллятора на межжелудочковой перегородке.
После успешной имплантации прогрессирующий характер заболевания может привести к фиброзно-жировому замещению миокарда в месте размещения электрода. Это может привести к недооценке электрической активности человека (потенциально вызывая неспособность определять ЖТ или ФЖ) и к неспособности стимулировать желудочек.
Пересадка сердца может быть выполнена в ACM. Это может быть показано, если аритмии, связанные с заболеванием, не поддаются контролю или если имеется тяжелая двухжелудочковая сердечная недостаточность, которая не поддается лечению с помощью фармакологической терапии.
Все члены семьи первой степени родства пострадавшего лица должны пройти скрининг на ACM. Это используется, чтобы установить образец наследования. Если не указано иное, обследование следует начинать в подростковом возрасте. Скрининговые тесты включают:
Имеется длительное бессимптомное отведение время у лиц с ACM. Хотя это генетически передающееся заболевание, люди в подростковом возрасте могут не иметь каких-либо характеристик ACM на скрининговых тестах.
Многие люди имеют симптомы, связанные с желудочковой тахикардией, такие как сердцебиение, головокружение или обморок. Другие могут иметь симптомы и признаки, связанные с правожелудочковой недостаточностью, такие как отек нижних конечностей или застой в печени с повышенным уровнем печеночных ферментов.
АКМ - прогрессирующее заболевание. Со временем правый желудочек становится более вовлеченным, что приводит к правожелудочковой недостаточности. Правый желудочек откажет до того, как возникнет дисфункция левого желудочка. Однако к тому времени, когда у человека появятся признаки явной правожелудочковой недостаточности, будет обнаружено гистологическое поражение левого желудочка. В конце концов, левый желудочек также будет вовлечен, что приведет к двухжелудочковой недостаточности. Признаки и симптомы левожелудочковой недостаточности могут стать очевидными, включая застойную сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий и повышенную частоту тромбоэмболических событий.
Распространенность АКМ составляет около 1/10 000 от общей популяции в Соединенных Штатах, хотя некоторые исследования показали, что это может быть так же часто, как 1 / 1000. Недавно было обнаружено, что 1/200 являются носителями мутаций, предрасполагающих к ACM. Основываясь на этих выводах и других доказательствах, считается, что у большинства пациентов могут потребоваться дополнительные факторы, такие как другие гены, спортивный образ жизни, воздействие определенных вирусов и т. Д., Чтобы в конечном итоге у пациента развились признаки и симптомы ACM. На его долю приходится до 17% всех внезапных сердечных смертей среди молодых. В Италии распространенность составляет 40/10 000, что делает его наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти среди молодого населения.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
 | Викискладе есть материалы, связанные с аритмогенной дисплазией правого желудочка. |
