Войти
| Лечебно-стойкая депрессия | |
|---|---|
| Другие названия | Резистентная к лечению депрессия |
| Специальность | Психиатрия |
Лечебно-резистентная депрессия (TRD ) - это термин, используемый в клинической психиатрии для описания состояния, которое поражает людей с большое депрессивное расстройство (БДР), которые не реагируют должным образом на курс соответствующих антидепрессантов в течение определенного времени. Типичные определения TRD различаются, и они не включают сопротивление психологической терапии. Неадекватный ответ традиционно определяется как отсутствие какого-либо клинического ответа (например, отсутствие улучшения депрессивных симптомов). Однако многие клиницисты считают ответ неадекватным, если у человека не достигается полная ремиссия симптомов. Людей с устойчивой к лечению депрессией, которые не реагируют должным образом на лечение антидепрессантами, иногда называют псевдорезистентными. Некоторые факторы, которые способствуют неадекватному лечению: раннее прекращение лечения, недостаточная дозировка лекарств, несоблюдение пациентом режима лечения, неправильный диагноз и сопутствующие психические расстройства. Также могут быть указаны случаи устойчивой к лечению депрессии, к которым люди с TRD устойчивы к лекарствам (например, SSRI -resistant). В TRD добавление дополнительных методов лечения, таких как психотерапия, литий или арипипразол, слабо поддерживается по состоянию на 2019 год.
Коморбидные психические расстройства обычно не выявляются при лечении депрессии. Если не лечить, симптомы этих расстройств могут помешать как оценке, так и лечению. Тревожные расстройства - один из наиболее распространенных типов расстройств, связанных с устойчивой к лечению депрессией. Эти два расстройства обычно сосуществуют и имеют схожие симптомы. Некоторые исследования показали, что пациенты как с БДР, так и с паническим расстройством, чаще всего не реагируют на лечение. Злоупотребление психоактивными веществами также может быть предиктором устойчивой к лечению депрессии. Это может привести к тому, что пациенты с депрессией не будут соблюдать режим лечения, а действие определенных веществ может усугубить последствия депрессии. Другие психические расстройства, которые могут прогнозировать резистентную к лечению депрессию, включают синдром дефицита внимания с гиперактивностью, расстройства личности, обсессивно-компульсивное расстройство и расстройства пищевого поведения.
У некоторых людей, у которых диагностирована резистентная к лечению депрессия, может быть неустановленное заболевание, которое вызывает или способствует их депрессии. Эндокринные расстройства, такие как гипотиреоз, болезнь Кушинга и болезнь Аддисона, являются одними из наиболее часто определяемых как способствующих депрессии. Другие включают диабет, ишемическую болезнь сердца, рак, ВИЧ и болезнь Паркинсона. Другой фактор заключается в том, что лекарства, используемые для лечения сопутствующих заболеваний, могут снизить эффективность антидепрессантов или вызвать симптомы депрессии.
Люди с депрессией, у которых также проявляются психотические симптомы, такие как бред или галлюцинации. с большей вероятностью будут устойчивы к лечению. Еще одна депрессивная черта, связанная с плохой реакцией на лечение, - это более длительные депрессивные эпизоды. Наконец, люди с более тяжелой депрессией и склонные к суициду люди с большей вероятностью не реагируют на лечение антидепрессантами.
Существует три основных категории медикаментозного лечения, которые можно использовать при приеме лекарств. курс признан неэффективным. Один из вариантов - переключить пациента на другой препарат. Другой вариант - добавить лекарство к текущему лечению пациента. Это может включать комбинированную терапию: комбинацию двух разных типов антидепрессантов или дополнительную терапию: добавление неантидепрессантов, которые могут повысить эффективность антидепрессантов.
Увеличение дозировки антидепрессанта - это обычная стратегия лечения депрессии, которая не дает ответа после адекватной продолжительности лечения. Практикующие, использующие эту стратегию, обычно увеличивают дозу до тех пор, пока человек не сообщит о невыносимых побочных эффектах, исчезнут симптомы или доза не будет увеличена до предела, который считается безопасным.
Исследования показали широкий разброс эффективности смены антидепрессантов: от 25 до 70% людей реагируют на другой антидепрессант. Есть поддержка эффективности перехода людей на другой СИОЗС; 50% людей, которые не ответили на лечение после приема одного СИОЗС, ответили на лечение после приема второго типа. Также может быть эффективным переключение людей с TRD на другой класс антидепрессантов. Люди, которые не реагируют после приема СИОЗС, могут реагировать на моклобемид или трициклический антидепрессант, бупропион или ИМАО.
. Однако, чем больше антидепрессантов человек уже пробовал, тем меньше вероятность того, что они получат пользу от нового исследования антидепрессантов.
Некоторые антидепрессанты не по прямому назначению - это низкие дозы кетамина и высоко серотонинергические катехоламины (включая очень контролируемое использование МДМА при лечении посттравматического стрессового расстройства и подавляющей депрессии / тревожности). При летаргических синдромах, дистимии или резистентной к кофеину амотивации могут быть полезны дофаминергические стимуляторы, такие как метилфенидат, или даже 2,5 мг декстроамфетамина.
В первую очередь, дофаминергические или норадреналин-высвобождающие стимуляторы в низких дозах использовались, особенно в прошлого или в сочетании с мультидисциплинарным подходом к терапии, хотя более целенаправленные и «мягкие» препараты, включая модафинил и атомоксетин, считаются препаратами первой линии для лечения летаргии и невнимательности как у детей, так и у взрослых из-за их практически отсутствующего потенциала злоупотребления (ограничивается одним или два случая на 10 000), а также более высокую селективность, безопасность и, следовательно, несколько более широкий терапевтический индекс. Если депрессия связана или сопутствует расстройству невнимательности, часто СДВГ, то и то и другое можно тщательно лечить с помощью одного и того же стимулирующего лекарства первой линии, обычно как метилфенидата, так и лиздексамфетамина.
Лекарства, которые показали свою эффективность у людей с устойчивой к лечению депрессией, включают литий, трийодтиронин, бензодиазепины, атипичные нейролептики и стимуляторы. Добавление лития может быть эффективным для людей, принимающих некоторые типы антидепрессантов; он не эффективен у пациентов, принимающих СИОЗС. Трийодтироксин (Т3) - это один из гормонов щитовидной железы, который улучшает настроение и улучшает симптомы депрессии. Бензодиазепины могут улучшить резистентную к лечению депрессию за счет уменьшения побочных эффектов, вызываемых некоторыми антидепрессантами, и, следовательно, повышения приверженности пациентов. С момента включения оланзапина в психофармакологию многие психиатры добавляли низкие дозы оланзапина к антидепрессантам и другим атипичным антипсихотикам, таким как арипипразол и кветиапин. Eli Lilly, компания, которая продает оланзапин и флуоксетин по отдельности, также выпустила комбинированный препарат, который содержит оланзапин и флуоксетин в одной капсуле. Некоторые доказательства низкого или среднего качества указывают на краткосрочный успех (8-12 недель) применения миансерина (или антипсихотических средств карипразин, оланзапин, кветиапин. или зипразидон ) для усиления приема антидепрессантов.
Они показали себя многообещающими при лечении рефрактерной депрессии, но имеют серьезные побочные эффекты. Стимуляторы, такие как амфетамины и метилфенидат, также были протестированы с положительными результатами, но потенциально могут вызывать злоупотребление. Однако было показано, что стимуляторы эффективны для лечения стойкой депрессии в сочетании с отсутствием черт характера, вызывающих привыкание, или проблем с сердцем.
Кетамин был протестирован как быстродействующий антидепрессант для лечения устойчивой депрессии в биполярное расстройство и большое депрессивное расстройство.
В рандомизированном контролируемом исследовании 2016 г. плацебо оценивалось быстрые антидепрессивные эффекты психоделиков аяхуаски при устойчивой к лечению депрессии с положительным исходом.
Электросудорожная терапия обычно рассматривается как вариант лечения только в тяжелых случаях устойчивой к лечению депрессии. Он используется, когда лекарства неоднократно не помогали улучшить симптомы, и обычно, когда симптомы пациента настолько серьезны, что они были госпитализированы. Электросудорожная терапия уменьшает мысли о самоубийстве и облегчает симптомы депрессии. Это связано с увеличением нейротрофического фактора, происходящего от линии глиальных клеток.
rTMS (повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция ) постепенно становится ценным вариантом лечения устойчивая к лечению депрессия. В ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований сравнивали реальную пТМС с фиктивной. Эти испытания неизменно демонстрируют эффективность этого лечения против большой депрессии. Также был проведен ряд метаанализов РКИ, подтверждающих эффективность rTMS при устойчивой к лечению большой депрессии, а также натуралистических исследований, показывающих ее эффективность в «реальных» клинических условиях.
dTMS (глубокая транскраниальная магнитная стимуляция ) является продолжением той же идеи, что и rTMS, но с надеждой, что более глубокая стимуляция подкорковых областей мозга приведет к усилению эффекта. Систематический обзор 2015 года и оценка медицинских технологий выявили недостаток доказательств, чтобы рекомендовать этот метод вместо ЭСТ или рТМС, поскольку было опубликовано очень мало исследований.
Там немногочисленные доказательства эффективности психотерапии в случаях резистентной к лечению депрессии. Однако обзор литературы показывает, что это может быть эффективным вариантом лечения. Психотерапия может быть эффективной у людей с TRD, потому что она может помочь снять стресс, который может способствовать развитию депрессивных симптомов.
A Кокрановский систематический обзор показал, что психологические методы лечения (включая когнитивно-поведенческую терапию, диалектическая поведенческая терапия, межличностная терапия и интенсивная краткосрочная динамическая психотерапия) в дополнение к обычному уходу (с антидепрессантами) могут быть полезны при депрессивных симптомах, а также для кратковременной реакции и ремиссии (до шесть месяцев) для пациентов с TRD. Средние (7–12 месяцев) и долгосрочные (более 12 месяцев) эффекты кажутся одинаково полезными. Психологические методы лечения, добавленные к обычному уходу (антидепрессанты), кажутся такими же приемлемыми, как и обычные методы лечения.
Устойчивая к лечению депрессия связана с большим количеством случаев рецидива, чем депрессия, которая поддается лечению. Одно исследование показало, что до 80% людей с TRD, которым требовалось более одного курса лечения, рецидивировали в течение года. Устойчивая к лечению депрессия также была связана с более низким качеством жизни в долгосрочной перспективе.
В другом исследовании только у 1 из 124 пациентов наблюдалась ремиссия после двух лет регулярного лечения с помощью терапии и лекарств. Эпидемиология
Устойчивость к лечению относительно часто встречается у людей с БДР. Показатели полной ремиссии после лечения антидепрессантами составляют всего 50,4%. В случаях депрессии, которую лечил врач первичного звена, 32% людей частично ответили на лечение, а 45% вообще не ответили.
| Классификация | D |
|---|
