Войти
| Индукция овуляции | |
|---|---|
| Специальность | репродуктивная эндокринология и бесплодие, акушерство |
| MeSH | D010062 |
| [ редактировать в Викиданных ] | |
Индукция овуляции - это стимуляция овуляции лекарствами. Обычно он используется в смысле стимуляции развития фолликулов яичников для устранения ановуляции или олиговуляции.
Термин индукция овуляции потенциально может также использоваться для:
Однако в этой статье основное внимание уделяется медикаментозной стимуляции яичников во время ранней и средней фолликулярной фазы без последующего экстракорпорального оплодотворения с целью развития одного или двух овуляторных фолликулов (максимальное количество до рекомендации полового воздержания ).
Индукция овуляции помогает обратить вспять ановуляцию или олиговуляцию, то есть помогает женщинам, у которых овуляция не происходит регулярно, например, с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
Гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось у женщин, при этом эстроген оказывает в основном отрицательную обратную связь на секрецию фолликулостимулирующего гормона гипофизом. Основными альтернативами лекарств для индукции овуляции являются:
Цитрат кломифена (или кломид) - это лекарство, которое чаще всего используется для лечения ановуляции. Это селективный модулятор рецепторов эстрогена, влияющий на ось гипоталамус-гипофиз-гонад, чтобы реагировать так, как если бы в организме был дефицит эстрогена, что фактически увеличивает выработку фолликулостимулирующего гормона. Использовать его относительно легко и удобно. Кломифен, по-видимому, ингибирует рецепторы эстрогена в гипоталамусе, тем самым подавляя отрицательную обратную связь эстрогена по выработке фолликулостимулирующего гормона. Это также может привести к прямой стимуляции гипоталамо-гипофизарной оси. Он также влияет на качество цервикальной слизи и слизистой оболочки матки, что может повлиять на проникновение и выживаемость сперматозоидов, следовательно, его раннее применение во время менструального цикла. Цитрат кломифена является очень эффективным индуктором овуляции и имеет 67% успешных результатов. Тем не менее, успешное вызывание беременности составляет всего 37%. Это различие может быть связано с антиэстрогенным эффектом, который цитрат кломифена оказывает на эндометрий, цервикальную слизь, кровоток матки, а также в результате снижения подвижности маточных труб и созревания ооцитов.
Летрозол используется врачами- репродуктологами для стимуляции яичников с 2001 года, поскольку он имеет меньше побочных эффектов, чем кломифен, и снижает вероятность многоплодной беременности. Исследование 150 младенцев после лечения летрозолом или летрозолом и фолликулостимулирующим гормоном, представленное на конференции Американского общества репродуктивной медицины 2005 года, не обнаружило разницы в общих отклонениях, но обнаружило значительно более высокую частоту двигательных и сердечных нарушений в группе, принимавшей летрозол. по сравнению с естественным зачатием. В более крупном последующем исследовании с участием 911 детей сравнивали детей, родившихся после лечения летрозолом, и детей, родившихся после лечения кломифеном. Это исследование также не обнаружило значительной разницы в частоте общих аномалий, но обнаружило, что врожденные сердечные аномалии были значительно выше в группе кломифена по сравнению с группой летрозола.
Дозировка обычно составляет от 2,5 до 7,5 мг в день в течение 5 дней. Более высокая доза до 12,5 мг в день приводит к усиленному росту фолликулов и большему количеству прогнозируемых овуляций без пагубного воздействия на толщину эндометрия и рассматривается у тех, кто не отвечает адекватно на более низкую дозу.
Тамоксифен влияет на рецепторы эстрогена так же, как цитрат кломифена. Его часто используют для профилактики и лечения рака груди. Поэтому его также можно использовать для лечения пациентов, у которых есть реакция на цитрат кломифена.
Препараты фолликулостимулирующего гормона в основном включают препараты, полученные из мочи женщин в период менопаузы, а также рекомбинантные препараты. Рекомбинантные препараты более чистые, их легче вводить, но они более дорогие. Препараты для мочеиспускания одинаково эффективны и менее дороги, но их не так удобно вводить, поскольку они доступны во флаконах по сравнению с ручками для инъекций.
Гонадотропин-рилизинг-гормон насос используется, чтобы освободить дозы в пульсирующей моде. Этот гормон синтезируется гипоталамусом и вызывает секрецию фолликулостимулирующего гормона гипофизом. Гонадотропин-рилизинг-гормон должен доставляться пульсирующе, чтобы имитировать случайную секрецию гипоталамуса, чтобы стимулировать гипофиз к секреции лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Насос для гормона высвобождения гонадотропина размером с пачку сигарет и имеет небольшой катетер. В отличие от других методов лечения, использование помпы гонадотропин-рилизинг-гормона обычно не приводит к многоплодной беременности. Филикори из Болонского университета предполагает, что это может быть связано с отсутствием гонадотропинов в начале лечения, и, следовательно, гормоны, выделяемые гипофизом (лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон), все еще могут принимать участие в ретро-контроле секреции гонадотропинов., имитируя естественный цикл. Это лечение также может использоваться для пациентов с недостаточным весом и / или пациентов с анорексией ; он также использовался в некоторых случаях гиперпролактимении.
В странах Северной Европы летрозол является практически стандартной начальной схемой, используемой для индукции овуляции, поскольку там не зарегистрировано ни одного препарата кломифена для использования.
Индия запретила использование летрозола в 2011 году, сославшись на потенциальные риски для младенцев. В 2012 году парламентский комитет Индии заявил, что управление по контролю за наркотиками вступило в сговор с производителями летрозола, чтобы одобрить препарат от бесплодия в Индии.
Хотя существует множество возможных дополнительных диагностических и интервенционных методов, протоколы индукции овуляции обычно состоят из:
Частота наступления беременности при индукции овуляции при использовании антиэстрогенов в зависимости от размера ведущего фолликула, измеренного с помощью трансвагинального ультразвукового исследования на 11-13 дни (нижняя шкала), а также толщины слизистой оболочки эндометрия (4 разные кривые). Во время индукции овуляции рекомендуется начинать с низкой дозы и контролировать реакцию яичников с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, включая определение количества развивающихся фолликулов. Первичный осмотр чаще всего начинается через 4–6 дней после последней таблетки. Последовательное трансвагинальное УЗИ может выявить размер и количество развивающихся фолликулов. Это также может служить предполагаемым доказательством овуляции, например, внезапным коллапсом преовуляторного фолликула и увеличением объема жидкости в прямокишечно-маточном мешке. После овуляции могут обнаруживаться признаки лютеинизации, такие как потеря четко очерченных краев фолликулов и появление внутренних эхо-сигналов.
Цикл с избыточными фолликулами обычно определяется как цикл, в котором имеется более двух фолликуловgt; 16 мм в диаметре. Обычно рекомендуется отменить такие циклы из-за риска многоплодной беременности (см. Также раздел « Риски и побочные эффекты » ниже). В случае отмены цикла женщина или пара должны быть предупреждены о рисках, связанных с избыточным количеством фолликулов, и должны избегать половых сношений или использовать противозачаточные средства до следующей менструации. Индукцию окончательного созревания (например, с помощью ХГЧ), возможно, придется воздержать из-за повышенного риска синдрома гиперстимуляции яичников. Начальную дозу индуцирующего препарата следует уменьшить в следующем цикле.
Альтернативами отмене цикла в основном являются:
Следующие лабораторные тесты могут использоваться для мониторинга индуцированных циклов:
Индукция окончательного созревания и высвобождение, например, с помощью хорионического гонадотропина человека (ХГЧ или ХГЧ) или рекомбинантного лютеинизирующего гормона, приводит к предсказуемому времени овуляции с интервалом от введения лекарства до овуляции в зависимости от типа лекарства. Это позволяет удобно запланировать половой акт или внутриматочную инсеминацию на овуляцию, наиболее вероятное время для наступления беременности.
Однако, как свидетельствуют циклы, вызванные кломифеном, запуск высвобождения ооцитов снижает шансы на беременность по сравнению с частым мониторингом с помощью тестов на выброс ЛГ. Следовательно, в таких случаях запуск высвобождения ооцитов лучше всего использовать для женщин, которым требуется внутриматочная инсеминация и у которых мониторинг лютеинизирующего гормона оказывается затруднительным или ненадежным. Его также можно использовать, когда мониторинг лютеинизирующего гормона не показал выброса лютеинизирующего гормона к 18-му дню цикла (где 1-й день цикла - первый день предшествующей менструации) и имеется фолликул яичника размером более 20 мм.
Индукцию овуляции можно повторять каждый менструальный цикл. Для кломифена дозировка может быть увеличена с шагом 50 мг в последующих циклах до тех пор, пока не будет достигнута овуляция. Однако при дозировке 200 мг дальнейшие увеличения вряд ли увеличат шансы на беременность.
Производитель кломифена не рекомендует использовать его более 6 последовательных циклов. Женщинам с ановуляцией рекомендуется 7–12 попыток введения режима обратной связи по гипофизу (о чем свидетельствует цитрат кломифена) перед переходом на гонадотропины, поскольку последние более дороги и их труднее контролировать.
Больше не рекомендуется проводить ультразвуковое исследование для исключения значительного остаточного увеличения яичников перед каждым новым циклом лечения.
Ультразвук и регулярные проверки на гормоны снижают риски на протяжении всего процесса. Тем не менее, процедура все же сопряжена с некоторыми рисками.
Синдром гиперстимуляции яичников встречается в 5-10% случаев. Симптомы зависят от того, является ли случай легким, умеренным или тяжелым, и могут варьироваться от вздутия живота и тошноты до затрудненного дыхания, плеврального выпота и чрезмерного увеличения веса (более 2 фунтов в день).
Также существует риск того, что будет произведено более одного яйца, что приведет к двойняшкам или тройняшкам. Особому риску подвержены женщины с синдромом поликистозных яичников. Многоплодная беременность наступает примерно в 15-20% случаев после циклов, индуцированных гонадотропинами, такими как менопаузальный гонадотропин человека и фолликулостимулирующий гормон. Риски, связанные с многоплодной беременностью, намного выше, чем при одноплодной беременности; частота перинатальной смерти в семь раз выше при рождении тройней и в пять раз выше при рождении близнецов, чем риски, связанные с одноплодной беременностью. Поэтому важно адаптировать лечение для каждого отдельного пациента. Если на УЗИ обнаруживается более одного или двух овуляторных фолликулов, рекомендуется половое воздержание.
