Контролируемая гиперстимуляция яичников

редактировать

Управляемая гиперстимуляция яичников - это метод, используемый в вспомогательной репродукции с использованием лекарства от бесплодия, вызывающие овуляцию множественными фолликулами яичников. Эти множественные фолликулы могут быть извлечены с помощью извлечения ооцитов (сбора яйцеклеток) для использования в экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), либо им можно дать время для овуляции, что приведет к суперовуляции, что является овуляцией большего, чем обычно, количества яиц, обычно в смысле не менее двух. Когда овулированные фолликулы оплодотворяются in vivo путем естественного или искусственного осеменения, существует очень высокий риск многоплодной беременности.

. В этой статье, если не указано иное, гиперстимуляция будет относиться к гиперстимуляции. в рамках ЭКО. Напротив, индукция овуляции - это стимуляция яичников без последующего ЭКО с целью развития одного или двух овуляторных фолликулов (максимальное количество до рекомендации полового воздержания с таким лечением).

Содержание

  • 1 Процедура
    • 1.1 Прогноз ответа
      • 1.1.1 Количество антральных фолликулов
      • 1.1.2 Другие предикторы ответа
    • 1.2 Лекарства для гиперстимуляции
      • 1.2.1 Препараты ФСГ
      • 1.2.2 Альтернативы и дополнения к ФСГ
    • 1.3 Подавление спонтанной овуляции
      • 1.3.1 Агонист против антагониста
    • 1.4 Мониторинг
    • 1.5 Извлечение
  • 2 Риски
  • 3 Альтернативы
  • 4 Примечания
  • 5 Ссылки
  • 6 Внешние ссылки

Процедура

Прогнозирование ответа

Предикторы ответа определяют протокол подавления овуляции, а также дозировку лекарств, используемых для гиперстимуляции. Прогнозирование ответа, основанное на резерве яичников, дает существенно более высокий коэффициент живорождения, более низкие общие затраты и большую безопасность.

Принято считать, что никого не исключают из их первой попытки ЭКО только на основании плохие результаты по предикторам ответа, так как точность этих тестов может быть низкой для прогнозирования беременности.

Количество антральных фолликулов

Ответ на гонадотропины может быть приблизительно приблизительно равен антральному фолликулу количество (AFC), рассчитанное с помощью ультразвукового исследования влагалища, которое, в свою очередь, отражает количество примордиальных фолликулов в яичнике.

Определение «плохой ответ яичников» - это извлечение менее 4 ооцитов по стандартному протоколу гиперстимуляции, то есть после максимальной стимуляции. С другой стороны, термин «гиперответ» относится к извлечению более 15 или 20 ооцитов в соответствии со стандартным протоколом гиперстимуляции. пороговые значения, используемые для прогнозирования плохих ответов по сравнению с нормальными и гиперреагирующими на вагинальное ультразвуковое исследование, различаются в литературе, при этом вероятность плохого ответа варьируется от AFC до 3 и до 12, в значительной степени являющиеся результатом различных определений размера фолликулов, которые называются антральными.

В следующей таблице антральные фолликулы определяются как фолликулы диаметром примерно 2–8 мм:

Количество антральных фолликуловКлассификацияПримерный ожидаемый ответРискиЧастота беременностей Рекомендация
Менее 4Чрезвычайно низкаяОчень плохая или отсутствуетОжидается прерывание цикла0–7% с 1 ооцитомБез попытки ЭКО
4-7НизкоеВероятно / вероятно плохой ответСкорость отмены цикла ЭКО выше средней15%Вероятно высокие дозы гонадотропина
8-10СниженоНиже среднегоСкорость отмены цикла ЭКО выше среднегоСлегка повторно duced
11-14Нормальный (но средний уровень)Иногда низкий, но обычно адекватныйНезначительный повышенный риск отмены цикла ЭКОНезначительно снижен по сравнению с «лучшей» группой
15-30Нормально (хорошо)ОтличноОчень низкий риск отмены цикла ЭКО. Некоторый риск чрезмерной стимуляции яичниковЛучшее в целом для группы. с прибл. 35%Низкие дозы гонадотропинов
Более 30ВысокиеВероятно высокиеСверхстимуляция и синдром гиперстимуляции яичников Очень хорошо в целом в группе,., но потенциальные проблемы с качеством яйцеклетокНизкие дозы гонадотропинов

Частота плохого ответа яичников при ЭКО колеблется от 10 до 20%. У пожилых женщин с плохим ответом диапазон вероятности наступления беременности ниже, чем у молодых (1,5–12,7 против 13,0–35%, соответственно). Кроме того, наоборот, среди молодых женщин меньше распространенность плохо ответивших по сравнению с женщинами пожилого возраста: 50% женщин в возрасте 43–44 лет плохо реагируют.

Другие предикторы ответа

  • Циркулирующий антимюллеров гормон (АМГ) может предсказывать чрезмерную или плохую реакцию на стимуляцию яичников. Согласно рекомендациям NICE из экстракорпоральное оплодотворение, уровень антимюллерова гормона меньше или равен 5,4 пмоль / л (0,8 нг / мл) указывает на слабый ответ на гиперстимуляцию яичников., в то время как уровень, превышающий или равный 25,0 пмоль / л (3,6 нг / мл), предсказывает высокий ответ. Для прогнозирования чрезмерного ответа AMH имеет чувствительность и специфичность 82% и 76% соответственно. В целом он может превосходить AFC и базальный FSH. Было показано, что адаптация дозировки гонадотропина к уровню АМГ снижает частоту чрезмерного ответа и отмены циклов.
  • Повышенный базальный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) подразумевает необходимость большего количества ампул гонадотропинов для стимуляции и имеют более высокую скорость отмены из-за плохой реакции. Однако одно исследование пришло к выводу, что этот метод сам по себе хуже, чем только АМГ сам по себе: коэффициент живорождения с АМГ составляет 24%, по сравнению с 18% с ФСГ.
  • Возраст матери вызывает снижение успеха показатели гиперстимуляции яичников. При гиперстимуляции яичников в сочетании с IUI женщины в возрасте 38–39 лет, по-видимому, добиваются умеренного успеха в течение первых двух циклов с общей частотой живорождений 6,1% за цикл. Однако для женщин в возрасте ≥40 лет общий коэффициент живорождения составляет 2,0% за цикл, и, по-видимому, нет никаких преимуществ после одного цикла COH / IUI. Поэтому рекомендуется рассмотреть экстракорпоральное оплодотворение после одного неудачного цикла COH / IUI для женщин в возрасте ≥40 лет.
  • Индекс массы тела
  • Предыдущий опыт гиперстимуляции
  • Продолжительность менструальные циклы, причем более короткие циклы связаны с плохой реакцией.
  • Предыдущая операция на яичниках.

Лекарства от гиперстимуляции

препараты ФСГ

Номограмма для начала дозировка препарата ФСГ, рассчитанная с учетом возраста, количества антральных фолликулов (AFC) и эндогенного сывороточного ФСГ, взятых на 3 день менструального цикла. Пример приведен на номограмме, где возраст 32 года и AFC 12 дают точку на средней линии, которая при продолжении до 5 МЕ / л приводит к начальной дозе ФСГ почти 200 МЕ / л. l. Номограмма для начальной дозы ФСГ, рассчитанной с учетом возраста, антимюллерова гормона (АМГ) и эндогенного сывороточного ФСГ, взятых на 3-й день менструального цикла (такая же, как предыдущая номограмма, но с АМГ вместо AFC).

У большинства пациентов используются инъекционные препараты гонадотропина, обычно препараты ФСГ. Клинический выбор гонадотропина должен зависеть от доступности, удобства и стоимости. Оптимальная дозировка - это, в основном, компромисс между частотой наступления беременности и риском синдрома гиперстимуляции яичников. Мета-анализ пришел к выводу, что оптимальная суточная доза стимуляции рекомбинантным ФСГ составляет 150 МЕ / день для предполагаемых нормальных респондентов моложе 39 лет, подвергающихся ЭКО. По сравнению с более высокими дозами, эта доза связана с несколько более низким выходом ооцитов, но аналогичной частотой наступления беременности и частотой криоконсервации эмбрионов. Для женщин, у которых прогнозируется плохой ответ, может не быть никакой пользы от начала приема более высокой дозировки ФСГ, чем 150 МЕ в день.

При использовании в средней дозировке препарат ФСГ длительного действия дает тот же результат в отношении уровня живорождений и риска синдрома гиперстимуляции яичников по сравнению с суточной дозой ФСГ. Препарат ФСГ длительного действия может вызвать снижение частоты живорождений по сравнению с дневным ФСГ при использовании низких доз (от 60 до 120 мкг корифоллитропина альфа ).

Рекомбинантный ФСГ (рФСГ), по-видимому, одинаково эффективен с точки зрения коэффициент живорождения по сравнению с любыми другими типами препаратов гонадотропина, независимо от протокола, используемого для подавления овуляции.

Обычно требуется примерно 8–12 дней инъекций.

Альтернативы и дополнения к ФСГ

Введение рекомбинантного ХГЧ в дополнение к препарату ФСГ не имеет значительного положительного эффекта.

Кломифен в дополнение к гонадотропинам может давать мало или совсем не давать разница в уровне живорождений, но может снизить вероятность синдрома гиперстимуляции яичников. Систематический обзор показал, что использование цитрата кломифена в дополнение к низким дозам гонадотропина (в протоколе антагонистов GnRH, как описано в следующем разделе) привело к тенденции к улучшению беременности ставки и отличный меньшее количество полученных ооцитов по сравнению со стандартным режимом высоких доз ФСГ. Такой протокол позволяет использовать более низкие дозировки препаратов ФСГ, что снижает затраты на цикл, что особенно полезно в случаях, когда стоимость является основным ограничивающим фактором.

Рекомбинантный лютеинизирующий гормон (рЛГ) в дополнение к ФСГ, вероятно, увеличивает частоту наступления беременности, но неясно, увеличивается ли также и частота живорождений. Использование низких доз хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) для замещения ФСГ на поздней фолликулярной фазе у женщин, подвергающихся гиперстимуляции в рамках ЭКО, может незначительно или не повлиять на частоту наступления беременности и, возможно, приводит к эквивалентному количеству беременностей. ооциты получены, но с меньшим расходом ФСГ. Перед стимуляцией яичников по протоколам антагонистов предварительное лечение комбинированными пероральными противозачаточными таблетками, вероятно, снижает частоту живорождений или продолжающейся беременности, в то время как неясно, влияет ли предварительное лечение прогестероном только на количество живорождений или продолжающуюся беременность. Для других протоколов стимуляции доказательства относительно предварительного лечения только комбинированными пероральными контрацептивами и прогестероном являются неопределенными.

Результаты противоречивы, но лечение метформином в качестве дополнения к циклам ЭКО может снизить риск синдрома гиперстимуляции яичников и увеличить число живорождений.

Подавление спонтанной овуляции

При использовании в сочетании с экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) контролируемая гиперстимуляция яичников вызывает необходимость предотвращения спонтанной овуляции, поскольку получение ооцита зрелой яйцеклетки из маточной трубы или матки намного сложнее, чем из фолликула яичника. Основными режимами подавления овуляции являются:

  • агонист ГнРГ, введение непрерывно перед началом режима гиперстимуляции гонадотропина. Физиологически агонисты ГнРГ обычно циклически высвобождаются в организме для увеличения нормального высвобождения гонадотропинов, включая лютеинизирующий гормон, который вызывает овуляцию, но постоянное экзогенное введение агонистов ГнРГ имеет противоположный эффект, вызывая прекращение физиологического гонадотропина.
  • введение антагониста ГнРГ, которое обычно вводят в середине фолликулярной фазы в стимулированных циклах после введения гонадотропинов и перед запуском окончательное созревание ооцитов. Антагонистами ГнРГ, которые в настоящее время разрешены для использования в лечении бесплодия, являются цетрореликс и ганиреликс. В циклах антагонистов ГнРГ прием гиперстимуляторов обычно начинается на второй или третий день предыдущей естественной менструации.

Агонист против антагониста

Что касается частоты наступления беременности, выбор протокола агониста ГнРГ для цикла примерно так же эффективен, как и выбор протокола антагонистов GnRH. Тем не менее, эти два протокола различаются по ряду аспектов:

  • Практически, время гиперстимуляции и день извлечения ооцитов в протоколе антагониста ГнРГ необходимо определять по времени после спонтанного инициирования предыдущего менструальный цикл, при этом расписание можно начинать за один раз, чтобы удовлетворить практические потребности в протоколе агониста ГнРГ.
  • Начало введения агониста ГнРГ может варьироваться от длинного протокола с 14 до 18 дней до введения гонадотропина, по короткому протоколу, где его начинают ко времени введения гонадотропина. Его продолжительность может составлять от 3 дней до индукции окончательного созревания. Длительный протокол агонистов ГнРГ был связан с более высокой частотой беременностей, но нет достаточных доказательств более высокой частоты живорождений по сравнению с коротким протоколом агонистов ГнРГ.. Для Антагонисты ГнРГ, введение со следующего дня после начала менструации было связано с большим количеством зрелых ооцитов по сравнению с началом, когда диаметр фолликула достигал 12 мм.
  • Что касается времени на цикл, с другой стороны, продолжительность цикла с использованием протокола антагониста GnRH обычно значительно короче, чем при использовании стандартного протокола длинного агониста GnRH, что потенциально приводит к большему количеству циклов в любой данный период времени, что полезно для женщин. с более ограниченным временем, чтобы забеременеть.
  • Что касается количества антральных фолликулов, с протоколом антагонистов GnRH начальный набор и отбор фолликулов осуществляется эндогенными эндокринными факторами до начала экзогенной гиперстимуляции. Это приводит к меньшему количеству растущих фолликулов по сравнению со стандартным протоколом длинных агонистов ГнРГ. Это преимущество для женщин, у которых ожидается высокий ответ, что снижает риск синдрома гиперстимуляции яичников.
  • Что касается последующей индукции окончательного созревания, использование протокола агонистов гонадолиберина требует последующего использования человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ или ХГЧ) для этой цели, в то время как использование протокола антагонистов GnRH также помогает для последующего использования агониста GnRH для окончательного созревания ооцитов. Использование агониста ГнРГ для окончательного созревания ооцитов вместо ХГЧ приводит к устранению риска синдрома гиперстимуляции яичников, при этом частота родов после ЭКО примерно на 6% меньше.

Таким образом, короче говоря, протокол антагониста ГнРГ может быть труднее планировать по времени, но у него более короткие циклы и меньший (или даже устраненный) риск синдрома гиперстимуляции яичников.

Протокол антагонистов ГнРГ дает в целом лучшие результаты для ожидаемых пациентов с плохой реакцией и гиперреагентов; Изучение этих протоколов у женщин, перенесших первое ЭКО и имеющих плохо прогнозируемый ответ (при уровне АМГ ниже 5 пмоль / л по результатам анализа DSL), с использованием протокола антагонистов ГнРГ было связано со значительным снижением частоты отмены цикла (отношение шансов 0,20) и требовало меньшего количества дней стимуляции гонадотропинами (10 дней против 14 дней) по сравнению с протоколом с агонистами гонадолиберина. Использование протокола антагонистов ГнРГ у лиц с высоким ответом было связано со значительно более высокими показателями клинической беременности (62 против 32%).

Вероятно, частота наступления беременности выше при длительных протоколах ГнРГ по сравнению с короткими или ультракороткими агонистами ГнРГ протоколы. Нет никаких доказательств того, что прекращение или уменьшение приема агонистов ГнРГ в начале введения гонадотропина приводит к снижению частоты наступления беременности.

Мониторинг

Существует сопутствующий мониторинг, в том числе частая проверка уровень эстрадиола и, по данным гинекологического ультразвукового исследования, рост фолликулов. Мониторинг цикла с помощью ультразвука и эстрадиола в сыворотке по сравнению с мониторингом только с помощью ультразвука не увеличивает частоту живорождений или беременностей, но может быть полезен для предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и, следовательно, может использоваться в подгруппе женщин для выявления тех, кто находится в высокий риск СГЯ.

Отслеживание или наблюдение за созреванием фолликулов выполняется для своевременного планирования извлечения ооцитов. Двумерное ультразвук обычно используется. Автоматическое отслеживание фолликулов, по-видимому, не улучшает клинические результаты лечения вспомогательной репродукцией.

Извлечение

При использовании в сочетании с ЭКО гиперстимуляция яичников может сопровождаться окончательное созревание ооцитов с использованием хорионического гонадотропина человека (hCG) или агониста GnRH, если протокол антагониста GnRH используется для подавления овуляции. Затем трансвагинальное извлечение ооцитов выполняется непосредственно перед тем, как фолликулы разорвутся.

Неизвестно, снижает ли движение по инерции, то есть гиперстимуляцию яичников без индукции окончательного созревания, риск OHSS.

рисков

Возможно, наибольший риск, связанный с контролируемой гиперстимуляцией яичников, - это синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). СГЯ возникает, когда после инъекции "спускового крючка" для окончательного созревания ооцитов чрезмерная продукция VEGF многочисленными фолликулами действует системно. Это может привести к перемещению жидкости из кровотока в «третьи пространства», включая живот и пространство вокруг легких. Это может затруднить и причинить боль при дыхании или движении, а в очень редких случаях может привести к летальному исходу. В тяжелых случаях часто требуется госпитализация, удаление жидкости из брюшной полости и замена жидкости в крови. СГЯ чаще всего встречается у пациентов с очень высокой степенью ответа, почти всегда у тех, у кого более 20 развивающихся фолликулов яичников, которые запускаются ХГЧ. Одним из способов значительного снижения риска СГЯ является запуск агониста ГнРГ вместо ХГЧ. Это приводит к выбросу ЛГ из гипофиза, того же гормона, который вызывает созревание яиц в естественных циклах. У ЛГ период полувыведения намного короче, чем у ХГЧ, так что почти весь ЛГ выводится к моменту сбора яиц или примерно через 36 часов после триггера. Любые развивающиеся признаки СГЯ обычно исчезают в этот момент. Однако в редких случаях тяжелое СГЯ может продолжать развиваться. Сообщалось о снижении показателей успеха при переносе свежих эмбрионов, когда триггер-агонист используется без ХГЧ, поэтому большинство центров замораживают все эмбрионы в циклах, запускаемых только с агонистом.

По всей видимости, гиперстимуляция яичников не связана с повышенным риском рака шейки матки, а также рака яичников или рака эндометрия при нейтрализации смешивающий фактор самого бесплодия. Кроме того, похоже, что это не влияет на повышенный риск рака груди.

Альтернативы

  • Индукция овуляции - это стимуляция яичников без последующего ЭКО с целью развития одного или двух овуляторных фолликулов (максимальное количество до рекомендуя половое воздержание при таком лечении). Это дешевле и проще в выполнении, чем контролируемая гиперстимуляция яичников, и поэтому он является предпочтительным протоколом начальной стимуляции при нарушениях менструального цикла, включая ановуляцию и олиговуляцию.
  • Созревание in vitro является позволяя фолликулам яичников созревать in vitro, и при этой методике гиперстимуляция яичников не является существенной. Скорее, яйцеклетки могут созревать вне тела до оплодотворения посредством ЭКО. Следовательно, гонадотропины не нужно вводить в организм, или, по крайней мере, можно вводить более низкую дозу. Однако до сих пор недостаточно доказательств, подтверждающих эффективность и безопасность метода.

Примечания

Ссылки

Внешние ссылки

Последняя правка сделана 2021-05-15 11:08:25
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте