Войти
| Герпетиформный дерматит | |
|---|---|
| Другие названия | Болезнь Дюринга |
 | |
| Сыпь, характерная для герпетиформного дерматита | |
| Специальность | Дерматология |
Герпетиформный дерматит (DH) - это хроническое аутоиммунное образование пузырей на коже, характеризующееся волдырями, наполненными водянистой жидкостью, которая сильно зудящий. DH является кожным проявлением целиакии. DH не связана и не вызвана вирусом герпеса : название означает, что это воспаление кожи, имеющее вид, похожий на герпес.
Герпетиформный дерматит был впервые описан Луи Адольфусом Дюрингом в 1884 году. Связь между DH и глютеновой болезнью была обнаружена в 1967 году, хотя точный причинный механизм неизвестен.
Возраст начала обычно составляет около 15-40 лет, но DH также может поражать детей и пожилых людей. Мужчины страдают немного сильнее, чем женщины. Оценки распространенности DH варьируются от 1 из 400 до 1 из 10 000. Он наиболее часто встречается у пациентов североевропейского и северного индийского происхождения и связан с гаплотипом лейкоцитарного антигена человека (HLA) HLA-DQ2 или HLA-DQ8 <115.>наряду с глютеновой болезнью и чувствительностью к глютену.
Его характерная сыпь напоминает герпес и является основой его клинического названия Герпетиформный дерматит характеризуется сильными зудящими хроническими папуловезикулярными высыпаниями, обычно симметрично распределенными на разгибательных поверхностях (ягодицах, спине). шеи, кожи головы, локтей, коленей, спины, линии роста волос, паха или лица). Размер пузырей варьируется от очень маленьких до 1 см в диаметре. Состояние очень зудящее, и желание почесаться может быть непреодолимым. Иногда это заставляет больного соскребать волдыри до того, как их осмотрит врач. Сильный зуд или жжение иногда ощущаются до появления волдырей в определенной области.
Признаки и симптомы DH обычно проявляются в возрасте от 30 до 40 лет, хотя могут быть затронуты все возрасты. Хотя первыми признаками и симптомами герпетиформного дерматита являются сильный зуд и жжение, первыми видимыми признаками являются небольшие папулы или пузырьки, которые обычно выглядят как красные шишки или волдыри. Сыпь редко появляется на других слизистых оболочках, за исключением рта или губ. Симптомы варьируются по степени тяжести от легкой до серьезной, но они могут исчезнуть, если избежать приема глютена и назначить соответствующее лечение.
Симптомы герпетиформного дерматита хронические, и они, как правило, появляются и исчезают, в основном в короткие периоды времени в зависимости от количества проглоченного глютена. Иногда эти симптомы могут сопровождаться симптомами целиакии, которые обычно включают боль в животе, вздутие живота или жидкий стул, потерю веса и утомляемость.. Однако у людей с ДГ часто нет желудочно-кишечных симптомов, даже если они связаны с поражением кишечника.
Сыпь, вызванная герпетиформным дерматитом, формируется и исчезает в три этапа. На первом этапе пациент может заметить небольшое изменение цвета кожи в том месте, где появляются очаги поражения. На следующем этапе поражения кожи превращаются в явные везикулы и папулы, которые могут образовываться группами. Заживление высыпаний - последний этап развития симптомов, обычно характеризующийся изменением цвета кожи. Это может привести к тому, что участки кожи станут темнее или светлее, чем цвет кожи на остальной части тела. Из-за сильного зуда пациенты обычно чешутся, что может привести к образованию корок.
Гипотеза перекрестной реактивности для начала герпетиформного дерматита у людей с глютеновой болезнью С точки зрения патологии, первые признаки состояния могут наблюдаться в пределах дермы. Изменения, которые могут иметь место на этом уровне, могут включать отек, расширение сосудов и клеточную инфильтрацию. Обычно видны лимфоциты и эозинофилы. буллы, обнаруженные на коже, пораженной герпетиформным дерматитом, являются субэпидермальными и имеют округлые боковые границы.
При рассмотрении под микроскопом кожа, пораженная герпетиформным дерматитом, представляет собой скопление нейтрофилов. Они имеют повышенную распространенность в областях, где дерма ближе всего к эпидермису.
Прямые IMF исследования не вовлеченной кожи показывают IgA в дермальных сосочках и пятнистые гранулярные IgA. по базальной мембране. Слизистая оболочка тощей кишки может иметь частичную ворсинчатую атрофию, но изменения, как правило, более мягкие, чем при глютеновой болезни.
Иммунологические исследования показали, что результаты аналогичны результатам при целиакии с точки зрения аутоантигены. Основным аутоантигеном герпетиформного дерматита является эпидермальная трансглутаминаза (eTG), цитозольный фермент, участвующий в формировании клеточной оболочки во время дифференцировки кератиноцитов.
Различные исследования указали на различные потенциальные факторы, которые могут играть роль большая или меньшая роль в развитии герпетиформного дерматита. Тот факт, что eTG был обнаружен в преципитатах связанного с кожей IgA из кожи, пораженной этим заболеванием, был использован для вывода, что герпетиформный дерматит может быть вызван отложением как IgA, так и eTG в дерме. Подсчитано, что эти отложения могут рассасываться после десяти лет соблюдения безглютеновой диеты. Более того, предполагается, что это состояние тесно связано с генетикой. Эта теория основана на аргументах о том, что люди с семейным анамнезом чувствительности к глютену, которые все еще потребляют продукты, содержащие глютен, с большей вероятностью разовьются в результате образования антител к глютену. Эти антитела перекрестно реагируют с eTG, и комплексы IgA / eTG откладываются в сосочковом слое дермы, вызывая герпетиформный дерматит. Эти отложения IgA могут исчезнуть после длительного (до десяти лет) отказа от глютена.
Глиадин белки в глютене всасываются кишечником и попадают в собственную пластинку где они должны дезамидироваться тканевой трансглутаминазой (tTG). tTG превращает глиадин в более иммуногенный пептид. Классические дендритные клетки (кДК) эндоцитозируют иммуногенный пептид, и если их рецепторы распознавания паттернов (PRR) стимулируются патоген-ассоциированными молекулярными паттернами (PAMPs) или связанный с опасностью молекулярный паттерн (DAMPs), сигнал опасности повлияет на их секрецию IL-8 (CXCL8 ) в собственной пластинке, рекрутируя нейтрофилов. Рекрутирование нейтрофилов приводит к очень быстрому началу воспаления. Следовательно, совместное инфицирование микробами, несущими PAMP, может быть необходимо для начального появления симптомов чувствительности к глютену, но не будет необходимо для последующих встреч с глютеном из-за выработки памяти B и ячейки памяти T (обсуждаются ниже).
Герпетиформный дерматит можно охарактеризовать на основе воспаления кожи и кишечника. Воспаление кишечника похоже и связано с глютеновой болезнью. tTG рассматривается как аутоантиген, особенно у людей с определенными аллелями HLA-DQ2 и HLA-DQ8 и другими вариантами генов, вызывающими атопию. ТТГ повышается после всасывания глютена. кДК эндоцитозируют модифицированные tTG комплексы глиадина или модифицированный глиадин по отдельности, но они представляют глиадин только CD4 + Т-клеткам на комплексах pMHC-II. Эти Т-клетки активируются и поляризуются в хелперные Т-клетки (Th1) типа I. Были обнаружены клетки Th1, реагирующие на глиадин, но не против tTG. наивные В-клетки изолируют tTG-модифицированные комплексы глиадина с поверхности кДК в лимфатических узлах (ЛУ) до того, как они станут эндоцитированными кДК. В-клеточный рецептор (мембраносвязанное антитело; BCR) специфичен для части комплекса tTG. В-клетки эндоцитозируют комплекс и представляют модифицированный глиадин Т-клеточному рецептору (TCR) активированных клеток Th1 через pMHC-II в процессе, известном как распространение эпитопа. Таким образом, В-клетка представляет чужеродный пептид (модифицированный глиадин), но продуцирует антитела, специфичные для аутоантигена (tTG). Как только В-клетка активируется, она дифференцируется в плазматические клетки, которые секретируют аутоантитела против tTG, которые могут иметь перекрестную реакцию с эпидермальной трансглутанимазой (eTG). Антитела класса A (IgA) откладываются в кишечнике. Некоторые из них могут связываться с рецептором CD89 (FcαRI) на макрофагах (M1) через их Fc-область (константная область). Это вызовет эндоцитоз комплекса tTG-IgA, что приведет к активации макрофагов. Макрофаги секретируют больше IL-8, распространяя опосредованный нейтрофилами воспалительный ответ.
Предположительно перекрестно-реактивные аутоантитела могут мигрировать на кожу при герпетиформном дерматите. Отложения IgA могут образовываться, если антитела перекрестно реагируют с эпидермальной трансглутанимазой (eTG). У некоторых пациентов есть антитела, специфичные к тТГ, а не антитела с перекрестной реакцией, специфичные к тТГ, и связь между герпетиформным дерматитом и глютеновой болезнью у этих пациентов до конца не изучена. Макрофаги могут быть стимулированы к секреции IL-8 с помощью того же процесса, который наблюдается в кишечнике, вызывая накопление нейтрофилов в местах с высокой концентрацией eTG в дермальных сосочках кожи. Нейтрофилы продуцируют гной в сосочках дермы, образуя характерные пузыри. ИЛ-31 скопление в волдырях может усилить зуд. B- и T-клетки памяти могут активироваться в отсутствие PAMP и DAMP во время последовательных встреч с tTG-модифицированными комплексами глиадина или только модифицированным глиадином, соответственно. Симптомы герпетиформного дерматита часто исчезают, если пациенты избегают диеты, богатой глютеном.
Герпетиформный дерматит часто ошибочно диагностируется, его путают с лекарственными высыпаниями, контактным дерматитом, дисгидротическая экзема (дисгидроз ) и даже чесотка. Другие диагнозы в дифференциальной диагностике включают укусы насекомых и другие состояния с образованием пузырей, такие как буллезный пемфигоид, линейный буллезный дерматоз IgA и буллезная системная красная волчанка.
Микрофотография герпетиформного дерматита: субэпидермальные везикулы с папиллярными нейтрофильными микроабсцессами, с инфильтрацией нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов в поверхностной дерме. Однако гистопатология неспецифична примерно в 35-40% случаев, и необходима прямая иммунофлуоресценция, показывающая отложение IgA в сосочковом дерме в виде гранул или фибриллярных структур. Диагноз может быть подтвержден простым анализ крови на IgA антитела против тканевой трансглутаминазы (которые перекрестно реагируют с эпидермальной трансглютаминазой), а также с помощью биопсии кожи, в которой образец отложений IgA в дермальных сосочках, выявленных с помощью прямой иммунофлуоресценции, отличает его от линейного буллезного дерматоза на основе IgA и других форм дерматита. Кроме того, сопутствующий диагноз целиакии может быть поставлен без необходимости проведения биопсии тонкого кишечника, если у человека есть подтвержденный биопсией герпетиформный дерматит, а также при подтверждающих серологических исследованиях (повышенные уровни антител к тканевой трансглутаминазе IgA, антител к эпидермальной трансглутаминазе IgA или Эндомизиальные антитела IgA). Эти тесты должны быть выполнены до того, как пациент перейдет на безглютеновую диету, иначе они могут дать ложноотрицательные результаты.
Как и при обычной целиакии, IgA к трансглютаминазе исчезает (часто в течение месяцев), когда пациенты исключают глютен из своего рациона. Таким образом, для обеих групп пациентов может потребоваться перезапустить глютен на несколько недель, прежде чем тестирование станет надежным. В 2010 году Кутис сообщил о высыпании, обозначенном глютен-чувствительным дерматитом, который клинически неотличим от герпетиформного дерматита, но не имеет связи IgA, что похоже на желудочно-кишечные симптомы, имитирующие целиакию, но без диагностических иммунологических маркеров.
Необходимо соблюдать строгую безглютеновую диету, и обычно это лечение будет требованием всей жизни. Отказ от глютена снизит любое связанное с этим повреждение кишечника и риск других осложнений. Однако может быть очень трудно поддерживать строгую безглютеновую диету, поскольку загрязнение глютеном распространено во многих предположительно безглютеновых продуктах и ресторанах.
Дапсон является эффективным начальным средством лечения у большинства людей и первым препаратом выбора для облегчения сыпи и зуда. Зуд обычно уменьшается в течение 2–3 дней, однако лечение дапсоном не оказывает никакого влияния на какие-либо повреждения кишечника, которые могут присутствовать. После некоторого времени на безглютеновой диете дозировку дапсона обычно можно уменьшить или даже прекратить, хотя на это может уйти много лет. Дапсон является антибактериальным средством, и его роль в лечении DH, который не вызывается бактериями, плохо изучена. Это может вызвать побочные эффекты, особенно гемолитическую анемию, поэтому необходим регулярный мониторинг крови.
Для людей с DH, которые не могут переносить дапсон по какой-либо причине, Альтернативные варианты лечения могут включать следующее:
Комбинированная терапия с никотинамидом и тетрациклинами оказалась эффективной и хорошо переносимой у некоторых людей, которые не переносят дапсон или живут в местах, где дапсон недоступен. Хотя механизм действия тетрациклинов и никотинамида на DH неизвестен, предполагается, что это связано с их иммуномодулирующими эффектами.
Местные стероидные препараты также иногда используются в сочетании с дапсоном и безглютеновой диетой. для уменьшения зуда, связанного с сыпью.
В настоящее время разрабатывается новая терапевтическая вакцина (Nexvax2) от целиакии, которая потенциально может оказаться эффективной для людей с герпетиформным дерматитом, у которых есть HLA- Гаплотип DQ2. Вакцина содержит три фрагмента, или эпитопов, обычно обнаруживаемых в глютене, которые считаются ответственными за провоспалительную реакцию у пациентов с глютеновой болезнью. Путем введения этих эпитопов в иммунную систему вакцина направлена на индукцию иммунной толерантности к глютену посредством введения постепенно более высоких доз вакцины. По состоянию на 4 января 2019 г. вакцина вошла в фазу 2 испытаний для оценки эффективности вакцины у лиц с глютеновой болезнью, которым был проведен тест с заражением глютеном. 25 июня 2019 года испытание фазы 2 было прекращено. Результаты не продемонстрировали защиту от воздействия глютена по сравнению с плацебо.
Герпетиформный дерматит обычно хорошо поддается лечению лекарствами и строгой безглютеновой диетой. Однако это аутоиммунное заболевание, и, следовательно, у людей с ДГ выше вероятность развития других аутоиммунных состояний, таких как заболевание щитовидной железы, инсулинозависимый диабет, красная волчанка, синдром Шегрена, саркоидоз, витилиго и очаговая алопеция. Была обнаружена ассоциация неходжкинской лимфомы у людей с герпетиформным дерматитом, хотя этот риск снижается до меньшего, чем популяционный риск при строгой безглютеновой диете.
Герпетиформный дерматит обычно не вызывает осложнений. собственные, не связанные с другим состоянием. Однако осложнения этого состояния возникают из-за аутоиммунного характера заболевания, так как чрезмерно реагирующая иммунная система является признаком того, что что-то не работает должным образом и может вызвать проблемы в других частях тела, которые не обязательно связаны с пищеварительной системой. система.
Непереносимость глютена и реакция организма на нее вызывают большее беспокойство в отношении возможных осложнений. Это означает, что осложнения, которые могут возникнуть при герпетиформном дерматите, такие же, как и при глютеновой болезни, к которым относятся остеопороз, определенные виды рака кишечника и повышенный риск других аутоиммунных заболеваний, таких как заболевание щитовидной железы.
Риск развития осложнений от герпетиформного дерматита значительно снижается, если пострадавшие придерживаются безглютеновой диеты.
Глобальные оценки распространенности герпетиформного дерматита варьируются от 1 на 400 до 1 на 10 000 человек. Наиболее вероятно, что пострадают люди североевропейского происхождения, и оценки показателей DH в британском и финском населении колеблются от 30 на 100 000 до 75 на 100 000 человек, соответственно. Годовой уровень заболеваемости DH в этих группах населения колеблется от 0,8 до 2,7 на 100 000 человек.
Люди всех возрастов могут быть затронуты, хотя средний возраст при постановке диагноза варьируется от 30 до 40 лет. возраст. По неизвестным причинам в DH наблюдается небольшое преобладание мужчин, и это связано с глютеновой болезнью и гаплотипами HLA-DQ2 и, реже, HLA-DQ8.
Это было предположил, что у французского революционера Жан-Поля Марата была ДГ, из-за чего он проводил большую часть своего времени в ванной, наполненной травяной смесью, которую он использовал как паллиативное средство от язв, и даже работал в ней.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
