Войти
Целиакия или глютеновая болезнь - это длительное иммунное расстройство, которое в первую очередь поражает тонкий кишечник. Классические симптомы включают желудочно-кишечные проблемы, такие как позывы диарея, вздутие живота, мальабсорбция, потеря аппетита и у детей отказ расти нормально. Это часто начинается в возрасте от шести месяцев до двух лет. Неклассические симптомы встречаются чаще, особенно у людей старше двух лет. Могут быть легкими или отсутствующими желудочно-кишечными симптомами, большим симптомов, рассматривающим любую часть тела, или отсутствием явных симптомов. Глютеновая болезнь была впервые описана в детстве; однако он может развиться в любом возрасте. Это связано с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как сахарный диабет 1 типа и тиреоидит Хашимото, среди других.
Целиакия вызывается реакцией на глютен, группу различных белков, обнаруженных в пшенице и в других зернах, таких как ячмень и рожь. Обычно допустимые количества овса, не загрязненные другими глютеносодержащими зернами. Возникновение проблем может зависеть от разновидности овса. Это происходит у людей, генетически предрасположены. При воздействии глютена аномальный иммунный ответ может привести к выработке нескольких аутоантител, которые могут влиять на ряд органов. В тонкой кишке это вызывает воспалительную реакцию и может вызывать укорочение ворсинок, выстилающих тонкий кишечник (атрофия ворсинок ). Это влияет на всасывание питательных веществ, что часто приводит к анемии.
. Диагноз обычно ставится с помощью комбинации анализов крови на антитела и биопсии кишечника с помощью специального генетического тестирования. Поставить диагноз не всегда просто. Часто аутоантитела многих отрицательны, и людей наблюдаются незначительные кишечные изменения с нормальными ворсинками. У людей могут быть серьезные симптомы, и их можно обследовать годами, прежде чем будет установлен диагноз. Все чаще диагноз ставится людям без симптомов в результате скрининга. Однако данных о влиянии скрининга недостаточно для определения его полезности. Хотя болезнь вызвана стойкой непереносимостью белков глютена, она отличается от аллергии на пшеницу, которая встречается реже.
Единственное известное эффективное лечение - это строгое пожизненное лечение безглютеновая диета, которая приводит к восстановлению слизистой оболочки кишечника, улучшает симптомы и снижает риск развития осложнений у многих людей. Если не лечить, это может привести к раку, например кишечной лимфоме, и к несколько повышенному риску ранней смерти. Показатели варьируются в зависимости от региона мира: от 1 из 300 до 1 из 40, в среднем от 1 из 100 до 1 из 170 человек. По оценкам, 80% случаев остаются недиагностированными, обычно из-за минимальных или отсутствующих желудочно-кишечных симптомов и диагностических критериев. Целиакия немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Классические симптомы нелеченой целиакии включают бледный, жидкий жирный стул (стеаторея ), а также потерю веса или неспособность набрать вес. Другие общие симптомы могут быть незаметными или в основном проявляться в органах, отличных от кишечника. Также возможно наличие целиакии без каких-либо классических симптомов. Было показано, что это составляет не менее 43% представлений у детей. Кроме того, многие взрослые с легкими формами заболевания проявляют только усталость анемию. Многие недиагностированные люди, считающие себя бессимптомными, на самом деле не имеют, а скорее привыкли жить в состоянии хронического ухудшения здоровья. Действительно, после начала безглютеновой диеты и последующего улучшения становится очевидным, такие люди часто ретроспективно вспомнить и распознать предшествующие симптомы своего нелеченного заболевания, которые они по ошибке игнорировали.
Диарея Характерная для глютеновой болезни хроническая, иногда бледная, большого объема и с аномально неприятным запахом. Может присутствовать боль в животе, спазмы, вздутие живота с вздутием живота (предположительно, из-за ферментативного производства кишечного газа) и язвы во рту. По мере того как кишечник становится более поврежденным, может развиться степень непереносимости лактозы. Часто симптомы приписывают синдром раздраженного кишечника (СРК), который позже распознается как глютеновая болезнь. В группах людей с симптомами СРК диагноз целиакии может быть поставлен примерно в 3,3% случаев, что в 4 раза чаще, чем в целом. Скрининг их на целиакию рекомендован Национальный институт здоровья и клинического совершенства (NICE), Британским обществом гастроэнтерологов и Американским колледжем гастроэнтерологии, но имеет неясные преимущества в Северной Америке.
Целиакия приводит к повышенному риску как аденокарциномы, так и лимфомы тонкой кишки (элементы с энтеропатией Т-клеточная лимфома (EATL) или другие неходжкинские лимфомы ). Этот риск также выше у родственников первой степени родства, таких как братья и сестры, родители и дети. Неясно, вернет ли безглютеновая диета этот риск к исходному уровню. Длительное и нелеченное заболевание может привести к другим осложнениям, таким как язвенный еюнит (образование язвы в тонкой кишке) и стягивание (сужение в результате рубцевания с непроходимостью кишечника).
Изменения в кишечнике делают его менее способным поглощать питательные вещества, минералы и жирорастворимые витамины A, D, E, и К.
Целиакия занимается с рядом состояний. Во многих случаях не вызывают ли вызванное глютеном заболевания кишечника, причинные факторы или эти состояния общей предрасположенности.
Целиакия связывает несколько других заболеваний, которые являются аутоиммунными заболеваниями: сахарный диабет 1 типа, гипотиреоз, первичный билиарный холангит, микроскопический колит, глютеновая атаксия, псориаз, витилиго, аутоиммунный гепатит, герпетиформный дерматит, первичный склерозирующий холанг itis и др.
Целиакия вызывается реакцией на глиадины и глютенины (глютен белков), обнаруженных в пшенице, и аналогичные белки, обнаруженные в зерновых культурах трибы Triticeae (которая включает другие обычные зерна, такие как ячмень и рожь ) и племя Aveneae (овес ). Подвиды пшеницы (такие как спельта, твердые и Камут ) и гибриды пшеницы (такие как тритикале ) также вызывают симптомы целиакии.
Небольшое количество людей с глютеновой болезнью реагируют на овес. Токсичная последовательность белков и иммунореактивности токсичных проламинов, которые различаются для разных сортов овса, различаются для разных сортов овса, токсичных проламинов, которые различаются для разных сортов овса, токсичных проламинов для людей с глютен болезнью. Кроме того, овес часто заражается другими злаками, содержащими глютен. «Чистый овес» относится к овсу, не загрязненному другими злаками, содержащими глютен. Долгосрочные эффекты использования чистого овса все неясны, необходимы дальнейшие исследования для использования в целях использования сортов, прежде чем давать рекомендации по их включению в безглютеновый рацион. Людям с глютеновой болезнью, которые решают потреблять овес, необходимо более тщательное наблюдение в течение всей жизни, возможно, включая периодическое выполнение биопсии кишечника.
других злаков, таких как кукуруза, просо, сорго, теф, рис и дикий рис безопасны для людей с глютеновой болезнью, так как а также не крупы, такие как амарант, киноа и гречка. Незерновые продукты, богатые углеводами, такие как картофель и бананы, не содержат глютен и не вызывают симптомов.
Существуют различные теории относительно того, что определяет, будет ли генетически восприимчивый человек продолжать развитие глютеновой болезни. Основные теории включает хирургическое вмешательство, беременность, инфекцию и эмоциональный стресс.
Употребление глютена в начале жизни ребенка, по-видимому, не увеличивает его глютеновой болезни, но более позднее введение через 6 месяцев может увеличить его. Существует неуверенность в том, что грудное вскармливание снижает риск. Продление грудного вскармливания до введения в рацион злаков, вызывает глютен, по-предположительно, связано с 50% снижением риска развития целиакии в младенчестве; сохраняется ли это во взрослой жизни, не ясно. Эти факторы могут влиять только на время начала.
Целиакия, по всей видимости, многофакторна, поскольку причиной заболеваний может быть более одного генетического фактора и более одного фактора. необходимо для проявления болезни у человека.
Почти все люди (95%) с глютеновой болезнью имеют либо вариант HLA-DQ2 аллеля, либо (реже) HLA-DQ8 аллель. Однако около 20–30% людей цели без унаследованных от этих аллелей. Это говорит о том, что для развития цели необходимы дополнительные факторы; то есть предрасполагающий аллель риска HLA необходим, но недостаточен для развития целиакии. Более того, около 5% людей, у которых болезнь глютеновая, не имеют типичных аллелей HLA-DQ2 или HLA-DQ8 (см. Ниже).
DQ α-β -связывающая щель с дезамидированным пептид глиадина (желтый), модифицированный из PDB : 1S9V Подавляющее большинство людей с целью имеют из двух типов белка HLA-DQ. HLA-DQ является частью системы антигенпрезентирующего MHC класса II (также называемой лейкоцитарным антигеном человека ) и различает клетки между собственными и чужеродными для целей иммунная система. Две субъединицы белка HLA-DQ кодируются генами HLA-DQA1 и HLA-DQB1, расположенными на коротком плече хромосомы 6.
Существуют семь вариантов HLA-DQ (DQ2 и DQ4 - DQ9). Более 95% людей с целиакией имеют DQ2 или DQ8, которая передается по наследству в семье. Причина, по которой эти гены увеличивают риск развития целиакии, заключается в том, что эти рецепторы, образованные этими генами, более связываются с пептидами глиадина, чем другие формы антигенпрезентирующего рецептора. Следовательно, эти формы рецептора с большей вероятностью активируют Т-лимфоциты и инициируют аутоиммунный процесс.
Область HLA-хромосомы 6 Большинство людей с целью несут двухгенный HLA-DQ2 гаплотип обозначается как гаплотип DQ2.5. Этот гаплот состоит из двух соседних аллелей гена, DQA1 * 0501 и DQB1 * 0201, которые кодируют две субъединицы, DQ α и DQ β. У всех людей эта изоформа DQ2.5 кодируется одной из двух хромосом 6, унаследованных от родителей (DQ2.5cis). Большинство целей наследуют только одну копию этого гаплотипа DQ2.5, тогда как некоторые наследуют его от обоих родителей; последние особенно подвержены риску развития глютеновой болезни, а также более подвержены серьезным осложнениям.
Некоторые люди наследуют DQ2.5 от одного родителя и дополнительную часть гаплотипа (либо DQB1 * 02, либо DQA1 * 05.) от другого родителя, увеличивая риск. Реже некоторые люди наследуют аллель DQA1 * 05 от одного родителя и DQB1 * 02 от другого родителя (DQ2.5trans) (так называемая трансгаплотипическая ассоциация), и эти люди имеют такой же риск развития целиакии, как и люди с одной хромосома 6, DQ2.5, но в этом случае болезнь, как правило, не является наследственной. Среди 6% европейских больных целиакией, у которых нет DQ2.5 (цис или транс) или DQ8 (кодируется гаплотипом DQA1 * 03: DQB1 * 0302), 4% имеют изоформу DQ2.2, а в оставшихся 2 % отсутствуют DQ2 или DQ8.
Частота встречаемости этих генов отличается географически. DQ2.5 очень часто встречается в Северной и Западной Европе (Страна Басков и Ирландия с наибольшим диапазоном) и некоторые части Африки связаны с болезнями в Индии, но не встречаются в некоторых частях Запада. Тихоокеанский рубеж. DQ8 имеет более широкое глобальное распространение, чем DQ2.5, особенно распространен в Южной и Центральной Америке; до 90% людей в определенных популяциях американских индейцев несут DQ8 и, таким образом, могут иметь глютеновый фенотип.
. Неоднократно сообщалось о других генетических факторах при глютеновой болезни; однако участие в заболевании имеет разное географическое признание. Только локусы HLA-DQ демонстрируют постоянное участие во всем населении мира. Многие из обнаруженных локусов были обнаружены в связи с другими аутоиммунными заболеваниями. Один локус, LPP или ген-партнер, предпочтительный для липомы, участвует в адгезии внеклеточного матрикса к поверхности клетки, а минорный вариант (SNP = rs1464510) увеличивает риск болезнь примерно на 30%. Этот ген тесно связан с глютеновой болезнью (p < 10) in samples taken from a broad area of Europe and the US.
Распространенность генотипов целиакии в современной популяции до конца не изучена. Учитывая характеристики болезни и ее очевидную сильную наследуемость, обычно можно ожидать, что генотипы будут подвергаться отрицательному отбору. и отсутствовать в обществах, где сельское хозяйство практиковалось дольше всех (сравните с аналогичным заболеванием, непереносимость лактозы, которая была выбрана так сильно, что ее распространенность снизилась с ~ 100% в наследственных популяциях до менее чем 5% в некоторых европейских странах). Это ожидание было впервые высказано Simoons (1981). К настоящему времени, однако, очевидно, что это не так; напротив, есть данные о положительном отборе генотипов целиакии. подозревается, что некоторые из них могли быть полезны, обеспечивая защиту от бактериальных инфекций.
Большинство белков в пище реагируют Для иммунной реакции при глютеновой болезни возможны проламины. Это запасные белки, богатые пролином (прол-) и глутамином (-амином), которые растворяются в спиртах и устойчивы к протеазам и пептидазам кишечника. Проламины обнаруживаются в зернах злаков с разными зернами, имеющими разные, но связанные проламины: пшеница (глиадин), ячмень (гордеин ), рожь (секалин ) и овес ( авенин ). Одна область α-глиадина стимулирует мембранные клетки, энтероциты, кишечника, позволяя более крупным молекулам окружать герметик между клетками. Нарушение плотных контактов позволяет пептидам, размер которых превышает три аминокислоты, проникать в слизистую оболочкукишечника.
Иллюстрация 33-мерного деамидированного α-2 глиадина, аминокислоты 56–88, демонстрирующее перекрытие трех разновидностей Т-клеточного эпитопа Утечка через мембрану позволяет пептидам глиадина, которые стимулируют два уровня иммунного ответа, врожденный ответ и адаптивный (опосредованный Т) -хелперами) ответ. Один устойчивый к протеазе пептид из α-глиадина содержит область, которая стимулирует лимфоциты и приводит к высвобождению интерлейкина-15. Этот врожденный ответ на глиадин приводит к передаче сигналов иммунной системы, которая привлекает воспалительные клетки и увеличивает высвобождение воспалительных химических веществ. Самый сильный и наиболее распространенный адаптивный ответ на глиадин направлен на фрагмент α2-глиадина длиной 33 аминокислоты.
Ответ на 33-мерный фактор у возбуждающих больных целиакией, у которых изоформа DQ2 . Этот пептид, измененная кишечной трансглутаминазой, имеет высокую плотность перекрывающихся эпитопов Т-клеток. Это увеличивает вероятность того, что изоформа DQ2 будет связываться и оставаться с пептидом при распознавании Т-клетками. Глиадин, предостався в пшенице, наиболее изученным членом этого семейства, но существуют и другие проламины, а гордеин (из ячменя), секалин (из ржи) и авенин (из овса) могут глютеновой болезни. Токс авенинов у людей с глютеновой болезнью зависит от потребляемого сорта овса из-за генов проламина, аминокислотных последовательностей белков и иммунореактивных токсичных проламинов, которые различаются в зависимости от разных типов овса.
Активная форма тканевой трансглутаминазы (зеленый), связанная с имитатором пептида глютена (синий). PDB : 3q3z Антитела против трансглутаминазы к ферменту тканевой трансглутаминазе (tTG) появляются в большинстве людей с классическими симптомами и полной атрофией ворсинок, но только в в 70% случаев частичной атрофии ворсинок и 30% случаев незначительной пораженной оболочки. Тканевая трансглутаминаза преобразовывает глютен пептиды в форму, которая может способствовать стимулированию иммунной системы. Эти пептиды модифицируют tTG способами: дезамидированием или трансамидированием.
Деамидирование - это реакция, с помощью образует глутаматный остаток за счет отщепления эпсилон-аминогруппы боковой цепи глутамина. Трансамидирование, которое происходит в три раза чаще, чем дезамидирование, представляет собой перекрестное сшивание остатка глутамина из пептида глиадина с остатком лизина tTg в реакции, катализируемой трансглутаминазой. Сшивание может происходить как внутри, так и за пределами активного сайта фермента. В последнем случае образуется постоянно ковалентно связанный комплекс между глиадином и tTg. Это приводит к образованию новых эпитопов, которые, как считается, запускают первичный иммунный ответ, с помощью которого развиваются аутоантитела против tTg.
Сохраненные биопсии людей с подозрением на глютеновую болезнь показали, что аутоантитела откладываются в субклинические целиакии выявляются до клинического заболевания. Эти отложения также появляются у людей, страдающих другими аутоиммунными заболеваниями, анемией или явлениями мальабсорбции, в большей степени, чем у обычного населения. Считается, что эндомизиальные компоненты антител (EMA) к tTG используют трансглутаминазу клеточной поверхности, и эти антитела до сих пор используются для подтверждения диагноза целиакии. Исследование 2006 года показало, что EMA-отрицательные люди с целиакией - это, как правило, пожилые мужчины с более серьезными абдоминальными симптомами и уменьшенными «атипичными» симптомами, включая аутоиммунные заболевания. В этом исследовании отложения против tTG не коррелировали с тяжестью разрушения ворсинок. Эти результаты в сочетании с недавней работой, показывающей, что глиадин имеет врожденный компонент ответа, предположить, что глиадин может быть более ответственным за первичные проявления целиакии, тогда как tTG является более важными вторичными эффектами, такими как аллергические реакции и вторичные аутоиммунные заболевания. У процента людей с целиакией антитела против tTG также большого распознавания белок ротавируса, называемый VP7. Эти антитела стимулируют пролиферацию моноцитов, и ротавирусная инфекция может объяснить некоторые ранние шаги в каскаде пролиферации иммунных клеток.
Действительно, более ранние исследования повреждения ротавирусом кишечника показали, что это вызывает атрофию ворсинок. Это предполагает, что вирусные белки могут принимать участие в начальном выравнивании и стимулировании самореактивной продукции анти-VP7. Антитела к VP7 также могут замедлять заживление до тех, пока опосредованная глиадином презентация tTG не станет вторым фактором перекрестно-реактивных антител.
Другие кишечные расстройства могут иметь биопсию, которая выглядит как глютеновая болезнь, включая поражение, вызванные Candida.
Воспалительный процесс, опосредованный Т-клетками, приводит к нарушению структуры и функции слизистой оболочки тонкой кишки и вызывает мальабсорбцию, поскольку снижает способность организма поглощать питательные вещества, минералы и жирорастворимые витамины A, D, E и K из пищи. Непереносимость лактозы может присутствовать из-за уменьшения уменьшения поверхности выработки лактазы, но обычно проходит после лечения.
Были предложены альтернативные причины этих повреждений ткани, в том числе высвобождение интерлейкина 15 активация врожденной иммунной системы более коротким пептидом глютена (p31–43 / 49). Это может вызвать гибель энтероцитов лимфоцитами в эпителии. Атрофия ворсинок, наблюдаемая при биопсии, также может быть вызвана не связанными с этим причинами, такими как тропический спру, лямблиоз и радиационный энтерит. Хотя положительный результат серологического исследования и типичная биопсия с большой вероятностью указывает на глютеновую болезнь, отсутствие реакции на диету может потребовать рассмотрения этих альтернативных диагнозов.
Диагноз часто затруднен, и с 2019 г. Среди врачей по-прежнему отсутствует осведомленность о вариабельности форм глютеновой болезни и диагностических критериев, так что в большинстве случаев диагноз ставится с большой задержкой. На получение диагноза появления симптомов может уйти до 12 лет.
Есть несколько тестов, которые можно использовать. Уровень симптомов может определять порядок тестов, но все теряют свою полезность, если человек уже придерживается безглютеновой диеты. Повреждение кишечника начинает заживать в течение нескольких недель после того, как глютен удаляется из рациона, уровни антител снижаются в течение нескольких месяцев. Тем, кто уже перешел на безглютеновую диету, может потребоваться выполнить повторное испытание с использованием некоторого количества глютеносодержащей пищи за один прием пищи в течение 6 недель, чем повторять исследования.
Иммунофлюоресценция образец окрашивания эндомизиальных антител на образце ткани пищевода обезьяны. Серологические анализы крови - это исследование первой линии, необходимого для постановки диагноза целиакии. Его чувствительность коррелирует со степенью гистологического поражения. Люди с незначительными повреждениями тонкой кишки могут иметь серонегативные результаты, поэтому многие пациенты с глютеновой болезнью часто упускаются из виду. У пациентов с атрофией ворсинок анти- эндомизиальные (EMA) антитела типа иммуноглобулин A (IgA) могут определять целиакию с чувствительностью и специфичностью, равной 90.% и 99 %, соответственно. Серологический анализ для антител к трансглутаминазе (анти-tTG) обеспечивает более высокую чувствительность (99%) и специфичность (>90%). Однако теперь считается, что он имеет характеристики, аналогичные характеристики антиэндомизиального антитела. И-трансглутаминаза, и антиэндомизиальные антитела обладают высокой способностью диагностики людей с классическими симптомами и полной атрофией ворсинок, но они обнаруживаются только в 30–89% случаев с частичной атрофией ворсинок и менее чем у 50% людей, которые имеют незначительные слизистой оболочки. (лимфоцитозной двенадцатиперстной кишки ) с нормальными ворсинками.
Тканевая трансглутаминаза, которая превращает глютен пептиды в форму, может более эффективно стимулировать иммунную систему. Эти пептиды модифицируют tTG способами: дезамидированием или трансамидированием. Современные анализы анти-tTG основаны на человеческом рекомбинантном белке в качестве антигена. Сначала провести тестирование tTG, так как это более простой тест. За неоднозначным результатом теста на tTG должны следовать антиэндомизиальные антитела.
Руководства рекомендуют проверять общий уровень сывороточного IgA, поскольку люди с глютеновой болезнью и дефицитом IgA могут неспособны вырабатывать антитела, на которые эти тесты влияют («ложноотрицательные»). У этих людей антитела IgG к трансглутаминазе (IgG-tTG) могут быть диагностическими.
Если все эти антитела отрицательны, то следует определить антитела против DGP (антитела против дезамидированных пептидов глиадина). Антитела против DGP класса IgG могут быть полезны людям с дефицитом IgA. У детей младше двух лет анти-DGP-антитела работают лучше, чем тесты на антиэндомизиальные и анти-трансглутаминазные антитела.
Из-за серьезных последствий диагностики целиакии профессиональные рекомендации рекомендуют положительный результат за анализом крови по-прежнему следует эндоскопия / гастроскопия и биопсия. За отрицательным серологическим тестом может последовать рекомендация о проведении эндоскопии и биопсии двенадцатиперстной кишки, если клиническое подозрение остается высоким.
Исторически измеряли еще три антитела: анти- ретикулин (ARA), антитела против глиадина (AGA ) и антиэндомизиальные (EMA) антитела. Однако тестирование ARA недостаточно точно для рутинной диагностики. Серологические исследования у детей младшего возраста могут быть ненадежными, так как анти- глиадин работает несколько лучше, чем другие тесты у детей до пяти лет. Серологические тесты основаны на непрямой иммунофлуоресценции (ретикулин, глиадин и эндомизий) или ELISA (глиадин или тканевая трансглутаминаза, tTG).
Другое Антитела, такие как антитела против Saccharomyces cerevisiae, встречаются у некоторых людей с глютеновой болезнью, но также встречаются при других аутоиммунных заболеваниях и примерно у 5% тех, кто сдает кровь.
Тестирование антител может сочетаться с HLA тестирование, если диагноз неясен. Тесты TGA и EMA являются наиболее чувствительными тестами на антитела к сыворотке, но, поскольку HLA-DQ исключает диагноз целиакии, тестирование также на HLA-DQ2 или DQ8 максимизирует чувствительность и отрицательную прогностическую ценность. Однако широкое использование HLA-типирования для исключения глютеновой болезни в настоящее время не рекомендуется.
Эндоскопическая все еще двенадцатиперстной кишки человека с глютеновой болезнью, показывая зубчатые складки и «потрескавшаяся грязь» на слизистой оболочке 
Схема классификации Марша патологии верхних отделов тощей кишки при целиакии. Эндоскопия верхних отделов с биопсией двенадцатиперстной кишки (за пределами луковицы двенадцатиперстной кишки ) или тощей кишки выполняется для получения нескольких образцов (от четырех до восьми) из двенадцатиперстной кишки. Не все области могут быть затронуты одинаково; если биопсия берется из здоровой ткани кишечника, результат будет ложноотрицательным. Даже в одном и том же биопсийном фрагменте могут присутствовать разные степени повреждения.
У большинства людей с глютеновой болезнью тонкий кишечник кажется нормальным при эндоскопии до исследования биопсии. Однако пять результатов были связаны с высокой специфичностью для целиакии: зубчатость складок тонкой кишки (на фото), малочисленность складок, мозаичный узор на слизистой (описан как "потрескавшаяся грязь"), выступа подслизистой основы кровеносных сосудов и узелкового рисунка на слизистой оболочке.
Европейские руководящие принципы предполагают, что у детей и подросткам с симптомами, совместимыми с глютеновой болезнью, диагноз может быть поставлен без биопсии кишечника, если титры антител к tTG очень высоки (в 10 раз выше верхнего предела нормы).
До 1970-х годов биопсии получали с помощью металлических капсул, прикрепленных к отсасывающему устройству. Капсулу проглотили и позволили пройти в тонкий кишечник. После проверки его положения с помощью рентгеновского излучения применяли отсасывание для сбора части кишечной стенки внутри капсулы. Часто используемые капсульные системы - это капсула Ватсона и капсула Кросби – Куглера. В настоящее время этот метод в значительной степени заменен волоконно-оптической эндоскопией, которая обеспечивает более высокую чувствительность и меньшую частоту ошибок.
Капсульная эндоскопия (CE) позволяет идентифицировать типичные изменения слизистой оболочки, наблюдаемые в целиакия, но имеет более низкую чувствительность по сравнению с обычной эндоскопией и гистологией. Таким образом, КЭ не является основным средством диагностики целиакии. Однако КЭ можно использовать для диагностики Т-клеточной лимфомы, язвенного еюноилеита и аденокарциномы при рефрактерной или осложненной целиакии.
Классические патологические изменения при целиакии в тонкой кишке классифицируются по «классификации Марша»:
Классификация Марша, введенная в 1992 году, увеличена изменена в 1999 году на шесть стадий, где предыдущая стадия 3 была разделена на три стадии.. Дальнейшие исследования показали, что эта система не всегда была надежной и что изменения, наблюдаемые при целиакии, можно описать на одной из трех стадий:
Изменения обычно улучшаются или обращаются после удаления глютена из рациона. Однако в большинстве руководств рекомендуется повторная биопсия, если симптомы не улучшаются при соблюдении диеты. В случаях подтверждения или опровержения диагноза может проводиться предварительная провокация глютеном с некоторыми биопсиями. Нормальная биопсия и нормальная серология после заражения указывает на то, что диагноз мог быть неверным.
При нелеченой целиакии атрофия ворсинок чаще встречается у младше трех лет, но у детей старшего возраста и взрослых это обычное явление. найти изменительные нарушения кишечника (лимфоцитоз двенадцатиперстной кишки ) с нормальными кишечными ворсинками.
Во время диагностики дальнейшие действия. дефицит железа (на основании общего анализа крови и исследования железа), фолиевой кислоты и витамина B 12 дефицит и гипокальциемия (низкий уровень кальция, часто из-за снижения уровня витамина D ). Функциональные тесты щитовидной железы могут быть запрошены во время анализа крови для гипотиреоза, который чаще встречается у людей с глютеновой болезнью.
и остеопороз, умеренно или сниженная минеральная плотность костной ткани, часто присутствует у людей с глютеновой болезнью, и для исследования плотности костной ткани может проводиться при постановке диагноза, например, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), для возможного риска и потребности в препаратах для защиты костей.
Хотя анализы крови на антитела, биопсии и генетические тесты обычно дают четкий диагноз, иногда реакция на отмену глютена безглютеновая диета необходима для подтверждения диагноза. В настоящее время провокация с глютеном больше не требуется для подтверждения диагноза у пациентов с поражением кишечника, совместимыми с глютеновой болезнью, и положительным ответом на безглютеновую диету. Тем не менее, в некоторых случаях провокация глютеном с полезной биопсией может быть для подтверждения диагноза, например, у людей с высоким подозрением на цели без подтверждения биопсии, у которых есть отрицательные антитела в крови и которые уже принимают глютен. бесплатная диета. Введение глютена не рекомендуется в возрасте до 5 лет и в период полового созревания. Альтернативный диагноз чувствительность к глютену без целиакии может быть поставлен при наличии только симптоматических свидетельств чувствительности к глютену. Желудочно-кишечные симптомы у людей с чувствительностью к глютену, могут быть аналогичны симптомам глютеновой болезни и улучшаются, когда глютен удаляется из рациона, после того, как целиакия и аллергия нацу разумно исключены.
До 30% людей часто продолжают или снова проявляют симптомы перехода на безглютеновую диету. Необходимая тщательная интерпретация симптоматической реакции, поскольку отсутствие фактора у человека с нарушением жизнедеятельности может быть связано с продолжающимся приемом глютена, добровольным или непреднамеренным, или с другими обычно связанными состояниями, такими как избыточный бактериальный рост в тонкомнике (SIBO), непереносимость лактозы, фруктоза, сахароза и сорбитол мальабсорбция, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и микроскопический колит, среди прочего. При нелеченой целиакии это часто преходящие состояния, вызванные поражением кишечника. Обычно они восстанавливаются или улучшаются через несколько месяцев после начала безглютеновой диеты, но могут потребоваться временные вмешательства, такие как добавление ферментов поджелудочной железы, диетические ограничения продуктов, ограничения лактозу, фруктозу, сахарозу или сорбит, или лечение пероральными антибиотики в случае избыточного бактериального роста. Помимо отмены глютена, некоторым людям необходимо соблюдать правила содержания FODMAP или исключить потребление коммерческих безглютеновых продуктов, которые обычно богаты консервантами и добавками (например, сульфиты, глутаматы, нитраты и бензоаты ) и могут играть роль в запуске функциональных желудочно-кишечных симптомов.
О преимуществах скрининга ведутся споры. По состоянию на 2017 год Целевая группа профилактических служб США обнаружила недостаточно доказательств, чтобы дать рекомендацию среди без симптомов. В Соединенном Королевстве Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE) рекомендует проводить тестирование на цели у родственников первой степени родства тех, у кого уже подтверждено заболевание, у людей со стойкой усталостью, абдоминальными или желудочно-кишечными симптомами., задержка роста, необъяснимая потеря веса или дефицит железа, витамина B12 или фолиевой кислоты, тяжелые язвы во рту, а также с диагнозом диабет 1 типа, аутоиммунное заболевание щитовидной железы и недавно диагностированным синдромом хронической усталости и синдром раздраженного кишечника. Герпетиформный дерматит включен в другие рекомендации. NICE также рекомендует предлагать серологические тесты на целиакию людям с метаболическим заболеванием костей (пониженная минеральная плотность костной ткани или остеомаляция ), необъяснимыми неврологическими расстройствами (такими как периферическая нейропатия и атаксия ), проблемы с фертильностью или повторяющиеся выкидыши, дефекты зубной эмали и диагнозом синдром Дауна или Синдром Тернера.
Данные показывают, что раннее выявление может снизить риск развития осложнений со здоровьем, таких как остеопороз, анемия и некоторые виды рака, неврологические расстройства, сердечно-сосудистые заболевания, и репродуктивные проблемы. Таким образом, они рекомендуют скрининг людей с определенными со здоровьем.
Серология была предложена в качестве скрининга, поскольку наличие антител выявить некоторые ранее недиагностированные случаи целиакии и предотвратить ее осложнения. в тех людях. Они имеют очень низкую способность выявлять частичную атрофию ворсинок или нарушений кишечника. Пациентам с обычно ассоциированными заболеваниями может быть предложено обследование на целиакию.
В настоящее время эффективным лечением является пожизненное безглютеновое лечение. диета. Не существует лекарств, предотвращающих повреждение или препятствующих атакам кишечника при наличии глютена. Строгое соблюдение диеты заживлению кишечника, в большинстве случаев приводит к исчезновению всех симптомов и в зависимости от того, как скоро начнется диета, также может снизить повышенный риск остеопороза и рака кишечника, а в некоторых случаях - бесплодия. Диета может быть обременительной; несоблюдение диеты может вызвать рецидив.
Диетолог обычно запрашивает информацию, чтобы убедиться, что человек знает, какие продукты содержат глютен, какие продукты безопасны и как сбалансированную диету, несмотря на ограничения. Во многих странах безглютеновые продукты продаются по рецепту и могут быть компенсированы планами медицинское страхование. Продукты без глютена обычно дороже, и их труднее найти, чем обычные продукты, содержащие глютен. Возможные продукты содержат следы глютена, некоторые больные целиакии.
Термин «без глютена» обычно используется для обозначения предполагаемого безвредного уровня глютена, а не полного отсутствия. Точный уровень, при котором глютен безвреден, является неопределенным и спорным. В недавнем систематическом обзоре был сделан предварительный вывод о том, что потребление менее 10 мг глютена в день вряд ли ли вызов гистологические отклонения, хотя было проведено мало надежных исследований. Правила использования этикеток «без глютена» различаются. В Европейском союзе Европейская комиссия в 2009 году выпустила правила, ограничивающие использование этикеток с содержанием глютена менее 20 мг / кг пищевых продуктов и этикеток с очень низким содержанием глютена. для тех, у кого меньше 100 мг / кг. В своих Штатах FDA издало в 2013 году правила, ограничивающие использование этикеток «без глютена» для пищевых продуктов теми, которые содержат менее 20 частей на миллион глютена. Действующий международный стандарт Codex Alimentarius допускает содержание 20 частей на миллион глютена в так называемых «безглютеновых» продуктах. Несколько организаций, таких как Организация по сертификации безглютеновых продуктов (GFCO), Ассоциация глютеновых продуктов (CSA) и Национальный фонд осведомленности о целиакии (NFCA), также сертифицируют продукты и компании как продукты, не содержащие глютен.
Безглютеновая диета улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, а строгое соблюдение диеты приносит больше пользы, чем ее неполное. Тем не менее, безглютеновая диета не полностью нормализует качество жизни.
От 0,3% до 10% людей страдают рефрактерным заболеванием, что означает стойкую атрофию ворсинок. на безглютеновой диете, несмотря на отсутствие воздействия глютена более 12 месяцев. Тем не менее, непреднамеренное воздействие глютена является основной стойкой атрофии ворсинок и должно быть исключено до постановки диагноза рефрактерной болезни. Люди с низким базовым образованием и пониманием безглютеновой диеты часто считают, что они строго соблюдают диету, но совершают регулярные ошибки. Кроме того, отсутствие симптомов не является надежным показателем восстановления кишечника.
Если альтернативные причины атрофии ворсинок устранены, стероиды или иммунодепрессанты (например, азатиоприн ) может быть рассмотрен в этом сценарии.
Рефрактерную цель не следует путать с сохранением симптомов, несмотря на отмену глютена, вызванные повреждением кишечника, которые обычно возвращаются или улучшаются через несколько месяцев после начала безглютеновой диеты, например, избыточный бактериальный рост в тонком кишечника, непереносимость лактозы, фруктоза, сахароза и сорбитол мальабсорбция, экзокринная недостаточность поджелудочной железы и микроскопический колит среди других.
В глобальном масштабе глютен болезнью страдает от 1 из 100 до 1 из 170 человек. Показатели, однако, представлены в разных регионах мира от 1 из 300 до 1 из 40. В США считается, что он поражает 1 из 1750 (определяется как клиническое заболевание, включая герпетиформный дерматит с ограниченным пищеварением). симптомы со стороны тракта) до 1 из 105 (определяется по наличию IgA TG у доноров крови). Считается, что из-за различных признаков и симптомов около 85% людей не диагностированы. В различных исследованиях процент людей с клинически диагностированным заболеванием (симптомы, требующие диагностического тестирования) составляет 0,05–0,27%. Однако популяционные исследования в некоторых частях Европы, Индии, Южной Америки, Австралии и США показывают, что процент людей с этим заболеванием составляет от 0,33 до 1,06% среди детей (но 5,66%). в одном исследовании дети предрасположенных сахарцев ) и 0,18–1,2% у взрослых. Среди лиц, оказывающих первичную медицинскую помощь, которые сообщают о желудочно-кишечных симптомах, уровень глютеновой болезни составляет около 3%. В Австралии этим заболевшим болеет примерно 1 из 70 человек. Уровень среди взрослых доноров крови в Иране, Израиле, Сирии и Турции составляет 0,60%, 0,64%, 1, 61% и 1,15% соответственно.
Людям африканского, японского и китайского диагноз ставится редко; это отражает гораздо меньшую распространенность генетических факторов риска, таких как HLA-B8. Похоже, что люди индийского происхождения такой же риск, что люди западного происхождения. Популяционные исследования также показывают, что большая часть случаевакии остается невыявленной; Отчасти это связано с тем, что многие врачи не знакомы с этим заболеванием, а также с тем, что оно может протекать бессимптомно. Глютеновая болезнь несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Крупное многоцентровое исследование в США обнаружило распространенность 0,75% в группах, не входящих в группу риска, увеличиваясь до 1,8% у людей с симптомами, 2,6% у родственников второй степени родства (например, бабушек и дедушек, тети или дяди, внуков и т. Д.) человек с глютеновой болезнью и 4,5% среди родственников первой степени родства (братьев и сестер, родителей или детей). Этот профиль аналогичен распространенности в Европе. Другие группы населения с повышенным риском развития с уровнем распространения от 5% до 10% включают лиц с Дауна и синдромами Тернера, диабетом 1 типа, и аутоиммунное заболевание щитовидной железы, включая гипертиреоз (сверхактивная щитовидная железа ) и гипотиреоз (недостаточная активность щитовидной железы).
Исторически считалось, что целиакия вызывает глютеновую болезнь. быть редким, с распространенностью около 0,02%. Причина недавнего увеличения числа зарегистрированных случаев неясна. Частично это может быть связано с изменениями в диагностической практике. Также, как истинное увеличение, происходит с воздействием на организм бактерий и других патогенов в среде окружающей среды. В США средний возраст постановки диагноза составляет 38 лет. Примерно 20% людей с целиакией диагностируются после 60 лет.
Термин «глютеновая болезнь» происходит от греческого κοιλιακός (koiliakós, «брюшной полости)») и был введен в 19 веке в переводе того, что обычно считается древнегреческим описанием болезни Аретеем из Каппадокии.
Люди впервые начали выращивать зерно в период неолита (начало примерно 9500 г. до н.э.) в Плодородном полумесяце в Азии, и вполне вероятно, что глютеновая болезнь не возникла до этого времени. Аретей Каппадокийский, живший во втором веке в том же районе, зарегистрировал синдром мальабсорбции с хронической диареей, вызывающей истощение всего тела. Его «Келиевская привязанность» (глютеновая от греч. Κοιλιακός koiliakos, «брюшной») привлекла внимание западной медицины, когда Фрэнсис Адамс представил перевод работы Аретея в Обществе Сиденхема описывалась в 1856 году. были боли в животе, атрофия, бледность, слабость и нетрудоспособность. влялась в виде жидкого стула, который был белым, зловонным и метеоризмом, неизлечима и периодически возвращалась. Проблема, по мнению Аретея, заключается в недостатке тепла в желудке, необходимом для переваривания пищи, и сниженной способности распределять продукты пищеварения по всему телу, это неполное пищеварение приводило к диарее. Считал это недугом пожилых людей. Причиной, по словам Аретея, иногда было другое хроническое заболевание или даже употребление «большого количества холодной воды».
педиатр Самуэль Джи дал первое современное описание состояния у детей в лекции в Больнице для больных детей, Грейт-Ормонд-стрит, Лондон, в 1887 году. Джи признал более ранние описания и термины для болезни и принял тот же термин, что и Аретей (глютеновая болезнь). Он проницательно заявил: «Если пациента вообще можно вылечить, это должно быть с помощью диеты». Джи признал, что исключены проблемы накрахмаления для детей с глютеновой болезнью. Однако он запретил рис, саго, фрукты и овощи, которые можно было есть, и рекомендовал сырое мясо, а также тонкие ломтики поджаренного хлеба. Джи одобрил особый успех у ребенка, которого ежедневно кормили литром лучших голландских мидий ». Однако ребенок не мог выдерживать эту диету более одного сезона.
Христиан Арчибальд Хертер, американский врач, написал в 1908 году книгу о детях с глютеновой болезнью, которую назвал «кишечным инфантилизмом. "Он отметил, что их рост замедлен, а жир переносится лучше, чем углеводы. эпоним болезнь Ги-Хертера иногда использовалась для подтверждения обоих вкладов. Сидни В. Хаас, американский педиатр, сообщил о положительных эффектах банановой диеты в 1924 г. Эта диета оставалась в моде до тех пор, пока не была определена настоящая причина целиакии.
Хотя предполагалась роль углеводов, связь с пшеницей не была установлена до 1940-х годов голландским педиатром доктором Виллем Карел Дике. Вполне вероятно, что клиническое улучшение его пациентов во время голландского голода 1944 (во время которого муки не хватало) могло способствовать его открытию. Дике заметил, что нехватка хлеба привела к значительному снижению смертности среди детей, страдающих целиакией, с более чем 35% до практически нуля. Он также сообщил, что как только пшеница снова стала доступной после конфликта, уровень смертности вырос до прежнего уровня. Связь с глютеновым компонентом пшеницы была установлена в 1952 году командой из Бирмингема, Англия. Атрофия ворсинок была описана британским врачом Джоном У. Полли в 1954 году на образцах, взятых во время операции. Это открыло путь для биопсии, взятой с помощью эндоскопии.
На протяжении 1960-х годов были выяснены другие особенности целиакии. Его наследственность была признана в 1965 году. В 1966 году герпетиформный дерматит был связан с чувствительностью к глютену.
Май был объявлен «Месяцем осведомленности о целиакии» несколькими организациями по глютеновой болезни <51.>
В целом, различные конфессии христиан празднуют Евхаристию, в которой кусок причастного хлеба из пшеницы хлеб освящается, а затем съедается. Типичная вафля весит около половины грамма. Пшеничная мука содержит от 10 до 13% глютена, поэтому одна вафля для причастия может содержать более 50 мг глютена, а это количество вредит многим людям с целиакией, особенно если употребляется каждый день (см. диету выше).
Многие христианские церкви предлагают своим прихожанам альтернативы без глютена, обычно в виде рисовых крекеров или хлеба без глютена. К ним относятся Объединенная методистская, Христианская реформатская, Епископальная, Англиканская церковь (Англиканская церковь, Великобритания) и лютеранская. Католики могут получать только из Чаши или просить хозяев с пониженным содержанием глютена; безглютеновые, однако, не считаются пшеничным хлебом и, следовательно, недействительными.
Римско-католическая доктрина гласит, что для действительного Евхаристия, хлеб, который будет использоваться на Мессе, должен быть сделан из пшеницы. Хозяева с низким содержанием глютена отвечают всем требованиям католической церкви, но не полностью без глютена. Запросы на использование рисовых вафель были отклонены.
Для священников проблема сложнее. Как совершающий, священник для полноты жертвоприношения Мессы абсолютно необходим для получения под обоими видами. 24 июля 2003 года Конгрегация доктрины веры заявила: «Учитывая центральное место празднования Евхаристии в жизни священника, нужно действовать с большой осторожностью, прежде чем допустить в Священные Ордена тех кандидатов, которые не могут принимать глютен или алкоголь без серьезного вреда ».
К январю 2004 года одобренные церковью хосты с крайне низким содержанием глютена стали доступны в Соединенных Штатах, Италии и Австралии. По состоянию на июль 2017 года Ватикан по-прежнему запретил использование безглютенового хлеба для Святого Причастия.
Еврейский праздник Песах (Песах) может вызвать проблемы с обязательством есть мацу, пресный хлеб, приготовленный строго контролируемым образом из пшеницы, ячменя полбы, овса или ржи. Это исключает многие другие зерна, которые обычно используются в качестве заменителя для людей с чувствительностью к глютену, особенно для евреев ашкенази, которые также избегают риса. Многие кошерные продукты на Пасху вообще не содержат злаков и, следовательно, не содержат глютен. Картофельный крахмал - это основной крахмал, используемый для замены зерен.
Целиакия - предпочтительное написание в британском английском, тогда как целиакия обычно используется в североамериканском английском.
Поиск факторов окружающей среды, которые могут быть ответственными за то, что генетически предрасположенные люди становятся непереносимыми к глютену, привели к увеличению исследовательской активности, связанной с желудочно-кишечными инфекциями. В исследовании, опубликованном в апреле 2017 года, предполагается, что часто протекающая бессимптомная инфекция распространенным штаммом реовируса может повысить чувствительность к таким продуктам питания, как глютен.
Изучаются различные подходы к лечению, в том числе те, которые могут уменьшить потребность в диете. Все они все еще находятся в стадии разработки и вскоре не будут доступны широкой публике.
В качестве новых терапевтических методов лечения целиакии были предложены три основных подхода: детоксикация глютена, регулирование кишечная проницаемость и модуляция иммунного ответа.
Использование генно-инженерных видов пшеницы или видов пшеницы, селективно выведенных как минимально иммуногенных, может разрешить потребление пшеницы. Однако это может повлиять на влияние глиадина на качество теста. В качестве альтернативы воздействие глютена можно минимизировать путем приема комбинации ферментов (пролилэндопептидазы и глутамин-специфической цистеинэндопептидазы ячменя (EP- B2 )), которые расщепляют предполагаемый 33-мерный пептид в двенадцатиперстной кишке.
Альтернативные исследуемые методы лечения включают ингибирование зонулина, эндогенного сигнального белка, связанного с повышенной проницаемостью кишечника. стена и, следовательно, повышенное представление глиадина иммунной системе. Одним из ингибиторов этого пути является ацетат ларазотида, который в настоящее время запланирован для фазы 3 клинических испытаний. Другие модификаторы других хорошо изученных стадий патогенеза целиакии, такие как действие HLA-DQ2 или тканевой трансглутаминазы и взаимодействие MICA / NKG2D, которые могут быть вовлечены в уничтожение энтероцитов.
Попытки модулировать иммунный ответ в отношении глютеновой болезни в основном все еще находятся в фазе I клинических испытаний; один агент (CCX282-B) был оценен в клинических испытаниях фазы II на основе биопсии тонкого кишечника, взятой у людей с глютеновой болезнью до и после воздействия глютена.
Хотя обычно используется в качестве альтернативное лечение для людей с аутизмом, нет убедительных доказательств того, что безглютеновая диета приносит пользу. В подгруппе людей с чувствительностью к глютену имеются ограниченные доказательства того, что безглютеновая диета может улучшить некоторые виды аутистического поведения.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
 | На Викискладе есть средства массовой информации, связанные с Целиакией. |
