Войти
Посттравматические припадки (PTS ) - это припадки, возникшие в результате черепно-мозговой травмы (ЧМТ), повреждение мозга, вызванное физической травмой. Посттравматическая эпилепсия может быть фактором риска посттравматической эпилепсии (PTE), но человек, у которого был припадок или судороги из-за черепно-мозговой травмы, не обязательно имеет PTE, которая является формой эпилепсии., хроническое состояние, при котором судороги возникают повторно. Тем не менее, «PTS» и «PTE» могут использоваться как синонимы в медицинской литературе.
Судороги обычно являются признаком более тяжелой ЧМТ. Судороги, возникающие вскоре после травмы головного мозга, могут еще больше повредить и без того уязвимый мозг. Они могут уменьшить количество кислорода, доступного для мозга, вызвать избыточное высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров, повысить метаболическую потребность мозга и повысить давление во внутричерепном пространстве., что еще больше способствует нанесению ущерба. Таким образом, людям, перенесшим тяжелую травму головы, назначают противосудорожные лекарства в качестве меры предосторожности от судорог.
Около 5–7% людей, госпитализированных с ЧМТ, имеют по крайней мере один приступ. Посттравматический стрессовый синдром более вероятен при более серьезных травмах, а некоторые виды травм еще больше увеличивают риск. Риск того, что человек пострадает от посттравматического стресса, постепенно снижается с течением времени после травмы. Однако люди, пережившие ЧМТ, могут по-прежнему подвергаться риску в течение 15 лет после травмы. Дети и пожилые люди подвергаются более высокому риску развития ПИН.
В середине 1970-х годов Брайан Дженнет впервые классифицировал PTS в начале и поздние приступы, возникающие в течение первой недели после травмы и те, которые происходят через неделю, соответственно. Хотя семидневный предел для ранних приступов широко используется, он является произвольным; судороги, возникающие после первой недели, но в течение первого месяца травмы, могут иметь общие характеристики с ранними приступами. В некоторых исследованиях вместо этого используют 30-дневный предел для ранних приступов. Позже было принято делить приступы на немедленный ПИН, приступы, происходящие в течение 24 часов после травмы; ранний посттравматический стрессовый синдром с припадками в период от одного дня до недели после травмы; и поздний ПИН, судороги более чем через неделю после травмы. Некоторые считают, что поздний посттравматический эпилепсия является синонимом посттравматической эпилепсии..
Ранний посттравматический синдром возникает, по крайней мере, один раз примерно у 4-5% людей, госпитализированных с ЧМТ, а поздний посттравматический синдром случается у 5% из них. Из припадков, возникающих в течение первой недели после травмы, около половины происходит в течение первых 24 часов. У детей ранние припадки более вероятны в течение часа и дня после травмы, чем у взрослых. Из припадков, возникающих в течение первых четырех недель после травмы головы, около 10% возникают после первой недели. Наиболее часто поздние приступы возникают в первые несколько недель после травмы. Около 40% поздних приступов начинаются в течение шести месяцев после травмы, а 50% начинаются в течение года.
Особенно у детей и людей с тяжелой ЧМТ это опасное для жизни состояние стойких приступов, называемое эпилептическим статусом. - это риск ранних приступов; От 10 до 20% посттравматических стрессов перерастают в состояние. В одном исследовании у 22% детей в возрасте до 5 лет развились статусные припадки, в то время как у 11% всей изученной популяции с ЧМТ развились. Статусные судороги на ранней стадии после ЧМТ могут повысить шансы того, что у человека позже начнутся неспровоцированные судороги.
Не совсем понятно, какие физиологические механизмы вызывают судороги после травмы, но ранние судороги считаются иметь другие основные процессы, чем поздние. Считается, что немедленные и ранние припадки являются прямой реакцией на травму, в то время как поздние припадки, как полагают, являются результатом повреждения коры головного мозга такими механизмами, как эксайтотоксичность и наличие железа в крови. Немедленные припадки, происходящие в течение двух секунд после травмы, вероятно, происходят из-за того, что сила от травмы стимулирует ткань мозга, которая имеет низкий порог припадков при стимуляции. Считается, что ранние ППС являются спровоцированными приступами, потому что они возникают в результате прямого воздействия травмы головы и, таким образом, не считаются настоящей эпилепсией, в то время как поздние приступы считаются признаком постоянных изменений в структуре мозга и подразумевают эпилепсию. Ранние судороги могут быть вызваны такими факторами, как отек мозга, внутричерепное кровоизлияние, ушиб или разрыв мозга. Факторы, которые могут привести к припадкам, которые происходят в течение двух недель после инсульта, включают наличие крови в головном мозге; изменения гематоэнцефалического барьера ; чрезмерное высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров, таких как глутамат ; повреждение тканей, вызванное свободными радикалами ; и изменения в способе производства энергии клетками. Считается, что поздние припадки являются результатом эпилептогенеза, при котором нейронные сети реструктурированы таким образом, что увеличивается вероятность их возбуждения, что приводит к припадкам.
Медицинский персонал стремится определить, вызван ли приступ изменением биохимии пациента, например гипонатриемией. Неврологическое обследование и тесты для измерения уровней сыворотки электролитов.
Не все припадки, возникающие после травмы, являются ПИН; они могут быть следствием уже существовавшего судорожного расстройства, которое могло даже стать причиной травмы. Кроме того, не следует путать посттравматические припадки, которые могут сразу же следовать за сотрясением мозга, но на самом деле не являются припадками и не являются прогностическим фактором эпилепсии.
Используется нейровизуализация. для руководства лечением. Часто МРТ выполняется любому пациенту с ПТС, но также может использоваться менее чувствительный, но более доступный КТ.
Вскоре после ЧМТ людям назначают противосудорожные препараты, поскольку судороги, возникающие сразу после травмы, могут усилить повреждение головного мозга из-за гипоксии, чрезмерного высвобождения возбуждающих нейротрансмиттеров, повышения метаболических требований и повышения давления. внутри внутричерепного пространства. Лекарства, используемые для предотвращения судорог, включают вальпроат, фенитоин и фенобарбитал. Рекомендуется начать лечение противосудорожными препаратами как можно скорее после ЧМТ. Профилактика ранних приступов отличается от профилактики поздних припадков, поскольку цель первых - предотвратить повреждение, вызванное припадками, а цель последних - предотвратить эпилептогенез. Убедительные данные клинических испытаний показывают, что противоэпилептические препараты, назначаемые в течение дня после травмы, предотвращают судороги в течение первой недели после травмы, но не после нее. Например, обзор медицинской литературы за 2003 год показал, что фенитоин предотвращает ранний, но, вероятно, не поздний ПТС. У детей противосудорожные препараты могут быть неэффективными как при ранних, так и при поздних приступах. По неизвестным причинам профилактическое применение противоэпилептических препаратов в течение длительного периода связано с повышенным риском судорог. По этим причинам противоэпилептические препараты широко рекомендуются в течение короткого времени после травмы головы для предотвращения немедленных и ранних, но не поздних судорог. Нет широко распространенного лечения для предотвращения развития эпилепсии. Однако при поздних припадках могут быть назначены лекарства для подавления большего числа приступов.
Приступы, вызванные ЧМТ, часто трудно поддаются лечению. Противоэпилептические препараты, которые можно вводить внутривенно вскоре после травмы, включают фенитоин, вальпроат натрия, карбамазепин и фенобарбитал. Противоэпилептические препараты не предотвращают все приступы у всех людей, но фенитоин и вальпроат натрия обычно останавливают приступы, которые уже начались.
ПИН ассоциируется с хорошим прогнозом. Точно неизвестно, через какое время после ЧМТ человек подвергается более высокому риску судорог, чем остальная часть населения, но оценки предполагают продолжительность от 10 до более 15 лет. У большинства людей с ЧМТ судороги не возникают через три месяца, и только 20–25% людей, страдающих ЧМТ, страдают ПТС спустя более двух лет после травмы. Тем не менее, умеренная и тяжелая ЧМТ по-прежнему связаны с высоким риском посттравматического стресса в течение пяти лет после травмы.
Исследования показали, что 25-40% пациентов с посттравматическим стрессовым синдромом входят в ремиссию ; более поздние исследования, проведенные после разработки более эффективных противосудорожных препаратов, показали более высокий общий уровень ремиссии. У четверти людей с судорогами в результате травмы головы лекарства хорошо контролируют их. Однако у некоторой части пациентов приступы возникают, несмотря на агрессивную противоэпилептическую терапию. Вероятность ремиссии посттравматического стрессового синдрома ниже у людей с частыми приступами в первый год после травмы.
Неизвестно, увеличивает ли посттравматический стресс вероятность развития PTE. Ранний посттравматический стрессовый синдром, хотя и не обязательно эпилептический по своей природе, связан с более высоким риском PTE. Тем не менее, PTS не указывают на то, что развитие эпилепсии обязательно произойдет, и трудно отделить PTS от тяжести травмы как фактора развития PTE. Примерно у 3% пациентов без ранних приступов развивается поздняя ПТЭ; это число составляет 25% у тех, у кого есть ранний посттравматический стрессовый синдром, и различие будет больше, если исключить другие факторы риска развития ПТС. Обычно считается, что приступы, возникающие сразу после инсульта, не вызывают повышенного риска повторных приступов, но данные по крайней мере одного исследования показали, что как немедленные, так и ранние приступы могут быть факторами риска поздних приступов. Ранние судороги могут быть менее вероятным предиктором ПТЭ у детей; в то время как у трети взрослых с ранними приступами развивается ПТЭ, доля детей с ранним ПТС с поздними приступами составляет менее одной пятой детей и может составлять всего одну десятую. Частота поздних приступов примерно вдвое меньше, чем у взрослых с сопоставимыми травмами.
Относительный риск ПТС увеличивается с тяжестью травмы. 
С возрастом снижается риск ранних и поздних приступов. Исследования показали, что частота посттравматического стрессового синдрома широко варьируется в зависимости от исследуемой популяции; он может составлять от 4,4% до 53%. Из всех госпитализированных пациентов с ЧМТ от 5 до 7% страдают ПТС. ПТС случаются примерно в 3,1% черепно-мозговых травм, но тяжесть травмы влияет на вероятность возникновения.
Самым важным фактором, определяющим, разовьются ли у человека ранние или поздние приступы, является степень повреждения мозг. Более серьезная черепно-мозговая травма также создает риск развития ПИН в течение более длительного времени после события. Одно исследование показало, что вероятность возникновения судорог в течение 5 лет после травмы составляет 0,5% из легких черепно-мозговых травм (определяется как отсутствие перелома черепа и менее 30 минут посттравматическая амнезия, сокращенно ПТА, или потеря сознания, сокращенно LOC); 1,2% травм средней степени тяжести (перелом черепа или PTA или LOC продолжительностью от 30 минут до 24 часов); и 10,0% тяжелых травм (ушиб головного мозга, внутричерепная гематома или LOC или PTA в течение более 24 часов). Другое исследование показало, что риск судорог через 5 лет после ЧМТ составляет 1,5% при легкой форме (определяемой как ПТА или НР в течение менее 30 минут), 2,9% при умеренной (длительность от 30 минут до 1 дня) и 17,2% в тяжелой форме. ЧМТ (ушиб головного мозга, субдуральная гематома или LOC в течение более одного дня; изображение справа).
Немедленные припадки имеют частоту от 1 до 4%, ранние припадки - от 4 до 25%, а частота приступов - от 4 до 25%. поздние приступы составляют от 9 до 42%.
Возраст влияет на риск ПИН. С возрастом риск ранних и поздних приступов снижается; Одно исследование показало, что ранний посттравматический стрессовый синдром возник у 30,8% детей в возрасте 7 лет и младше, у 20% детей в возрасте от 8 до 16 лет и у 8,4% людей, которым на момент травмы было более 16 лет (график справа). Ранние припадки у детей с черепно-мозговой травмой встречаются в два раза чаще, чем у их взрослых. В одном исследовании дети в возрасте до пяти лет с простейшими черепно-мозговыми травмами (без LOC, без PTA, без депрессивного перелома черепа и без кровотечения) страдали ранним приступом в 17% случаев, в то время как у людей старше 5 лет - только в 2% случаев. время. У детей в возрасте до пяти лет припадки возникают в течение часа после травмы чаще, чем у взрослых. Одно исследование показало, что частота ранних приступов наиболее высока среди младенцев младше одного года и особенно высока среди тех, кто пострадал. Однако взрослые подвержены более высокому риску поздних приступов, чем дети. Люди старше 65 лет также подвергаются большему риску развития посттравматического стресса после травмы, причем риск посттравматического стресса в 2,5 раза выше, чем у их более молодых коллег.
Вероятность того, что человек будет страдать ПИН под влиянием факторов, связанных с травмой и человеком. Наибольшие риски для ПИН связаны с измененным уровнем сознания в течение длительного времени после травмы, тяжелыми травмами с очаговыми поражениями и переломами. Самым большим риском СТВ является проникающая травма головы, которая несет от 35 до 50% риска судорог в течение 15 лет. Если после травмы внутри черепа остается фрагмент металла, может возрасти риск как раннего, так и позднего ПИН. Выжившие после травмы головы, которые злоупотребляли алкоголем до травмы, также подвержены более высокому риску развития судорог.
Возникновение судорог широко варьируется даже среди людей с аналогичными травмами. Неизвестно, играет ли генетика роль в риске ПИН. Исследования дали противоречивые результаты в отношении вопроса о том, чаще ли у людей с посттравматическим стрессом могут быть члены семьи с припадками, что предполагает генетическую роль в посттравматическом стрессе. Большинство исследований показали, что эпилепсия у членов семьи существенно не увеличивает риск ПТС. Люди с аллелем ApoE-ε4 также могут быть подвержены более высокому риску позднего PTS.
Риски позднего PTS включают гидроцефалию, снижение кровотока в височные доли головного мозга, ушибы головного мозга, субдуральные гематомы, разрыв твердой мозговой оболочки и очаговые неврологические нарушения. ПТА, продолжающаяся более 24 часов после травмы, является фактором риска как раннего, так и позднего ПИН. До 86% людей, у которых был один поздний посттравматический припадок, имеют другой в течение двух лет.
