Субдуральная гематома

редактировать
Субдуральная гематома
Другие имена Субдуральная гематома, субдуральное кровотечение
Subduralandherniation.PNG
Субдуральная гематома, отмеченная стрелкой, со значительным смещением средней линии
Специальность Нейрохирургия

Субдуральная гематома ( АЯ) является одним из видов кровотечения, в котором сбор крови -Обычна, ассоциированный с черепно - мозговой травмой -gathers между внутренним слоем твердой мозговой оболочки и паутинной оболочкой из мозговых оболочек, окружающих мозг. Обычно это происходит в результате разрыва мостиковых вен, пересекающих субдуральное пространство.

Субдуральные гематомы могут вызвать повышение давления внутри черепа, что, в свою очередь, может вызвать сжатие и повреждение нежной мозговой ткани. Острые субдуральные гематомы часто опасны для жизни. Хронические субдуральные гематомы имеют лучший прогноз при правильном лечении.

Напротив, эпидуральные гематомы обычно вызываются разрывами артерий, что приводит к скоплению крови между твердой мозговой оболочкой и черепом. Третий тип кровоизлияния в мозг, известный как субарахноидальное кровоизлияние, вызывает кровотечение в субарахноидальное пространство между паутинной оболочкой и мягкой мозговой оболочкой.

СОДЕРЖАНИЕ

  • 1 Признаки и симптомы
  • 2 Причины
    • 2.1 Факторы риска
  • 3 Патофизиология
    • 3.1 Острый
    • 3.2 Хроническая
  • 4 Диагностика
    • 4.1 Классификация
    • 4.2 Дифференциальный диагноз
  • 5 Лечение
  • 6 Прогноз
  • 7 См. Также
  • 8 ссылки
  • 9 Внешние ссылки

Признаки и симптомы

Симптомы субдуральной гематомы проявляются медленнее, чем симптомы эпидуральной гематомы, потому что вены с более низким давлением кровоточат медленнее, чем артерии. Признаки и симптомы острых гематом могут появиться в считанные минуты, если не сразу, но также могут быть отложены на целых две недели. Симптомы хронических субдуральных гематом обычно проявляются через четыре-семь недель.

Если кровотечение достаточно велико, чтобы оказать давление на мозг, будут присутствовать признаки повышенного внутричерепного давления или повреждения головного мозга. Другие симптомы субдуральной гематомы могут включать любую комбинацию из следующих:

Причины

Субдуральные гематомы чаще всего возникают в результате травм головы, при которых быстро меняющиеся скорости внутри черепа могут растягиваться и разрывать небольшие соединительные вены. Гораздо чаще, чем эпидуральные кровоизлияния, субдуральные кровоизлияния обычно возникают в результате срезания травм, вызванных различными вращательными или линейными силами. Есть утверждения, что они могут возникать при синдроме тряски ребенка, хотя научных доказательств этому нет ( Lynoe et al., 2017 ).

Они также часто наблюдаются у пожилых людей и у людей с алкогольным расстройством, у которых есть признаки церебральной атрофии. Атрофия головного мозга увеличивает длину мостиковых вен, которые должны проходить между двумя слоями менингеальной оболочки, тем самым повышая вероятность возникновения сил сдвига, вызывающих разрыв. Это также чаще встречается у пациентов, принимающих антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты, такие как варфарин и аспирин соответственно. У людей, принимающих эти лекарства, может возникнуть субдуральная гематома после относительно небольшого травматического события. Другой причиной может быть снижение давления спинномозговой жидкости, которое может снизить давление в субарахноидальном пространстве, отодвигая паутинную оболочку от твердой мозговой оболочки и приводя к разрыву кровеносных сосудов.

Факторы риска

Факторы, повышающие риск субдуральной гематомы, включают очень молодой или очень пожилой возраст. Поскольку мозг с возрастом сжимается, субдуральное пространство увеличивается, и вены, пересекающие это пространство, должны покрывать большее расстояние, что делает их более уязвимыми для слез. У пожилых людей также более хрупкие вены, что делает более частыми хронические субдуральные кровотечения. Младенцы также имеют большие субдуральные пространства и более предрасположены к субдуральным кровотечениям, чем молодые взрослые. Часто утверждается, что субдуральная гематома является частой находкой при синдроме тряски младенца, хотя науки, подтверждающей это, нет. У молодых людей арахноидальная киста является фактором риска субдуральной гематомы.

Другие факторы риска включают прием препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), длительное чрезмерное употребление алкоголя, слабоумие и утечку спинномозговой жидкости.

Патофизиология

Микрофотография хронической субдуральной гематомы, демонстрирующей тонкие нити коллагена и неоваскуляризацию. Пятно HPS

Острый

Острая субдуральная гематома обычно вызывается внешней травмой, которая создает напряжение в стенке мостовидной вены, проходящей между паутинным и твердым мозгом слизистой оболочки мозга, т. Е. Субдуральным пространством. Распределение коллагена по окружности вены делает ее восприимчивой к разрывам.

Внутримозговое кровоизлияние и разрыв кортикальных сосудов (кровеносных сосудов на поверхности мозга) также могут вызывать субдуральную гематому. В этих случаях кровь обычно скапливается между двумя слоями твердой мозговой оболочки. Это может вызвать ишемическое повреждение головного мозга по двум причинам: во-первых, давление на корковые кровеносные сосуды и во- вторых, сужение сосудов из-за веществ, выделяемых гематомой, что вызывает дальнейшую ишемию из- за ограничения кровотока в головном мозге. Когда мозгу отказывают в адекватном кровотоке, запускается биохимический каскад, известный как ишемический каскад, который в конечном итоге может привести к гибели клеток мозга.

Субдуральные гематомы постоянно увеличиваются в размерах в результате давления, которое они оказывают на мозг: при повышении внутричерепного давления кровь вытесняется в дуральные венозные синусы, повышая давление дуральной вены и приводя к еще большему кровотечению из разорванных мостовидных вен. Они перестают расти только тогда, когда давление гематомы сравняется с внутричерепным давлением, так как пространство для расширения сужается.

Хронический

При хронических субдуральных гематомах кровь накапливается в дуральном пространстве в результате повреждения пограничных клеток твердой мозговой оболочки. Возникающее в результате воспаление приводит к образованию новой мембраны из-за фиброза и образованию хрупких и протекающих кровеносных сосудов в результате ангиогенеза, позволяя проникать эритроцитам, лейкоцитам и плазме в полость гематомы. Травматический разрыв паутинной оболочки также вызывает утечку спинномозговой жидкости в полость гематомы, со временем увеличивая размер гематомы. Чрезмерный фибринолиз также вызывает непрерывное кровотечение.

Провоспалительные медиаторы, активные в процессе разрастания гематомы, включают интерлейкин 1α ( IL1A ), интерлейкин 6 и интерлейкин 8, а противовоспалительный медиатор - интерлейкин 10. Медиаторами, способствующими ангиогенезу, являются ангиопоэтин и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Простагландин E2 способствует экспрессии VEGF. Матричные металлопротеиназы удаляют окружающий коллаген, обеспечивая пространство для роста новых кровеносных сосудов.

Краниотомия при неразорвавшейся внутричерепной аневризме - еще один фактор риска развития хронической субдуральной гематомы. Разрез паутинной оболочки во время операции вызывает просачивание спинномозговой жидкости в субдуральное пространство, что приводит к воспалению. Это осложнение обычно проходит само.

Диагностика

Субдуральная гематома, продемонстрированная КТ Хронический субдураль после лечения с заусенцами

Важно, чтобы после любой травмы головы человек прошел медицинское обследование, включая полное неврологическое обследование. КТ или МРТ, как правило, обнаруживает значительные субдуральной гематомы.

Субдуральные гематомы чаще всего возникают вокруг верхних и боковых сторон лобных и теменных долей. Они также встречаются в задней черепной ямке, а также около Falx cerebri и tentorium cerebelli. В отличие от эпидуральных гематом, которые не могут расширяться за швы черепа, субдуральные гематомы могут расширяться по внутренней части черепа, создавая вогнутую форму, которая повторяет изгиб мозга, останавливаясь только при отражении твердой мозговой оболочки, например, от тенториума cerebelli и falx cerebri.

На компьютерной томографии субдуральные гематомы имеют классическую форму полумесяца с вогнутой поверхностью от черепа. Однако они могут иметь выпуклый вид, особенно на ранних стадиях кровотечения. Это может затруднить различение субдуральных и эпидуральных кровоизлияний. Более надежным индикатором субдурального кровоизлияния является поражение большей части полушария головного мозга. Субдуральную кровь также можно увидеть как наслоение вдоль тенториума мозжечка. Это может быть хронический, стабильный процесс, поскольку в системе кормления низкое давление. В таких случаях могут быть очевидны легкие признаки кровотечения, такие как стирание бороздок или медиальное смещение соединения серого и белого вещества.

Возраст Затухание ( HU )
Первые часы От +75 до +100
Через 3 дня От +65 до +85
Через 10–14 дней От +35 до +40

Свежее субдуральное кровотечение очень плотное, но со временем становится все более гиподорным из-за растворения клеточных элементов. Через 3–14 дней кровотечение становится изоденсированным тканям головного мозга и поэтому может быть пропущено. Впоследствии она станет более плотной, чем ткань мозга.

Классификация

Субдуральные гематомы подразделяются на острые, подострые или хронические, в зависимости от скорости их появления.

Острые кровотечения часто развиваются после травм, вызванных ускорением или замедлением на высокой скорости. Они наиболее тяжелы, если связаны с ушибами головного мозга. Хотя острое субдуральное кровотечение намного быстрее, чем хроническое субдуральное кровотечение, оно обычно бывает венозным и, следовательно, медленнее, чем артериальное кровотечение при эпидуральном кровотечении. Острые субдуральные гематомы, вызванные травмой, являются наиболее смертоносными из всех травм головы и имеют высокий уровень смертности, если их не лечить быстро с помощью хирургической декомпрессии. Смертность выше, чем от эпидуральных гематом и диффузных травм головного мозга, потому что сила, необходимая для возникновения субдуральных гематом, имеет тенденцию вызывать и другие тяжелые травмы.

Хронические субдуральные кровотечения развиваются в течение от нескольких дней до недель, часто после незначительной травмы головы, хотя причина не может быть идентифицирована у 50% пациентов. Они не могут быть обнаружены до тех пор, пока не появятся клинически через месяцы или годы после травмы головы. Кровотечение из хронической гематомы происходит медленно и обычно останавливается само. Поскольку эти гематомы прогрессируют медленно, их можно чаще остановить до того, как они нанесут значительный ущерб, особенно если они меньше сантиметра в ширину. В одном исследовании только 22% пациентов с хроническими субдуральными кровотечениями имели результаты хуже, чем «хорошие» или «полное выздоровление». Хронические субдуральные гематомы часто встречаются у пожилых людей.

Дифференциальный диагноз

Тип гематомы Эпидуральная анестезия Субдуральный      
  • v
  • т
  • е
Расположение Между черепом и внутренним менингеальным слоем твердой мозговой оболочки или между наружным эндостальным и внутренним менингеальным слоем твердой мозговой оболочки Между менингеальными слоями твердой мозговой оболочки и арахноидальной оболочкой
Вовлеченное судно Temperoparietal локус (скорее всего) - средней менингеальной артерии Фронтальная локус - передняя решетчатого артерии затылка локус - поперечная или сигмовидной пазухи Vertex локус - верхний сагиттальный синус Мостовидные вены
Симптомы (в зависимости от степени тяжести) Осознанный интервал с последующим бессознательным состоянием Постепенно нарастающая головная боль и спутанность сознания
Внешний вид компьютерной томографии Двояковыпуклая линза В форме полумесяца

Уход

Лечение субдуральной гематомы зависит от ее размера и скорости роста. С некоторыми небольшими субдуральными гематомами можно справиться путем тщательного наблюдения, поскольку сгусток крови в конечном итоге рассасывается естественным путем. Других можно лечить, вставив небольшой катетер через просверленное в черепе отверстие и отсосав гематому.

Большие или симптоматические гематомы требуют трепанации черепа. Хирург открывает череп, а затем твердую мозговую оболочку; удаляет сгусток отсасыванием или орошением; и определяет и контролирует места кровотечения. Травмированные сосуды необходимо отремонтировать. Послеоперационные осложнения могут включать повышение внутричерепного давления, отек мозга, новое или повторяющееся кровотечение, инфекцию и судороги. У пациентов с хронической субдуральной гематомой, но без припадков в анамнезе, неясно, вредны или полезны противосудорожные препараты.

Прогноз

Острые субдуральные гематомы имеют один из самых высоких показателей смертности среди всех травм головы: от 50 до 90 процентов случаев приводят к смерти. Приблизительно от 20 до 30 процентов пациентов восстанавливают функцию мозга.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация D
Внешние ресурсы
Последняя правка сделана 2023-03-19 07:01:25
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте