Войти
| Холецистэктомия | |
|---|---|
 Хирург общего профиля ВМС США и медсестра операционной выполняют лапароскопическую холецистэктомию | |
| Произношение | |
| ICD-9-CM | 575.0 |
| MeSH | D002763 |
| [редактировать в Викиданных ] | |
Холецистэктомия - это хирургическое удаление желчный пузырь. Холецистэктомия - это распространенное лечение симптоматических камней в желчном пузыре и других состояний желчного пузыря. В 2011 году холецистэктомия заняла восьмое место по популярности в операционных, выполняемых в больницах США. Холецистэктомия может быть выполнена либо лапароскопически с использованием видеокамеры, либо с помощью открытой хирургической техники.
Операция обычно помогает облегчить симптомы, но до 10 % людей могут продолжать испытывать подобные симптомы после холецистэктомии, состояния, называемого постхолецистэктомическим синдромом. Осложнения холецистэктомии включают повреждение желчного протока, инфекцию раны, кровотечение, задержку желчных камней, образование абсцесса и стеноз (сужение) желчного протока.
Анатомия желчного пузыря Боль и осложнения, вызванные камнями в желчном пузыре, являются наиболее частыми причинами для удаления желчный пузырь. Желчный пузырь также можно удалить для лечения дискинезии желчных путей или рака желчного пузыря.
Желчные камни очень распространены, но 50–80% людей с камнями в желчном пузыре протекают бессимптомно и не нуждаются в хирургическом вмешательстве; их камни случайно замечаются при визуализирующих исследованиях брюшной полости (например, УЗИ или CT ), сделанных по какой-то другой причине. Из более чем 20 миллионов человек в США, страдающих желчными камнями, только 30% в конечном итоге потребуют холецистэктомии для облегчения симптомов (боли) или лечения осложнений.
Желчная колика или боль вызванный камнями в желчном пузыре, возникает, когда камень в желчном пузыре временно блокирует желчный проток, который выводит желчный пузырь. Как правило, боль от желчной колики ощущается в правой верхней части живота, от умеренной до сильной и проходит сама по себе через несколько часов, когда камень вытесняется. Желчная колика обычно возникает после еды, когда желчный пузырь сокращается, чтобы вытолкнуть желчь в пищеварительный тракт. После первого приступа желчной колики более 90% людей будут повторять приступ в следующие 10 лет. Повторные приступы желчной колики являются наиболее частой причиной удаления желчного пузыря и приводят к примерно 300 000 холецистэктомий в США каждый год.
Холецистит или воспаление Состояние желчного пузыря, вызванное нарушением нормального оттока желчи, является еще одной причиной холецистэктомии. Это наиболее частое осложнение, связанное с камнями в желчном пузыре; 90-95% случаев острого холецистита вызвано желчными камнями, блокирующими отток желчного пузыря. Если закупорка неполная и камень проходит быстро, человек испытывает желчную колику. Если желчный пузырь полностью заблокирован и остается таковым в течение длительного периода, у человека развивается острый холецистит.
Боль при холецистите аналогична боли при желчной колике, но длится более шести часов и возникает вместе с признаками инфекция, такая как лихорадка, озноб или повышенное количество лейкоцитов. Люди с холециститом также обычно имеют положительный признак Мерфи при физикальном осмотре - это означает, что когда врач просит пациента сделать глубокий вдох, а затем надавливает на верхнюю правую часть живота, пациент останавливается. их вдыхание из-за боли из-за давления на воспаленный желчный пузырь.
От пяти до десяти процентов острого холецистита возникает у людей без камней в желчном пузыре, и по этой причине это называется бескаменным холециститом. Обычно он развивается у людей, у которых нарушен отток желчи вследствие серьезного заболевания, например у людей с полиорганной недостаточностью, серьезной травмой, недавно перенесенной серьезной операцией или после длительного пребывания в отделении интенсивной терапии.
Люди при повторных эпизодах острого холецистита может развиться хронический холецистит из-за изменения нормальной анатомии желчного пузыря. Это также может быть показанием к холецистэктомии, если у человека продолжаются боли.
Холангит и желчнокаменный панкреатит являются более редкими и более серьезными осложнениями желчнокаменной болезни. И то и другое может возникнуть, если желчные камни покидают желчный пузырь, проходят через пузырный проток и застревают в общем желчном протоке. Общий желчный проток дренирует печень и поджелудочную железу, и его закупорка может привести к воспалению и инфекции как поджелудочной железы, так и желчевыводящей системы. Хотя холецистэктомия обычно не является немедленным вариантом лечения любого из этих состояний, ее часто рекомендуют для предотвращения повторных эпизодов застревания дополнительных желчных камней.
Рак желчного пузыря (также называемый карциномой желчный пузырь) - редкое показание к холецистэктомии. В случаях, когда подозревается рак, обычно выполняется открытая техника холецистэктомии.
При трансплантации печени от живого донора между взрослыми холецистэктомия выполняется в донор, потому что желчный пузырь препятствует удалению правой (боковой) доли печени и предотвращает образование желчных камней у реципиента. Желчный пузырь не удаляется при педиатрической трансплантации, так как вместо него используется левая доля печени.
Нет никаких специфических противопоказаний для холецистэктомии, и в целом она считается операцией с низким уровнем риска. Однако любому, кто не переносит операцию под общим наркозом, не следует делать холецистэктомию. Людей можно разделить на группы высокого и низкого риска с помощью такого инструмента, как система классификации физического состояния ASA. В этой системе люди, относящиеся к категориям III, IV и V ASA, считаются пациентами с высоким риском холецистэктомии. Обычно это очень пожилые люди и люди с сопутствующими заболеваниями, такими как терминальная стадия заболевания печени с портальной гипертензией и , кровь которых не свертывается должным образом. Ниже кратко описаны альтернативы хирургическому вмешательству.
Любая операция сопряжена с риском серьезных осложнений, включая повреждение близлежащих структур, кровотечение, инфекцию или даже смерть. Уровень операционной смертности при холецистэктомии составляет около 0,1% у людей в возрасте до 50 лет и около 0,5% у людей старше 50 лет. Наибольший риск смерти связан с сопутствующими заболеваниями, такими как болезнь сердца или легких.
Серьезным осложнением холецистэктомии является повреждение желчевыводящих путей или повреждение желчных протоков. Лапароскопическая холецистэктомия имеет более высокий риск повреждения желчных протоков, чем открытый доступ, при этом повреждение желчных протоков происходит в 0,3–0,5% лапароскопических случаев и в 0,1–0,2% открытых случаев. При лапароскопической холецистэктомии примерно 25-30% повреждений желчевыводящих путей выявляются во время операции; остальное становится очевидным в раннем послеоперационном периоде.
Повреждение желчных протоков очень серьезно, потому что оно вызывает утечку желчи в брюшную полость. Признаки и симптомы утечки желчи включают боль в животе, болезненность, лихорадку и признаки сепсиса через несколько дней после операции или по результатам лабораторных исследований, такие как повышение общего билирубина и щелочной фосфатазы. Осложнения от утечки желчи могут преследовать человека годами и могут привести к смерти. Вытекание желчи всегда следует рассматривать у любого пациента, который не восстанавливается должным образом после холецистэктомии. Большинство повреждений желчных путей требует ремонта хирургом, имеющим специальную подготовку в области восстановления желчных протоков. Если травмы желчных протоков правильно лечить и восстанавливать, более 90% пациентов могут иметь долгосрочное успешное выздоровление.
Повреждение желчных протоков можно предотвратить и лечить, регулярно используя рентгеновское исследование желчи. протоков (интраоперационная холангиография (ИОК)). Этот метод был оценен шведской SBU, и его повседневное использование, как полагают, снижает риск травм и заболеваемости в результате неотложных травм, в то же время увеличивая заболеваемость раком из-за радиационного облучения в меньшей степени.
Обзор данных по безопасности при лапароскопической холецистэктомии выявил следующие осложнения как наиболее частые:
| Осложнение | Распространенность |
|---|---|
| Инфекция раны | 1,25% |
| Задержка мочи | 0,90% |
| Кровотечение | 0,79% |
| Остаточный камень в общем желчном протоке | 0,50% |
| Респираторный | 0,48% |
| Сердечный | 0,36% |
| Внутрибрюшной абсцесс | 0,34% |
| Грыжа | 0,21% |
В том же исследовании было обнаружено, что распространенность повреждений кишечника, сепсиса, панкреатита и тромбоза глубоких вен / тромбоэмболии легочной артерии составляет около 0,15% каждое.
Утечка из культи кистозного протока t представляет собой осложнение, которое чаще встречается при лапароскопическом доступе, чем при открытом доступе, но все же встречается редко и встречается менее чем в 1% процедур; его лечат дренированием с последующим введением желчного протока стент.
Эксперты сходятся во мнении, что многие повреждения желчных путей при лапароскопии вызваны трудностями при просмотре и четкой идентификации анатомии. Если у хирурга есть проблемы с идентификацией анатомических структур, ему может потребоваться перейти от лапароскопической к открытой холецистэктомии.
Пероперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) / лапароэндоскопическая рандеву (LERV)
CBDS обнаружены в 10- 15% пациентов во время холецистэктомии при рутинном выполнении интраоперационной холангиографии (ИОК). Существует несколько стратегий лечения холедохолитиаза, но оптимальный метод, а также время лечения все еще обсуждаются.
В последние годы метод LERV, в котором доступ к общему желчному протоку с помощью ERCP облегчается антеградный проводник, который вводится во время операции во время рентгеноскопии и продвигается через пузырный проток к двенадцатиперстной кишке, был признан альтернативой лечению камней в общих желчных протоках, обнаруженных во время лапароскопической холецистэктомии. Этот метод был впервые описан в 1993 г. Deslandres et al. и в нескольких исследованиях было показано, что у него высокий уровень выведения камней CBD и меньшее количество осложнений, особенно панкреатита после ERCP, по сравнению с традиционным ERCP. Вероятно, это связано с облегчением доступа к общему желчному протоку с меньшей степенью манипуляции и травмирования сосочка Ватерия. В исследовании Swahn et al. Было показано, что метод рандеву снижает риск ПКП с 3,6–2,2% по сравнению с традиционной канюляцией желчных путей. Сообщается, что вероятность успешного проведения транскистозного проводника в двенадцатиперстную кишку составляет более 80%.
Брюшная полость мужчины 45 лет примерно через месяц после лапароскопической холецистэктомии. Выделены точки хирургических разрезов; тот, что вверху справа, едва виден. Желчный пузырь удален через разрез в области пупка. На правом нижнем боку человека есть четвертый разрез (не показан), используемый для дренирования. Все разрезы зажили хорошо, и наиболее заметный оставшийся эффект от операции - это предоперационная удаление волос.
Этапы холецистэктомии, видимые через лапароскоп. 
Разрезы недельной давности послеоперационная лапароскопическая холецистэктомия, обозначенная красными стрелками. Три абдоминальных разреза составляют примерно 6 мм, а четвертый разрез около пупка - 18 мм, каждый закрывается рассасывающимися швами. Вокруг каждого участка можно увидеть небольшое воспаление из-за раздражения кожи, вызванного снятием повязки Tegaderm. Перед операцией, общий анализ крови и тесты функции печени. Профилактическое лечение проводится для предотвращения тромбоза глубоких вен. Использование профилактических антибиотиков вызывает споры; тем не менее, доза может быть введена до операции, чтобы предотвратить инфицирование некоторых людей из группы высокого риска. Газ может быть удален из желудка с помощью трубки OG или NG. Для опорожнения мочевого пузыря пациента можно использовать катетер Фолея.
Лапароскопическая холецистэктомия использует несколько (обычно 4) небольших разреза в брюшной полости, чтобы можно было ввести рабочие порты, небольшие цилиндрические трубки диаметром приблизительно от 5 до 10 мм, через которые хирургические инструменты вводятся в брюшную полость. Лапароскоп , инструмент с видеокамерой и источником света на конце, освещает брюшную полость и отправляет увеличенное изображение изнутри брюшной полости на видеоэкран, давая хирургу четкое изображение органов и ткани. пузырный проток и кистозная артерия идентифицируются и рассекаются, затем перевязывают зажимами и разрезают для удаления желчного пузыря. Затем желчный пузырь удаляется через один из портов.
По состоянию на 2008 год 90% холецистэктомий в США выполнялись лапароскопически. Считается, что лапароскопическая хирургия имеет меньше осложнений, более короткое пребывание в больнице и более быстрое восстановление, чем открытая холецистэктомия.
Лапароскопическая операция с одним разрезом (SILS ) или одно лапароэндоскопическая операция Локальная хирургия (LESS) - это метод, при котором делается один разрез через пупок вместо 3-4 небольших разрезов, используемых при стандартной лапароскопии. По-видимому, есть косметическое преимущество по сравнению с традиционной лапароскопической холецистэктомией с четырьмя отверстиями и отсутствие преимущества в отношении послеоперационной боли и пребывания в больнице по сравнению со стандартными лапараскопическими процедурами. Нет научного консенсуса относительно риска повреждения желчного протока при использовании SILS по сравнению с традиционной лапароскопической холецистэктомией.
Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественное отверстие (ПРИМЕЧАНИЯ ) - это экспериментальный метод, при котором лапароскоп вводится через естественные отверстия и внутренние разрезы, а не через разрезы кожи, чтобы получить доступ к брюшной полости. Это дает возможность устранить видимые шрамы. С 2007 года холецистэктомия по NOTES проводится анекдотически через желудочный и трансвагинальный пути. По состоянию на 2009 год риск утечки из желудочно-кишечного тракта, трудности с визуализацией брюшной полости и другие технические ограничения ограничивали дальнейшее применение ПРИМЕЧАНИЯ к холецистэктомии.
При открытой холецистэктомии, делается хирургический разрез примерно на 8–12 см ниже края правой грудной клетки, и желчный пузырь удаляется через это большое отверстие, обычно с помощью электрокоагуляции. Открытая холецистэктомия часто выполняется, если во время лапараскопической холецистекомии возникают трудности, например, у пациента необычная анатомия, хирург не может достаточно хорошо видеть через камеру или у пациента обнаружен рак. Это также можно сделать, если у пациента тяжелый холецистит, эмфизематозный желчный пузырь, фистулизация желчного пузыря и желчная кишечная непроходимость, холангит, цирроз или портальная гипертензия и дискразия крови.
После удаления желчный пузырь следует отправить на патологическое обследование для подтверждения диагноза и поиска любых случайный рак. Случайный рак желчного пузыря встречается примерно в 1% холецистэктомий. Если рак присутствует в желчном пузыре, обычно необходимо повторить операцию, чтобы удалить части печени и лимфатических узлов и проверить их на наличие рака.
После операции, большинство пациентов поступают в больницу для планового наблюдения. При неосложненной лапароскопической холецистэктомии пациенты могут быть выписаны в день операции после адекватного контроля боли и тошноты. Пациенты из группы высокого риска, которым потребовалась экстренная операция и / или перенесшие открытую холецистэктомию, обычно должны оставаться в больнице через несколько дней после операции.
В 95 У% людей, перенесших холецистэктомию в качестве лечения простой желчной колики, удаление желчного пузыря полностью устраняет их симптомы.
До 10% людей, перенесших холецистэктомию, заболевают заболеванием, называемым постхолецистэктомическим синдромом. Симптомы обычно похожи на боль и дискомфорт при желчной колике с постоянной болью в правом верхнем углу живота и обычно включают желудочно-кишечные расстройства (диспепсия ).
У некоторых людей после холецистэктомии может развиться диарея. неясно, но предполагается, что это связано с нарушениями в желчевыводящей системе, которые ускоряют энтерогепатическую рециркуляцию солей желчных кислот. конец подвздошной кишки, часть кишечника где эти соли обычно реабсорбируются, они переполняются, не всасывают все, и у человека развивается диарея. Большинство случаев разрешается в течение недель или нескольких месяцев, хотя в редких случаях состояние может длиться годами. можно контролировать с помощью лекарств, таких как холестирамин.
Как правило, лапароскопическая холецистэктомия для беременных безопасна в любом триместре беременности. Рекомендуется раннее плановое хирургическое вмешательство. для женщин с симптомами гал Камни для снижения риска самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Без холецистэктомии более половины таких женщин будут иметь рецидивирующие симптомы во время беременности, и почти у каждой четвертой разовьется осложнение, такое как острый холецистит, которое потребует срочного хирургического вмешательства. Острый холецистит - вторая по частоте причина острого живота у беременных после аппендэктомии.
Фарфоровый желчный пузырь (PGB), состояние, при котором видна стенка желчного пузыря. Кальцификация при визуализации ранее считалась причиной удаления желчного пузыря, потому что считалось, что люди с этим заболеванием имеют высокий риск развития рака желчного пузыря. Однако недавние исследования показали, что нет прочной связи между раком желчного пузыря и фарфоровым желчным пузырем, и что только PGB не является достаточно сильным показанием для профилактической холецистэктомии.
Там представляют собой несколько альтернатив холецистэктомии для людей, которые не хотят хирургического вмешательства или для которых преимущества операции не перевешивают риски.
Консервативное лечение желчной колики включает подход «смотри и жди» - устранение симптомов по мере необходимости с помощью пероральных препаратов. Эксперты сходятся во мнении, что это предпочтительный метод лечения людей с камнями в желчном пузыре, но без симптомов. Консервативное лечение также может быть подходящим для людей с легкой желчной коликой, так как боль от колик можно уменьшить с помощью обезболивающих, таких как НПВП (например, кеторолак) или опиоидов.
Консервативное лечение острого холецистита предполагает лечение инфекции без хирургического вмешательства. Обычно это рассматривается только у пациентов с очень высоким риском хирургического вмешательства или других вмешательств, перечисленных ниже. Он заключается в лечении внутривенными антибиотиками и жидкостями.
При ERCP эндоскоп входит через рот и проходит через желудок и начало тонкой кишки, чтобы достичь желчных протоков. 
Это представляет собой холангиограмму, рентгеновский снимок желчных протоков с использованием контрастного вещества, чтобы сделать желчные протоки видимыми. 1 - двенадцатиперстная кишка. 2 - Общий желчный проток. 3 - пузырный проток. 4 - Печеночный проток. Желчный пузырь не виден, поскольку пузырный проток перекрывается хирургическим инструментом. ERCP, сокращение от эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, представляет собой эндоскопическую процедуру, которая может удалить камни в желчном пузыре или предотвратить закупорку за счет расширения участков желчного протока, в которых часто застревают желчные камни. ERCP часто используется для извлечения камней, застрявших в общем желчном протоке у пациентов с желчнокаменным панкреатитом или холангитом. В этой процедуре эндоскоп или небольшая длинная тонкая трубка с камерой на конце проводится через рот и вниз по глотке. Врач продвигает камеру через желудок в первую часть тонкой кишки, чтобы достичь отверстия желчного протока. Врач может ввести специальный рентгеноконтрастный краситель через эндоскоп в желчный проток, чтобы увидеть на рентгеновском снимке камни или другие закупорки. ЭРХПГ не требует общей анестезии и может проводиться вне операционной. Хотя ЭРХПГ может использоваться для удаления определенного камня, который вызывает закупорку, чтобы обеспечить дренаж, он не может удалить все камни в желчном пузыре. Таким образом, это не считается окончательным лечением, и людям с рецидивирующими осложнениями, связанными с камнями, все же, вероятно, потребуется холецистэктомия.
Холецистостомия - это дренирование желчного пузыря посредством введения небольшой трубки через брюшную стенку. Обычно это делается с помощью сканирования изображений, чтобы найти правильное место для вставки трубки. Холецистостомия может использоваться для людей, которым требуется немедленное дренирование желчного пузыря, но которые имеют высокий риск осложнений после операции под общей анестезией, например, пожилые люди и люди с сопутствующими заболеваниями. Слив гноя и инфицированного материала через трубку уменьшает воспаление в желчном пузыре и вокруг него. Эта процедура может спасти жизнь, не требуя от пациента срочной операции.
Процедура сопряжена со значительными рисками и осложнениями - в одном ретроспективном исследовании пациентов, которым была выполнена чрескожная холецистостомия по поводу острого холецистита, у 44% развилось холедохолитиаз (один или несколько камней застряли в общем желчном протоке), у 27% наблюдалось смещение трубки и у 23% развился послеоперационный абсцесс.
Некоторым людям достаточно дренирования с холецистостомией, и они этого не делают. Позднее удаление желчного пузыря не требуется. По мнению других, чрескожная холецистостомия позволяет им выздоравливать достаточно быстро, чтобы они могли перенести операцию в более позднее время. Нет четких доказательств того, что хирургическое удаление после холецистостомии лучше всего подходит для хирургических пациентов из группы высокого риска с острым холециститом.
Около 600000 человек получают холецистэктомию в в Соединенных Штатах каждый год.
В исследовании пребывания в больницах США, покрываемых и не застрахованных Medicaid, в 2012 году холецистэктомия была самой распространенной операцией в операционной.
Карл Лангенбух провел первая успешная холецистэктомия в 1882 году Карл Лангенбух выполнил первую успешную холецистэктомию в госпитале Лазарус в Берлине 15 июля 1882 года. До этого хирургическая терапия симптоматических желчных камней была ограничена холецистостомия, или удаление камней в желчном пузыре. Обоснование Лангенбуха для разработки новой техники проистекает из исследований 17 века на собаках, которые продемонстрировали, что желчный пузырь несущественен, и медицинского мнения среди его коллег о том, что желчные камни образуются в желчном пузыре. Хотя методика изначально вызывала споры, к 20-му веку холецистэктомия стала менее опасной процедурой, чем холецистостомия.
Эрих Мюэ выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию 12 сентября 1985 г. 249>Бёблинген, Германия. Мюэ был вдохновлен на разработку техники лапароскопической холецистэктомии первой лапароскопической аппендэктомией, выполненной гинекологом Куртом Семмом в 1980 году. Впоследствии он разработал оптический лапароскоп с рабочий канал достаточно большой, чтобы вместить растянутый желчный пузырь. Мюэ представил свою технику на Конгрессе Немецкого хирургического общества в 1986 году, заявив, что он уменьшает послеоперационную боль и сокращает время госпитализации. Его работа встретила сильное сопротивление со стороны немецкого хирургического истеблишмента, и ему было трудно передать ее по-английски. Следовательно, это было проигнорировано. Работа Мюэ была подвергнута дальнейшему осуждению в 1987 году, когда ему было предъявлено обвинение в непредумышленном убийстве из-за послеоперационной смерти пациента, которую ошибочно приписали его новаторской технике. Он был реабилитирован в 1990 году после дальнейшего расследования. Его новаторская работа была в конечном итоге признана Конгрессом Немецкого хирургического общества в 1992 году.
Филипп Муре выполнил лапароскопическую холецистэктомию 17 марта 1987 года в Лионе, Франция. Его техника была быстро принята и усовершенствована во Франции. Впоследствии его представили остальному миру в течение следующих трех лет. Благодаря популярности среди пациентов, лапароскопическая техника стала предпочтительнее открытой хирургии и неинвазивного лечения камней в желчном пузыре.
К 2013 году лапароскопическая холецистэктомия заменила открытую холецистэктомию в качестве лечения первого выбора для людей. с неосложненным камнями в желчном пузыре и острым холециститом.
К 2014 году лапароскопическая холецистэктомия стала золотым стандартом для лечения симптоматических камней в желчном пузыре.
«Брошюры по операциям для пациентов: холецистэктомия». Американский колледж хирургов.
«Удаление желчного пузыря». NHS. Проверено 4 января 2020 г.
