Войти
| Aetna Health Inc. против Давилы | |
|---|---|
 Верховный суд США | |
| Аргументировано 23 марта 2004 г.. Решено 21 июня 2004 г. | |
| Полное название дела | Aetna Health Inc., fka Aetna US Healthcare Inc. et al. против Давила; CIGNA Healthcare of Texas, Inc. против Руби Р. Калад и др. |
| Цитаты | 542 US 200 (подробнее ) 124 S. Ct. 2488; 159 Л. Эд. 2d 312 |
| История болезни | |
| Приор | Рорк, отн. Estate of Roark против Humana, Inc., 307 F.3d 298 (5th Cir. 2002); сертификат. предоставлено, 540 США 981 (2003). |
| Членство в суде | |
| |
| Заключения по делу | |
| Большинство | Томас, к которому присоединился единогласный |
| Concurrence | Гинзбург, к которому присоединился Брейер |
Aetna Health Inc. v. Davila , 542 US 200 (2004), были Соединенными Штатами Верховный суд дело, в котором Суд ограничил сферу действия (THCLA). Эффективным результатом этого решения стало то, что THCLA, который привел решения по рассмотрению дел и проверки использования, принятые организациями Managed Care, такими как CIGNA и Aetna, к юридической обязанности проявлять заботу в соответствии с законами штата Техас не могло быть принудительно исполнено в случае планов медицинского страхования, предоставляемых через частных работодателей, потому что закон штата Техас разрешал компенсационные или штрафные убытки для возмещения убытков или предотвращения будущих нарушений, которые были недоступны в соответствии с ERISA § 1132. Постановление все еще разрешает штат Техас для обеспечения соблюдения THCLA в случае спонсируемых правительством (Medicare, Medicaid, федеральных, государственных, муниципальных служащих и т. д., церковных или индивидуальных медицинских планов (частные лица с высокой франшизой) полисы, самостоятельная оплата, любое страхование, не субсидируемое частным работодателем), которые сохраняются от упреждения ERISA. История, позволяющая сохранять эти частные и самостоятельные страховки, относится к полномочиям "Межгосударственной коммерции", которым было предоставлено право fe решение Верховного суда. ERISA, введенный в действие в 1974 году, основывался на правиле «Торговля между штатами», разрешающем федеральную юрисдикцию над частными работодателями, исходя из потребности частных работодателей в соблюдении единого набора документов и правил для пенсий и других планов выплаты вознаграждений работникам, когда у работодателей есть сотрудники несколько состояний. За исключением планов частного работодателя, страхование может регулироваться отдельными штатами, и организации управляемого медицинского обслуживания, принимающие медицинские решения, могут нести ответственность за эти решения, если речь идет о халатности, как это разрешено Законом об ответственности здравоохранения Техаса.
| CIGNA Healthcare of Texas против Calad | |
|---|---|
| Верховный суд США | |
| Аргументировано 23 марта 2004 г.. Принято решение 21 июня 2004 г. | |
| Полное название дела | CIGNA HealthCare of Texas, Inc., dba CIGNA Corporation, Petitioner v. Ruby R. Calad, et al. |
| Номер дела | 03-83 |
| Состав суда | |
| |
CIGNA v. Calad был апелляцией и постановлением Верховного суда США, в котором CIGNA Healthcare, Inc. обжаловала Апелляционный суд США пятого округа Решение вынесено в пользу г-жи Руби Кэлад, которая была застрахована в рамках самофинансируемого плана медицинского страхования работодателя ее мужа в штате Техас. Это было историческое дело Верховного суда.
Факты, которые были установлены и занесены в протокол для целей решения Верховного суда, заключались в том, что г-жа Калад перенесла гистерэктомию в больнице, одобренной CIGNA, и в качестве администратора плана медицинского страхования г-на Калада., медсестра CIGNA предварительно одобрила пребывание в больнице на 1 ночь для процедуры. Миссис Калад была выписана домой на следующий день после операции, несмотря на то, что хирург, проводивший операцию, считал, что миссис Калад нужно больше времени в больнице, чтобы выздороветь после операции. После выписки у г-жи Калад возникли послеоперационные осложнения, из-за которых ее пришлось срочно повторно госпитализировать. Г-жа Калад подала в суд на CIGNA о возмещении ущерба. Окружной суд судья (где должны рассматриваться дела ERISA ) вынес решение против Calad на основании закона, принятого судьей ERISA, будучи обязанным к решениям высшего суда, не присудив денежной компенсации, поскольку денежный ущерб не является одним из 3 так называемых «справедливых средств правовой защиты», разрешенных ERISA для возмещения убытков, возникших в результате халатности, связанной с медицинским обслуживанием, когда страхование каким-либо образом оформлено частным работодателем, как это было в плане г-на Calad.
Мистер Медицинский план компании Калада финансировался его частным работодателем, но «управлялся» CIGNA в варианте типа «HMO», который, по его мнению, был одним из самых выгодных из нескольких планов, предлагаемых работодателем г-на Калада, с самым низким ежемесячным надбавки и минимальная доплата за медицинские услуги.
Миссис Калад обжаловал решение Окружного суда США в Апелляционном суде пятого округа США, который рассмотрел дело, отменил решение суда низшей инстанции и вернул дело обратно в штат Техас. Суд первой инстанции, где это может быть рассмотрено в свете постановления и толкования Апелляционного суда США, и судье или присяжным будет разрешено определять «сопутствующие убытки», то есть денежную компенсацию, возмещение, которое может быть запрошено, но не в Суд справедливости.
Решение о предварительном заключении было проинформировано тем фактом, что Техас только что принял закон, разрешающий независимую проверку решений Управляемого медицинского обслуживания, чтобы определить, было ли решение небрежность, а также анализ 5-м окружным судом недавних постановлений Верховного суда, связанных с ERISA, которые датируются постановлением Верховного суда Landmark ERISA по делу.
Из-за их схожести апелляция CIGNA и апелляция Aetna обсуждались в Верховном суде вместе, определяя степень влияния Pilot v. Life на HMO, при этом окружной суд 5-го округа, возможно, отменил предыдущее ERISA -связанные с решениями Верховного суда США. Аргументы в суде включали юристов CIGNA и Aetna, юриста, выступающего от имени штата Техас, и некоторые аргументы «друга суда».
Суд постановил, что причины иска г-на Давилы и г-жи Калад (ответчиков) штата Техас, оба связаны с решениями по проверке использования, принятыми организациями по управляемому медицинскому обслуживанию (в это дело CIGNA и Aetna), которые, как утверждалось, отрицательно повлияли на уход за пациентами, где в обоих случаях решения о пересмотре утилизации противоречили советам личных врачей ответчиков), подпадали под действие ERISA § 1132 (a) (1) (B). Таким образом, Суд постановил, что эти жалобы были полностью упразднены согласно ERISA § 1132 и могут быть переданы в Федеральный окружной суд, тем самым предоставив Федеральному суду юрисдикцию в отношении разрешения жалоб и определив ERISA как закон, который необходимо соблюдать, заменив применимый Техас статут (THCLS). Следовательно, ограниченные так называемые «Справедливые средства правовой защиты», доступные в соответствии с ERISA § 1132, должны быть исключительными средствами правовой защиты, доступными для возмещения ущерба, предположительно понесенного в результате этих решений по проверке использования управляемой медицинской помощи.
Решение Верховного суда отменило решение США. Апелляционный суд 5-го округа о том, что ERISA не упредила причины иска штата и может быть возвращена в суд штата Техас для рассмотрения там в соответствии с законодательством штата Техас.
Решение было основано в основном на судебном прецеденте (на основании судебного решения ERISA, или общее право ), как было установлено ранее в судебном решении ERISA. история, особенно Pilot Life v. Dedeaux, 1987. В последнем случае язык ERISA и другие доказательства намерений Конгресса, включая законодательную историю ERISA ; расширенное толкование пункта ERISA о преимущественном праве (т.е. ERISA заменяет законы штата, которые «относятся» к планам льгот, спонсируемых частным работодателем, без каких-либо конкретных указаний в формулировке пункта относительно того, как Конгресс намеревался толковать «отношение к»); в сочетании со схемой правоприменения ERISA, которая включает справедливые средства правовой защиты, но не средства правовой защиты, привело к выводу, что закон штата Причины действий для средств правовой защиты в соответствии с общим правом штата Миссисипи за недобросовестность отказ в предъявлении страховых требований, включая компенсационные и штрафные убытки, ERISA не допустил.
Поскольку Pilot Life оспаривала отказ в удовлетворении иска о страховании по инвалидности, справедливые средства правовой защиты, предоставляемые ERISA, могли быть доступны г-ну Дедо, несмотря на это решение, поскольку ERISA предоставляет несколько справедливых судебных запретов для оспаривания отказов в удовлетворении требований о выплате пособий, таких как обязательное предоставление неправомерно отказанного в выплате пособия.
Самым большим отличительным фактором от Pilot Life в деле "CIGNA v. Calad" было то, что было слишком поздно для применения действенных средств правовой защиты ERISA в пользу Ответчиков, которые уже понесли убытки, для которых справедливое возмещение не могли компенсировать им потерю или страдания.
По сути, это решение Верховного суда поместило Жалобы Ответчиков в статус, известный как «Неспособность заявить иск, по которому может быть предоставлена компенсация», и должен был быть отклонен. на их лицах. Факты дела так и не были разъяснены ни Discovery, ни Trial, но дела были отклонены Motion в соответствии с законом, в результате чего даже были рассмотрены Факты в самом благоприятном свете в пользу Ответчиков, судебная помощь, которую они добивались, не могла быть предоставлена.
В качестве примера, если медсестра, проводящая обследование, по небрежности применила протокол выписки для геморроидэктомии, а не тотальной абдоминальной гистерэктомии, и если Калад умер от Осложнения, возникшие в результате решения лечить ее в амбулаторных условиях с инструкциями по выписке после всего лишь 1 дня госпитализации, дело все равно пришлось бы закрыть; Закон не признает денежные Убытки за небрежные действия в рамках «администрирования» управляемого медицинского обслуживания планов медицинского страхования работодателя, но признает, что законы штата о халатности действительно применяются к лечащим врачам, принимающим решения или руководящим курсом лечения пациента.
CIGNA и Aetna в устных аргументах указали на то, что в судебной истории ERISA упоминалось как «Panoply » средств правовой защиты, которые Калад и Давила могли использовать в соответствии с ERISA для предотвращения ущерба. пострадал, включая апелляции на неблагоприятные решения, судебный судебный запрет, чтобы заставить Utilization Review одобрить лечение, и новый закон Техаса, который разрешает независимый арбитраж по решениям Managed Care Utilization Review на основании медицинской необходимости.
В соответствии с концепциями правонарушений в соответствии с англо - американским общим правом, эти моменты лучше всего можно охарактеризовать как защиту соучастия в небрежности. Другими словами, г-жа Калад и г-н Давила могли бы предотвратить нанесение ущерба своей личности, за который им не разрешено возмещение денежного ущерба в суде, если бы они должным образом реализовали свои права ERISA или THCLA в отношении CIGNA и Aetna, чтобы предотвратить нанесение ущерба. Однако тот факт, что ERISA не смог предотвратить ущерб, и тот факт, что Верховный суд постановил, что ни CIGNA, ни Aetna не могут причитаться денежной компенсации за свой вклад в нанесенный ущерб, показывает, что есть необходимость в изменении. либо в самом ERISA Конгрессом, либо в соответствии с общим правом Верховного суда.
Возможно, будущий закон о решениях, следующий за этим постановлением Верховного суда, может стать основой будущих законов, чтобы гарантировать, что пациенты не просто «имеют» законные права в соответствии с ERISA на оспаривание Управляемого ухода Использование проверяет решения, но возлагает бремя на сами субъекты управляемой медицинской помощи, чтобы пациенты знали о них и имели возможность ссылаться на них, прежде чем выбирать лечение, угрожающее жизни, безопасности или здоровью, которое регулируется Управляемая помощь может привести к непоправимому ущербу или смерти, для которой ERISA не предоставляет Средство правовой защиты. Такой закон может руководствоваться формулировкой статута, согласно которой пациенту должна быть «предоставлена» возможность полного и справедливого пересмотра решения об отказе в выплате пособия или неблагоприятных решениях по пересмотру использования.
Как в «Миранде», который включает аналогичный Пятую поправку конституционный вопрос о лишении жизни, свободы или собственности без Надлежащая правовая процедура закона, «предоставление возможности» обжалования может быть обеспечена не только существованием таких законных прав, но и обеспечением того, чтобы пациенты были проинформированы об этих правах и им была предоставлена разумная возможность ссылаться на них..
Законы о процедуре рассмотрения претензий ERISA, подробно изложенные министром труда (29 CFR 2560.503-1), требуют письменного уведомления о любом «неблагоприятном решении», например о решении по проверке использования, не продлевать утвержденный курс лечения, и должны предоставить истцу или представителю (в случае Калада, ее лечащему врачу) разумную возможность обжаловать решение в сроки, соответствующие срочности ситуации - в случае Калада - до ее выписки. Эти правила также требуют, чтобы процедура рассмотрения претензий "не содержала никаких положений и не применялась таким образом, который необоснованно препятствует или затрудняет инициирование или обработку требований о выплате пособий; положение или практика, требующие уплаты сбора или затрат в качестве условие для подачи иска или обжалования решения о неблагоприятных выгодах будет считаться неправомерным препятствием для подачи и обработки требований о выплате пособий ". Например, требование к пациенту согласиться оплатить потенциально дорогостоящее лечение заранее из своего кармана, чтобы сохранить право обжаловать отрицательное решение позже в суде, без гарантии того, что оспаривание будет успешным, и с высоким риском понесение дорогостоящих судебных издержек также будет считаться «препятствием для возбуждения или обработки требований о выплате пособий» по очевидным причинам.
К сожалению, законы о процедуре рассмотрения претензий не всегда соблюдаются, отчасти потому, что единственным средством правовой защиты, предусмотренным этими законами в случае непредоставления такой процедуры апелляции, является право пациента считать, что процесс апелляции исчерпан. и подать Гражданский иск в соответствии с ERISA. Теоретически такое действие может быть применено к таким пациентам, как Калад, если у пациента есть адвокат, готовый подать экстренную ex parte Ходатайство о временном запретительном судебном приказе в Окружной суд США, возможно, даже по телефону магистрата, чтобы заставить медсестру по надзору за утилизацией утвердить лечение для защиты пациента от неминуемой опасности для жизни или здоровья, которая может возникнуть в результате выписки пациент против медицинской консультации.
Поскольку суды низшей инстанции связаны прецедентами вышестоящих судов, как и Верховный суд в значительной степени связан со своими собственными прецедентами, суды сильно разочаровались в исках, поданных истцами, которые в соответствии с общим правом штата имели бы право на денежную компенсацию за ущерб или смерть, понесенные в результате нарушения медсестрами Обязанности по уходу или законами Медицина, прописывая план лечения для диагноза, как в случае с Каладом, столь же сложного, как "sta «после тотальной абдоминальной гистерэктомии с восстановлением влагалища, мочевого пузыря и кишечника», предположительно, еще до того, как операция будет проведена, как 1 день стационарного лечения с 8 неделями амбулаторного лечения на основании протокола выписки, который не зависит от петель по клиническому заключению врача, проводившего операцию, кроме единственного вопроса: «Были ли осложнения процедуры?»
Это разочарование было хорошо выражено судьей Беккером из Апелляционного суда США третьего округа в его совпадающем мнении по делу Дефеличе против Этны и др., Разочарование кратко изложено в его цитата из предыдущего решения по делу «Эндрюс-Кларк против Travelers Ins. Co.» (Жалоба вдовы на смерть ее мужа в результате пересмотра решения по управляемому медицинскому обслуживанию, которое было прервано План лечения в больнице, рекомендованный врачом ее мужа) следующим образом:
Согласно традиционным представлениям о справедливости, предполагаемый вред - если это правда - должен давать [истцу] право на некоторые средства правовой защиты от имени ее самой и ее детей против Travelers и Greenspring. Рассмотрим только одно из ее требований - нарушение контракта. Это основание иска - то, что договорные обещания могут быть исполнены в суде, - предшествовало Великой хартии вольностей. Это сама основа нашего представления об индивидуальной автономии и правах собственности. Это была одна из первых заповедей общего права, признанных в судах Содружества, и с того дня и по сей день она ревностно охраняется судебной властью штата . Вся наша капиталистическая структура зависит от этого.
Тем не менее, у этого суда не было другого выбора, кроме как изъять дело [истца] из государственного суда, в котором она требовала возмещения (и где есть помощь другим сторонам в судебном процессе)), а затем, по указанию Путешественников и Гринспринг, захлопнуть дверь здания суда перед ее лицом и оставить ее без каких-либо средств правовой защиты.
Кроме того, Верховный суд судья Гинзбург, в ее совпадающем мнении в Aetna and CIGNA, et. al, к которому присоединился судья Брейер, выразил мнение многих о том, что Конгресс или суды пересматривают закон в том виде, в каком он в настоящее время применяется статутом и прецедентом:
Суд сегодня считает, что требования ответчиков, заявленные в соответствии с Техасом полностью отменяются §502 (a) Закона о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 года (ERISA или Закон), 29 USC §1132 (a). Это решение согласуется с нашей прецедентной практикой в отношении преимущественного права ERISA. Поэтому я присоединяюсь к мнению Суда. Но с большим энтузиазмом, о чем свидетельствует мое особое мнение в Great-West Life Annuity Ins. Co. v. Knudson, 534 U. S. 204 (2002), я также присоединяюсь к «растущему судебному хору, призывающему Конгресс и этот Суд пересмотреть то, что является несправедливым и все более запутанным режимом ERISA». ДиФеличе против AETNA US Healthcare, 346 F. 3d 442, 453 (CA3 2003) (Беккер, Дж., Совпадающий).
