Центральное апноэ во сне

Центральное апноэ во сне
Другие названия	первичная альвеолярная гиповентиляция, альвеолярная гиповентиляция вторичная по отношению к неврологическому заболеванию, идиопатический приобретенный синдром центральной гиповентиляции
Специальность	Неврология

Центральное апноэ сна (CSA ) или синдром центрального апноэ сна (CSAS ) - это расстройство, связанное со сном , при котором усилие дышать уменьшено или отсутствует, обычно в течение 10-30 секунд либо периодически, либо циклически, и обычно связано со снижением насыщения крови кислородом. CSA обычно возникает из-за нестабильности механизмов обратной связи организма, которые контролируют дыхание. Центральное апноэ во сне также может быть индикатором мальформации Арнольда-Киари.

• 1 Признаки и симптомы
  • 1.1 Вторичные эффекты
• 2 Диагноз
  • 2.1 Критерии
  • 2.2 Дифференциальный диагноз
  • 2.3 Врожденный синдром центральной гиповентиляции
• 3 Лечение
• 4 Ссылки
• 5 Дополнительная литература
• 6 Внешние ссылки

У здорового человека во время сна затруднено дыхание. регулярно, поэтому уровни кислорода и углекислого газа в кровотоке остаются довольно постоянными: после выдоха уровень кислорода в крови уменьшается, а уровень углекислого газа увеличивается. Обмен газов с большим количеством свежего воздуха в легких необходим, чтобы пополнить запас кислорода и избавить кровоток от накопленного углекислого газа. Рецепторы кислорода и углекислого газа в организме (так называемые хеморецепторы ) посылают в мозг нервные импульсы, которые затем сигнализируют о рефлекторном открытии гортани (расширении отверстия между голосовыми связками) и движения мышц грудной клетки и диафрагмы. Эти мышцы расширяют грудную клетку (грудную полость), так что в легких создается частичный вакуум, и воздух устремляется внутрь, чтобы заполнить его. При отсутствии центрального апноэ любое внезапное падение кислорода или избыток углекислого газа, даже небольшое, сильно стимулирует дыхательные центры мозга к дыханию; дыхательный импульс настолько силен, что даже сознательные попытки задержать дыхание не преодолевают его.

При чисто центральном апноэ во сне центры управления дыханием головного мозга, расположенные в области человеческого мозга, известной как комплекс до Ботцингера, неуравновешены во время сна. и не подает сигнал на вдох, в результате чего человек пропустит один или несколько циклов дыхания. Механизм неврологической обратной связи, который контролирует уровень углекислого газа в крови и, в свою очередь, стимулирует дыхание, не реагирует достаточно быстро, чтобы поддерживать равномерную частоту дыхания, позволяя всей дыхательной системе циклически переключаться между апноэ и гиперпноэ даже на короткое время. время после пробуждения во время паузы дыхания. Спящий прекращает дышать на срок до двух минут, а затем снова начинает дышать. Во время паузы не прилагается никаких усилий, чтобы дышать: нет движений грудной клетки и мышечной борьбы, хотя, когда пробуждение происходит в середине паузы, неспособность немедленно управлять дыхательными мышцами часто приводит к когнитивной борьбе, сопровождающейся чувство паники, усугубляемое чувством, связанным с повышенным уровнем CO 2 в крови. Однако даже в тяжелых случаях центрального апноэ во сне последствия почти всегда приводят к паузам, которые делают дыхание нерегулярным, а не вызывают полное прекращение дыхания в среднесрочной перспективе. После эпизода апноэ дыхание может быть более быстрым и / или более интенсивным (гиперпноэ) в течение некоторого периода времени, что является компенсаторным механизмом для выпуска удерживаемых отработанных газов, поглощения большего количества кислорода и, в случае произвольного действия, позволяет вернуться к нормальному инстинктивному дыханию. паттерны, восстанавливая кислород непосредственно дыхательным мышцам.

Вторичные эффекты

Состояния гипоксии и гиперкапнии, вызванные апноэ или нет, вызывают дополнительные воздействия на организм. Непосредственные эффекты центрального апноэ во сне на организм зависят от того, как долго длится перерыв в дыхании, насколько короток интервал между перебоями в дыхании, а также от наличия или отсутствия независимых состояний, последствия которых усиливают последствия эпизода апноэ.

• Клеткам мозга для жизни необходим постоянный кислород, и если уровень кислорода в крови будет оставаться достаточно низким в течение достаточно длительного времени, произойдет повреждение мозга и даже смерть. Эти эффекты, однако, редко являются результатом центрального апноэ во сне, которое является хроническим заболеванием, последствия которого обычно гораздо слабее.
• Снижение уровня кислорода в крови, которое является серьезным, но недостаточно серьезным, чтобы вызвать клеточное или общая смерть может вызвать судороги даже при отсутствии эпилепсии.
• В тяжелых случаях апноэ во сне более прозрачные участки тела будут иметь синеватый или темный оттенок от цианоза, изменение оттенка («посинение»), вызванное дезоксигенацией крови в сосудах рядом с кожей.
• Сложные эффекты независимых состояний:

• У людей с эпилепсией гипоксия, вызванная апноэ может быть достаточно сильным, чтобы вызвать приступы даже в присутствии лекарств, которые в противном случае хорошо контролируют эти припадки.
• У взрослых с ишемической болезнью сердца резкое падение уровня кислорода в крови может вызвать стенокардия, аритмия или сердечные приступы (инфаркт миокарда ).
• длительный и повторяющийся • эпизоды апноэ могут в течение месяцев и лет иметь кумулятивный эффект повышения уровня углекислого газа в крови до такой степени, что в крови растворяется достаточное количество углекислого газа для образования угольной кислоты в общих пропорциях, достаточных для возникновения респираторный ацидоз.
• У лиц, страдающих одной или обеими формами апноэ во сне, нарушение дыхания во время сна может быть опасно усугублено приемом препаратов, угнетающих дыхание, особенно седативных препаратов, которые действуют, подавляя центральная нервная система в целом; респираторные депрессанты включают опиаты, барбитураты, бензодиазепины и, в больших количествах, алкоголь, последние три из которых имеют широкий спектр Депрессанты ЦНС. Количества, которые обычно считаются безопасными, могут привести к полной остановке дыхания у человека с хроническим апноэ во сне. Если эти люди проходят общую анестезию, например, им требуется длительное наблюдение после первоначального выздоровления, по сравнению с людьми, не имевшими в анамнезе апноэ во сне, потому что апноэ может возникнуть даже при низких уровнях препаратов в их организме.
• Синдром внезапной детской смерти иногда теоретически может быть связан с апноэ во сне; Рекомендация, распространенная с середины 1980-х годов, укладывать младенцев на спину, а не на живот для сна, представляет собой попытку предотвратить те случаи остановки дыхания, которые связаны с компрессионной обструкцией.
• Недоношенные дети с незрелым мозгом и рефлекторные системы имеют высокий риск развития синдрома центрального апноэ во сне, даже если эти дети в остальном здоровы. Недоношенные дети, у которых есть синдром, обычно перерастают его по мере взросления при условии, что в младенчестве они получат достаточно тщательный мониторинг и поддерживающую помощь, чтобы выжить. Из-за предрасположенности недоношенных детей к центральному апноэ лекарства, которые могут вызвать угнетение дыхательного влечения, им либо не дают, либо вводят только под тщательным наблюдением с немедленным доступом к оборудованию для реанимации. Такие меры предосторожности обычно принимаются для недоношенных детей после общей анестезии; Было обнаружено, что введение кофеина не только способствует поддержанию дыхательной функции после общей анестезии, но и уменьшает апноэ у недоношенных детей независимо от контекста.

Диагноз апноэ во сне требует определения врача. Обследование может потребовать обследования человека в лаборатории сна, хотя AAST утверждает, что двухпоясный IHT (домашний тест) заменит PSG для диагностики обструктивного апноэ. Там за пациентом будут наблюдать в состоянии покоя, а периоды прекращения дыхания будут измеряться по длине и частоте. Во время PSG (полисомнография ) (исследование сна) у человека с апноэ во сне отмечаются прерывания дыхания с последующим падением / уменьшением кислорода в крови и повышением уровня углекислого газа в крови.

• У взрослых пауза должна длиться 10 секунд, чтобы считаться апноэ. Однако у маленьких детей, которые обычно дышат намного быстрее, чем взрослые, более короткие паузы все же могут рассматриваться как апноэ.
• Гипопноэ у взрослых определяется как 30% -ное уменьшение воздушного потока более чем на десять секунд. с последующим снижением насыщения кислородом не менее чем на 3% или 4% в соответствии со стандартами AASM. и / или. Индекс апноэ-гипопноэ (AHI) выражается как количество апноэ или гипопноэ за час сна.

Как отмечалось выше, при центральном апноэ во сне прекращение воздушного потока связано с отсутствием физических попыток дышать; В частности, полисомнограммы выявляют корреляцию между отсутствием движений грудной клетки и брюшного пресса и прекращением воздушного потока через нос и губы. Напротив, в обструктивном апноэ во сне паузы не коррелируют с отсутствием попыток дышать и даже могут быть коррелированы с более интенсивным дыханием в инстинктивной попытке преодолеть давление на дыхательные пути больного. Если у большинства страдающих апноэ во сне апноэ / гипопноэ являются центральными, их состояние классифицируется как центральное; аналогично, если большинство из них являются обструктивными, их состояние классифицируется как обструктивное.

Критерии

CSA разделены на 6 категорий: первичная CSA, дыхание Чейна – Стокса, периодическое дыхание на большой высоте, CSA из-за заболевания без CSB, центральная апноэ во сне, вызванное приемом лекарств или психоактивных веществ, и центральное апноэ во время лечения (также называемое комплексным апноэ сна). В первичной CSA присутствуют следующие симптомы: чрезмерная дневная сонливость, частые возбуждения и пробуждения во время сна или жалобы на бессонницу, пробуждение, одышка, храп, апноэ. Его полисомнография показывает ≥5 центральных апноэ и / или центральных гипопноэ за час сна, что составляет не менее 50% всех респираторных событий в индексе апноэ-гипопноэ. ППС с дыханием Чейна-Стокса характеризуется по крайней мере одним из критериев первичной ППС или наличием фибрилляции / трепетания предсердий, ХСН или неврологического расстройства. Его полисомнография выглядит как первичная полисомнография CSA с добавлением модели вентиляции, совместимой с CSB. Для периодического дыхания на большой высоте необходимо, чтобы пациент недавно находился на высоте не менее 2500 метров. В CSA из-за лекарства или вещества, опиоидные или респираторные депрессанты должны были быть приняты. Критерии для CSA из-за заболевания без CSB такие же, как и для первичного CSA, но симптомы вызваны заболеванием. При экстренном лечении центрального апноэ сначала были некоторые обструктивные респираторные явления, но после их исчезновения появился CSA.

Дифференциальный диагноз

Хотя центральное и обструктивное апноэ сна имеют некоторые признаки и симптомы в общие, другие присутствуют в одном, но отсутствуют в другом, что позволяет дифференциальный диагноз как между двумя типами:

Общие признаки и симптомы апноэ во сне

• Признаки :

• Наблюдаемые паузы дыхания во время сна
• Высокое насыщение крови углекислым газом, особенно непосредственно перед пробуждением, во время которого больной испытывает острую потребность дышать (см. «Симптомы» ниже)
• Низкое насыщение крови кислородом
• ЧСС увеличивается (реакция как на гиперкапнию, так и на гипоксемию / гипоксию), кроме случаев, когда также существуют проблемы с самой сердечной мышцей или вегетативной нервной системой, достаточно серьезные, чтобы сделать это компенсаторное усиление невозможным

• Симптомы :

• Высокая частота острой потребности дышать после пробуждения(симптом, вызванный гиперкапнией ), особенно среди подгруппы пробуждений, происходящих во время, отличное от нормального для режима сна человека и циркадных ритмов

Признаки и симптомы центрального апноэ во сне

• Признаки :

• Отсутствие движений живота и грудной клетки в течение 10 секунд или более во время сна и совпадающее с паузами дыхания

• Симптомы :

• Неспособность, полная или без чрезмерных усилий, произвольно управлять диафрагмой и другими грудными мышцами после пробуждения

• Сочетание этого симптома с частой острой необходимостью подышать после пробуждения особенно специфично, так как одновременное присутствие последнего симптома отличает проявление центрального апноэ сна от проявления паралича сна в целом.

Признаки и симптомы и состояния, связанные с обструктивным апноэ во сне

• Признаки :

• Наблюдаемые неэффективные дыхательные движения (наблюдаемое отсутствие воздушного потока, несмотря на наблюдаемые движения мышц, указывающие на усилия по athe)
• Храп (высокая чувствительность, но низкая специфичность)
• Наблюдаемая сухость во рту или горле (высокая чувствительность, но низкая специфичность)

• Симптомы :

• Сонливость, утомляемость или усталость, часто повышающаяся до уровня чрезмерной дневной сонливости
• Частые ощущения удушья (сжатие дыхательных путей и / или легких) в отличие от простого ощущения удушья, неспецифического в отношении наличия / отсутствия давления, при пробуждении

• Сопутствующие состояния :

• Опиоидные лекарства
• Большая окружность шеи (>16 дюймов для женщин,>17 дюймов для мужчин) (частый причинный фактор и возможный косвенный симптом; см. «Ожирение» ниже)
• Ожирение (частый причинный фактор и возможный, хотя и с низкой специфичностью, прямой и косвенный признак): ожирение часто связано с накоплением жира ниже подбородка и вокруг шеи, что снижает трахея, когда человек находится в положении лежа на спине, и центральное ожирение может, в зависимости от распределения жира у человека, привести к повышенному прямому давлению на грудную полость и / или сдавлению кпереди (головой) смещения органы брюшной полости, во втором случае уменьшая пространство и увеличивая затруднение движения диафрагмы. Плохое дыхание во время сна a] снижает доступный для метаболизма кислород и, следовательно, может снижать базовую скорость метаболизма во время сна, увеличивая разницу между поставкой пищевой энергии и потребностью в ней в течение этого времени и тем самым способствуя увеличению веса, и b ] снижает качество сна и восстановление за единицу времени сна, что приводит к сонливости и / или усталости, которые могут побуждать больных есть больше в попытке повысить краткосрочный уровень энергии.
• Корреляция с сердечными заболеваниями:

• Фибрилляция предсердий (AF): исследование, опубликованное в медицинском журнале Sleep, показало, что распространенность фибрилляции предсердий среди пациентов с идиопатическим центральным апноэ во сне была значительно выше, чем у пациентов с обструктивным апноэ во сне или без апноэ во сне (27%, 1,7% и 3,3% соответственно). В исследовании приняли участие 180 человек, по 60 человек в каждой из 3 групп. Возможные объяснения связи между CSA и AF включают причинно-следственную связь в одном или другом направлении между двумя состояниями или общую причину, включающую нарушение центральной кардиореспираторной регуляции.
• Взрослые, страдающие застойной сердечной недостаточностью. подвержены риску центральной формы апноэ, называемой дыханием Чейна-Стокса, которая проявляется как во сне, так и в часы бодрствования. Дыхание Чейна-Стокса характеризуется периодическим дыханием с повторяющимися эпизодами апноэ, чередующимися с эпизодами учащенного дыхания. Существуют убедительные доказательства того, что замена сердечной недостаточности (трансплантат сердца ) излечивает центральное апноэ у этих пациентов. Временные меры (например, меры, принимаемые в ожидании донора органов ) включают введение лекарств, действие которых включает стимуляцию дыхания, хотя эти препараты не всегда эффективны для уменьшения тяжести Апноэ Чейна-Стокса.

Синдром врожденной центральной гиповентиляции

Врожденный синдром центральной гиповентиляции (CCHS), часто называемый старым названием «Проклятие Ундины », является редким и очень тяжелым врожденная форма аномального прерывания и сокращения дыхания во время сна. Это состояние включает специфический ген гомеобокса, PHOX2B, который определяет созревание вегетативной нервной системы; определенные мутации, приводящие к потере функции, мешают развитию способности мозга эффективно контролировать дыхание. У людей, страдающих этим синдромом, могут быть узнаваемые черты лица.

Когда-то почти всегда смертельный, CCHS теперь поддается лечению. У детей с этим заболеванием должна быть трахеотомия и доступ к механической вентиляции с помощью респираторов во время сна, но большинству не требуется использовать респиратор во время бодрствования. Использование диафрагмального кардиостимулятора может стать альтернативой для некоторых пациентов. Когда кардиостимуляторы позволяли некоторым детям спать без использования механического респиратора, сообщалось о случаях, когда трахеотомия оставалась на месте, поскольку голосовые связки не раздвигались при вдохе.

Людям с синдромом, дожившим до зрелого возраста, настоятельно рекомендуется избегать определенных факторов, усугубляющих их состояние, таких как употребление алкоголя, которое может легко оказаться летальным.

После Пациенту ставят диагноз, врач-диагностирующий может предложить разные варианты лечения. Если центральное апноэ во сне вызвано лекарствами (например, опиоидами), снижение дозы или возможная отмена лекарств, вызывающих нарушение, часто улучшает CSA.

• FDA недавно одобрило имплантируемое устройство, похожее на кардиостимулятор, под названием «Система лечебных средств» для взрослых пациентов с центральным апноэ во сне средней и тяжелой степени. После обычно выполняемой процедуры устройство стимулирует нерв в груди (диафрагмальный нерв), чтобы посылать сигналы в большую мышцу, контролирующую дыхание (диафрагму). Он отслеживает дыхательные сигналы во время сна и помогает восстановить нормальный режим дыхания. Устройство бесшумно, автоматически активируется ночью и не требует от пациента ношения маски.
• Механическое регулирование воздушного потока и / или давления в дыхательных путях:

• Лечение центрального апноэ сна отличается тем, что Устройство настроено не на одно постоянное оптимальное давление, а на две разные настройки, одну для вдоха (IPAP) и для выдоха (EPAP), поддерживая нормальный ритм дыхания путем надувания легких пациента через равные промежутки времени, чьи особенности, такие как частота дыхания и продолжительность одного вдоха может быть запрограммирована. Устройства, предназначенные для этой цели, известны как устройства BiPAP («двухуровневое положительное давление в дыхательных путях »).
• И устройства CPAP, и BiPAP могут быть подключены к увлажнителю для увлажнения и нагрева вдыхаемого воздуха. таким образом уменьшая неприятные симптомы, такие как боль в горле или заложенность носа, которые могут возникнуть в результате вдыхания холодного сухого воздуха.
• Устройства CPAP и BiPAP могут вызывать центральное апноэ у людей с обструктивным апноэ во сне, требующим использования ASV (автоматический серво-вентиляция), которое также является подходящим аппаратом для тех, у кого центральное апноэ сна или смешанное / сложное апноэ.

• Медицинский портал