Войти
| Тромбоцитферез | |
|---|---|
 Пакет 250 мл недавно собранных тромбоцитов. | |
| ICD-10-PCS | 6A550Z2, 6A551Z2 |
| ICD-9-CM | 99.05 |
| MeSH | D010983 |
| [редактирование в Викиданных ] | |
тромбоцитаферез (точнее, тромбоцитаферез или тромбаферез, хотя эти названия используются редко) - это процесс сбора тромбоцитов, чаще называемых тромбоцитами, компонента крови, участвующего в свертывании крови. Этот термин конкретно относится к способу сбора тромбоцитов, который выполняется устройством, используемым в донорстве крови, которое отделяет тромбоциты и возвращает другие части крови донору. Переливание тромбоцитов может быть процедурой, спасающей жизнь, при профилактике или лечении серьезных осложнений кровотечений и кровоизлияний у пациентов с нарушениями, проявляющимися в виде тромбоцитопении (низкое количество тромбоцитов) или дисфункции тромбоцитов. Этот процесс также можно использовать в терапевтических целях для лечения заболеваний, приводящих к чрезвычайно высокому количеству тромбоцитов, таких как эссенциальный тромбоцитоз.
Переливание тромбоцитов традиционно назначают тем, кто проходит химиотерапию от лейкемии, множественной миеломы, тем, у кого апластическая анемия, СПИД, гиперспленизм, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), сепсис, трансплантация костного мозга, лучевая терапия, трансплантация органов или такие операции, как искусственное кровообращение. Следует избегать переливания тромбоцитов пациентам с тромбоцитопенической пурпурой (ТТП), потому что это может ухудшить неврологические симптомы и острую почечную недостаточность, предположительно из-за образования новых тромбов по мере потребления тромбоцитов. Этого также следует избегать у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (HIT) или диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (DIC).
У взрослых тромбоциты рекомендуются тем, у кого уровень ниже 10 000 / мкл, менее 20 000 / мкл, если устанавливается центральный венозный катетер, или менее 50 000 / мкл при люмбальной пункции или серьезном хирургическом вмешательстве.
Тромбоциты, собранные с помощью афереза в донорском центре Американского Красного Креста. Не во всех переливаниях тромбоцитов используются собранные тромбоциты автоматическим аферезом. Тромбоциты также можно отделить от донорской цельной крови, собранной при традиционной сдаче крови, но отделение тромбоцитов во время сбора дает несколько преимуществ. Первое преимущество состоит в том, что тромбоцитов цельной крови, иногда называемых «случайными» тромбоцитами, от одного донора недостаточно, чтобы дать дозу взрослому пациенту. Их необходимо объединять от нескольких доноров для создания одного переливания, а это усложняет обработку и увеличивает риск заболеваний, которые могут распространяться в перелитой крови, таких как вирус иммунодефицита человека.
Сбор тромбоциты от одного донора также упрощают сопоставление лейкоцитарного антигена человека (HLA), что повышает вероятность успешного переливания. Поскольку поиск даже единственного совместимого донора для HLA-подходящих трансфузий занимает много времени, возможность получить полную дозу от одного донора намного практичнее, чем поиск нескольких совместимых доноров.
Продукты тромбоцитфереза также легче тестировать на бактериальное загрязнение, ведущую причину смерти, связанной с переливанием крови. Объединение тромбоцитов цельной крови часто выполняется в «открытой» системе, где контейнеры для тромбоцитов соединены таким образом, что тромбоциты могут подвергаться воздействию воздуха, а объединенные тромбоциты необходимо переливать немедленно, чтобы любое загрязнение не успевало разрастаться.
Проблемы с аферезом включают стоимость оборудования, используемого для сбора. Тромбоциты цельной крови также не требуют дополнительного набора доноров, поскольку они могут быть получены из донорской крови, которая также используется для эритроцитов и компонентов плазмы.
В эту категорию реципиентов входят пациенты, проходящие химиотерапию, пациенты с миелофтизической анемией, СПИДом или с апластическим анемия. По показаниям следует проводить переливания (один концентрат тромбафереза) до восстановления функции тромбоцитов, как правило, примерно два раза в неделю. Хирургическое кровотечение исключительно из-за тромбоцитопении возникает только при < 50,000/µL while spontaneous bleeding occurs when platelets < 10,000/µL. Thrombocytopenic patients can develop "dry" bleeding, that is, петехиях и экхимозах тромбоцитов. Они не пострадают от геморрагических событий со смертельным исходом, если сначала у них не будет обширного кровотечения слизистой оболочки или «влажного» кровотечения. Таким образом, у пациентов без кровотечения или только с «сухим» кровотечением порог переливания должен быть между 5000 и 10 000 / мкл. У пациентов с лихорадкой или другими факторами риска кровотечения следует использовать более консервативный порог 20 000 / мкл. У пациентов с активным кровотечением или до операции должно быть пороговое значение 50 000 / мкл. Неподтвержденный, но полезный способ определить, выздоравливает ли пациент от тромбоцитопении, вызванной химиотерапией, - это измерить «сетчатые» тромбоциты или молодые РНК-содержащие тромбоциты, что означает, что пациент начинает производить новые тромбоциты.
Реципиенты в этой категории включают пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой или лекарственной тромбоцитопенией. Переливание тромбоцитов, как правило, не рекомендуется для этой группы пациентов, потому что основной причиной являются антитела, которые разрушают тромбоциты, поэтому любые вновь перелитые тромбоциты также будут разрушены. Переливание тромбоцитов может использоваться в ситуациях экстренного кровотечения, когда тромбоциты могут быть использованы организмом до того, как иммунная система их разрушит. Необходимо провести дополнительные исследования.
Нарушения функции тромбоцитов могут быть врожденными или приобретенными. Большинство этих расстройств являются легкими и могут поддаваться терапии десмопрессином (dDAVP). Переливание не обязательно. Однако при некоторых более тяжелых заболеваниях, таких как тромбастения Гланцмана, могут потребоваться переливания большого количества тромбоцитов. Число трансфузий можно уменьшить, если этим пациентам назначить рекомбинантный человеческий фактор VIIa, поскольку основной причиной являются антитела к гликопротеинам тромбоцитов IIb / IIIa.
Операция искусственного кровообращения может привести к разрушению значительной части тромбоцитов пациента и нарушить функцию оставшихся жизнеспособных тромбоцитов. Показания к переливанию у таких пациентов неоднозначны. Общие рекомендации рекомендуют не переливать пациентов профилактически, а только при сильном кровотечении, одновременно давая десмопрессин.
Наиболее распространенным из них является аспирин и аналогичный класс препаратов НПВП. Пациентам с острым коронарным синдромом обычно назначают другие антитромбоцитарные препараты, такие как клопидогрель и тиклопидин. Когда после приема этих препаратов проводится операция, кровотечение может быть серьезным. Переливание в этих обстоятельствах не является однозначным, и в таких случаях необходимо использовать клиническую оценку.
Увеличение количества тромбоцитов, а также выживаемость тромбоцитов после переливания связаны с дозой введенных тромбоцитов и площадью поверхности тела пациента (BSA). Обычно эти значения меньше ожидаемых.
Теоретическое значение CCI составляет 20 000 / мкл, но клинически оно ближе к 10 000 / мкл. Если CCI меньше 5000 / мкл, говорят, что пациенты «невосприимчивы» к переливанию тромбоцитов.
Центрифужная машина на базе картриджа с одной линией. Сбор «двойной единицы» в данном случае. Разделение отдельных компонентов крови выполняется с помощью специальной центрифуги (см. аферез ). Самые ранние ручные формы тромбафереза выполняются путем отделения тромбоцитов из нескольких пакетов цельной крови, собранных у доноров или продавцов крови. Поскольку каждый пакет с кровью (обычно 250 мл или 500 мл) содержит относительно небольшое количество тромбоцитов, он может вместить до десятка пакетов с кровью (обычно от 5 до 10 пакетов, в зависимости от размера пакета). мешки с кровью и количество тромбоцитов каждого донора) для накопления одной единицы тромбоцитов (достаточно для одного пациента). Это значительно увеличивает риски переливания. Каждая единица тромбоцитов, выделенная из донорской цельной крови, называется «концентратом тромбоцитов».
Современный автоматический тромбаферез позволяет донорам крови отдавать часть своих тромбоцитов, сохраняя при этом свои эритроциты и, по крайней мере, часть плазмы крови. Таким образом, у донора обычно собирают не более трех единиц тромбоцитов за один прием. Большинство доноров пожертвуют «одиночную» или «двойную» единицу, однако количество «троек» увеличивается по мере набора более подходящих доноров.
Поскольку срок хранения тромбоцитов составляет всего 5 дней, всегда требуется больше доноров тромбоцитов. Некоторые центры проводят эксперименты с 7-дневными тромбоцитами, но это требует дополнительных испытаний, а отсутствие каких-либо консервантов означает, что продукт намного эффективнее в свежем виде.
Хотя красные кровяные тельца также могут быть собраны в процессе, многие организации по сдаче крови не делают этого, потому что человеческому организму требуется гораздо больше времени, чтобы восполнить их потерю. Кроме того, некоторые (но не все) центры откладывают дальнейшую сдачу тромбоцитов до тех пор, пока не будет восстановлено количество красных кровяных телец.
В большинстве случаев плазма крови также возвращается донору. Однако в местах, где есть оборудование для обработки плазмы, часть донорской плазмы также может быть собрана в отдельный мешок для крови (см. плазмаферез ). Например, в Австралии от донора весом 88 кг можно собрать около 5,9 × 10 тромбоцитов и 580 мл плазмы.
Благодаря более высокой относительной плотности лейкоциты собираются вместе с тромбоцитами как нежелательный компонент. Поскольку для выработки дозы тромбоцитов требуется до 3 литров цельной крови (количество пакетов с кровью), белые кровяные тельца от одного или нескольких доноров также будут собраны вместе с тромбоцитами. У мужчины весом 70 кг (154 фунта) всего около 6 литров крови. Если все случайно собранные лейкоциты перелить с тромбоцитами, могут возникнуть серьезные проблемы отторжения. Поэтому стандартной практикой является фильтрация лейкоцитов перед переливанием с помощью процесса лейкоредукции.
Ранние переливания тромбоцитов использовали фильтр для удаления лейкоцитов во время переливания. На сборку оборудования у обученного человека уходит около 10 минут, и это не самый безопасный или самый эффективный способ фильтрации, поскольку живые лейкоциты могут выделять цитокины во время хранения, а мертвые лейкоциты могут распадаться на более мелкие фрагменты, которые все еще могут стимулировать опасную реакцию иммунной системы. Кроме того, простая фильтрация может привести к повышенному риску инфицирования и потере ценных тромбоцитов. Новые, более совершенные аппараты для тромбафереза могут фильтровать лейкоциты во время разделения.
Например, с минимально приемлемой цельной кровью (лейкоциты: < 10,000/mm³; platelets:>150 000 / мм³) доза (3 × 10) тромбоцитов приходит с примерно 2 × 10 лейкоцитов. Это может серьезно навредить здоровью пациента. Доза тромбоцитов от одного донора, приготовленная с использованием новейших фильтров, может содержать всего 5 × 10 лейкоцитов.
Существует два типа ручного афереза тромбоцитов. Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) широко используется в Северной Америке, а лейкоцитарная пленка (BC) более широко используется в Европе.
Плазму можно собирать одновременно с донацией тромбоцитов. Тромбоциты представляют собой клетки крови, свертывающие кровь, и при сдаче часто попадают к онкологическим больным, потому что из-за химиотерапии многие виды рака пациенты не могут вырабатывать достаточно собственных тромбоцитов.
Основные принципы автоматического тромбоцитов афереза такие же, как и при ручной процедуре, но вся процедура выполняется с помощью машины с компьютерным управлением. Поскольку донорская кровь обрабатывается в стерильной одноразовой центрифуге, нежелательные компоненты можно безопасно вернуть донору. Это позволяет аппарату для афереза повторять цикл вытяжки-центрифуги-возврата для получения большего количества тромбоцитов. Большая часть аппарата и длительность процесса сдачи крови означают, что большая часть сдачи тромбоцитов осуществляется в центрах крови, а не в мобильных центрах крови.
В каждой стране действуют свои правила защиты безопасности как донора, так и реципиента. В типичном наборе правил донор тромбоцитов должен весить не менее 50 кг (110 фунтов) и иметь количество тромбоцитов не менее 150 x 10 / л (150 000 тромбоцитов на мм³).
Одна единица имеет больше чем 3 × 10 тромбоцитов. Следовательно, для производства одной единицы тромбоцитов требуется 2 литра крови с числом тромбоцитов 150 000 / мм³. У некоторых регулярных доноров количество тромбоцитов выше (более 300 000 / мм³); для этих доноров требуется всего около одного литра крови для получения единицы. Поскольку аппарат, используемый для выполнения процедуры, использует аспирацию для забора крови из тела донора, у некоторых людей, которые могут сдавать цельную кровь, вены могут быть слишком малы для сдачи тромбоцитов. Центры крови оценивают вены каждого донора перед сдачей крови.
Кровь составляет около 8% массы тела, поэтому донор весом 50 кг (110 фунтов) имеет около четырех литров крови. За один присест извлекается не более 50% тромбоцитов донора, и они могут быть восполнены организмом примерно за три дня.
Большинство новейших аппаратов для афереза могут отделить максимальное количество тромбоцитов примерно за 60–120 минут в зависимости от состояния здоровья донора.
После короткого медицинского осмотра донора отводят в комнату для донорства и садят в кресло рядом с аппаратом. Техник очищает одну или обе руки йодом или другим дезинфицирующим средством и вставляет катетер в вену на руке. При некоторых процедурах используются обе руки: одна для взятия крови, а другая для ее возврата. Процесс занимает от одного до двух часов, пока кровь забирается в аппарат, смешивается с антикоагулянтом, таким как цитрат натрия, вращается и возвращается донору. Процедуры «двойной иглы» с использованием обеих рук обычно короче, поскольку кровь забирается и возвращается через разные катетеры; с помощью процедур «одной иглы» заданный объем отбирается и обрабатывается в первой части цикла и возвращается во второй части. Донорская кровь проходит многократные циклы забора и возврата.
Побочные эффекты донорства тромбоцитов обычно делятся на три категории: изменения артериального давления, проблемы с доступом к венам и влияние антикоагулянта на уровень кальция у донора. Изменения артериального давления иногда могут вызывать тошноту, усталость и головокружение. Проблемы с венозным доступом могут привести к появлению синяков, называемых гематомой. Во время сдачи обычно хранится запас таблеток кальция антацида, чтобы восполнить потерю кальция. Поскольку антикоагулянт работает путем связывания с кальцием в крови, уровень кальция у донора - и особенно активных ионов кальция - снижается во время процесса сдачи крови. Губы могут начать покалывать или может появиться металлический привкус; Поскольку кальций обеспечивает функционирование нервной системы, участки с плотными нервными окончаниями (например, губы) становятся восприимчивыми, по крайней мере, во время процесса донорства. Необычно низкий уровень кальция может вызвать более серьезные проблемы, такие как обморок, раздражение нервов и кратковременная тетания. Такая острая гипокальциемия обычно возникает из-за низкого уровня кальция перед сдачей крови, усугубляемого антикоагулянтом. Гипокальциемию можно уменьшить, немного увеличив потребление кальция с пищей за несколько дней до сдачи крови. Серьезные проблемы возникают крайне редко, но донорам после афереза обычно не дают спать во время длительного процесса донорства, чтобы их можно было контролировать.
Помимо процедуры, донорство тромбоцитов отличается от сдачи крови несколькими способами.
Во-первых, донор не должен принимать аспирин или другие препараты против тромбоцитов, такие как клопидогрель (плавикс) в течение от 36 до 72 лет. часов до пожертвования. (Рекомендации различаются в зависимости от центра крови.) Причина в том, что аспирин может предотвратить прилипание тромбоцитов к кровотечению из сгустка. Некоторые центры крови также запрещают прием любых НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) за 36 часов до этого.
Во-вторых, обычно разрешается сдавать тромбоциты в любом месте каждые 3–28 дней. Это резко контрастирует с донорством цельной крови, при котором период ожидания между сдачей крови составляет восемь недель (или больше). Таким образом, поскольку донорство тромбоцитов временно удаляет цельную кровь из организма, может потребоваться подождать восемь недель после сдачи цельной крови, чтобы сдать тромбоциты, хотя две недели более распространены. В США донору разрешено сдавать кровь только 24 раза в год, и он не может потерять за год больше красных кровяных телец или плазмы, чем от максимально допустимого количества сдач цельной крови. В Индии, согласно критериям интервалов сдачи крови для афереза, согласно Министерству здравоохранения, после афереза тромбоцитов / плазмы требуется интервал не менее 48 часов. Донорство не должно производиться чаще 2 раз в неделю, а также должно быть ограничено до 24 раз в год.
В-третьих, могут потребоваться дополнительные тесты, прежде чем стать донором впервые. Эти тесты могут установить количество тромбоцитов. Более новые автоматические аппараты для сфереза тромбоцитов делают это в начале донорства и соответственно регулируют количество тромбоцитов, которые необходимо взять. Тесты также могут определять совместимость донора с конкретными реципиентами с помощью теста HLA (человеческий лейкоцитарный антиген ). Повторнородящие женщины могут быть исключены из числа доноров из-за повышенного риска TRALI. Эти тесты обычно не включают ничего, кроме взятия нескольких пробирок с кровью.
A гематома, вызванная смещением иглы во время сдачи тромбоцитов. Неблагоприятные условия, которые могут возникнуть во время сдачи тромбоцитов: гипокальциемия, гематома образование и вазовагальные реакции. Риск возникновения этих состояний можно снизить или предотвратить путем обучения доноров перед сдачей крови и изменения конфигурации аппарата для афереза.
Повторное донорство тромбоцитов через короткие промежутки времени вызовет венепункцию место для шрама. Хотя с косметической точки зрения это практически незаметно, рубцы также возникают на самой вене, что затрудняет введение иглы в будущем. В отдельных сообщениях говорится, что втирание масла витамина E (или внутренней части капсулы с витамином E) в место венепункции может уменьшить рубцевание. Однако исследование, проведенное отделением дерматологии и кожной хирургии Университета Майами в 1999 г., не показало положительного эффекта от местного применения витамина Е.
Рубцевание вены также могут создавать проблемы для дальнейших попыток забора крови, например, для медицинских процедур. Это может запутать флеботомистов, которые могут подумать, что они не попали в вену из-за более высокого давления, необходимого для проникновения в рубцовую ткань.
