Войти
| Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия | |
|---|---|
| Другие имена | Синдром Доната-Ландштейнера |
| Специальность | Гематология |
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия ( ПКГ) - это аутоиммунная гемолитическая анемия, характеризующаяся опосредованным комплементом внутрисосудистым гемолизом после воздействия холода. Он может проявляться как острое разовое постинфекционное событие у детей или эпизоды хронического рецидива у взрослых с гематологическими злокачественными новообразованиями или третичным сифилисом. Описанный Юлиусом Донатом (1870–1950) и Карлом Ландштейнером (1868–1943) в 1904 году, PCH является одним из первых клинических образований, признанных аутоиммунным заболеванием.
У педиатрических пациентов обычно наблюдается острое начало гемолитической анемии с утомляемостью, непереносимостью физических упражнений, бледностью, желтухой и гемоглобинурией, которым предшествует воздействие холода и предшествующее вирусоподобное заболевание. Это может осложняться острой почечной недостаточностью из-за нефротоксичного свободного гемоглобина и обструкции канальцев. Хотя болезнь может протекать молниеносно в начале, острая форма обычно протекает преходящим, самоограничивающимся течением.
Хронический рецидивирующий PCH проявляется эпизодической гемоглобинурией и симптомами анемии, обычно более легкими, чем острая форма. В то время как классический сифилитический PCH становится нечастым, следует учитывать паранеопластическую причину с лежащими в основе гематологическими злокачественными новообразованиями, особенно у пожилых людей. Гепатоспленомегалия и аденомегалия не имеют отношения к PCH, если не связаны с лежащими в основе лимфопролиферативными расстройствами. Эта форма остается невосприимчивой, если не лечить основное заболевание.
Инфекционные агенты вовлечены в острую форму PCH. Вирусные агенты включают кори, эпидемического паротита, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус ветряной оспы, вирус гриппа и аденовирус. Невирусные агенты включают Mycoplasma pneumoniae и Haemophilus influenzae. Хронический рецидивирующий PCH классически связан с сифилисом, а также с гематологическими злокачественными новообразованиями, включая неходжкинскую лимфому и миелопролиферативные новообразования.
Точный патогенез полностью не выяснен. Отличительной чертой является образование поликлональных аутоантител IgG против антигена P, который представляет собой полисахаридный поверхностный антиген эритроцитов у большинства людей. Как слабое двухфазное антитело, оно абсорбируется антигеном P при низкой температуре, как на периферии в первичной фазе, и фиксирует комплемент при рециркуляции до температуры ядра во вторичной фазе, что приводит к внутрисосудистому гемолизу.
Цели лабораторных исследований:
Для внутрисосудистого гемолиза лабораторные параметры включают повышенный уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови, лактатдегидрогеназу, неконъюгированный билирубин и пониженный уровень гаптоглобина. Анализы мочи могут показать повышенную гемоглобинурию и гемосидеринурию в хронических случаях. Ретикулоцитоз может не проявляться в острой фазе или при вирусной миелосупрессии.
После появления клинического подозрения на аутоиммунную гемолитическую анемию прямой антиглобулиновый тест (DAT) или прямой тест Кумбса становится первой линией исследования для подтверждения наличия теплых аутоантител. Тесты с полиспецифическими и IgG-специфическими антиглобулиновыми агентами обычно отрицательны, а тесты с C3-специфическим агентом могут быть положительными. При исключении теплой аутоиммунной гемолитической анемии (WAIHA) следует проверить титр холодовых агглютининов на болезнь холодовых агглютининов (CAD). Диагноз PCH подозревается, когда исключены как WAIHA, так и CAD. Уровень комплемента обычно низкий.
Тест Доната-Ландштейнера является подтверждающим тестом на PCH. Он включает охлаждение сыворотки пациента до 4 ° C, чтобы обеспечить абсорбцию аутоантител против P к эритроцитам, с последующим нагреванием до 37 ° C для активации фиксации комплемента и гемолиза. Непрямой DL-тест с добавлением ABO-совместимой P-антиген-положительной крови может быть выполнен в случае отрицательного прямого DL-теста, поскольку комплемент в исходной сыворотке может быть поглощен и привести к ложноотрицательному результату.
Гематопатологические данные могут отражать как наличие внутрисосудистого гемолиза, так и основной иммунологический процесс. Общий анализ крови обычно показывает нормоцитарную анемию. Ретикулоцитоз может быть незначительным в острой фазе. Мазок периферической крови может показать соответствующую полихромазию. Эритрофагоцитоз нейтрофилов указывает на PCH, в то время как отсутствие агглютинации эритроцитов, как при CAD, или микросфероцитоза при WAIHA.
АИГА можно классифицировать как теплую аутоиммунную гемолитическую анемию или холодовую аутоиммунную гемолитическую анемию, которая включает болезнь холодовых агглютининов и пароксизмальную холодовую гемоглобинурию. Эти классификации основаны на характеристиках аутоантител, участвующих в патогенезе заболевания. У каждого из них своя основная причина, лечение и прогноз, что делает классификацию важной при лечении пациента с АМСЗ.
Острый PCH обычно преходящий и проходит самостоятельно. Поддерживающая терапия включает покой, нормотермию и переливание крови по показаниям. Следует предложить интенсивную терапию при развитии острого повреждения почек. Плазмаферез предлагается в качестве дополнительной меры для облегчения выздоровления. Иногда назначаются стероиды и другие иммунодепрессанты, и положительный эффект неизвестен. Иммунотерапия считается невосприимчивой к кортикостероидам и иммуносупрессии. Были использованы моноклональные антитела, например ритуксимаб (анти-CD20) и экулизумаб (анти-C5), но терапевтические преимущества спорны. При подтверждении сифилитической причины следует назначать антибактериальную терапию, а у взрослых пациентов с необъяснимым PCH следует проводить исследования и лечение гематологических злокачественных новообразований.
Расчетная частота PCH составляет 0,4 на 100000 населения, а распространенность колеблется от 1,6% до 40% у пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией. Распространенность зависит от чувствительности применяемых иммунологических методов. Возраст начала заболевания в педиатрической популяции часто составляет lt;5 лет, при этом преобладание мужчин колеблется от 2,5: 1 до 5: 1 в соотношении мужчин и женщин.
Большинство случаев PCH были связаны с врожденным или третичным сифилисом в начале 1900-х годов. После применения антибактериальной терапии и пренатального скрининга сифилитический PCH стал редкостью. В настоящее время он все чаще встречается у педиатрических пациентов с предшествующим вирусоподобным заболеванием.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
