Войти
| Гепарин-индуцированная тромбоцитопения | |
|---|---|
 | |
| Схематическое изображение фактора тромбоцитов 4, который при связывании с гепарином вызывает иммунный ответ in HIT | |
| Speciality | Гематология  |
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT ) - это развитие тромбоцитопении (низкий тромбоцит count) из-за введения различных форм гепарина, антикоагулянта. ГИТ предрасполагает к тромбозу (аномальному образованию тромбов внутри кровеносного сосуда ), поскольку тромбоциты выделяют микрочастицы, которые активируют тромбин, что приводит к тромбозу. Когда выявляется тромбоз, состояние называется гепарин-индуцированной тромбоцитопенией и тромбозом (HITT ). ГИТ вызывается образованием аномальных антител, которые активируют тромбоциты. Если у кого-то, получающего гепарин, развивается новый или ухудшающийся тромбоз, или если количество тромбоцитов падает, HIT может быть подтвержден с помощью специальных анализов крови.
Лечение HIT требует прекращения лечения гепарином, а также защиты от тромбоза и выбора агента это не приведет к дальнейшему снижению количества тромбоцитов. Для этой цели доступно несколько альтернатив; в основном используются данапароид, фондапаринукс, аргатробан и бивалирудин.
. Хотя гепарин был открыт в 1930-х годах, о HIT не сообщалось до 1960-х годов..
Гепарин можно использовать как для профилактики, так и для лечения тромбоза. Он существует в двух основных формах: в «нефракционированной» форме, которую можно вводить под кожу (подкожно) или посредством внутривенной инфузии, и в «низкомолекулярной» форме, т.е. обычно вводится подкожно. Обычно используемые низкомолекулярные гепарины - это эноксапарин, далтепарин, надропарин и тинзапарин.
. При HIT количество тромбоцитов в крови падает ниже нормальный диапазон, состояние, называемое тромбоцитопенией. Однако, как правило, оно недостаточно низкое, чтобы повышать риск кровотечения. Таким образом, большинство людей с ГИТ не испытывают никаких симптомов. Обычно количество тромбоцитов падает через 5–14 дней после первого введения гепарина; если кто-то получал гепарин в течение предыдущих трех месяцев, снижение количества тромбоцитов может произойти раньше, иногда в течение дня.
Наиболее частым симптомом ГИТ является увеличение или расширение ранее диагностированного сгустка крови или образование нового тромба в другом месте тела. Это может принимать форму сгустков в артериях или венах, вызывая артериальный или венозный тромбоз соответственно. Примерами артериального тромбоза являются инсульт, инфаркт миокарда («сердечный приступ») и острая ишемия нижних конечностей. Венозный тромбоз может возникать в ноге или руке в виде тромбоза глубоких вен (ТГВ) и в легком в виде тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); последний обычно возникает в ноге, но мигрирует в легкие.
У тех, кто получает гепарин внутривенно, в начале инфузии может возникнуть комплекс симптомов («системная реакция»). К ним относятся лихорадка, озноб, высокое кровяное давление, учащенное сердцебиение, одышка и боль в груди. Это происходит примерно у четверти людей с HIT. У других может развиться кожная сыпь, состоящая из красных пятен.
Введение гепарина может вызвать развитие HIT-антител, что позволяет предположить, что гепарин может действовать как гаптен, таким образом может быть мишенью иммунной системы. При HIT иммунная система вырабатывает антитела против гепарина, когда он связывается с белком, называемым фактором тромбоцитов 4 (PF4). Эти антитела обычно относятся к классу IgG, и их развитие обычно занимает около 5 дней. Однако у тех, кто подвергался воздействию гепарина в последние несколько месяцев, возможно, все еще есть циркулирующий IgG, поскольку антитела типа IgG обычно продолжают вырабатываться даже после удаления их осадителя. Это похоже на иммунитет против определенных микроорганизмов, с той разницей, что HIT-антитело не сохраняется более трех месяцев. Антитела HIT были обнаружены у людей с тромбоцитопенией и тромбозом, которые ранее не подвергались воздействию гепарина, но большинство из них обнаруживаются у людей, получающих гепарин.
Антитела IgG образуют комплекс с гепарином и PF4 в кровотоке. Затем хвост антитела связывается с рецептором FcγIIa, белком на поверхности тромбоцитов. Это приводит к активации тромбоцитов и образованию микрочастиц тромбоцитов, которые инициируют образование тромбов; в результате падает количество тромбоцитов, что приводит к тромбоцитопении. Кроме того, ретикулоэндотелиальная система (в основном селезенка) удаляет тромбоциты, покрытые антителами, что дополнительно способствует тромбоцитопении.
Образование антител к PF4-гепарину часто встречается у людей, получающих гепарин, но только у части из них развивается тромбоцитопения или тромбоз. Это было названо «феноменом айсберга».
ГИТ можно заподозрить, если анализы крови показывают падение количества тромбоцитов у человека, получающего гепарин, даже если гепарин уже был прекращен.. Профессиональные руководящие принципы рекомендуют людям, получающим гепарин, регулярно проводить общий анализ крови (который включает количество тромбоцитов) при приеме гепарина.
. Однако не всем людям с падением количества тромбоцитов во время приема гепарин оказался у ГИТ. Время, тяжесть тромбоцитопении, возникновение нового тромбоза и наличие альтернативных объяснений - все это определяет вероятность наличия ГИТ. Обычно для прогнозирования вероятности ГИТ используется оценка «4 Ts», введенная в 2003 году. Создается оценка от 0 до 8 баллов; если оценка 0–3, ВИТ маловероятен. Оценка 4–5 указывает на промежуточную вероятность, а оценка 6–8 - на высокую. Людям с высоким баллом может потребоваться лечение альтернативным препаратом, при этом проводятся более чувствительные и специфические тесты на ГИТ, в то время как пациенты с низким баллом могут безопасно продолжать получать гепарин, поскольку вероятность того, что у них есть ГИТ, чрезвычайно мала. При анализе надежности показателя 4T низкий балл имел отрицательную прогностическую ценность, равную 0,998, в то время как средний балл имел положительное прогностическое значение 0,14 и высокий балл a положительная прогностическая ценность 0,64; поэтому промежуточные и высокие баллы требуют дальнейшего исследования.
| Элемент | Оценка 4T для гепарин-индуцированной тромбоцитопении |
|---|---|
| Тромбоцитопения | 2 балла при падении количества тромбоцитов>50 % от предыдущего значения, И наименьшее значение (надир) составляет 20 100 × 10 / литр. 1 балл, если падение составляет 30–50% или нижнее значение составляет 10–19 × 10 / литр. Нет баллов, если падение менее 30% или надир <10 × 10/liter. |
| Время | 2 балла, если падение произошло между 5-10 днями после начала лечения. 1 балл, если падение произошло после 10 дня. кто-то подвергался воздействию гепарина в течение последних 30 дней, а затем у него снизилось количество тромбоцитов в течение дня повторного воздействия, дается 2 балла. Если предыдущее воздействие было 30–100 дней назад, 1 балл.. Если падение было ранним, но ранее не было воздействия гепарина, баллов нет. |
| Тромбоз | 2 балла при новом подтвержденном тромбозе, некрозе кожи (см. Ниже) или системной реакции. 1 балл при прогрессирующем или рецидивирующем тромбозе, тихом тромбозе или красных поражениях кожи. Нет баллов, если нет никаких симптомов. |
| Возможна альтернативная причина | 2 балла, если нет другой причины. 1 балл, если есть возможная альтернативная причина. Нет баллов, если есть определенная альтернативная причина. |
Первый скрининговый тест у лиц с подозрением на ГИТ направлен на выявление антител против комплексов гепарин-PF4. Это может быть лабораторный тест типа иммуноферментный анализ. Однако этот тест ELISA выявляет все циркулирующие антитела, которые связывают комплексы гепарин-PF4, а также может ошибочно идентифицировать антитела, которые не вызывают HIT. Таким образом, те, у кого есть положительный результат ELISA, проходят дополнительное тестирование с помощью функционального анализа. В этом тесте используются тромбоциты и сыворотка пациента; тромбоциты промывают и смешивают с сывороткой и гепарином. Затем образец тестируют на высвобождение серотонина, маркера активации тромбоцитов. Если этот анализ высвобождения серотонина (SRA) показывает высокое высвобождение серотонина, диагноз HIT подтверждается. SRA-тест сложно выполнить, и его обычно проводят только в региональных лабораториях.
Если кому-то был поставлен диагноз ГИТ, некоторые рекомендуют рутинную допплерографию вен ног для выявления тромбозов глубоких вен., так как это очень распространено при ГИТ.
Молекулярная структура аргатробана, прямого ингибитора тромбина, используемого в качестве альтернативы гепарину при ГИТ Учитывая тот факт, что ГИТ сильно предрасполагает к новым эпизодам тромбоза, простого прекращения приема гепарина недостаточно. Как правило, необходим альтернативный антикоагулянт для подавления тенденции к тромбообразованию, пока прекращается выработка антител и восстанавливается количество тромбоцитов. Чтобы усложнить ситуацию, другой наиболее часто используемый антикоагулянт, варфарин, не следует использовать при ГИТ до тех пор, пока количество тромбоцитов не достигнет как минимум 150 x 10 / л, поскольку очень высок риск варфаринового некроза. существует у людей с HIT, у которых низкое количество тромбоцитов. Варфариновый некроз - это развитие гангрены кожи у тех, кто получает варфарин или аналогичный ингибитор витамина К. Если пациент получал варфарин во время постановки диагноза ГИТ, действие варфарина отменяется витамином К. Переливание тромбоцитов не рекомендуется, поскольку теоретический риск указывает на то, что это может повысить риск тромбоза; количество тромбоцитов редко бывает достаточно низким, чтобы быть основной причиной значительного кровотечения.
Различные негепариновые агенты используются в качестве альтернативы гепариновой терапии для обеспечения антикоагуляции у пациентов с сильно подозреваемым или доказанным ГИТ: данапароид, фондапаринукс, бивалирудин и аргатробан. Не все агенты доступны во всех странах, и не все одобрены для этого конкретного использования. Например, аргатробан только недавно получил лицензию в Соединенном Королевстве, а данапароид недоступен в США. Фондапаринукс, ингибитор фактора Ха, обычно не по назначению используется для лечения ГИТ в США.
Согласно систематическому обзору, люди с ГИТ, получавшие лепирудин показали снижение относительного риска клинического исхода (смерть, ампутация и т. д.) на 0,52 и 0,42 по сравнению с контрольной группой пациентов. Кроме того, у людей, получавших аргатробан от ГИТ, снижение относительного риска вышеуказанных клинических исходов составило 0,20 и 0,18. Производство лепирудина прекратилось 31 мая 2012 года.
До 8% пациентов, получающих гепарин, подвержены риску развития HIT-антител, но только у 1–5% на гепарине развиваются ГИТ с тромбоцитопенией, и впоследствии одна треть из них может страдать артериальным и / или венозным тромбозом. После сосудистой хирургии у 34% пациентов, получавших гепарин, развились антитела HIT без клинических симптомов. Точное количество случаев ГИТ среди населения в целом неизвестно. Известно, что женщины, получающие гепарин после недавней хирургической процедуры, особенно кардиоторакальной операции, имеют более высокий риск, в то время как риск очень низок у женщин непосредственно перед и после родов. Некоторые исследования показали, что HIT реже встречается у тех, кто получает низкомолекулярный гепарин.
Хотя гепарин был введен для клинического использования в конце 1930-х годов, новый тромбоз у людей, получавших гепарин, был не описывалась до 1957 года, когда сосудистые хирурги сообщили об этой ассоциации. О том, что это явление происходит вместе с тромбоцитопенией, сообщалось в 1969 г.; до этого времени подсчет тромбоцитов обычно не проводился. В отчете 1973 года ГИТ установлен как диагноз, а также предполагается, что его особенности являются результатом иммунного процесса.
Первоначально существовали различные теории о точной причине низкого уровня тромбоцитов при ГИТ. Постепенно накапливались доказательства точного лежащего в основе механизма. В 1984–1986 гг. Джон Г. Келтон и его коллеги из Медицинской школы Университета Макмастера разработали лабораторные тесты, которые можно было использовать для подтверждения или исключения гепарин-индуцированной тромбоцитопении
Первоначально лечение ограничивалось аспирином и варфарином, но в 1990-е годы был введен ряд препаратов, которые могли обеспечить антикоагулянтную терапию без риска рецидива ГИТ. В старой терминологии различаются две формы гепарин-индуцированной тромбоцитопении: тип 1 (легкое, неиммунно-опосредованное и самоограничивающееся снижение количества тромбоцитов) и тип 2, форма, описанная выше. В настоящее время термин HIT используется без модификатора для описания иммуноопосредованной тяжелой формы.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
