Войти
| Стеноз привратника | |
|---|---|
| Другие названия | Пилоростеноз, детский гипертрофический стеноз привратника |
 | |
| Очертание желудка, показывая его анатомические особенности, включая привратник. | |
| Специальность | Общая хирургия |
| Симптомы | Рвота метательными снарядами после кормления |
| Осложнения | Обезвоживание, проблемы с электролитами |
| Обычное начало | 2–12 недель |
| Причины | Неизвестно |
| Факторы риска | Кесарево сечение, преждевременные роды, искусственное вскармливание, первенец |
| Метод диагностики | физикальное обследование УЗИ |
| Дифференциальный диагноз | Гастроэзофагеальный рефлюкс, инвагинация |
| Лечение | Хирургия |
| Прогноз | Отличный |
| Частота | 1,5 на 1000 младенцев |
Стеноз привратника - это сужение отверстия от желудок до первой части тонкой кишки (привратник ). Симптомы включают рвоту снарядом без присутствия желчи. Чаще всего это происходит после кормления ребенка. Типичный возраст, в котором симптомы становятся очевидными, - от двух до двенадцати недель.
Причина пилорического стеноза неясна. Факторы риска у младенцев включают рождение путем кесарева сечения, преждевременных родов, искусственного вскармливания и рождения первенца. Диагноз можно поставить, почувствовав образование оливковидной формы в животе ребенка. Это часто подтверждается ультразвуком.
. Лечение сначала начинается с устранения обезвоживания и проблем с электролитами. Затем обычно следует операция. Результаты обычно хорошие как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Некоторые лечат это состояние без хирургического вмешательства с помощью атропина.
. От одного до двух на 1000 детей страдают. Мужчины болеют примерно в четыре раза чаще, чем женщины. У взрослых заболевание встречается очень редко. Первое описание стеноза привратника было сделано в 1888 году при хирургическом лечении, впервые проведенном в 1912 году Конрадом Рамштедтом. До хирургического лечения большинство младенцев умерло.
Младенцы с этим заболеванием обычно проявляются в любое время в течение первых недель до 6 месяцев жизни с прогрессирующим ухудшением рвоты. Рвота чаще поражает первенцев у мужчин, чем у женщин, в соотношении 4: 1. Рвота часто описывается как не окрашенная желчью («не желчная») и «рвота метательными снарядами», потому что это больше сильнее, чем обычное срыгивание (гастроэзофагеальный рефлюкс ), наблюдаемое в этом возрасте. У некоторых младенцев наблюдается плохое питание и потеря веса, но у других наблюдается нормальный набор веса. Может произойти обезвоживание, из-за которого ребенок будет плакать без слез и производить меньше мокрых или грязных подгузников из-за отсутствия мочеиспускания в течение нескольких часов или нескольких дней. Симптомы обычно появляются в возрасте от 3 до 12 недель. Обнаруживается полнота в эпигастрии с видимой перистальтикой в верхней части живота слева направо. Постоянный голод, отрыжка и колики - другие возможные признаки того, что ребенок не может нормально есть.
В редких случаях инфантильный пилорический стеноз может возникать как аутосомно-доминантное состояние. Неизвестно, является ли это врожденным анатомическим сужением или функциональная гипертрофия пилорического сфинктера.
обструкция выходного отверстия желудка из-за гипертрофического привратника затрудняет опорожнение желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Как следствие, вся проглоченная еда и желудочные выделения могут выйти только через рвоту, которая может иметь метательный характер. Хотя точная причина гипертрофии остается неизвестной, одно исследование показало, что неонатальная гиперкислотность может быть вовлечена в патогенез. Это физиологическое объяснение развития клинического стеноза привратника через 4 недели и его спонтанного длительного лечения без хирургического вмешательства при консервативном лечении недавно было дополнительно рассмотрено.
Постоянная рвота приводит к потере желудочного сока (соляная кислота ). Рвотный материал не содержит желчи, потому что обструкция привратника предотвращает попадание дуоденального содержимого (содержащего желчь) в желудок. Потеря хлорида приводит к низкому уровню хлорида в крови, что ухудшает способность почек выводить бикарбонат. Это фактор, который предотвращает коррекцию алкалоза, ведущего к метаболическому алкалозу.
Вторичный гиперальдостеронизм развивается из-за уменьшения объема крови. Высокий уровень альдостерона заставляет почки жадно удерживать Na (для коррекции внутрисосудистого истощения объема ) и выделять повышенное количество K в мочу (что приводит к низкому уровню калия в крови ). Компенсаторным ответом организма на метаболический алкалоз является гиповентиляция, приводящая к повышенному артериальному рСО 2.
Стеноз привратника на УЗИ 6-недельный Диагноз ставится на основании тщательного анамнеза и физического обследования, часто дополняемого рентгенологическими исследованиями. Стеноз привратника следует подозревать у любого младенца с сильной рвотой. При физикальном обследовании пальпация живота может выявить образование в эпигастрии. Эта масса, состоящая из увеличенного привратника, называется «оливковой», и иногда становится очевидной после того, как ребенку дают смесь для питья. Редко возникают перистальтические волны, которые можно почувствовать или увидеть (видео на NEJM ) из-за того, что желудок пытается протолкнуть свое содержимое через суженное отверстие привратника.
В большинстве случаев стеноз привратника диагностируется / подтверждается с помощью ультразвука, если таковой имеется, который показывает утолщенный привратник и непрохождение желудочного содержимого в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки. Толщина стенки мышцы 3 миллиметра (мм) или больше и длина пилорического канала 15 мм или больше считаются аномальными для младенцев младше 30 дней. Не следует видеть содержимое желудка, проходящее через привратник, потому что в этом случае следует исключить стеноз привратника и рассмотреть другие дифференциальные диагнозы, такие как пилороспазм. Следует отметить положение верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены, потому что изменение положения этих двух сосудов может указывать на мальротацию кишечника вместо стеноза привратника.
Несмотря на то, что ребенок подвергается облучению, серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рентгеновские снимки, сделанные после того, как ребенок выпил специальный контрастный агент ), могут быть диагностическими, показывая пилорус с удлиненным узким просветом. и вмятина в луковице двенадцатиперстной кишки. «строковый знак » или «железнодорожный знак». Для любого типа исследования существуют определенные критерии измерения, используемые для выявления аномальных результатов. Обычный рентгеновский снимок брюшной полости иногда показывает расширенный желудок. Хотя эндоскопия UGI выявляет обструкцию привратника, врачам трудно точно отличить гипертрофический пилорический стеноз от пилороспазма.
Анализы крови покажут низкие уровни в крови калий и хлорид в сочетании с повышенным pH крови и высоким уровнем бикарбоната крови из-за потери желудочной кислоты (которая содержит соляная кислота ) от постоянной рвоты. Будет происходить обмен внеклеточного калия с внутриклеточными ионами водорода в попытке исправить дисбаланс pH. Эти результаты можно увидеть при сильной рвоте по любой причине.
Рубец от вертикальной пилоромиотомии (большой) через 30 часов после операции у месячного ребенка 
Рубец от горизонтальной пилоромиотомии через 10 дней после -оп у месячного ребенка Инфантильный пилорический стеноз обычно лечится хирургическим путем; очень немногие случаи бывают достаточно легкими для лечения.
Опасность стеноза привратника возникает из-за обезвоживания и нарушения электролитов, а не из-за самой основной проблемы. Следовательно, состояние ребенка должно быть изначально стабилизировано путем коррекции обезвоживания и аномально высокого pH крови, наблюдаемого в сочетании с низким уровнем хлоридов с помощью внутривенного введения жидкостей. Обычно это можно сделать примерно за 24–48 часов.
Внутривенно и перорально атропин можно использовать для лечения стеноза привратника. Показатель успешности этого метода составляет 85-89% по сравнению с почти 100% для пилоромиотомии, однако он требует длительной госпитализации, квалифицированного ухода и тщательного наблюдения во время лечения. Это может быть альтернативой хирургическому вмешательству у детей, у которых есть противопоказания к анестезии или хирургическому вмешательству, или у детей, родители которых не хотят хирургического вмешательства.
Окончательное лечение пилорического стеноза - хирургическая пилоромиотомия, известная как процедура Рамштедта (разделение мышцы из пилоруса, чтобы открыть выходное отверстие желудка). Эта операция может быть сделана через один разрез (обычно длиной 3-4 см) или лапароскопически (через несколько крошечных разрезов), в зависимости от опыта и предпочтений хирурга.
Сегодня лапароскопическая операция Техника в значительной степени вытеснила традиционный открытый ремонт, который включал либо крошечный круговой разрез вокруг пупка, либо процедуру Рамштедта. По сравнению с более старыми открытыми методами частота осложнений такая же, за исключением заметно меньшего риска инфицирования раны. В настоящее время это считается стандартом лечения в большинстве детских больниц США, хотя некоторые хирурги все еще применяют открытую технику. После ремонта небольшие разрезы размером 3 мм трудно увидеть.
Вертикальный разрез, изображенный и перечисленный выше, обычно больше не требуется, хотя в последние годы многие разрезы были горизонтальными. Как только желудок может опуститься в двенадцатиперстную кишку, можно начинать кормление еще раз. В первые дни после операции можно ожидать некоторую рвоту, поскольку желудочно-кишечный тракт успокаивается. В редких случаях выполняемая процедура миотомии бывает неполной, и рвота метательными снарядами продолжается, что требует повторной операции. Стеноз привратника, как правило, не имеет долгосрочных побочных эффектов и не влияет на будущее ребенка.
Мужчины болеют чаще, чем женщины, первенцы поражаются примерно в четыре раза чаще, и есть генетическая предрасположенность к заболеванию. Он обычно ассоциируется с людьми скандинавского происхождения и имеет многофакторные модели наследования. Стеноз привратника чаще встречается у кавказцев, чем у латиноамериканцев, чернокожих или азиатов. Заболеваемость составляет 2,4 на 1000 живорождений у кавказцев, 1,8 у латиноамериканцев, 0,7 у чернокожих и 0,6 у азиатов. Это также менее распространено среди детей от родителей смешанной расы. Младенцы европеоидной расы с группой крови B или O более подвержены заболеванию, чем другие типы.
Младенцы, подвергшиеся воздействию эритромицина, имеют повышенный риск развития гипертрофического пилорического стеноза, особенно когда препарат принимается примерно на двух неделях жизни и, возможно, на поздних сроках беременности и через грудное молоко в первые две недели жизни.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
